Tài liệu Bài giảng tổn thương thận cấp ở trẻ em

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thạc sĩ – Bác sĩ Nguyễn Đức Quang Khoa Thận Định nghĩa • Mất đột ngột chức năng thận, làm giảm độ lọc cầu thận (GFR), ứ đọng urê và các sản phẩm thải chứa nitơ khác và mất điều hòa nước, điện giải và thăng bằng toan-kiềm. • Giảm độ lọc cầu thận được biểu hiện bằng tăng creatinine máu: • phản ánh không chính xác GFR ở bệnh nhân có chức năng thận đang thay đổi • Các định nghĩa tổn thương thận cấp thường được sử dụng: pRIFLE KDIGO ĐỊNH NGHĨA Giai đoạn pRIFLE Độ thanh thải creatinine phỏng đoán (eCCl) Lượng nước tiểu R (risk): nguy cơ eCCl giảm khoảng 25% < 0,5ml/kg/giờ x 8 giờ I (injury): tổn thương eCCl giảm khoảng 50% < 0,5ml/kg/giờ x 16giờ F (failure): suy thận eCCl giảm khoảng 75%, eCCl < 35 ml/phút/1,73 m2 < 0,3ml/kg/giờ x 24 giờ hoặc vô niệu x 12 giờ L (loss): mất chức năng Suy thận > 4 tuần E (ESRD) Suy thận > 3 tháng Công thức Schwartz: eCCl = k x chiều cao (cm) / creatinin máu (micromol/l), k = 36,5 Nguyên nhân 1. Tổn thương thận cấp trước thận: • Thiếu máu thận: • Giảm thể tích tuần hoàn: xuất huyết, mất qua tiêu hóa, phỏng, bệnh thận mất muối • Giảm tưới máu thận: suy tim, nhiễm trùng huyết, sốc phản vệ, hội chứng gan – thận • Chất độc thận: • • • • ong chích, rắn cắn độc tố thảo mộc tiểu sắc tố: tiểu hemoglobine, myoglobine thuốc: aminoglycoside, kháng viêm không steroid, ức chế men chuyển, thuốc cản quang … Nguyên nhân 2. Tổn thương thận cấp tại thận: • Viêm cầu thận: hậu nhiễm, lupus, henoch-schonlein, viêm cầu thận tăng sinh màng, viêm cầu thận – ANCA, kháng thể kháng màng đáy cầu thận, viêm cầu thận tiến triển nhanh vô căn • Mạch máu thận: hội chứng tán huyết urê huyết cao (HUS), huyết khối động mạch / tĩnh mạch thận • Ống thận mô kẽ cấp: hoại tử ống thận cấp, viêm ống thận mô kẽ cấp, viêm đài bể thận cấp • U thâm nhiễm thận Nguyên nhân 3. Tổn thương thận cấp sau thận: • Bất thường cấu trúc thận: van niệu đạo sau, tắt nghẽn niệu quản, bàng quang thần kinh • Tinh thể / sỏi niệu: hội chứng ly giải u, nhiễm độc melanin • Cục máu đông Nguyên nhân • Tổn thương thận cấp mắc phải trong cộng đồng thường do một nguyên nhân đơn độc • Tổn thương thận cấp trong bệnh viện, đặc biệt các trường hợp bệnh nặng thường do nhiều yếu tố góp phần và là một phần trong suy chức năng nhiều cơ quan. Các biểu hiện lâm sàng 1. Các tình trạng lâm sàng liên quan tới giảm thể tích nặng: • Ói, tiêu chảy và giảm lượng nhập qua đường miệng • Tiểu nhiều trong tiểu đường nhiễm ceton, toan hóa ống thận và bệnh ống thận mạn tính khi lượng dịch nhập không đủ để bù lại lượng nước tiểu mất • Các dấu hiệu thực thể của giảm thể tích: nhịp tim nhanh, thời gian làm đầy mao mạch giảm, giảm đàn hồi da, khô niêm mạc, mắt trủng, hạ huyết áp tư thế Các biểu hiện lâm sàng 2. Biểu hiện cấp tính các triệu chứng gợi ý bệnh thận: • Khởi phát cấp tính thiểu niệu, tiểu máu đại thể, phù với tiền sử viêm hầu họng hoặc nhiễm trùng da: viêm cầu thậ hậu nhiễm • Tiêu chảy có máu, thiểu niệu hoặc vô niệu: HUS có liên quan tới tiêu chảy hoặc thiểu niệu đi kèm thiếu máu, giảm tiểu cầu ở trẻ viêm phổi: HUS liên quan tới viêm phổi • Các dấu hiệu và triệu chứng của viêm mạch máu: ban xuất huyết, hồng ban cánh bướm, đau hoặc sưng khớp và ho máu: viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan tới viêm mạch máu hệ thống Các biểu hiện lâm sàng 3. Trẻ bệnh nặng với các yếu tố thuận lợi gây suy đa cơ quan: • Nhiễm trùng huyết và hạ huyết áp thường có suy đa cơ quan gây tổn thương thận cấp có thiểu niệu, đặc biệt khi sử dụng các thuốc vận mạch như noradrenaline hay adrenalin • Sau phẩu thuật tim có chạy tuần hoàn bắt cầu tim – phổi 4. Phát hiện tình cờ tăng creatinin máu và tổng phân tích nước tiểu bất thường Tiếp cận chẩn đoán • Chẩn đoán xác định sự hiện diện của tổn thương thận cấp bằng tiêu chuẩn pRIFLE • Chẩn đoán các nguyên nhân khác nhau của tổn thương thận cấp • Chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp trước thận và các nguyên nhân tắt nghẽn giúp can thiệp sớm, phòng ngừa khởi phát tổn thương thận cấp tại thận • Chẩn đoán phân biệt tổn thương thận cấp và đợt cấp của bệnh thận mạn. Tiếp cận chẩn đoán • Creatinine huyết thanh: • Chỉ phản ánh chính xác GFR ở những bệnh nhân có chức năng thận ổn định • Nồng độ bình thường thay đổi theo tuổi, giới, khối cơ, tình trạng nước và dinh dưởng: • • • • Sơ sinh: 0,3 – 1 mg/dl ( 27 – 88 micromol/l ) Nhủ nhi: 0,2 – 0,4 mg/dl ( 18 – 35 micromol/l ) Trẻ em: 0,3 – 0,7 mg/dl ( 27 – 62 micromol/l ) Thiếu niên: 0,5 – 1 mg/dl ( 44 – 88 micromol/l ) • Creatinin huyết thanh có thể không tăng cho đến khi GFR giảm ≥ 50% • Chưa có xét nghiệm cận lâm sàng tốt hơn để chẩn đoán tổn thương thận cấp ở trẻ em Tiếp cận chẩn đoán • TPTNT và cặn lắng nước tiểu: • TPTNT bất thường là bằng chứng hổ trợ tổn thương thận cấp: • Tiểu máu, hồng cầu dị dạng, trụ hồng cầu: viêm cầu thận cấp • Tế bào biểu mô ống thận, trụ tế bào ống thận, trụ hạt thô: hoại tử ống thận cấp • Bạch cầu niệu: viêm đài bể thận hoặc các rối loạn ống thận mô kẽ • Bạch cầu ái toan niệu: viêm thận mô kẽ dị ứng • Các tinh thể niệu: tinh thể acid uric trong hội chứng ly giải khối u, tinh thể calcium oxalate trong ngộ độc ethylen glycol • Tỷ trọng nước tiểu: < 1,010: hoại tử ống thận cấp; > 1,020: tổn thương thận cấp trước thận • TPTNT bình thường: các nguyên nhân trước thận hoặc tắt nghẽn đường bài niệu Tiếp cận chẩn đoán • Các chất đánh dấu sinh học tổn thương thận cấp: • NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), KIM-1 (kidney injury molecule-1), IL-18 (interleukin-18) • Tiên đoán chính xác tổn thương thận cấp trong những giai đoạn sớm trước khi tăng creatinin máu • Cho phép can thiệp sớm trước khi khởi phát tăng creatinin máu, rối loạn chuyển hóa nặng và quá tải dịch • Cần thêm các nghiên cứu để khẳng định vai trò của các chất này Tiếp cận chẩn đoán • Các xét nghiệm khác: • TPTTBM: mãnh vở hồng cầu, giảm tiểu cầu, tăng hồng cầu lưới: HUS hoặc viêm cầu thận có liên quan tới viêm mạch máu thiếu máu huyết tán nặng có thể gây hoại tử ống thận cấp do tiểu myoglobin nhiều • Bổ thể máu C3, C4, ANA, ANCA, kháng thể kháng màng đáy: chẩn đoán phân biệt các bệnh cầu thận khác nhau • C3 giảm: viêm cầu thận hậu nhiễm, viêm thận lupus, viêm cầu thận tăng sinh màng, HUS có tính gia đình • Tăng acid uric, giảm calcium, tăng phosphate máu: hội chứng ly giải khối u • Tăng CPK máu: ly giải cơ vân Tiếp cận chẩn đoán • Chẩn đoán hình ảnh: • Siêu âm bụng: tắc nghẽn đường tiểu hoặc dị dạng tiết niệu, tắc các mạch máu thận lớn, đánh giá kích thước thận. • Sinh thiết thận: • Phân biệt viêm cầu thận tiến triển nhanh hoặc viên thận kẻ dị ứng cấp • Nguyên nhân tổn thương thận cấp không rỏ • Tổn thương thận cấp kéo dài: phân biệt hoại tử ống thận cấp và hoại tử vỏ thận cấp Tiếp cận chẩn đoán Phân biệt tổn thương thận cấp trước thận và hoại tử ống thận cấp Trước thận Hoại tử ống thận cấp Na niệu (mmol/l) < 20 ( <20 ) > 40 ( > 50 ) Osmolality niệu (mOsm/kg) > 500 ( >400 ) < 350 ( < 400 ) Creatinine niệu/máu > 40 < 20 FE Na (%) < 1 (< 2,5 ) > 2 ( >2,5 ) Tỷ trọng niệu > 1.020 < 1,012 FE Na = Na niệu x Creatinin máu / Na máu x Creatinine niệu (x100) Giá trị trong ngoặc: trẻ sơ sinh Tiếp cận chẩn đoán Phân biệt tổn thương thận cấp và đợt cấp bệnh thận mạn Tổn thương thận cấp Bệnh thận mạn BUN và creatinin máu Tăng tiến triển Tăng ổn định Bệnh sử Các nguyên nhân của tổn Cao huyết áp mạn tính thương thận cấp Phát triển thể chất Bình thường Chậm Tình trạng xương Bình thường Loạn dưởng xương do thận Cặn lắng nước tiểu Không có trụ rộng Trụ sáp rộng Hct Thiếu máu nhẹ Thiếu máu nặng SA thận Thận bình thường / lớn Thận teo nhỏ Phòng ngừa tổn thương thận cấp • Cung cấp dịch truyền: • Tổn thương thận cấp do giảm thể tích: normal saline 10 -20 ml/kg TTM / 30 phút, lập lại lần 2 nếu cần cho đến khi có nước tiểu • Nguy cơ tổn thương thận cấp: • Tiểu hemoglobine và myoglobine • Nhập các thuốc có khả năng độc thận ( aminoglycoside, amphotericin B, thuốc cản quang tỉnh mạch …) • Hội chứng ly giải khối u • Các thủ thuật ngoại khoa • Tránh hạ huyết áp bằng các thuốc vận mạch ở các trẻ bệnh nguy kịch sau khi đã bù đủ dịch • Điều chỉnh các thuốc độc thận bằng theo dõi chức năng thận và nồng độ thuốc Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp • Mục tiêu chính: • cân bằng nội môi trong khi chờ cải thiện chức năng thận tự nhiên hoặc do điều trị bệnh nền