CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU
Thời đại phát triển kinh tế và công nghiệp đã đem lại cho con người nhiều lợi ích
thiết thực, nhưng đồng thời cũng đem lại cho con người nhiều nỗi lo phải đương đầu
với bệnh tăng huyết áp (THA), một bệnh không chỉ có ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe
của cộng đồng mà còn là gánh nặng cho nhiều nước trên thế giới.
Trên toàn thế giới, bệnh lý Tim mạch đã vượt xa các bệnh nhiễm khuẩn nói
chung và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (chiếm 1/3 nguyên nhân tử
vong). Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh Tim mạch ở các nước
công nghiệp và tại nước ta (Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2008). Tỷ lệ người
mắc THA ngày càng tăng và tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ. Vào 2000 theo ước
tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thế giới có tới 972 triệu người bị THA và
con số này được ước tính vào khoảng 1,56 tỷ người vào 2025 ( Phạm Gia Khải
cs.,2010).
Tăng huyết áp rất phổ biến ở Việt Nam: Tỷ lệ hiện mắc THA ở người trưởng
thành ≥25 tuổi 2008 ở Việt Nam ước tính khoảng 25.1%(Nguyễn Quang Tuấn ,2014).
THA ngày càng gia tăng: 2001-2002 tỷ lệ THA ở Hà Nội là khoảng 23% và tỷ lệ mắc
THA ở Việt Nam (2012-2013) ước đạt 33-35%, trong khi đó tỉ lệ bệnh nhân THA
được điều trị bằng thuốc bằng thuốc chỉ chiếm 11.49%, như vậy còn 90% bệnh nhân
vẫn chưa được điều trị (Nguyễn Luân Kiệt, 2015; Phạm Gia Khải và cs, 2003).
Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng
các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như Tai biến mạch máu não, nhồi
máu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận thậm chí dẫn đến tử
vong. THA nguy hiểm bởi vì các biến chứng của THA không chỉ có thể gây chết
người mà còn để lại những di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân và là gánh nặng cho chính người bệnh, cho gia đình họ và cho xã hội
(Nguyễn Lân Việt, 2015).
Ngày nay, với sự phát triển của nền y dược hiện đại, các thuốc điều trị THA ngày
càng đa dạng về các chế phẩm bào chế, các dược chất khác nhau, hàm lượng khác
nhau, biệt dược khác nhau, cũng như về giá thành, đây là điều kiện thuận lợi lớn để
các thầy thuốc lựa chọn các biện pháp tối ưu trong điều trị nhưng cũng là thách thức
không nhỏ trong lựa chọn thuốc đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và
hiệu quả.
Vì vậy, nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp, đề tài “
Khảo sát tình hình bệnh nhân tăng huyết áp tại khoa tim mạch bệnh viện Đa
khoa trung ương Cần thơ, thành phố Cần Thơ năm 2018” đã được tiến hành với
mục tiêu:Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp và việc sử dụng thuốc điều
trị THA tại khoa tim mạch bệnh viện Đa khoa trung ương Cần thơ.
CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. TĂNG HUYẾT ÁP
1.1 Định nghĩa bệnh tăng huyết áp
Theo tổ chức y tế Thế giới (WHO), Hội Tăng huyết áp quốc tế (ISH), Liên ủy ban
quốc tế về tăng huyết áp của Hoa Kỳ (JNC) đã thống nhất đưa ra định nghĩa về tăng
huyết áp như sau: Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và /
hoặc huyết tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc chống tăng huyết áp.
1.2 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp
1.2.1 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới
Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính chiếm tỉ lệ cáo trong các bệnh tim mạch,
tần suất thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc và địa dư (Phạm Nguyễn Vinh, 2008; Phạm
Thị Kim Hoa, 2011). Theo WHO, tỷ lệ THA khoảng 8 – 18% dân số thế giới (Nguyễn
Quốc Anh và Ngô Quý Châu, 2011; Trần Thị Minh Nguyệt, 2006) tần suất THA ở
khoảng 40% tại các nước phát triển, khoảng 32% tại các nước đang phát triển. ở các
nước châu Âu và Bắc Mĩ, tỉ lệ THA ở nười lớn chiếm khoảng 15 – 20%, năm 1988 tỷ
lệ này là 24%, năm 2003 tỉ lệ này vượt lên 31,3% đồng thời người cao tuổi có tỷ lệ
65,4% (Phạm Thị Kim Hoa, 2011; Trần Thị Minh Nguyệt, 2006). Ở các nước châu Á,
tỷ lệ THA ở Hàn Quốc là 32%, ở Nhật 33%, ở Trung Quốc là 27% (Phạm Thị Kim
Hoa 2011).
1.2.2 Tình hình tăng huyết áp ở Việt Nam
Ở Việt Nam tần suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển, các số
liệu thống kê điều tra THA ở Việt Nam cho thấy: Năm 1960, THA chiếm 1,0% dân số,
1982 là 1,99% và năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3%
(Đăng Vạn Phước, 2008)
Thống kê từ năm 2002 đến năm 2008 tại Việt Nam cho thất THA chiếm tỷ lệ
khá cao, có sự gia tăng theo độ tuổi và đa số gặp ở người cao tuổi. Tỷ lệ THA ngày
càng tăng ở tất cả các vùng và có xu hướng ngày càng trẻ hóa. Bệnh chưa được phát
hiện đầy đủ trong cộng đồng, chưa được điều trị và chưa điều trị đúng cách dù đã được
phát hiện (Nguyễn Huy Dung, 2000). Năm 2011 – 2012, tỷ lệ THA trên người cao tuổi
ở khu vực miền Tây Nam Bộ chiếm 43 – 59% (Lê Triều Minh, 2012; Nguyễn Thị
Minh Hiền, 2011; Phạm Nông, 2012; Viên Minh Sử, 2011).
1.3 Phân độ tăng huyết áp
1.3.1 Phân bộ tăng huyết áp theo chỉ số huyết áp
Ở trên cùng một người, trị số HA đã có những thay đổ theo giời trong ngày, xu
hướng cao vào buổi sáng và thấp vào ban đêm, theo phản ứng của cơ thể như lức ngủ,
khi có stress, sau khi ăn no, … ngoài ra, HA còn thay đổi theo giới tính, chủng tộc,
tuổi… Vì vậy, xâu dựng tiêu chuẩn riêng về HA cho tùng người phù hợp với dân tộc,
giới tinh, lứa tuổi, xã hội mà người đó đang sống là rất khó (Đặng Vạn Phước và Châu
Ngọc Hoa, 2009; Phạm Song và Nguyễ Hữu Quỳnh, 2008). Phân độ THA được sử
dụng phổ biến nhất, đước trình bài tại bảng 1, 2 và 3:
Bảng 2.1 Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010.
Phân độ Huyết áp
Huyết áp
Huyết áp
Tâm thu
Tâm trương(mmHg)
(mmHg)
<120
<80
Huyết áp tối ưu
và
120 – 129
80 – 84
Huyết áp bình thường
Và/hoặc
130 – 139
85 – 89
Tiền tăng huyết áp
Và/hoặc
140 – 159
90 – 99
Tăng huyết áp độ 1
Và/hoặc
160 – 179
100 – 109
Tăng huyết áp độ 2
Và/hoặc
≥180
≥110
Tăng huyết áp độ 3
Và/hoặc
≥140
<90
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc
và
(Nguồn: Bộ Y tế, 2010; Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam, 2011)
Phân độ này dựa trên đo HA tại phòng khám. Nếu HATT và HATTr không
cùng một phân độ thì chọn mức huyết áp cao hơn để xếp loại.
Bảng 2.2 Phân độ THA theo JNC (2003).
Phân loại
Huyết áp
Huyết áp
Tâm thu
Tâm trương(mmHg)
(mmHg)
<120
<80
Bình thường
Và
120 – 139
80 – 89
Tiền tăng huyết áp
Hoặc
140 – 159
90 – 99
Tăng huyết áp độ 1
Hoặc
≥160
≥100
Tăng huyết áp độ 2
Hoặc
(Nguồn: United states department of health and human services, 2003)
Nhiều tác giả trong nước khi nghiên cứu sử dụng phân độ JNC 7, tuy vậy việc
áp dụng phân độ này không phổ biến. Khái niệm tăng huyết ap không áp dung mặc dù
việt sử dụng nghiên cứu này có ý nghĩa dịch tễ học nhưng bất lợi về mặt tâm lý cho
bệnh nhân do làm họ quá lo âu không cần thiết (Trần Thị Minh Nguyệt, 206).
Bảng 2.3 Phân đột THA theo hội tim mạch châu Âu ESH/ESC 2013.
Phân độ Huyết áp
Huyết áp
Huyết áp
Tâm thu
Tâm trương(mmHg)
(mmHg)
<120
Huyết áp tối ưu
Huyết áp bình thường
120 – 129
Bình thường cao
130 – 139
Tăng huyết áp độ 1
140 – 159
Tăng huyết áp độ 2
160 – 179
Tăng huyết áp độ 3
≥180
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc
≥140
và
Và/hoặ
c
Và/hoặ
c
Và/hoặ
c
Và/hoặ
c
Và/hoặ
c
và
<80
80 – 84
85 – 89
90 – 99
100 – 109
≥110
<90
(Nguồn: Giuseppe Mancia et al, 2013)
1.3.2 Phân độ tăng huyết áp theo nguy cơ tim mạch
Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA mà còn theo các
yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích.
Bảng 2.4 Phân độ THA theo yếu tố nguy cơ tim mạch.
Nguy cơ nhóm A
Không có
Nguy cơ nhóm B
Có từ 1 – 2
Nguy cơ nhóm C
Có ≥ 3 YTNCTM
Nguy cơ nhóm D
Đã có biến cố hoặc
YTNCTM nào.
YTNCTM
hoặc hội chứng
có bệnh tim mạch
chuyển hóa hoặc
hoặc có bệnh thận
tổn thương cơ quan mạn tính.
đích hoặc ĐTĐ.
1.4 Cơ chế bệnh sinh
Huyết áp đông mạch được tính theo công thức:
Huyết áp = Cung lượng tim × Sức cản ngoại vi
Như vậy nếu một trong hai hoặc cả hayi yếu tố tăng sẽ làm cho huyết áp tăng cao.
Hình 2.1 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp
(Nguồn: Bộ môn miễn dịch – Sinh lý bệnh, trường đại học Y Hà Nội, 2012).
Tăng hoạt động thần kinh giao cảm
Khi kích thích hệ thần kinh giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến
tăng tần số tim và cung lượn tim. Đồng thời sẽ gây ra phản xạ co thắt toàn bộ hệ thống
động mạch ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả là
THA động mạch (Bộ môn miễn dịch – Sinh lý bệnh, trường đại học Y Hà Nội, 2012).
Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldostesrol (R.A.A)
Renin là một enzym do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức khác
tiết ra khi có các yếu tố kích thích: Các tế bào cơ trơn trên thành mao mạch đến của
tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích
thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra renin để điều hòa huyết áp, duy trì áp lực lọc
ở tiểu cầu thận. Yếu tố kích thích tiết renin là nồng độ muối trong huyết tương và kích
thích thụ cảm thế β adrenergic, khi renin được tiết ra, sẽ chuyển angiotensinogen thành
angiotensin I, sau đó nhờ enzym chuyển angiotensin I thành angiotensin II,
angiotensin II có tác dụng tăng huyết áp do (Bộ môn miễn dịch – Sinh lý bệnh, trường
đại học Y Hà Nội, 2012; Nguyễn Huy Dung 2005):
+ Kích thích vô thượng thận tăng tiết adlosterol gây tăng giữ nước và muối
+ Có hoạt tính co mạch
Hình 2.2 Vai trò R.A.A trong tăng huyết áp
Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA
Lượng muối ăn vào nhiều mỗi ngày là gia tăng thể tích tuần hoàn, làm tăng
cung lượng tim do đó dẫn đến THA. Bên cạnh cơ chế đó hàm lượng muối cao còn tác
động gây THA theo cơ chế khác như làm tăng canxi nội bào, đề khán insulin, điều hòa
lên thụ thể angiotensin I (Đặng Vạn Phước, 2008).
Giảm chất điều khòa huyết áp:
Prostaglandin E2 và kallikrein ở thân có chức năng sinh lý điều hoa huyết áp,
hạ calci máu, tăng calci niệu. Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế gây tăng huyết áp
(Nguyễn Thị Tuyết Lan, 2014).
Quá trình tự xơ vữa:
Quá trình tự xơ vữa làm giảm độ đàn hồi của thành động mạch lớn gây THA,
thường gặp ở người già có HATT cao trong khi HATTr vẫn ở mức bình thường
(Nguyễn Thị Tuyết Lan, 2014).
1.2 Phân loại
Tăng huyết áp thường được chia thành hai loại chính:
1.2.1 Tăng huyết áp nguyên phát (hay THA vô căn)
Là trường hợp THA không tìm thấy nguyên nhân, hiện nay bệnh THA nguyên
phát chiếm 90 – 95% tổng số bệnh nhân THA.
Tính di truyền: Tính di truyền được xác đinh trong bệnh THA thông qua các
nghiên cứu về di truyền quần thể, nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cũng như các phân tích
gia hệ (Đặng Vạn Phước, 2008).
-
Tần suất bệnh THA cao từ 2 – 7 lần ở người có bố hoặc mẹ bị THA so với
quần thể chung (Đặng Vạn Phước, 2008).
- Khả năng bệnh THA ở trẻ có bố và mẹ đều THA cao hơn so với trẻ chỉ có
một trong người bố hoặc mẹ bị THA (Đặng Vạn Phước, 2008).
2.2.1 Tăng huyết áp thứ phát
Tăng huyết áp thứ phát là một triệu chứng của những tổn thương ở một cơ quan
như thận, nội tiết, tim mạch, não… Điều trị nguyên nhân huyết áp sẽ trở lại bình
thường (Bộ môn Dược lý, trường đại học Y Hà Nội, 2013). Nguyên nhân gây ra THA
có thể là (Hoàng Thị Kim Huyền và Brouwers JRBJ, 2014):
Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: Viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi
thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
Hẹp động mạch thận.
Cường aldosterol tiên phát.
U tủy thượng thận.
Hội chứng Cushing.
Bệnh lý giáp/cận giáp, tuyến yên.
Do thuốc, liên quan đế thuốc (kháng viêm không steroid, thuốc tránh thai,
corticoid, cam thảo, hoạt chất chống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi,
…).
Hẹp eo động mạch chủ.
Bệnh Takayasu.
Nhiễm độc thai nghén.
Ngừng thở khi ngủ.
2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ CỦA BỆNH
NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
2.1 Một số nguy cơ của bệnh THA
Một số yếu tố nguy cơ gây bênh THA thường gặp (Hội tim mạch học Việt
Nam, 2014 Nguyễn Lân Việt, 2015):
Tăng huyết áp (độ 1 – độ 3).
Giới nam.
Tuổi (≥ 55 tuổi ở nam, ≥ 65 tuổi ở nữ)
Hút thuốc lá, thuốc lào: Gây co động mạch và xơ vữa động mạch.
Rối loạn lipid máu.
Đái tháo đường.
Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (Nam trước 55 tuổi, nữ trước 65
tuổi).
Ít hoạt động thể lực.
Chế độ ăn không phù hợp: Qúa nhiều muối, ít rau quả, nhiều chất béo.
Thừa cân/béo phì; béo bụng; Người có chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 23 kg /
m3 có nguy cơ bị tăng huyết áp cao hơn
Stress và căng thẳng tâm lý.
Uống nhiều rượu, bia.
Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60ml/ phút.
Hút thuốc lá, thuốc lào
Trong thuốc lá, thuốc lào có rất nhiều chất kích thích, đặc biệt có chất nicotin
kích thích hệ thần kinh giao cảm làm co mạch và gây THA. Nhiều nghiên cứu ghi
nhận khi hút thuốc lá có thể là THA tối đa, còn gọi là HATT lên tới 11 mmHg và
huyết áp tối thiểu, còn gọi là HATTr lên tới 9 mmHg và kéo dài trong khoảng thời
gian từ 20 – 30 phút. Vì vậy, nếu trong sinh hoạt hằng ngày không hút thuốc lá, thuốc
lào cũng là một bệnh pháp phòng bệnh THA.
Theo báo cáo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2007), người có thói
quen hút thuốc lá sẽ có nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,45 lần người không hút
thuốc lá (p<0,01). Theo nghiên cứu của Phạm Nông (2012) trên người cao tuổi huyện
Thanh bình, tỉnh Đồng Tháp cho thấy số người hút thuốc lá bị THA Chiếm 37,61%, đã
bỏ thuốc lá chiếm 2,56%. Kết quả nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) trên 540 đối
tượng từ 25 – 65 tuổi ( p<0,01), nhóm hút thuốc lá hằng ngày có 47,3% THA, thỉnh
thoảng hút chiếm 31,9%.
Uống rượu, bia
Uống rượu bia quá mức cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch nói chung
và bệnh THA nói riêng. Đối với những người phải dùng thuốc để điều trị THA thì
uống rượu, bia quá mức hoặc nghiện rượu sẽ là mất tác dụng của thuốc hạ huyết áp,
như vậy làm cho bệnh càng nặng hơn. Ngoài ra uống rượu bia quá mức còn gây bệnh
xơ gan và các tổn thương thần kinh nặng nề khác, từ đó mà gián tiếp gây THA. Vì vậy
không nên uống quá nhiều rượu, bia để phòng bệnh THA. Lượng rượu cần dùng hạn
chế ít hơn 30ml/ngày ( ít hơn 720 ml bia, 300 ml rượu vang và 60ml rượu Whisky).
Báo cáo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2007), người có thói quen
uống rượu sẽ có nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,72 lần người không uống rượu
( p<0,01). Theo nghiên cứu của Văn Hữu Tài (2009), nếu lấy nhóm không uống rượu
làm tham chiếu thì nhóm bỏ rượu có tỷ lệ THA gấp 2,9 lần, có ý nghĩa thống kê.
Ăn mặn
Người thường hay ăn mặn, có nhiều chất muối natri chlorure thì nguy cơ mắc
bệnh THA càng cao. Người dân ở vùng ven biển có tỷ lệ THA cao hơn so với người
dân ở vùng đồng bằng và miền núi. Tuy nhiên, cũng có người ăn mặn, có thói quen ăn
nhiều chất muối nhưng không bị THA. Ở những gia đình có tiền sử THA, có thói quen
ăn nhìu chất muối ngay từ khi còn nhỏ sẽ có nguy cơ THA khi trưởng thành. Nhiều
bệnh nhân THA ở mức độ nhẹ chỉ cần chỉ cần thực hiện chế độ ăn giảm bớt chất muối
thì có thể điều trị được bệnh. Chế độ ăn giảm bớt chất muối là một biện pháp quan
trọng để điều trị cũng
Như phòng bệnh THA. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nếu thực hiện chế độ
ăn nhạt dưới 6 gam muối mỗi ngày có thể làm giảm được huyết áp trung bình từ 4 đến
8 mmHg.
Nghiên cứu của Trần Phi Hùng (2012) cho thấy những người ăn mặn hơn
những người khác trong gia đình bị THA cao hơn 2,53 lần so với những người không
có ăn mặn (p = 0,001), nghiên cứu của Nguyễn Minh Luân (2016) thì tỷ lệ người dân
từ 40 tuổi trở lên có thói quen ăn mặn bị THA cao hơn người không ăn mặn là 2,203
lần (p = 0,001).
Đái tháo đường
Ở người bị tiểu đường, tỷ lệ bênh nhân bị THA cao gấp đôi so với những người
không bị tiểu đường. Khi có cả THA và tiểu đường sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng
mạch máu lớn và nhỏ, làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với bệnh nhân THA đơn
thuần. Vì vậy, nếu bị bệnh tiểu đường cần điều trị bệnh này sẽ góp phần khống chế
được bện THA kèm theo.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn và ctv. (2011) về tỷ lệ THA và một
số yếu tố liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa
Trung Ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là 61,1%,
không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p>0,05). Thời gian phát bệnh ĐTĐ càng dài thì
tỷ lệ THA càng tăng. ĐTĐ dưới 1 năm có tỷ lệ THA là 51,4%. Sau 5 năm là 64,5%
(p<0,05).
Rối loạn mỡ máu
Nồng độ chất cholesterol trong máu cao là nguyên nhân chủ yếu của quá trình
xơ vữa động mạch, dần làm hẹp lòng các động mạch cung cấp máu cho tim và các cơ
quan khác trong cơ thể. Động mạch bị xơ vữa sẽ kém đàn hồi và đây cũng chính là yếu
tố là THA. Vì vậy, cần ăn chế độ giảm lipid máu sẽ giúp phòng bệnh tim mạch nói
chung và bệnh THA nói riêng.
Nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) trên đối tượng là người dân từ 25-65 tuổi
tại Bạc Liêu cho thấy người có rối loạn lipid máu có nguy cơ THA cao hơn người bình
thường là 1,146 lần (p<0,001) [30]. Báo cáo kết quả của Nguyễn Minh Luân (2016),
người có thói quen ăn mỡ động vật bị mắc THA cao gấp 1,597 lần so với người không
có thói quen ăn mỡ động vật (p=0,033).
Thừa cân, béo phì
Cân nặng có quan hệ khá tương đồng với bệnh THA, người báo phì hay tăng
cân theo tuổi cũng làm tăng nhanh huyết áp. Vì vậy, chế độ làm việc, ăn uống hợp lý
và luyện tập thể dục thể thao thường xuyên sẽ tránh dư thừa trọng lượng cơ thể, đồng
thời cũng là biện pháp rất quan trọng để giảm nguy cơ THA.
Theo WTO năm 1998 và IDI & WPRO năm 2000 phân loại thừa cân và béo phì như
sau:
Bảng 2.5 Phân loại thừa cân và béo phì
Phân loại
Chỉ số BMI (kg/m2)
WHO, 1998
IDI & WPRO, 2000
(Cho các nước Châu Á)
<18,5
18,5-22,9
≥23,0
23,0-24,9
25,0-29,9
≥30,3
Gầy
<18,5
Bình thường
18,5-24,9
Thừa cân
≥25,0
Tiền béo phì
25,0-29,9
Béo phì độ 1
30,0-34,9
Béo phì độ 2
35,0-39,9
Béo phì độ 3
≥40,0
Tăng cân làm tăng tần suất THA. Người có chỉ số khối cơ thể (BMI) là 23 hoặc
cao hơn có nguy bị THA cao hơn. Kết quả nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) cho
thấy nhóm người có chỉ số BMI càng lớn tỷ lệ THA càng cao như béo phì độ II tỷ lệ
THA đến 80% (p<0,001). Trần Văn Long (2015) nghiên cứu tại Nam Định cho kết
quả người cao tuổi có chỉ sô BMI từ 23 trở lên có tỷ lệ mắc THA cao gấp 1,47 lần so
với người có chỉ số BMI dưới 23 (Ỏ=1,47;p>0,05).
Tiền sử gia đình có người bị tăng huyết áp
Theo thống kê của nhiều tác giả cho thấy bệnh THA có thể có yếu tố di truyền.
Trong gia đình nếu ông, bà, cha, mẹ bị THA thì con cái có nguy cơ mắc bệnh này
nhiều hơn. Vì vậy những người mà tiền sử gia đình có người thân bị THA càng cần
phải cố gắng loại bỏ các yếu tố nguy cơ THA, như vậy mới có thể phòng tránh được
bệnh THA.
Báo cáo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2007), tiền sử gia đình có
người bị THA sẽ có nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,47 lần người không có tiền sử
gia đình THA (p<0,01). Nghiên cứu của tác giả Trần Phi Hùng (2012) tại quận Ninh
Kiều, thành phố Cần Thơ, những người có tiền sử gia đình bị THA thì bị THA cao hơn
1,58 lần so với những người không có tiền sử gia đình bị THA (p=0,037).
Tuổi
Tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càng nhiều do thành động mạch bị lão hóa và xơ
vữa, giảm tính đàn hồi, trở nên cứng hơn;làm cho huyết áp tối đa hay huyết áp tâm thu
tăng cao hơn, gọi là THA tâm thu đơn thuần.
Theo nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) trên đối tượng từ 25 đến 65 tuổi tại
Thành phố bạc Liêu, tỉnh Bạc Liêu cho thấy nhóm tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càng
cao (p<0,001), tỷ lệ THA ở nhóm 25-34 tuổi là 10,8%, nhóm 35-44 tuổi là 14,4%,
nhóm 45-54 tuổi là 26,3%, nhóm 56-65 tuổi là 32,7%.
Ít vận động thể lực
Người ít vận động thể lực hay có lối sống tĩnh tại cũng được xem là một nguy
cơ của bệnh THA. Việc vận động thể lực hằng ngày đều đặn trong khoảng thời gian từ
30 đến 45 phút sẽ mang lại lợi ích rõ rệt trong biện pháp làm giảm nguy cơ tim mạch
nói chung và bệnh THA nói riêng.
Nguyễn Thị Nhi (20155) nghiên cứu trên đối tượng là người dân từ 25 tuổi trở
lên tại thị trấn Phong Điền, huyện Phong Điền nguoief không hoạt động thể lực có tỷ
lệ THA cao hơn 4,28 lần so với người có hoạt động thể lực (Ỏ=4,28 và p=0,001).
Căng thẳng, lo âu quá mức
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được những người bị căng thẳng thần kinh,
lo âu quá mức hay bị stress sẽ làm tăng nhịp tim. Dưới tác dụng của các chất trung
gian hóa học là adrenalin, nỏadrenalin làm động mạch bị co thắt dẫn đến THA. Vì vậy,
mỗi người cần rèn luyện cho mình tính tự lập, kiên nhẫn và luôn luôn biết làm chủ bản
thân truowdc mọi vấn đề xảy ra trong cuộc sống. Nếu thực hiện được vấn đề này thì có
thể hạn chế tối đa những căng thẳng, lo âu, stress xảy ra đối với mình, đồng thời đây
cũng chính là một biện pháp phòng bệnh THA.
Phòng ngừa và kiểm soát THA trong cộng đồng
Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát THA:
-
Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng.
+ Hạn chế ăn mặn: ≤1 thìa cà phê muối hay dưới 6 gam muối mỗi ngày.
+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.
+ hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no (mỡ, mực, phủ tạng động vật).
+ Ăn cá tươi ít nhất 2 lần/ tuần.
- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số cơ thể
(BMI) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.
- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ.
- Hạn chế uống rượu, bia: lượng rượu cần dùng hạn chế ít hơn 30 ml/ngày (ít hơn
720 ml bia, 300 ml rượu vang và 60 ml rượu Whisky). Ngừng hoàn toàn việc hut thuốc
lá, thuốc lào.
- Nên tập thể dục đều đặn trên 30 phút mỗi ngày, ít nhất 5 ngày/tuần.
- Kiểm tra huyết áp thường xuyên.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần có chế độ thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý.
- Tránh bị lạnh đột ngột.
2.2 Phân tầng nguy cơ đối với bệnh nhân THA
Những quyết định điều trị ở bệnh nhân THA không chỉ đơn thuần dựa vào mức
huyết áp qua đo huyết áp, mà còn xem là có sự hiện diện những yếu tố nguy cơ tim
mạch khác, tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng liên quan.
Bảng 2.6 Phân tầng YTNC tim mạch theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt
Nam 2014.
Những yếu tố nguy cơ và
tổn thương cơ quan và
bệnh cảnh lâm sàng
Bình thường cao
HATT: 130 –
139 hoặc
HATTr: 85 – 89
mmHg
Không có yếu tố nguy cơ
Có 1 – 2 yếu tố nguy cơ
Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ
Tổn thương cơ quan đích,
bệnh thận mạn gđ 3 hoặc
đái tháo đường
Bệnh tim mạch có triệu
chứng. Bệnh thận mạn gđ
≥ 4 đi kèm hoặc ĐTĐ có
Nguy cơ thấp
THA độ 1
HATT:
140 – 159
hoặc
HATTr: 90
– 99
mmHg
Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ thấp
Nguy cơ
Đến trung bình
trung bình
đến cao
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
trung bình đến
cao
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ
rất cao
THA độ 2
HATT: 160
– 179 hoặc
HATTr: 100
– 109mmHg
THA độ 3
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
cao
trung bình
đến cao
Nguy cơ
cao
HA≥
180 /
100mmHg
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
cao đến
rất cao
Nguy cơ rất
cao
Nguy cơ
rất cao
TTCQĐ/ nhiều YTNC
(Nguồn: Bộ Y tế, 2010; Hội tim mạch học Việt Nam, 2014)
Các YTNC được xếp thành 4 nhóm chính như sau (Hội tim mạch học Việt
Nam, 2014; Nguyễn Lân Việt, 2015):
-
-
-
-
Nhóm nguy cơ thấp bao gồm những bệnh có HA bình thường cao, kèm 1
– 2 YTNC hoặc những bệnh có THA độ 1 không có YTNC, không tổn
thương cơ quan đích (TTCQĐ).
Nhóm nguy cơ trung bình bao gồm những bệnh có HA bình thường cao
kèm >2 YTNC hoặc những bệnh có THA (độ 1 – 2), kèm 1 – 2 YTNC
nhưng không kèm TTCQĐ hoặc bệnh ĐTĐ.
Nhóm có nguy cơ cao bao gồm những bệnh có HA bình thường cao,
kèm TTCQĐ, hoặc những bênh có THA (độ 1 – 2) có > 3 YTNC kèm
TTCQĐ hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3, hoặc những bênh nhân có
THA độ 3 nhưng không kèm YTNC.
Nhóm nguy cơ rất cao, là những bệnh nhân có THA độ 3 kết họp nhiều
YTNC, TTCQĐ, kèm bệnh lý tim mạch hoặc bệnh lý khác.
2.3 Tổn thương cơ quan đích
Do tổn thương cơ quan đích đống vai trò quan trọng trong dự báo nguy cơ tim
mạch toàn thể của bệnh nhân THA việc khám phải được tiến hành cẩn thận
(Hoàng Khánh, 2014). Sau đây là một số tổn thương cơ quan đích thường gặp ở
bệnh nhân THA (Bộ môn Nội koa, trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí
Minh, 2012);
- Dày thất trái.
- Đáu thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim cũ.
- Suy tim.
- Đã điều trị tái tưới máu động mạch vành.
- Tai biến mạch máu não, cơn thiếu máu não thoáng qua.
- Bệnh động mạch ngoại vi.
- Bệnh lý thận do tăng huyết áp.
- Bệnh võng mạc do thăng huyết áp.
- Sa sút trí tuệ.
3. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
3.1 Nguyên tắc chung
Nguyên tắc điều trị THA bao gồm (Bộ Y tế, 2010; Hội tim mạch học quốc gia
Việt Nam, 2008):
-
THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng nà đủ ngày, điều
trị lâu dài.
-
Giảm tối đa nguy cơ tim mạch
Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) và giảm tối đa “nguy cơ
tim mạch”.
“Huyết áp mục tiêu” cần đạt là <140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu bệnh
nhân vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì
HAMT cần đạt là <130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt HAMT, cần tiếp tục
duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định lì điều
chỉnh kịp thời.
-
Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.
Không nên hạ HA quán nhanh để tranh biến chung thiếu máu ở các cơ quan
đích, trừ tình huống cấp cứu.
-
Kết hợp điều trị thuốc với chế đọ sinh hoạt hợp lý.
-
Chọn thuốc ít tác dụng phụ, phù hợp với đối tượng bệnh.
-
Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm (nếu có).
-
Giáo dục truyền thông sức khỏe đối với người dân nói chung và người bênh
nói riêng có đầy đủ kiến thứ về THA và các yếu cố nguy cơ tim mạch, về lối
sống tốt cho tim mạch, về muc tiêu và tuân thủ điều trijlaf tiền đề quan trọng
để nâng cao hiệu quả điều trị với người THA và dự phong THA với nhưng
người chưa THA (Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, 2012; Nguyễn Lân
Việt, 2015).
3.2 Điều trị cụ thể
3.2.1 Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc
Điều trị không dung thuốc là điều trị bằng cashc thay đổi lối sống. Phương pháp
này có thể thước hiện cả trước và trong khi sử dụng thuốc, giúp làm giảm huyết áp
ngăn chặn tiến triển thành THA, giảm liều thuốc hạ áp, giảm nguy cơ tim mạch.
Ở bệnh nhân THA độ 1, không có biến chứng bệnh tim mạch và tổn thương cơ
quan đích, đáp ứng với thay đổi lối sống xảy ra sau 4 – 6 tháng đầu. Nên bắt đầu biện
pháp thay đổi lối sống cùng với việc dùng thuốc ở bệnh nhân THA nặng (Hội tim
mạch Quốc gia Việt Nam, 2008).
Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống (Bộ Y tế, 2010):
- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảm đủ kali và các yếu tố vi lượng:
+ Giảm ăn mặn (<6g muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).
+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.
Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và các acid béo no.
-
Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối
cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/cm2.
- Cố gắng phát huy vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.
- Hạn chế uống rượu, bia: Số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2
cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9
cốc chuẩn/tuần (nữ), 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml
bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.
- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: Tập thể dục, đi bộ hoặc vận
động ở mức vừa phải, đều đặn khoảng 30 – 60 phút mỗi ngày.
- Tránh lo âu căng thẳng thần kinh. Cần chú ý đến việc thư giản, nghĩ ngơi
hợp lý.
- Tránh bị lạnh đột ngột.
Lợi ích của điều chỉnh lối sống
- Dự phòng THA.
- Hạ huyết áp có hiệu quả.
- Giảm được số lần, liều dùng và tăng cường tác dụng của thuốc.
- Giảm được YTNCTM (đặc biệt ở người ĐTĐ hay RLLPM).
Bảng 2.7 Kết quả điều chỉnh lối sống để điều trị THA (JNC 7-2003).
Điều chỉnh
Giảm cân
HATT giảm
Giảm 5 – 20 mmHg/10kg
cân nặng
Tuân thủ ăn kiêng Ăn nhiều trái cây, rau, giảm mỡ
8 – 14 mmHg
để giảm huyết áp bảo hòa và mỡ toàn phần.
Giảm muối ăn
Khuyến cáo
Duy trì BMI 18,5 – 24,9.
Giảm Natri trong khẩu phần ăn
<100 mEq/l (2,4 g Na hay 6g
NaCl).
Hoạt động thể lực Hoạt động thể lực đều đặn như đi
bộ nhanh (ít nhất 30 phút/ngày
vào hầu hết các ngày trong tuần).
Hạn chế số lượng Uống không quá 2 ly rượu nhỏ
rượu uống hằng mỗi ngày tương đương 30 ml
ngày
Ethanol 720 ml bia, 300 ml rượu
2 – 8 mmHg
4 – 9 mmHg
2 – 4 mmHg
hay 90 ml Whisky cho nam giới.
Với nữ giới và người nhẹ cân:
liều lượng rượu cần giảm chỉ còn
một nửa.
(Nguồn: United states department of health and human services, 2003)
3.2.2 Điều trị bằng thuốc tại tuyến cơ sở
Quy trình điều trị bằng thuốc tại tuyến cơ sở (Bộ Y tế, 2010).
-
Chọn thuốc khởi đầu:
+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm:
Lợi tiểu thiazid liều thấp.
Ức chế men chuyển.
Chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài.
Chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định).
+ Tăng huyết áp độ 2 trở lên: Nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh
canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn beta giao
cảm).
+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi
tiểu thiazid (hydrochlorothiazid 12,5 mg / ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng
thích chậm (nifedipin chậm (retard) 10 – 20 mg/ngày), ức chế men chuyển
(enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5 – 5 mg/ ngày…).
-
-
Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được
uống thuốc đúng, đủ và đều, đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái
khám, phát hiện sớm biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4
bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở (phụ lục D).
Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: Chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm
một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.
Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: Cần chuyển
tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch.
hướng dẫn điều trị tăng huyết áp
Hướng dẫn cụ thể điều trị THA theo hội tim mạch Quốc gia Việt Nam
• - THA độ 1 không có nhiều YTNC đi kèm có thể chận
dụng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống.
- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng
BB
- < 60: ưu tiên ƯCMC / CTTA
•• - Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng
Ưu tiên phối hợp: Ư CMC / CTTA + CKCa hoặc lợi
tiểu
ƯCMC: Ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thế Angiotesin II; CKCa: Chẹn kênh Canxi;
BB: Chẹn beta; YTNC: Yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm
trương; ĐTĐ: Đái tháo đường
Hình 2.3 Sơ đồ hướng dẫn điều trị THA theo Hội tim mạch học Việt Nam 2014
(Nguồn: Hội tim mạch học Việt Nam, 2014)
Nhìn chung, bệnh nhân khi mắc bệnh THA thường kèm theo nhiều bệnh khác.
Các bệnh mạch vành, suy thận và việc tăng nguy cơ đột quỵ, có liên quan trực tiếp với
việc kiểm soát HA kém (Giuseppe Mancia et al,, 2009). Do đó kiểm soát huyết áp hiệu
quả sẽ làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong tim mạch (K.J.J van Hateren et al,, 2012). Vì
vậy việc điều chỉnh HA về mức HA mục tiêu có ý nghĩa rất lớn.
- Xem thêm -