Tài liệu ứng dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi can thiệp cho bệnh nhân trầm cảm đang điều trị tại bệnh viện tâm thần trung ương 1

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC TRƢƠNG VĂN LỢI ỨNG DỤNG LIỆU PHÁP HOẠT HÓA HÀNH VI CAN THIỆP CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƢƠNG I LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC CHUYÊN NGÀNH: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN (Chuyên ngành đào tạo thí điểm) Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Bahr Weiis. Ths. Trần Văn Công HÀ NỘI - 2013 1 KÝ HIỆU VIẾT TẮT AV : Avoid (Hành vi trốn tránh) BA : Behavioral Activation (Hoạt hóa hành vi) BADS : Behavior Activation for Depression Scale (Thang hoạt hóa hành vi cho trầm cảm) BADS – SF : Behavior Activation for Depression Scale - Short Form (Thang hoạt hóa hành vi dạng ngắn cho trầm cảm). BDI : Beck Depression Inventory (Bảng câu hỏi trầm cảm Beck) BN: : Bệnh nhân DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (Sổ tay chẩn đoán và thống kê về các rối loạn tâm thần tái bản lần thứ tƣ) ICD-10 : International Classification of Diseases 10 th (Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10) NTL: : Nhà trị liệu PHQ-9 : Patient Health Questionaire (Bảng câu hỏi sức khỏe số 9) SSRI : Selective Serotonin Reuptake Inhibitiors Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin VVAF : Vietnam Veterans of American Foundation (Quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt nam) 2 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1: Các hoạt động làm tâm trạng tồi tệ và tốt. ................................ 57 Bảng 3.2: Hoạt động bệnh nhân chƣa thực hiện đƣợc ............................... 63 Bảng 3.3: Các hoạt động chƣa thực hiện đƣợc ......................................... 63 Bảng 3.4: Tạo bƣớc đi phù hợp ................................................................ 65 Bảng 3.5: Phân loại các hoạt động ............................................................ 69 Bảng 3.6: Các hoạt động đã thực hiện và sự đóng góp vào thành công của các hoạt động ............................................................................ 79 Bảng 3.7: Các tình huống liên quan đến trầm cảm và khả năng ứng phó ........ 81 Bảng 3.8: Các giải pháp vƣợt qua trầm cảm và khả năng tự tin ................ 82 3 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 3.1: Các hoạt động thể hiện trác nhiệm ............................................ 70 Hình 3.2: Các hoạt động bản thân thích làm ............................................. 71 Hình 3.3: Cân bằng các hoạt động ............................................................ 72 Hình 3.4: Mức độ đóng góp thành công và mức độ tâm trạng đƣợc cải thiện .................................................................................................... 79 Hình 3.5: Mức độ tự tin vƣợt qua trầm cảm .............................................. 80 Hình 3.6: Tự tin vƣợt qua trầm cảm .......................................................... 83 4 MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn ............................................................................................... i Danh mục viết tắt ..................................................................................... ii Danh mục các bảng .................................................................................. iii Danh mục các hình ................................................................................... iv Mục lục .................................................................................................... v MỞ ĐẦU ................................................................................................. 1 Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN ............................................................... 6 1.1. Lịch sử vấn đề nghiên cứu ................................................................. 6 1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới ........................................................... 6 1.1.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam .......................................................... 11 1.2. Tổng quan các vấn đề về rối loạn trầm cảm ...................................... 11 1.2.1. Lịch sử thuật ngữ trầm cảm ............................................................ 11 1.2.2. Các học thuyết khác nhau về trầm cảm .......................................... 13 1.2.3. Khái niệm và chẩn đoán rối loạn trầm cảm ..................................... 16 1.2.4. Các đặc điểm của trầm cảm ............................................................ 21 1.2.5. Nguyên nhân của trầm cảm ............................................................ 25 2.2.6. Điều trị trầm cảm ............................................................................ 27 1.3. Liệu pháp hoạt hóa hành vi ................................................................ 30 1.3.1. Lịch sử phát triển liệu pháp hành vi ................................................ 30 1.3.2. Khái niệm liệu pháp hành vi ........................................................... 31 1.3.3. Nguyên lý của liệu pháp hành vi ..................................................... 31 1.3.4. Lý thuyết về mô hình liệu pháp hành vi .......................................... 32 1.3.5. Liệu pháp hoạt hóa hành vi ............................................................. 33 1.3.6. Nguyên tắc chung khi tiến hành liệu pháp hoạt hóa hành vi............ 34 1.3.7. Mô tả quy trình trị liệu hoạt hóa hành vi ......................................... 35 1.3.8. Cấu trúc một buổi trị liệu ................................................................ 35 1.3.9. Hoạt hóa hành vi cho trầm cảm ...................................................... 36 Chƣơng 2: TỔ CHỨC VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37 2.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu .................................................. 37 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ..................................................................... 37 2.2.1. Tiêu chuẩn để thực hiện kỹ thuật hoạt hóa hành vi ......................... 37 5 2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm......................................... 38 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 40 2.1.5. Yêu cầu đối tƣợng nghiên cứu ........................................................ 40 2.2. Tổ chức nghiên cứu ........................................................................... 40 2.3. Quy trình can thiệp ............................................................................ 41 2.4. Các thang đo đƣợc sử dụng trong nghiên cứu .................................... 42 2.4.1. Thang đáng giá trầm cảm Beck (BDI) ............................................ 42 2.4.2. Bảng hỏi sức khỏe PHQ – 9 ............................................................ 43 2.4.3. Các thang đánh giá khác ................................................................. 44 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 45 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 46 3.1. Trƣờng hợp điển hình ........................................................................ 46 3.1.1. Hồ sơ tâm lý ................................................................................... 46 3.1.2. Quá trình trị liệu tâm lý .................................................................. 50 3.2. Bàn luận ............................................................................................ 85 3.2.1. Kết quả .......................................................................................... 85 3.2.2. Những thuận lợi và khó khăn trong quá trình trị liệ ........................ 86 3.2.3. Đặc điểm bệnh nhân ....................................................................... 87 3.2.4. Sự phù hợp của liệu pháp hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân Th ........ 88 3.2.5. Về phía nhà trị liệu ......................................................................... 88 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ ......................................................... 90 1. Kết luận ................................................................................................ 90 2. Khuyến nghị ......................................................................................... 90 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO. .............................................. 92 PHỤ LỤC ............................................................................................... 97 6 MỞ ĐẦU 1. Lí do chọn đề tài Trầm cảm là một dạng rối loạn cảm xúc, và là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến nhất và cũng gây ảnh hƣởng nhiều nhất. Những nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1) dự đoán rằng tới năm 2020, trầm cảm sẽ trở thành căn bệnh thứ nhì dẫn đến tàn tật trên toàn thế giới và sẽ là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tàn tật ở những nƣớc đang phát triển [13]. Khoảng 10% đến 15% dân số bị trầm cảm ở một thời điểm nào đó trong cuộc đời, tỉ lệ mắc ở nữ giới là khoảng 10-25%, nam giới thấp hơn với 5-12% [4, tr11]. Mặc dù trầm cảm đã đƣợc tìm hiểu và điều trị từ khá lâu trên thế giới, đặc biệt Mỹ và châu Âu, đây vẫn là một khái niệm mới ở Việt Nam. Hiện nay, chúng ta chƣa có điều tra quy mô lớn cho riêng trầm cảm ở Việt Nam, mà chỉ có một điều tra về các bệnh liên quan đến sức khoẻ tâm thần không lây nhiễm ở 8 vùng sinh thái, kinh tế khác nhau, theo Trần Văn Cƣờng và cộng sự (2002), những vùng, miền đều có những tỉ lệ khác biệt nhau nhƣng nếu nói riêng về tỉ lệ trầm cảm nói chung thì tỉ lệ là khoảng 13,2% dân số. Dƣới góc độ vĩ mô, trầm cảm gây ảnh hƣởng không nhỏ đến sự phát triển kinh tế - xã hội. Ở nƣớc ta, hàng năm nhà nƣớc đã trích một phần quỹ để nghiên cứu, điều trị, tuyên truyền và phòng ngừa trầm cảm tại cộng đồng. Dƣới góc độ cá nhân, trầm cảm làm ảnh hƣởng đến con ngƣời về hầu nhƣ tất cả mọi mặt, khiến ngƣời bệnh mất hứng thú trong học tập, trong công việc, suy nghĩ chậm chạp và kém hiệu quả, có thể có hành vi thái độ không phù hợp mọi ngƣời xung quanh nhƣ vậy làm giảm chất lƣợng sống của ngƣời bệnh, hàng năm, cũng có không ít bệnh nhân tự tử mà nguyên chính là do tự tử gây ra (khoảng 15% số bệnh nhân trầm cảm sẽ chết vì tự sát) [4, tr.33]. Thế nhƣng, cũng nhƣ các rối loạn tâm thần nói chung, trầm cảm vẫn chƣa nhận đƣợc sự quan tâm thích đáng của xã hội. Chúng ta vẫn có thói quen không xem trọng về sức khỏe tinh thần mà chỉ đề cao về sức khỏe thể 1 World Health Organization 7 chất. Nhiều lúc mọi ngƣời nghĩ rằng cảm giác buồn trầm, hụt hững sẽ nhanh chóng qua đi, tệ hại hơn là họ nghĩ rằng họ rất bình thƣờng, khỏe mạnh chẳng có lý do gì mà phải đến bệnh viện khám vì mình buồn cả. Trầm cảm nên đƣợc điều trị kịp thời, càng để lâu càng khó điều trị và gây hậu quả nghiêm trọng [4, tr.33]. Ở Việt Nam hiện nay, điều trị trầm cảm chủ yếu là dùng thuốc, trong khi các nghiên cứu đã cho thấy các liệu pháp tâm lý cũng khá hiệu quả và có những ƣu điểm riêng đối với điều trị trầm cảm [36]. Liệu pháp tâm lý cũng đƣợc một số nơi dùng đến nhƣ các bệnh viện tâm thần, các cơ sở tham vấn và trị liệu tâm lý, v.v. Tuy nhiên, cho đến nay, chúng ta chƣa có nghiên cứu đánh giá, nên tính hiệu quả của trị liệu tâm lý chƣa rõ ràng. Hơn nữa điều trị tâm lý cho trầm cảm ở Việt Nam chƣa có quy trình chuẩn, chƣa đƣợc chứng minh, chƣa bài bản, mỗi nơi làm một kiểu và không có sự thống nhất. Trong các liệu pháp tâm lý cho trầm cảm đƣợc sử dụng phổ biến ở các nƣớc phát triển và đã đƣợc chứng minh về mặt khoa học, hoạt hóa hành vi là phƣơng pháp khá đơn giản, có quy trình làm việc rõ ràng, và tỏ ra hiệu quả [40]. Đây là liệu pháp đang đƣợc sử dụng rộng rãi ở Mỹ, liệu pháp này là một phần của liệu pháp hành vi nhận thức, dựa trên lý thuyết hành vi cơ bản và những chứng cớ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm [41]. Liệu pháp hoạt hóa hành vi là thế hệ thứ ba của liệu pháp hành vi trong điều trị trầm cảm. Đó là một trong những liệu pháp tâm lý phân tích chức năng dựa trên mô hình tâm lý về thay đổi hành vi của Skinner. Liệu pháp hoạt hóa hành vi là một phần của liệu pháp hành vi nhận thức [41]. Trong thập kỷ trƣớc, ngƣời ta đã quan tâm lại tính khả thi và tính hiệu quả của các trị liệu hành vi toàn diện cho lâm sàng trầm cảm. Nhấn mạnh vào các khía cạnh chức năng của hành vi trầm cảm, những trị liệu này tập trung vào khái niệm hoạt hóa hành vi, khái niệm đó bổ sung của các yếu tố nhằm gia tăng hoạt động cho bệnh nhân và đƣa đến củng cố hành vi [31]. 8 Các nhà nghiên cứu đề xuất rằng can thiệp hành vi dành cho trầm cảm, có đủ khả năng làm giảm nhẹ các triệu chứng trầm cảm, cải thiện chức năng nhận thức và chất lƣợng cuộc sống [33]. Khi gia tăng chƣơng trình hoạt động sẽ giúp bệnh nhân cảm thấy sức khỏe tốt hơn, bệnh nhân cảm thấy ít mệt hơn, bệnh nhân có thể suy nghĩ rõ ràng hơn. Triết lý này là kết quả của sự phát triển mô hình của liệu pháp hoạt hóa hành vi hiện nay [33]. Tại Việt Nam, với sự hỗ trợ chính của tổ chức quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt Nam, trong chƣơng trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ năm 2009 đến năm 2011 ở Đà Nẵng và Khánh Hòa, liệu pháp hoạt hóa hành vi đã đƣợc đƣa vào kết hợp với thuốc chống trầm để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại cộng đồng [16]. Đồng hành với việc nghiên cứu tại cộng đồng ở hai địa phƣơng trên, tôi tiến hành tại bệnh viện với việc áp dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi cho các bệnh nhân trầm cảm khi đƣợc khám và điều trị tại bệnh viện với tên đề tài “Ứng dụng liệu pháp hoạt hóa hành vi can thiệp cho bệnh nhân trầm cảm đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I”. 2. Giả thuyết khoa học Liệu pháp hoạt hóa hành vi có thể sử dụng đƣợc cho bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần tại Việt Nam và góp phần cải thiện tình trạng trầm cảm ở ngƣời bệnh. 3. Mục đích nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mô tả liệu pháp hoạt hóa hành vi trong điều trị bệnh nhân trầm cảm. Nghiên cứu cũng nhằm tìm hiểu những điểm mạnh, điểm yếu của liệu pháp trong điều trị bệnh nhân trầm cảm, từ đó rút ra những kết luận cũng nhƣ những kinh nghiệm lâm sàng trong trị liệu trầm cảm cho bệnh nhân ở Việt Nam, trên cơ sở đó đề xuất một số khuyến nghị nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhân trầm cảm trong bệnh viện. 9 4. Nhiệm vụ nghiên cứu Để thực hiện mục đích trên, đề tài phải giải quyết những nhiệm vụ sau: - Xây dựng cơ sở lý luận của đề tài, tìm hiểu tài liệu có liên quan. - Tìm hiểu các lý thuyết liên quan đến liệu pháp hành vi, lý thuyết về trầm cảm, tìm hiểu về các trắc nghiệm đánh giá trầm cảm. - Từng bƣớc xây dựng quy trình trị liệu hoạt hóa hành vi, tiến hành điều trị cho bệnh nhân trầm cảm ở Việt Nam. - Bàn luận và đúc kết những kinh nghiệm trong quá trình trị liệu. 5. Đối tƣợng và khách thể nghiên cứu 5.1. Đối tượng nghiên cứu Liệu pháp hoạt hóa hành vi trong điều trị bệnh nhân trầm cảm. 5.2. Khách thể nghiên cứu Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn để chuẩn đoán rối loạn trầm cảm theo tiêu chuẩn của DSM – IV; ICD – 10 thang đánh giá trầm cảm Beck – 21 và bảng hỏi PHQ – 9 để đánh giá trầm cảm. Các khách thể đƣợc nghiên cứu tại Bệnh Viện Tâm Thần trung ƣơng I. 6. Phƣơng pháp nghiên cứu 6.1. Phương pháp nghiên cứu tài liệu Phƣơng pháp này đƣợc sử dụng nhằm nghiên cứu các tài liệu, văn bản có liên quan nhằm xây dựng cơ sở lý luận cho đề tài. Phƣơng pháp này chủ yếu tìm hiểu trên y văn, các tài liệu đã nghiên cứu trƣớc đây về vấn đề nghiên cứu, trong trƣờng hợp này tập trung vào các chủ đề nhƣ trầm cảm, các liệu pháp tâm lý sử dụng cho trầm cảm, hoạt hóa hành vi, v.v. 6.2. Phương pháp quan sát Phƣơng pháp quan sát đƣợc dùng để thu thập thêm thông tin định tính minh hoạ và bổ sung cho các số liệu định lƣợng thu thập đƣợc qua bảng hỏi. 6.3. Phương pháp tác động – thực nghiệm Đây là phƣơng pháp làm việc trực tiếp trên ca lâm sàng, từ đó viết báo cáo, đánh giá cụ thể. 10 6.4. Phương pháp phỏng vấn sâu Phƣơng pháp phỏng vấn sâu đƣợc sử dụng để cung cấp thêm dữ liệu định tính bổ sung, giải thích, minh hoạ cho các số liệu định lƣợng đã đƣợc thu thập qua bảng hỏi. 6.5. Phương pháp sử dụng các trắc nghiệm đánh giá Ở đây chúng tôi sử dụng hai bảng đánh giá trầm cảm là thang đo Beck 21 và PHQ – 9. 7. Đóng góp của nghiên cứu 7.1. Đóng góp về mặt lý luận Những kết quả thu đƣợc từ cơ sở lý luận sẽ góp phần làm rõ: - Đặc điểm lâm sàng của vấn đề rối loạn trầm cảm. - Quy trình điều trị cho rối loạn trầm cảm bằng liệu pháp hoạt hóa hành vi. 7.2. Đóng góp về mặt thực tiễn Đề tài sẽ đƣa ra đƣợc mô hình trị liệu cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm điều trị nội trú, từ đó góp phần cải thiện vấn đề trầm cảm của bệnh nhân. Đề tài cũng sẽ thảo luận những khó khăn và thuận lợi khi điều trị bệnh nhân trầm cảm bằng liệu pháp hoạt hóa hành vi, đồng thời có một số đề xuất để khắc phục một số khó khăn đó. 8. Cấu trúc của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận và khuyến nghị, tài liệu tham khảo, phụ lục, nội dung chính của luận văn đƣợc trình bày trong 3 chƣơng: Chƣơng 1: Cơ sở lý luận của vấn đề nghiên cứu Chƣơng 2: Tổ chức và phƣơng pháp nghiên cứu Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 11 CHƢƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1. Lịch sử vấn đề nghiên cứu 1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới Vai trò của trị liệu tâm lý trong điều trị trầm cảm đã đƣợc đề cập đến từ thời của Freud. Trong tác phẩm “Tiếc nuối và trầm muộn” năm 1917, tác giả đã cho rằng trầm cảm có thể xảy ra do sự tiếp nhận của một ngƣời đối với một sự mất mát thật sự hoặc tƣởng tƣợng cũng nhƣ do sự tự phê phán bản thân. Tuy nhiên ông đã cho rằng những suy nghĩ này bắt nguồn từ các xung đột trong vô thức. Chính vì vậy, tác giả đã sử dụng liệu pháp phân tâm học để điều trị cho rối loạn này. Alfred Adler, bác sĩ và nhà tâm lý học nổi tiếng ngƣời Áo, là ngƣời đầu tiên đề cập đến liệu pháp nhận thức, ông đã không đồng ý với Freud rằng nguồn gốc cảm xúc của con ngƣời xuất phát từ những xung đột trong vô thức, ông cho rằng suy nghĩ đóng vai trò quan trọng hơn nhiều trong nguồn gốc của cảm xúc. Vào những năm 1950, Albert Ellis một nhà tâm lý học lâm sàng, lúc đầu ông đƣợc đào tạo nhƣ một nhà phân tâm học, nhƣng sau đó nhận thấy phƣơng pháp này có hiệu quả rất chậm ở các bệnh nhân và những bệnh nhân này có khuynh hƣớng cải thiện tốt hơn khi thay đổi cách suy nghĩ đối với bản thân, những vấn đề mà những bệnh nhân này đang gặp phải và thế giới bên ngoài. Vì vậy, ông đã phát triển một liệu pháp gọi là liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm. Từ những thành công ban đầu của liệuh pháp hƣớng đến nhận thức này sau đó vào 1962 tác giả đã cho xuất bản tập sách “Nguyên nhân và cảm xúc trong trị liệu tâm lý” trong đó nêu lên những sai lệch trong nhận thức đã góp phần vào nguyên nhân của trầm cảm. Aaron Beck (1960) xuất bản cuốn “Tự nhận thức về trầm cảm”, ông đã phát triển liệu pháp nhận thức và liệu pháp này của Beck đã trở nên nổi tiếng do có hiệu quả cao trong điều trị các bệnh nhân trầm cảm. 12 Maxie C. Maultsby, một học trò của Ellis phát triển một liệu pháp nhấn mạnh đến kỹ năng tự tƣ vấn hợp lý của bệnh nhân và những bài tập trị liệu gọi là liệu pháp hành vi hợp lý. Năm 1990, tên gọi liệu pháp nhận thức hành vi bắt đầu đƣợc sử dụng, tên gọi này chỉ tất cả những liệu pháp tâm lý có định hƣớng đến nhận thức nhƣ liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý của Ellis, liệu pháp nhận thức của Beck, liệu pháp hành vi hợp lý của Maultbsy. Những liệu pháp này nhằm biến đổi những niềm tin và ý nghĩ không hợp lý của những ngƣời đang mắc bệnh nhƣ trầm cảm và nó đƣợc xem nhƣ là liệu pháp cơ bản của trị liệu hành vi nhận thức cho trầm cảm [6, tr.78]. Vào những năm 1990, Jacobson và cộng sự ở trƣờng đại học Washington đã bắt đầu một nghiên cứu phá vỡ cái mà họ làm chứng cho giả thuyết cạnh tranh về cơ sở dành cho ảnh hƣởng của nhận thức. Trong phần này họ tách ra liệu pháp hoạt hóa hành vi và quyết định những hoạt động đơn giản của ngƣời trầm cảm và bằng cách đó giúp họ tiếp xúc với những trải nghiệm củng cố tiềm tàng [34]. Gray (1977, 1981, 1990) cũng cho rằng liệu pháp hoạt hóa hành vi là liệu pháp đáng tin cậy dành cho bệnh nhân những trải nghiệm cảm giác xác thực nhƣ: hy vọng, sự hãnh diện, và hạnh phúc [23], các trạng thái xúc cảm không chỉ đƣợc mô tả bởi cƣờng độ hoạt động cảm xúc điều mà theo sau hành vi phụ thuộc vào dù có hay không các dấu hiệu lôi cuốn hay tách rời [28], trong tiếp cận mô tả hệ thống kích hoạt và ức chế hành vi của Gray cũng đã có nhiều tranh cãi, những ngƣời có hoạt động cao trong liệu pháp kích hoạt hành vi thì tìm ra động cơ thúc đẩy để củng cố hành vi, cả tích cực và tiêu cực [24], những sự kiện tích cực có quan hệ mạnh mẽ với tác động tích cực, nhƣng không có quan hệ với tác động tiêu cực [28]. Trong thập kỷ trƣớc, ngƣời ta đã quan tâm lại tính khả thi và tính hiệu quả của các trị liệu hành vi toàn diện cho lâm sàng trầm cảm. Nhấn mạnh vào các khía cạnh chức năng của hành vi trầm cảm, những trị liệu này tập trung vào khái niệm hoạt hóa hành vi, khái niệm đó bổ sung của các yếu tố nhằm gia tăng hoạt động cho bệnh nhân và đƣa đến củng cố hành vi [31]. 13 Trong những báo cáo gần đây, Hollon (2005) đã nổi tiếng với một số kết luận quan tâm đến mối liên quan hiệu quả của liệu pháp tâm lý và thuốc trong điều trị trầm cảm. Đầu tiên, khi liệu pháp tâm lý đƣợc đƣa vào thì hiệu quả tác dụng nhƣ điều trị bằng hóa dƣợc trong rối loạn trầm cảm, tuy còn có một vài câu hỏi quan tâm đến điều trị dành cho những triệu chứng của trầm cảm nặng. Mặc dù thuốc có tác dụng mạnh trong những trƣờng hợp cấp tính, nhƣng thuốc không thể ngăn chặn sự tái phát sau khi điều trị kết thúc [34], thuốc cũng không phải hiệu quả cho mọi bệnh nhân và không phải tất cả bệnh nhân đều muốn dùng thuốc vì thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn khi sử dụng [26]. Nhƣ một sự lựa chọn, đây là bằng chứng mà liệu pháp tâm lý có thể cung cấp lợi ích lâu dài sau khi kết thúc trị liệu. Các nhà nghiên cứu đề xuất rằng can thiệp hành vi dành cho trầm cảm, có đủ khả năng làm giảm nhẹ các triệu chứng trầm cảm, cải thiện chức năng nhận thức và chất lƣợng cuộc sống [33]. Khi gia tăng chƣơng trình hoạt động sẽ giúp bệnh nhân cảm thấy sức khỏe tốt hơn, bệnh nhân cảm thấy ít mệt hơn, bệnh nhân có thể suy nghĩ rõ ràng hơn. Triết lý này là kết quả của sự phát triển mô hình của liệu pháp hoạt hóa hành vi hiện nay [33]. Một thuận lợi của liệu pháp hoạt hóa hành vi vƣợt trội hơn liệu pháp nhận thức truyền thống dành cho điều trị trầm cảm đó là nó dễ dàng hơn để huấn luyện nhóm trong việc sử dụng nó. Và nhƣ thảo luận của một số tác giả ở trên thì nó có thể hiệu quả lớn hơn trong điều trị trầm cảm nặng [48]. Khi ngƣời bị trầm cảm, họ bị giảm các hoạt động, liệu pháp hoạt hóa hành vi sẽ làm cho hoạt động của họ trở lại bình thƣờng [49]. Trong liệu pháp hoạt hóa hành vi chúng ta phải hoạt động theo một kế hoạch hay mục tiêu hiếm khi theo cảm giác [49]. Sự ràng buộc một hoạt động thích đáng có thể có một trị liệu hữu ích bởi sự tranh luận [50]. Hiện nay những dữ liệu chỉ ra rằng liệu pháp hoạt hóa hành vi can thiệp có thể thành công khi sử dụng trong bối cảnh cả bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú để làm nhẹ bớt triệu chứng trầm cảm [33]. 14 Hoạt hóa hành vi (BA), nhƣ một điều trị độc lập với trầm cảm, bắt đầu nhƣ một điều kiện điều trị liệu pháp hành vi trong một nghiên cứu phân tích thành phần của Beck, Rush, Shaw, và Emery phiên bản của liệu pháp nhận thức. BA cố gắng để giúp đỡ ngƣời bị trầm cảm trong cuộc sống của họ thông qua các chiến lƣợc hoạt hóa tập trung. Các chiến lƣợc đối phó với mô hình tránh, thu hồi, và không hoạt động có thể làm trầm trọng thêm giai đoạn trầm cảm bằng cách tạo ra vấn đề thứ cấp trong cuộc sống cá nhân. BA đƣợc thiết kế để giúp các cá nhân tiếp cận và nguồn truy cập của tăng cƣờng tích cực trong cuộc sống của họ, có thể phục vụ cho một chức năng chống trầm cảm tự nhiên. Một liệu pháp chính thức điều trị trầm cảm, hoạt hóa hành vi tập trung vào việc lập kế hoạch hoạt động để khuyến khích bệnh nhân để tiếp cận các hoạt động mà họ đang tránh và phân tích chức năng của quá trình nhận thức (ví dụ nhƣ nhai lại) phục vụ nhƣ một hình thức tránh. Bệnh nhân là nhƣ vậy, tái tập trung vào các mục tiêu của họ và hƣớng dẫn có giá trị trong cuộc sống. Ƣu điểm chính của hành vi hoạt hóa trên liệu pháp nhận thức hành vi truyền thống cho bệnh trầm cảm là nó có thể đƣợc dễ dàng hơn để đào tạo nhân viên trong đó và nó có thể đƣợc sử dụng trong cả hai môi trƣờng nội trú và ngoại trú. Trong hoạt hóa hành vi (BA) cho chứng trầm cảm (Martell, CR, Addis, ME, và Jacobson, NS (2001)), mà gần đây đã nhận đƣợc hỗ trợ kinh nghiệm trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, trị liệu chú ý đến chức năng của hành vi và vai trò của của việc kiểm soát tác nhân kích thích và trốn thoát và tránh hành vi trong bệnh trầm cảm. Khi nghiên cứu 25 bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại bệnh viện, Derek R. Hopko nhận thấy sau thời gian điều trị bằng liệu pháp hoạt hóa hành vi điểm trong bình của thang Beck trầm cảm từ 35,1(SD= 7,4) giảm xuống còn 19,1 (SD=13,1) [31]. 15 Theo Coffman, Martell, Dimidjian, Gallop, & Hollon (2007); Dimidjian, (2006), liệu pháp hoạt hóa hành vi là một trị liệu có hiệu quả trong điều trị trầm cảm, liệu pháp có hiệu quả tƣơng đƣơng với Paroxetine2 và tốt hơn liệu pháp nhận thức trong trầm cảm mức độ trung bình đến mức độ nặng trong một số lớn thử nghiệm ngẫu nhiên [36], dựa trên lý thuyết hành vi cơ bản và những chứng cứ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm [40]. Liệu pháp hành vi điển hình thƣờng diễn ra trong 8-15 buổi. Trong những buổi đầu tiên nhà trị liệu giải thích những hoạt động trầm cảm nào trở nên yếu đi để thỏa mãn hoạt động và khí sắc trầm. Nhà trị liệu sẽ hƣớng dẫn bệnh nhân một cách có hiệu quả để vƣợt qua sự tiến triển của bệnh dành cho hành vi sức khỏe, bệnh nhân sẽ đƣợc khuyến khích để theo đuổi hành vi sức khỏe của mình [21]. Nhà trị liệu cũng khuyến khích bệnh nhân báo cáo những hoạt động mổi ngày và chọn lọc những mục tiêu hành vi cuối tuần liên quan tới các mối quan hệ, giáo dục, nghề nghiệp, sở thích, bài tập thể dục và những hành vi tinh thần khác [31]. Liệu pháp hoạt hóa hành vi giúp bệnh nhân trầm cảm giảm đi hành vi trốn tránh và đồng thời hoạt hóa các hoạt động có lợi cho sức khỏe. Do đó để đánh giá hiệu quả của liệu pháp, không thể chỉ dùng các bảng câu hỏi tập trung nhiều vào nhận thức mà phải có các bảng câu hỏi chú tâm nhiều đến hành vi của bệnh nhân. Với những lý do đó, năm 2007 Kanter, Mulick, Busch, Berlin và Martell đã đƣa ra thang đánh giá hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân trầm cảm BADS3. Trong phiên bảng đầu tiên nó có 55 câu, sau đó giảm xuống 33 câu và cuối cùng còn 25 câu. Thang này đo các lĩnh vực nhƣ kích hoạt, trốn tránh, suy yếu công việc/học tập và suy yế xã hội. Sau đó ngƣời ta phát triển một phiên bản rút gọn gọi là BADS-SF gồm 9 câu, chia làm 3 lĩnh vực bao gồm (1) Hoạt hóa cục bộ (Focus Activation: FA), (2) Hoạt hóa chung (General Activation: GA) và (3) Hành vi trốn tránh (Avoid: AV). 2 3 Một loại thuốc hƣớng thần dành cho trầm cảm nặng Behavioral Activation for Depression Scale 16 1.1.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam Tại Việt Nam, các nghiên cứu về liệu pháp tâm lý để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm còn rất ít hoặc hầu nhƣ chƣa có ai nghiên cứa. Đặc biệt là các nghiên cứu về hiệu quả của điều trị tâm lý cho trầm cảm thì hầu nhƣ không có. Hầu hết các nghiên cứu đã có chỉ tìm hiểu hiệu quả của thuốc trong điều trị trầm cảm. Chƣơng trình sức khỏe tâm thần do quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt nam (VVAF4) đã đánh giá thấy tỉ lệ trầm cảm và lo âu là những vấn đề thƣờng gặp nhất, ở thành phố Đà Nẵng có tỉ lệ 18,3% ngƣời lớn mắc bệnh trầm cảm và hầu hết các rối loạn trầm cảm đều trị liệu bằng liệu pháp hóa dƣợc [16]. Tại thành phố Đà Nẵng và Khánh Hòa, với sự hỗ trợ chính của tổ chức quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt Nam, trong chƣơng trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ năm 2009 đến năm 2011, liệu pháp hoạt hóa hành vi kết hợp với thuốc chống trầm cảm đã đƣợc áp dụng để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại cộng đồng ở một số phƣờng xã tại hai khu vực này [16]. Nghiên cứu này đã cho thấy liệu pháp này có hiệu quả trong điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại cộng đồng. Nhƣng đối với điều trị tâm lý cho bệnh nhân trầm cảm nội trú, đặc biệt là điều trị bằng liệu pháp hoạt hóa hành vi, chúng tôi chƣa thấy một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của liệu pháp này cho bệnh nhân trầm cảm nội trú. Đây là nghiên cứu đầu tiên, dƣới góc độ thực hành lâm sàng cho một trƣờng hợp để tìm hiểu sâu về phƣơng pháp, cách thức, cũng nhƣ đánh giá hiệu quả của hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú bở bệnh viện tâm thần. 1.2. Tổng quan các vấn đề về rối loạn trầm cảm 1.2.1. Lịch sử thuật ngữ trầm cảm Từ thời Ai Cập cổ đại hơn 3000 năm trƣớc, ngƣời ta đã biết đến trầm cảm. Vua Saul đƣợc mô tả là ngƣời có biểu hiện của trầm cảm trong sách kinh cựu ƣớc. Trong thời kỳ này ngƣời ta cho rằng trầm cảm chính là sự trừng phạt của chúa trời, vì vậy những linh mục chính là ngƣời điều trị cho rối loạn này [22] 4 Fund veterans in Vietnam 17 Thế kỷ IV Trƣớc Công Nguyên, Hypocrat đã đƣa ra thuật ngữ “trầm cảm sầu uất” (Meliancholia) và tác giả cũng đã nhấn mạnh đến vai trò của các rối loạn cân bằng thể dịch trong bệnh sinh của trầm cảm [9], [22]. Vào thời kỳ La Mã cổ, ở những năm 120 – 180 sau công nguyên, Aretaeus đã đƣa ra khái niệm về trầm cảm nội sinh và trầm cảm ngoại sinh [9], [22]. Sau đó vào khoảng thế kỷ thứ 2 sau Công Nguyên, Galen – một thầy thuốc ngƣời Hy Lạp tiếp tục truyền thống về thể dịch của Hypocrat đã đề cập đến bệnh sinh của trầm cảm là thừa mật đen [17]. Đến những năm 1686 Bonet mô tả một bệnh tâm thần, gọi là bệnh “hƣng cảm sầu uất” (Maniaco – Mélancolicus). Vào khoảng thế kỷ XVIII Pinel đã mô tả, trầm cảm là một trong 4 chứng bệnh loạn thần [4]. Đến thế kỷ XIX, Kraepelin đã mô tả đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của một giai đoạn trầm cảm trong bệnh loạn thần hƣng trầm cảm.Năm 1882 nhà tâm thần học ngƣời Đức là Kart Kahlbaum dùng thuật ngữ “Cyclothymia” (bệnh khí sắc chu kỳ) mô tả triệu chứng hƣng cảm, trầm cảm nhƣ đối cực giữa các giai đoạn cảm xúc của cùng một bệnh. Năm 1899 E. Kraepelin thống nhất các biểu hiện lâm sàng và tính chất tiến triển của các bệnh do các nhà tâm thần học của Đức và Pháp mô tả ở trên thành một bệnh gọi là bệnh loạn thần hƣng trầm cảm [22]. E. Kraepelin đã mô tả bệnh loạn thần hƣng trầm cảm không tiến triển đến mất trí, vì vậy đƣợc phân biệt rõ với bệnh mất trí sớm mà về sau gọi là bệnh tâm thần phân liệt [17], [31], [38]. Đầu thế kỷ XX, Sigmun Freud nhấn mạnh đến vai trò của các xung đột nội tâm và yếu tố môi trƣờng trong trầm cảm [10], [22]. Năm 1961, Aaron Beck và cộng sự cho rằng vấn đề nhận thức có vai trò quan trọng trong trầm cảm. Tác giả cho rằng trầm cảm phát sinh là do con ngƣời nhìn nhận và giải thích sai lệch về những tác nhân của môi trƣờng tác động vào cơ thể, chính vì vậy Beck đã dùng liệu pháp nhận thức để điều trị bệnh nhân trầm cảm [6, tr.148]. 18 Từ những năm 1980 của thế kỷ XX, rối loạn trầm cảm đƣợc mô tả nhƣ một giai đoạn của bệnh loạn thần hƣng trầm cảm. Các tiến bộ quan trọng trong việc mô tả triệu chứng bệnh học, phân loại các rối loạn trầm cảm, các nghiên cứu về dịch tễ, bệnh nguyên, bệnh sinh về rối loạn trầm cảm trong nhiều thập kỷ qua đã làm cho tâm thần học có những hiểu biết ngày càng hoàn chỉnh hơn về bệnh học trầm cảm [4], [7]. 1.2.2. Các học thuyết khác nhau về trầm cảm Trong lịch sử của bệnh học, nhiều học thuyết đề cập đến trầm cảm ở các góc độ khác nhau nhƣ thuyết Phân tâm, thuyết nhận thức, thuyết liên cá nhân v.v. 1.2.2.1. Thuyết Phân tâm học về trầm cảm S. Freud, trong tác phẩm “Tiếc nuối và trầm muộn” năm 1917, đã lý luận rằng trầm đƣợc hình thành từ rất sớm trong thời thơ ấu. Trong suốt giai đoạn môi miệng, nhu cầu của đứa trẻ có thể đƣợc thoải mãn không đầy đủ hoặc qúa thừa, dẫn đến việc chủ thể trở nên gắn bó với giai đoạn này và lệ thuộc vào những đòi hỏi bản năng đặc thù của nó. Với sự ngƣng lại này trong sự phát triển tâm tính dục, với sự gắn kết ở giai đoạn môi miệng, chủ thể có thể phát triển khuynh hƣớng lệ thuộc quá nhiều vào ngƣời khác đối với việc duy trì lòng tự trọng. Trên cơ sở phân tích sự thiếu hụt tình cảm. S. Freud đã giả thiết rằng đối với một đứa trẻ sau sự mất mát một ngƣời thân yêu hoặc bởi cái chết, hoặc bởi sự ly tán, mất tình thƣơng yêu... đứa trẻ phóng chiếu, nhập tâm vào ngƣời đã mất hay đồng hoá với ngƣời đã mất để xoá bỏ sự mất mát. Ông đã khẳng định, ngƣời bệnh nuôi dƣỡng một cách vô thức những cảm xúc âm tính đối với ngƣời mà họ yêu quý, từ đó mà họ trở thành đối tƣợng của sự thù ghét hay giận giữ của chính bản thân họ. Ngoài ra, ngƣời bệnh cảm thấy uất ức khi bị bỏ rơi và xuất hiện mặc cảm tội lỗi, những tội lỗi có thực hay tƣởng tƣợng ra từ ngƣời đã mất. Trong những năm đầu mới khai sinh thì học thuyết phân tâm học về trầm cảm đã không có đƣợc sự ủng hộ mạnh mẽ. Về mặt thực tiễn, Nietzet và 19 Harris (1990) cho rằng một số ngƣời trầm cảm có tính lệ thuộc cao có khuynh hƣớng trở nên suy sụp sau một sự hắt hủi. Ngoài ra, từ sự phân tích giấc mơ của ngƣời trầm cảm Beck và Ward đã tìm ra chủ đề của sự mất mát và thất bại mà không có sự tức giận và thù ghét. Các phản ứng thu đƣợc qua các trắc nghiệm phóng chiếu chỉ ra rằng ngƣời trầm cảm đồng nhất hoá với nạn nhân chứ không đồng nhất hoá với kẻ xâm kích. Những dữ kiện khác cũng trái ngƣợc, nếu trầm cảm bắt nguồn từ sự tức giận chuyển vào trong, thì chúng ta cho rằng ngƣời trầm cảm ít biểu lộ sự thù ghét với ngƣời khác, nhƣng thực tiễn ngƣời bệnh thƣờng bộc lộ cơn giận dữ và sự thù ghét mãnh liệt về phía những ngƣời gần với họ (Weissman, Klerman, & Paykel, 1971). Mặc dù lúc đầu bị phản đối một cách mạnh mẽ nhƣng một số luận thuyết cơ bản của S.Freud đã có những đóng góp đáng kể trong lâm sang tâm thần học và tâm lý học, bởi luận thuyết của ông chỉ ra rằng khả năng tiềm ẩn của trầm cảm đƣợc tạo ra từ rất sớm trong thời thơ ấu và trầm cảm sẽ đuợc thúc đẩy từ những sự kiện gây stress trong cuộc sống nhƣ sự mất mát, chia ly, ly dị, hay sự thất bại, mất việc làm. 1.2.2.2. Thuyết nhận thức về trầm cảm Đứng đầu luận thuyết này là Aron Beck, ông coi quá trình tƣ duy là yếu tố khởi phát trong trầm cảm. Theo ông những ngƣời trầm cảm, thì nhận thức, phân tích, hiểu các tình huống hoặc sự kiện của những ngƣời này đã bị cứng nhắc, vị kỷ hoặc bị lệch hƣớng. Họ mất khả năng ngắt bỏ những ý nghĩ lệch lạc, mất khả năng tập trung, hồi tƣởng, hoặc mất khả năng suy luận hợp lý. Vì vậy họ mắc lỗi mang tính hệ thống trong việc suy luận. Ông cho rằng ngay từ thiếu thời ngƣời trầm cảm đã có khuynh hƣớng này, nhìn nhận thế giới một cách tiêu cực, qua sự mất mát cha mẹ, qua một chuỗi những thành công không đƣợc nhớ đến, qua việc bị cô lập khỏi nhóm bạn đồng lứa, những lời phê bình của giáo viên, hay sự suy sụp tinh thần của cha mẹ. Ông đã đƣa ra đƣợc một số sai lệch chính trong nhận thức của ngƣời trầm cảm: 20