Tài liệu đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA VĂN ĐỨC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BÀNG QUANG NÔNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA ĐƢỜNG NIỆU ĐẠO LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN THÁI NGUYÊN - NĂM 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA VĂN ĐỨC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BÀNG QUANG NÔNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA ĐƢỜNG NIỆU ĐẠO Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành THÁI NGUYÊN - NĂM 2015 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, ngày 18 tháng 12 năm 2015 Tác giả luận văn Hứa Văn Đức ii LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng sau đại học, các thầy cô trong bộ môn Ngoại - Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc, tập thể các khoa ngoại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên, ban giám đốc cùng tập thể khoa Ngoại bệnh viện trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nội trú và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ, tập thể khoa phẫu thuật tiết niệu -Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Ban lãnh đạo, tập thể khoa ngoại bệnh viện đa khoa tư nhân Hùng Vương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn. V i lòng k nh trọng v biết ơn sâu s c, t i in cảm ơn chân th nh t i PGS. TS. Đỗ Trường Thành, Trư ng khoa phẫu thuật tiết niệu, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Thầy đã tận tâm hư ng dẫn tôi trong qua trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn n y. Xin cảm ơn mẹ v gia đình những người lu n bên t i động viên, tạo điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Cám ơn các bạn bè đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn n y. Xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 18 tháng 12 năm 2015 Học viên Hứa Văn Đức iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer (Hội ung thư Hoa Kỳ) BCG : Bacillus Calmete Guerin (vac xin phòng lao) BN : Bệnh nhân BQ : Bàng quang CS : Cộng sự CT scanner : Computed topography (chụp c t l p vi tính) G : Grade (độ mô học) GĐ : Giai đoạn HG : High grade (độ mô học cao) MMC : Mitomycin C MRI : Magnetic resonance imagine (chụp cộng hư ng từ) NCCN : National Comprehensive Cancer Network (Mạng lư i ung thư quốc gia Mỹ) TUR : Transurethral resection (c t u bàng quang nội soi qua niệu đạo) UT : Ung thƣ UTBM : Ung thƣ biểu mô UTBQ : Ung thƣ bàng quang UTBQN : Ung thƣ bàng quang nông UTBQXL : Ung thƣ bàng quang xâm lấn WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế gi i) % : Tỷ lệ phần trăm iv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chƣơng 1:TỔNG QUAN .................................................................................. 3 1.1. Giải phẫu và liên quan của bàng quang .................................................. 3 1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang ............................................................. 6 1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thƣ bàng quang .......................... 10 1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thƣ bàng quang ..................................... 11 1.5. Sự tiến triển của ung thƣ bàng quang ................................................... 14 1.6. Đặc điểm bệnh học của ung thƣ bàng quang ........................................ 14 1.7. Điều trị .................................................................................................. 22 Chƣơng 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 30 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 30 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................... 31 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 31 2.4. Phƣơng pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu .................................. 36 2.5. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu ................................................. 40 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 41 Chƣơng 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 42 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng......................................................... 42 3.2. Kết quả điều trị ..................................................................................... 48 Chƣơng 4:BÀN LUẬN ................................................................................... 61 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ......................................... 61 4.2. Kết quả điều trị ung thƣ bàng quang nông ........................................... 70 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 77 1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân UTBQN ............ 77 2. Kết quả điều trị ung thƣ bàng quang nông .............................................. 77 v KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ....................................................................... HÌNH ẢNH MINH HỌA DANH SÁCH BỆNH NHÂN vi DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1. Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam .... 4 Hình 1. 2. Mạch máu bàng quang .................................................................... 5 Hình 1. 3. Cấu tạo vi thể mô học thành bàng quang bình thƣờng .................. 7 Hình 1. 4. Hình ảnh vi thể của biểu mô bàng quang bình thƣờng ................... 8 Hình 1.5. Hình ảnh ung thƣ biểu mô chuyển tiếp dạng nhú qua nội soi ....... 12 Hình 1.6. Hình ảnh đại thể ung thƣ biểu mô thể đặc ..................................... 12 Hình 1.7. Hình ảnh ung thƣ biểu mô tại chỗ qua nội soi ............................... 12 Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của ung thƣ biểu mô tế bào vảy ........................... 13 Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung thƣ tế bào chuyển tiếp ............................. 13 Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của ung thƣ tế bào tuyến .................................... 14 Hình 1.11. Phân chia giai đoạn của UTBQ .................................................... 20 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1.Tai biến, biến chứng phẫu thuật .................................................. 48 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Các yếu tố nguy cơ tái phát và xâm lấn theo OERTC…………. 35 Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông theo nhóm tuổi và giới................................................................................................................... 42 Bảng 3. 2.Phân bố nghề nghiệp, tiền sử bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông ......................................................................................................................... 43 Bảng 3. 3. Lý do vào viện ............................................................................... 43 Bảng 3. 4. Triệu chứng toàn thân .................................................................... 44 Bảng 3. 5. Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc đƣợc chẩn đoán .............. 44 Bảng 3. 6. Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận .............................. 45 Bảng 3. 7. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng u trên siêu âm .................................... 45 Bảng 3. 8. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng và hình dáng u trên nội soi ................ 46 Bảng 3. 9. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng u bàng quang trên phim chụp cắt lớp vi tính ................................................................................................................... 47 Bảng 3. 10. Thời gian phẫu thuật .................................................................... 48 Bảng 3. 11. Thời gian điều trị hậu phẫu.......................................................... 49 Bảng 3. 12. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ .................................................... 50 Bảng 3. 13. Giai đoạn xâm lấn trên mô học.................................................... 50 Bảng 3. 14. Phân độ biệt hóa tế bào ................................................................ 50 Bảng 3. 15. Giai đoạn và độ biệt hóa mô học UTBQN .................................. 51 Bảng 3. 16. Giai đoạn xâm lấn mô học sau mổ với tình trạng bệnh nhân ...... 51 Bảng 3. 17. Mối liên quan giữa giai đoạn xâm lấn trên mô bệnh học sau mổ và tái phát, xâm lấn ......................................................................................... 52 Bảng 3. 18. Mối liên quan giữa độ biệt hóa và tái phát, xâm lấn sau mổ ....... 53 viii Bảng 3. 19. Mối liên quan giữa tình trạng bệnh nhân và tái phát, xâm lấn .... 54 Bảng 3. 20. Mối liên quan giữa tái phát, xâm lấn và điều trị hóa chất, miễn dịch bổ trợ sau mổ ........................................................................................... 55 Bảng 3. 21. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và số lƣợng u trên nội soi. 56 Bảng 3. 22. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và độ biệt hóa ................... 57 Bảng 3. 23. Mối liên quan giữu các nhóm nguy cơ tái phát và tái phát, xâm lấn sau mổ........................................................................................................ 58 Bảng 3. 24. Mối liên quan giữa các nhóm nguy cơ xâm lấn và tái phát, xâm lấn sau mổ........................................................................................................ 59 Bảng 3. 25. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và điều trị bổ trợ sau mổ .. 60 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ bàng quang (UTBQ) là bệnh thƣờng gặp trong các bệnh ung thƣ của hệ tiết niệu, đứng thứ hai sau ung thƣ tuyến tiền liệt. Năm 2012, tính chung trên toàn thế giới, UTBQ đứng hàng thứ 9 trong các loại ung thƣ, đứng hàng thứ 7 trong các ung thƣ ở nam giới và đứng hàng thứ 17 trong các ung thƣ ở nữ giới. Ở các nƣớc phát triển, UTBQ đứng hàng thứ 4 ở nam giới và thứ 9 ở nữ giới [39], [65]. Ở Anh, năm 2011, UTBQ đứng hàng thứ 7 trong các loại ung thƣ, chiếm hàng thứ 4 trong các ung thƣ ở nam và thứ 13 trong các ung thƣ ở nữ [41]. Ở Mỹ, năm 2014, ƣớc tính có 74.690 trƣờng hợp mới mắc và 15.580 trƣờng hợp tử vong [30]. Ung thƣ bàng quang hay gặp ở bệnh nhân từ trên 40 tuổi, nhất là nhóm tuổi từ 60 - 70 tuổi và nam bị bệnh gấp 3-5 lần nữ [24], [59]. Đây cũng là một trong những bệnh gây tốn kém nhất về kinh tế, ở Mỹ mỗi năm tiêu tốn 3,4 tỷ đô la cho các chi phí về điều trị và theo dõi bệnh [80]. Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thƣ tại Hà Nội (1991 - 1992), tỷ lệ mắc ung thƣ bàng quang là 2,2/100 000 dân, tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [6], [25]. Chẩn đoán UTBQ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, tế bào học, giải phẫu bệnh [24], [49]. Nội soi bàng quang có giá trị xác định vị trí, hình dáng, kích thƣớc u, qua nội soi sinh thiết u để chẩn đoán mô bệnh học. Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ra tổ chức xung quanh và tình trạng hạch vùng thì CT và MRI có vai trò quan trọng với độ chính xác cao [50], [87]. Theo hiệp hội chống ung thƣ quốc tế (UICC), ung thƣ bàng quang nông (UTBQN) là u chƣa xâm lấn xuống lớp cơ, gồm các giai đoạn Ta, Tis, T1 [31], [42]. Khi mới phát hiện thì 70-75% là UTBQN và 25- 30 % là ung thƣ bàng quang xâm lấn (UTBQXL) [24]. Về mô bệnh học trên 90% UTBQ 2 là ung thƣ tế bào chuyển tiếp đƣờng niệu, ung thƣ tế bào vẩy từ 3-6%, ung thƣ biểu mô tuyến 2%, ung thƣ không biểu mô 2%, các loại u khác rất hiếm gặp [24], [55]. Điều trị UTBQ nhằm đạt 3 mục đích: loại bỏ u, dự phòng tái phát và phát triển xâm lấn [18], [38]. Điều trị đối với UTBQN chủ yếu là phẫu thuật nội soi cắt u qua đƣờng niệu đạo (Transurethral resection-TUR), TUR vừa loại bỏ u, vừa cung cấp mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh xác định giai đoạn bệnh, đặc điểm của UTBQ là hay tái phát và phát triển xâm lấn, tỷ lệ tái phát sau TUR còn cao 46,5% và tỷ lệ xâm lấn là 11,6% trong vòng 3-48 tháng [16]. Với UTBQXL phƣơng pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt bàng quang bán phần hoặc toàn bộ, nạo vét hạch kết hợp với hóa chất, xạ trị tùy theo từng giai đoạn [24], [33]. Cắt u nội soi kết hợp với hoá chất hoặc miễn dịch bơm vào bàng quang là 2 phƣơng pháp đang đƣợc áp dụng phổ biến trên thế giới và tại Việt Nam nhằm làm giảm tỉ lệ u tái phát và phát triển xâm lấn sau TUR [2], [86]. Tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức ngày càng có nhiều bệnh nhân UTBQN đƣợc điều trị, chúng tôi thấy có nhiều bệnh nhân u bàng quang tái phát sau TUR quay trở lại điều trị, trong đó nhiều bệnh nhân không điều trị bổ trợ hóa chất hoặc miễn dịch sau mổ, nhiều trƣờng hợp UBQ xuất hiện sau mổ u đƣờng bài xuất, từ năm 2013 đến nay chƣa có tổng kết đánh giá, để góp phần đánh giá kết quả điều trị UTBQN chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo ” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang nông được phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2013- 2015. 2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu và liên quan của bàng quang 1.1.1. Giải phẫu Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thƣớc và vị trí thay đổi theo số lƣợng nƣớc tiểu chứa bên trong. Bàng quang nhận nƣớc tiểu từ thận xuống trƣớc khi bài xuất ra ngoài, dung tích trung bình từ 250 ml - 350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít. Bàng quang là một tạng nằm dƣới phúc mạc, ở ngƣời trƣởng thành và khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong chậu hông bé ngay sau khớp mu và trƣớc các tạng sinh dục, trực tràng, tiếp nối với hai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dƣới bàng quang cách nhau khoảng 2 - 3 cm. Lỗ niệu đạo ở dƣới cùng với hai lỗ niệu quản hợp thành tam giác bàng quang [3], [5], [9], [35]. 1.1.2.Liên quan định khu Mặt trên: bàng quang đƣợc che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang căng, phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng. Mặt này liên quan với ruột non, đại tràng sigma (ở nữ còn liên quan với thân tử cung và dây chằng rộng). Mặt dư i bên: bàng quang nằm tựa lên hoành chậu, đƣợc phúc mạc che phủ một phần nhỏ phía trên, hai mặt dƣới bên liên tiếp nhau ở phía trƣớc bởi một bờ tròn mà nhiều tác giả gọi là mặt trƣớc. Hai mặt này liên quan với xƣơng mu, khớp mu, đƣợc ngăn cách bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch bàng quang trong khoang sau xƣơng mu (trƣớc bàng quang). Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của mặt này. Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực tràng tạo thành túi cùng bàng quang - trực tràng, phần dƣới của bàng quang 4 liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng. Ở nữ, phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung. Mặt sau liên quan với thành trƣớc âm đạo và cổ tử cung. Đỉnh bàng quang: là nơi mặt trên gặp hai mặt dƣới bên, có dây chằng rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn. Cổ bàng quang: là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dƣới bên, tại đây có lỗ niệu đạo trong. Bàng quang rỗng: nằm sau khớp mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên và ra sau. B ng quang đầy: có hình quả trứng, vƣợt lên trên khớp mu khoảng 3 - 4 cm, khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang [3], [5], [9]. Hình 1. 1. Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam [3] 1. Ruột non 5. Túi cùng bàng quang trực tràng 2. Lỗ niệu quản 6. Trực tràng 3. Xƣơng mu 7. Tuyến tiền liệt 4. Khoang sau xƣơng mu 5 * Mạch máu bàng quang Động mạch nuôi dƣỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách ra từ động mạch chậu trong hay từ nhánh của động mạch chậu trong gồm: Động mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch rốn cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dƣới bên của bàng quang. Động mạch b ng quang dư i: tách ra từ động mạch bàng quang sinh dục với 4 nhánh cấp máu cho phần dƣới mặt dƣới bên bàng quang, tuyến tiền liệt,túi tinh, ống tinh. Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cấp máu cho mặt sau (đáy) bàng quang. Ở nữ phần này còn đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh của động mạch tử cung và động mạch âm đạo. Hình 1. 2. Mạch máu bàng quang [3] 6 Nhánh của động mạch thẹn trong v động mạch bịt: cấp máu cho phần trƣớc dƣới bàng quang. Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch nằm phía trƣớc và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Có 2 tĩnh mạch chạy song song ở mặt trƣớc trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini là mốc để nhận định bàng quang khi rỗng. Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch chậu trong. * Thần kinh . Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang tách ra từ đám rối hạ vị dƣới và các sợi thần kinh tách từ dây thần kinh sống SII, SIII chi phối vận động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang, chủ yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng. Đi tiểu là một động tác vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệ thần kinh: hệ não trung ƣơng và hệ thần kinh thực vật. Hệ não trung ương: ảnh hƣởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng vân. Hệ thần kinh thực vật: dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phó giao cảm) ảnh hƣởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng nhẫn [5], [9]. 1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang 1.2.1. Mô học * Cấu trúc bàng quang Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông: L p niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và nhiều mạch máu, nhất là vùng tam giác bàng quang, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng quang. Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự 7 phát triển của vi khuẩn. Bình thƣờng bàng quang có thể hạn chế đƣợc sự phát triển của vi khuẩn tới 99%, kể cả cơ chế đơn giản là tác dụng tẩy rửa của dòng nƣớc tiểu, ngoài ra pH của nƣớc tiểu và áp lực thẩm thấu niệu cũng có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn. L p dư i niêm mạc: là Hình 1. 3. Cấu tạo vi thể mô học thành bàng quang bình thƣờng [64] tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu và thần kinh. L p cơ: có 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa nhƣng các thớ cơ giao nhau giữa các lớp nên không thể tách rời riêng rẽ các lớp này. Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân biệt ung thƣ bàng quang đã xâm lấn hay chƣa, góp phần quan trọng trong chỉ định điều trị. L p thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dƣới bên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [5], [9], [35]. * Biểu mô bàng quang Mặt trong bàng quang đƣợc che phủ bằng một lớp niêm mạc màu hồng nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc xếp nếp, nhiều trƣờng hợp trên chẩn đoán hình ảnh nhầm hình ảnh các nếp niêm mạc này với u bàng quang, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm mạc mất đi. Đặc biệt trên thành sau có một vùng hình tam giác có niêm mạc dính chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác 8 bàng quang. Hai góc trên của tam giác này là hai lỗ niệu quản phải và trái, góc dƣới là lỗ trong niệu đạo nằm ở cổ bàng quang [5], [9]. Theo WHO biểu mô Hình 1. 4. Hình ảnh vi thể của biểu mô bàng quang bình thƣờng [90] bình thƣờng [33] biểu mô tế bào chuyển tiếp đƣờng tiết niệu (Urothelial transition cell) có bàng quang là khoảng 3 - 7 lớp tế bào gồm: một lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng. Các tế bào biểu mô bàng quang có hƣớng cùng với trục dọc ovan của nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp biểu mô có tính phân cực rõ. Toàn bộ lớp biểu mô nằm dựa trên màng đáy [59], [64], [76]. 1.2.2. Sinh lý của bàng quang * Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trƣơng lực và co bóp. Nhận cảm giác: Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng khi thể tích nƣớc tiểu lên tới 400ml, cảm giác này làm gây ra phản xạ muốn đi tiểu. Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm mạc bàng quang bị viêm. Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu xong, do mặt trƣớc và mặt sau của bàng quang cọ sát vào nhau. 9 Đ n hồi: nhờ tính chất này, mặc dù bàng quang bị căng phồng khi quá đầy nƣớc tiểu (700-1000 ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thƣờng khi nƣớc tiểu hết. Có trương lực: tính chất trƣơng lực của bàng quang là thuộc tính của cơ trơn (Detrusor). Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100 ml nƣớc tiểu cho tới lúc đầy 300 - 400 ml, áp lực bàng quang vẫn giữ nguyên ở mức 10 cm H2O. Áp lực 10 cm H2O chính là áp lực do trƣơng lực của cơ bàng quang sinh ra và không chịu sự kiểm soát của não - tuỷ sống và hạch thần kinh nội thành. Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên áp lực bàng quang tăng lên tới 80 - 100 cm H20 khi đi tiểu. * Sinh lý đi tiểu và niệu động học bàng quang Đi tiểu là một hiện tƣợng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tính chất ý thức theo ý muốn. Khi chưa muốn đi tiểu: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra theo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nƣớc tiểu từ thận theo niệu quản vào bàng quang. Áp lực bàng quang rỗng là 0 cm H20, khi nƣớc tiểu có dung lƣợng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10 cm H20 và sẽ dừng ở đó cho tới lúc dung lƣợng nƣớc tiểu 300-400 ml. Khi đi tiểu: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực tăng lên đến 80 cm H20, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nƣớc tiểu thoát ra ngoài bàng quang cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về 0 cm H20 nhƣ lúc khởi đầu [1], [13]. 10 1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thƣ bàng quang 1.3.1. Dịch tễ học Trên thế giới Theo ƣớc tính của WHO năm 2012, ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ 7 trong các bệnh ung thƣ ở nam giới, đứng thứ 17 trong các bệnh ung thƣ ở nữ, có 429800 trƣờng hợp ung thƣ bàng quang mới đƣợc chẩn đoán và 165100 trƣờng hợp chết vì ung thƣ bàng quang, tính riêng ở nam giới có khoảng 330400 trƣờng hợp mới mắc và 123100 trƣờng hợp tử vong. Ở các nƣớc phát triển, ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và đứng hàng thứ 9 ở nữ. Ở các nƣớc đang phát triển ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ 7 ở nam giới, đứng thứ 17 ở nữ [65]. Ở Mỹ năm 2014, theo ƣớc tính có 74690 trƣờng hợp mới mắc và 15580 trƣờng hợp tử vong, ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và đứng hàng thứ 9 ở nữ [30]. Tại Việt Nam Ung thƣ bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thƣ. Theo ghi nhận ung thƣ ở Hà Nội (1991- 1992), tỷ lệ mắc ung thƣ bàng quang là 2,2/100.000 dân. Bệnh thƣờng gặp ở lứa tuổi 60 - 70, rất hiếm gặp ở trẻ em. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3/1 [6], [15], [25]. Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, trong 10 năm (1982-1991) chỉ có 208 trƣờng hợp UTBQ vào điều trị [14]. Trong 4 năm từ 2003- 2006 đã có 759 trƣờng hợp đƣợc điều trị với 58,8% đƣợc nội soi cắt u và 41,2% mổ mở do u to, xâm lấn [18], [27]. 1.3.2. Nguyên nhân Các yếu tố nguy cơ gây ung thƣ bàng quang thƣờng đƣợc nêu là: Các bệnh nghề nghiệp: nhất là các nghề nghiệp thƣờng xuyên phải tiếp xúc với các hóa chất độc hại nhƣ công nhân các nhà máy hoá chất, nhuộm, cao su, dầu khí, thuộc da, các tác nhân gây ung thƣ bao gồm: Benzidine, Beta-