Tài liệu Giáo trình tâm lí học dị thường và lâm sàng

Paul bennett t©m lÝ häc dÞ th−êng vμ l©m sμng Abnormal and clinical psychology An introductory textbook Paul Bennett (First Published 2003) Open University Press Maidenhead - Philadelphia http://www.ebook.edu.vn 2 Biªn dÞch: PGS.TS. NguyÔn Sinh Phóc Nh÷ng ng−êi tham gia dÞch: NguyÔn Ngäc DiÖp: ch−¬ng 8, ch−¬ng 11 NguyÔn H¹nh Liªn: ch−¬ng 7, ch−¬ng 12 Lý NguyÔn Th¶o Linh: ch−¬ng 4, ch−¬ng 9 Th.S. TrÇn Thµnh Nam: ch−¬ng 2, ch−¬ng 13 Ph−¬ng Hoµi Nga: ch−¬ng 5, ch−¬ng 15 HiÖu ®Ýnh: PGS.TS. Ng« Ngäc T¶n http://www.ebook.edu.vn 3 lêi nãi ®Çu §Ó cã thªm tµi liÖu tham kh¶o cho gi¶ng viªn vµ sinh viªn, Khoa T©m lÝ häc Tr−êng §¹i häc Khoa häc X· héi vµ Nh©n v¨n - §¹i häc Quèc gia tæ chøc biªn dÞch quyÓn s¸ch: T©m lÝ häc dÞ th−êng vµ l©m sµng cña t¸c gi¶ P. Bennett. Néi dung quyÓn s¸ch võa bao gåm nh÷ng kiÕn thøc c¬ b¶n l¹i võa cËp nhËt nh÷ng th«ng tin míi vÒ t©m lÝ l©m sµng vµ dÞ th−êng. §Ó tiÖn cho b¹n ®äc theo dâi, chóng t«i còng xin ®−îc tr×nh bµy ®«i ®iÒu vÒ b¶n dÞch. Tr−íc hÕt vÒ mÆt thuËt ng÷. HiÖn nay trong c¸c tµi liÖu t©m lÝ häc dÞch tõ tiÕng n−íc ngoµi sang tiÕng ViÖt cßn cã sù kh¸c nhau vÒ viÖc dïng tõ. C¸c nhµ t©m lÝ häc trong n−íc vÉn ®ang tiÕp tôc biªn so¹n nh÷ng bé tõ ®iÓn t©m lÝ häc víi quy m« lín ®Ó cã thÓ cã ®−îc sù thèng nhÊt chung vÒ thuËt ng÷. Trong tµi liÖu nµy, chóng t«i dÞch mét sè thuËt ng÷ nh− sau: Abnormal - dÞ th−êng. Theo quan niÖm chung hiÖn nay, abnormal bao gåm kh«ng chØ lµ sù lÖch l¹c (deviance) mµ c¶ ®au khæ (disstress), rèi lo¹n chøc n¨ng (dysfunction) vµ nguy hiÓm (dangerous). TÊt nhiªn thuËt ng÷ dÞ th−êng còng ch−a chuyÓn t¶i ®−îc ®Çy ®ñ néi dung cña abnormal. Còng cã nh÷ng tõ, tuú theo tr−êng hîp mµ ®−îc dÞch kh¸c nhau, vÝ dô, exposure: ph¬i nhiÔm, ®èi mÆt. §Ó tiÖn theo dâi, khi thÊy cÇn, chóng t«i dÉn thªm tiÕng Anh (®Ó trong ngoÆc ®¬n). Tuy nhiªn còng cã nh÷ng tõ chóng t«i ®Ó nguyªn, cô thÓ lµ placebo. Placebo kh«ng chØ d−íi d¹ng thuèc mµ cßn ë d¹ng t©m lÝ. Do vËy nÕu dïng thuËt ng÷ gi¶ d−îc th× ch−a thÓ hiÖn ®−îc ®Çy ®ñ néi dung cña tõ. Trong nhiÒu tµi liÖu, nhÊt lµ nh÷ng tµi liÖu t©m thÇn, ch÷ placebo kh«ng cßn lµ hiÕm gÆp. ThiÕt nghÜ tõ nµy còng ®ang trong qu¸ tr×nh ViÖt ho¸ nh− mét sè tõ kh¸c, vÝ dô nh− test. Trong qu¸ tr×nh dÞch, chóng t«i h¹n chÕ dïng tõ viÕt t¾t tiÕng ViÖt. Riªng c¸c tõ viÕt t¾t tiÕng Anh, chóng t«i ®Ó nguyªn. Gióp cho b¹n ®äc dÔ theo dâi, chóng t«i hÖ thèng l¹i nh÷ng tõ viÕt t¾t ë phÇn ®Çu quyÓn s¸ch. MÆc dï ®· cã cè g¾ng song s¸ch dÞch khã tr¸nh khái nh÷ng thiÕu sãt. Chóng t«i rÊt mong nhËn ®−îc sù phª b×nh ®ãng gãp ý kiÕn cña b¹n ®äc. Nh©n dÞp nµy, thay mÆt nh÷ng ng−êi dÞch, chóng t«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n Ban Gi¸m hiÖu vµ c¸c Phßng Ban, Khoa T©m lÝ häc Tr−êng §¹i häc Khoa häc X· héi vµ Nh©n v¨n ®· t¹o ®iÒu kiÖn, hç trî, ®éng viªn chóng t«i dÞch quyÓn s¸ch nµy. Chóng t«i còng xin ®−îc c¶m ¬n PGS.TS. Ng« Ngäc T¶n ®· gióp chóng t«i hiÖu ®Ýnh b¶n dÞch. Thay mÆt nh÷ng ng−êi dÞch PGS.TS. NguyÔn Sinh Phóc http://www.ebook.edu.vn 4 Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t TiÕng ViÖt cs DTTK RLSKTT RLTT SKTT TTPL Céng sù DÉn truyÒn thÇn kinh Rèi lo¹n søc khoÎ t©m thÇn Rèi lo¹n t©m thÇn Søc khoÎ t©m thÇn T©m thÇn ph©n liÖt TiÕng Anh AA AD ADHD DID DSM ECT EMDR GABA GAD GID ICD ITP MAOIs MMR MS NEE http://www.ebook.edu.vn Héi nh÷ng ng−êi kh«ng uèng r−îu (Alcoholics anonymous) BÖnh Alzheimer (Alzheimer disease) Rèi lo¹n t¨ng ®éng gi¶m chó ý ( Attentiondeficit/hyperactivity disorder) Rèi lo¹n x¸c ®Þnh ph©n li (Dissocitive indentity disorder) S¸ch chÈn ®o¸n vµ thèng kª (Diagnostic and statistical manual) S«c ®iÖn (Electroconvulsive therapy) Gi¶i mÉn c¶m vËn ®éng m¾t vµ t¸i xö lÝ (Eye movement desensitization and reprocessing) Gamma aminobutyric acid Rèi lo¹n lo ©u lan to¶ (Generalized anxiety disorder) Rèi lo¹n x¸c ®Þnh giíi (Gender indentity disorder) Ph©n lo¹i bÖnh Quèc tÕ (International classification of diseases) TrÞ liÖu liªn nh©n c¸ch (Interpersonal therapy) Monoamine oxidase inhibitors Sëi, quai bÞ, sèt ph¸t ban (Measles, mumps, rubella) X¬ v÷a r¶i r¸c (Multiple sclerosis) ThÓ hiÖn c¶m xóc ©m tÝnh ( Negative expressed emotion) 5 NIH NIMH NMDA OCD PTSD SAD SSRI http://www.ebook.edu.vn C¸c viÖn søc khoÎ Quèc gia (National institutes of health) ViÖn søc khoÎ t©m thÇn Quèc gia (National institute of mental health) N-methyl-D-aspartate Rèi lo¹n ¸m ¶nh-c−ìng bøc (Obsessive-compulsive disorder) Rèi lo¹n stress sau sang chÊn (Post-traumatic stress disorder) Rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa (Seasonal affective disorder) C¸c chÊt øc chÕ t¸i hÊp thu serotonin cã chän läc (Selective serotonin re-uptake inhibitors) 6 Môc lôc 0 Tr Ch−¬ng 1 Ch−¬ng 2 Ch−¬ng 3 Ch−¬ng 4 Ch−¬ng 5 Ch−¬ng 6 PhÇn I: C¬ së vµ ph−¬ng ph¸p NhËp m«n Nh÷ng quan ®iÓm hiÖn ®¹i vÒ tÝnh dÞ th−êng Tæng quan lÞch sö Nh÷ng vÊn ®Ò chÈn ®o¸n Nguyªn nh©n c¸c vÊn ®Ò søc khoÎ t©m thÇn M« h×nh sinh-t©m-x· héi C¸c tr−êng ph¸i t©m lÝ häc TiÕp cËn ph©n t©m TiÕp cËn hµnh vi TiÕp cËn nhËn thøc TiÕp cËn nh©n v¨n C¸c liÖu ph¸p cã hiÖu qu¶ nh− thÕ nµo Gi¶i thÝch vµ trÞ liÖu sinh häc Gi¶i phÉu hµnh vi n·o TrÞ liÖu b»ng thuèc TrÞ liÖu sèc ®iÖn PhÉu thuËt t©m thÇn Bªn ngoµi c¸ nh©n M« h×nh gia ®×nh c¸c rèi lo¹n søc khoÎ t©m thÇn LÝ gi¶i t©m lÝ x· héi vÒ nh÷ng vÊn ®Ò søc khoÎ t©m thÇn Dù phßng nh÷ng vÊn ®Ò søc khoÎ t©m thÇn TiÕn tr×nh trÞ liÖu Nh÷ng vÊn ®Ò ®¸nh gi¸ Lµm viÖc qua vÊn ®Ò KÕt thóc trÞ liÖu Ai cã lîi nhiÒu nhÊt tõ trÞ liÖu §iÒu g× lµm nªn mét nhµ trÞ liÖu giái Nh÷ng yÕu tè trong ph¹m vi trÞ liÖu PhÇn II. Nh÷ng vÊn ®Ò chuyªn biÖt T©m thÇn ph©n liÖt B¶n chÊt cña t©m thÇn ph©n liÖt Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n t©m thÇn ph©n liÖt cña DSM Phª ph¸n t©m thÇn ph©n liÖt Nguyªn nh©n t©m thÇn ph©n liÖt http://www.ebook.edu.vn 7 11 11 13 16 24 32 36 36 44 50 58 64 67 67 73 80 82 86 86 93 99 105 105 108 110 111 114 116 122 122 124 125 126 Ch−¬ng 7 Ch−¬ng 8 Ch−¬ng 9 Ch−¬ng 10 Ch−¬ng 11 Ch−¬ng 12 Ch−¬ng 13 Ch−¬ng 14 §iÒu trÞ t©m thÇn ph©n liÖt Rèi lo¹n lo ©u Rèi lo¹n lo ©u lan to¶ Rèi lo¹n ho¶ng sî Rèi lo¹n ¸m ¶nh c−ìng bøc Rèi lo¹n khÝ s¾c TrÇm c¶m chñ yÕu Tù s¸t Rèi lo¹n c¶m xóc theo mïa Rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc C¸c rèi lo¹n liªn quan ®Õn sang chÊn Rèi lo¹n stress sau sang chÊn TrÝ nhí ®−îc phôc håi Rèi lo¹n x¸c ®Þnh ph©n li Rèi lo¹n t×nh dôc Rèi lo¹n chøc n¨ng t×nh dôc Co th¾t ©m ®¹o Lo¹n dôc ®a d¹ng Lo¹n dôc víi trÎ em Lo¹n dôc c¶i trang Rèi lo¹n x¸c ®Þnh giíi Rèi lo¹n nh©n c¸ch C¸c rèi lo¹n nh©n c¸ch Rèi lo¹n nh©n c¸ch ranh giíi Nh©n c¸ch chèng ®èi x· héi vµ nh©n c¸ch bÖnh Rèi lo¹n ¨n Ch¸n ¨n t©m lÝ Cuång ¨n t©m lÝ Rèi lo¹n ph¸t triÓn Khã häc Tù kØ Rèi lo¹n t¨ng ®éng-gi¶m chó ý Rèi lo¹n thÇn kinh BÖnh Alzheimer ChÊn th−¬ng sä n·o X¬ v÷a r¶i r¸c http://www.ebook.edu.vn 8 137 144 144 151 158 169 169 180 184 187 194 194 203 208 219 219 222 223 224 232 236 243 243 249 255 272 272 273 293 293 301 309 319 319 328 332 Ch−¬ng 15 NghiÖn C¸c chÊt g©y nghiÖn vµ phô thuéc chÊt g©y nghiÖn L¹m dông r−îu Sö dông heroin §¸nh b¹c bÖnh lÝ Tµi liÖu tham kh¶o http://www.ebook.edu.vn 9 340 340 342 350 357 365 PhÇn I C¬ së vµ ph−¬ng ph¸p http://www.ebook.edu.vn 10 Ch−¬ng 1 NhËp m«n Ch−¬ng nµy giíi thiÖu nh÷ng vÊn ®Ò cña t©m lÝ häc dÞ th−êng, trong ®ã cã nhiÒu vÊn ®Ò ®−îc bµn s©u ë c¸c phÇn sau. B¾t ®Çu b»ng kh¸i niÖm vÒ t©m lÝ häc dÞ th−êng vµ nã liªn quan nh− thÕ nµo ®Õn søc khoÎ t©m thÇn (SKTT); sù thay ®æi quan niÖm qua tõng thêi k× tr−íc khi xem xÐt ®Õn c¸c c¸ch thøc h×nh thµnh nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT. Ch−¬ng tiÕp theo sÏ kh¶o s¸t mét sè yÕu tè liªn quan ®Õn sù ph¸t triÓn c¸c rèi lo¹n SKTT, tËp trung vµo c¸c khÝa c¹nh: di truyÒn, sinh häc, t©m lÝ, x· héi vµ gia ®×nh. Cuèi cïng sÏ giíi thiÖu tiÕp cËn sinht©m-x· héi. §©y lµ c¸ch tiÕp cËn nh»m tÝch hîp c¸c yÕu tè kh¸c nhau vµo mét m« h×nh chung. Sau khi ®äc hÕt ch−¬ng, c¸c b¹n cã thÓ n¾m ®−îc nh÷ng vÊn ®Ò sau: • C¸c quan ®iÓm hiÖn ®¹i vÒ sù dÞ th−êng • LÞch sö c¸c quan ®iÓm vµ trÞ liÖu dÞ th−êng • Nh÷ng vÊn ®Ò vÒ chÈn ®o¸n: c¸c hÖ thèng ph©n lo¹i chÈn ®o¸n then chèt vµ nh÷ng ph−¬ng ¸n lùa chän cña chóng • M« h×nh nguyªn nh©n c¸c vÊn ®Ò SKTT: di truyÒn, sinh häc, t©m lÝ, v¨n ho¸x· héi vµ hÖ thèng hoÆc gia ®×nh • TiÕp cËn sinh-t©m-x· héi. Nh÷ng quan ®iÓm hiÖn ®¹i vÒ tÝnh dÞ th−êng QuyÓn s¸ch nµy tËp trung vµo nh÷ng yÕu tè liªn quan ®Õn nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT vµ viÖc trÞ liÖu chóng. MÆc dï víi tªn gäi nh− thÕ song nã bao gåm c¶ nh÷ng ng−êi ®−îc xem lµ “dÞ th−êng” nÕu nh− hä ®−îc x¸c ®Þnh lµ dÞ th−êng theo nghÜa “lÖch chuÈn”. TÊt nhiªn cã thÓ dÉn ra nhiÒu ®Þnh nghÜa kh¸c nhau vÒ tÝnh dÞ th−êng song kh«ng cã mét ®Þnh nghÜa nµo bao trïm ®−îc toµn bé mäi khÝa c¹nh cña c¸c vÊn ®Ò SKTT. • DÞ th−êng vÒ mÆt thèng kª hµm ý nh÷ng ng−êi kh¸c biÖt vÒ mÆt thèng kª so víi chuÈn: cµng xa chuÈn, tÝnh dÞ th−êng cµng lín. Tuy nhiªn ®iÒu nµy còng kh«ng nhÊt thiÕt ph¶i hiÓu r»ng ®ã lµ rèi lo¹n t©m thÇn (RLTT). Nh÷ng ng−êi hÕt søc Ên t−îng, tham gia vµo nh÷ng m«n thÓ thao m¹o hiÓm hoÆc ®¹t ®−îc nh÷ng thµnh tùu rÊt ®Æc biÖt trong c«ng viÖc cña hä ®Òu lµ nh÷ng ng−êi kh¸c th−êng. Tuy nhiªn hä kh«ng ph¶i lµ nh÷ng ng−êi cã nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT. • DÞ th−êng vÒ tr¾c nghiÖm t©m lÝ ®−îc hiÓu lµ nh÷ng sai biÖt so víi chuÈn thèng kª d¹ng nh− IQ trung b×nh cña d©n c− lµ 100. Trong tr−êng hîp IQ d−íi 70 - 75 th× cã thÓ ®−îc x¸c ®Þnh nh− lµ cã nh÷ng khã kh¨n vÒ häc tËp vµ thÝch øng víi cuéc sèng. Tuy nhiªn nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan ®Õn IQ thÊp cña c¸c c¸ nh©n còng rÊt kh¸c nhau bëi nã cßn phô thuéc vµo hoµn c¶nh sèng cña c¸c c¸ nh©n ®ã. H¬n thÕ n÷a, nÕu mét ng−êi ®¹t ®−îc ®iÓm cao ë phÝa bªn kia cña phæ IQ, vÝ dô, h¬n http://www.ebook.edu.vn 11 30 ®iÓm so víi chuÈn th× kh«ng thÓ cho r»ng ®ã lµ nh÷ng ng−êi dÞ th−êng vµ cµng kh«ng thÓ nãi cã nh÷ng vÊn ®Ò RLTT. • M« h×nh kh«ng t−ëng cho r»ng chØ cã nh÷ng ng−êi nµo ®¹t ®−îc møc ®é tèi ®a so víi kh¶ n¨ng cña m×nh trong cuéc sèng th× hä míi kh«ng cã nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT. Tuy nhiªn ngay c¶ nh÷ng ng−êi ®−a ra m« h×nh nh− vËy (vÝ dô, Rogers, 1961: xem ch−¬ng 3) thõa nhËn r»ng chØ cã mét sè rÊt Ýt ng−êi ®¹t ®−îc kh¶ n¨ng tèi ®a cña m×nh. Vµ theo m« h×nh nµy cã thÓ ®−a ra nhËn ®Þnh r»ng phÇn lín d©n c− ®Òu sai lÖch so víi tr¹ng th¸i t©m thÇn tèi −u vµ trong mét chõng mùc nµo ®ã ®Òu cã nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT. Nh− vËy kh«ng lo¹i trõ mét ®iÒu r»ng sù nghÌo nµn vÒ SKTT l¹i cã thÓ ®−îc xem nh− lµ chuÈn mùc. • Sù hiÖn diÖn cña hµnh vi dÞ th−êng hoÆc lÖch l¹c cã lÏ lµ gÇn nhÊt víi nh÷ng m« h×nh ®¬n gi¶n ®Ó thÊu hiªñ vÒ sù dÞ th−êng nh− lµ nh÷ng khÝa c¹nh liªn quan ®Õn nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT bëi lÏ nã ®· hµm ý nh÷ng hµnh vi lÖch chuÈn. Tuy nhiªn chØ mét tiªu chuÈn ®¬n gi¶n nh− vËy th«i lµ ch−a ®ñ. Kh«ng ph¶i tÊt c¶ nh÷ng ng−êi cã c¸c vÊn ®Ò vÒ SKTT ®Òu lµ nh÷ng ng−êi cã hµnh vi lÖch l¹c vµ kh«ng ph¶i tÊt c¶ nh÷ng hµnh vi lÖch l¹c ®Òu lµ dÊu hiÖu cña vÊn ®Ò vÒ SKTT. Nh÷ng m« h×nh phøc t¹p h¬n vÒ tÝnh dÞ th−êng xem hµnh vi dÞ th−êng lµ dÊu hiÖu cña nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT khi: • Nã lµ hËu qu¶ cña nh÷ng qu¸ tr×nh t©m lÝ bÞ sai lÖch • Nã lµ nguyªn nh©n hoÆc hËu qu¶ cña rèi lo¹n stress vµ /hoÆc rèi lo¹n chøc n¨ng • Nã v−ît ra khái khu«n khæ cña mét ®¸p øng th«ng th−êng víi nh÷ng t×nh huèng cô thÓ. Cßn tiªu chuÈn thø t− lµ: mét c¸ nh©n cã thÓ ®Æt m×nh vµo nguy hiÓm khi cã c¸ch nh×n sai lÖch vÒ thÕ giíi mÆc dï ®iÒu nµy còng Ýt gÆp ë nh÷ng ng−êi ®−îc coi lµ cã nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT. Nh÷ng tiªu chuÈn nµy cã thÓ kh¸i qu¸t thµnh “4D” (Deviance - lÖch chuÈn; Distress - ®au buån; Dysfunction - rèi lo¹n chøc n¨ng vµ Dangerous - nguy hiÓm). Nh×n chung nh÷ng tiªu chuÈn nµy ®Òu ®óng song vÉn cã nh÷ng ngo¹i lÖ quan träng. VÝ dô, lo¹n dôc víi trÎ em kh«ng ph¶i lµ do rèi lo¹n stress c¸ nh©n, cßn nh÷ng ng−êi cã hµnh vi nh©n c¸ch bÖnh còng kh«ng c¶m thÊy hèi hËn vÒ hµnh ®éng cña m×nh. MÆc dï nh÷ng tiªu chuÈn nµy ®−a ra mét c¸ch tæng thÓ vÒ c¸i g× lµ RLTT, c¸i g× kh«ng ph¶i, song nh÷ng tiªu chuÈn nh− vËy cã thÓ kh¸c nhau trong nh÷ng nhãm, x· héi vµ thêi k× kh¸c nhau. ViÖc ®Þnh nghÜa RLTT, lÖch chuÈn hoÆc dÞ th−êng lµ do x· héi vµ nh÷ng ®Þnh nghÜa nh− vËy kh«ng ph¶i lµ tuyÖt ®èi. ë mét sè n−íc, nh÷ng ng−êi tù nh×n thÊy m×nh vµ nãi chuyÖn víi m×nh th× ®−îc xem nh− lµ th«ng th¸i, cã mét søc m¹nh ®Æc biÖt. ë mét sè n−íc kh¸c, nh÷ng ng−êi nh− vËy ®−îc coi lµ cã bÖnh lo¹n thÇn vµ cÇn ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ. VÝ dô, ë Puerto Rico, cã ai ®ã tin r»ng xung quanh anh ta cã rÊt nhiÒu linh hån th× ®ã lµ chuyÖn b×nh th−êng. Cßn ë Anh, nÕu víi niÒm tin nh− vËy, anh ta ph¶i vµo viÖn ®iÒu trÞ néi tró víi chøng bÖnh t©m thÇn ph©n liÖt (TTPL). Trë l¹i víi hµnh ®éng ®ua xe nh− lµ vÝ dô vÒ http://www.ebook.edu.vn 12 hµnh vi dÞ th−êng song ®ã còng chØ lµ quan niÖm cña mét sè nhãm x· héi cßn mét sè kh¸c l¹i cho r»ng hµnh vi ®ã lµ chÊp nhËn ®−îc, thËm chÝ cã ng−êi cßn coi ®ã lµ hµnh vi ®¸ng kh©m phôc. Trong mét sè tr−êng hîp, hµnh vi kh¸c th−êng nµo ®ã cña mét c¸ nh©n cã thÓ ®−îc g¸n cho c¸i m¸c lËp dÞ - c¸i m¸c ®ã cßn dÔ chÞu h¬n nhiÒu so víi “®iªn” vµ “bÖnh t©m thÇn”. VËy nh·n m¸c nµo cã thÓ lµm thay ®æi møc ®é kh¸c biÖt cña c¸ nh©n so víi chuÈn, cã bao nhiªu hµnh vi cña anh ta lµ dÞ th−êng vµ nh÷ng ng−êi kh¸c c¶m nhËn c¸c hµnh vi ®ã nh− thÕ nµo. Tuy nhiªn nh÷ng nh·n m¸c ®−îc quy g¸n nµy cã ¶nh h−ëng rÊt lín ®Õn c¸ nh©n. Cã thÓ dÉn ra mét vÝ dô rÊt ®Æc biÖt trong nghiªn cøu kinh ®iÓn cña Rosenhan (1973). Trong nghiªn cøu nµy, «ng ®· h−íng dÉn cho mét nhãm sinh viªn ®ãng gi¶ bÞ lo¹n thÇn b»ng c¸ch hä cho r»ng nghe thÊy tiÕng nãi trong ®Çu - hiÖn t−îng ¶o gi¸c. ThÝ nghiÖm nµy nh»m nghiªn cøu qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n vµ néi tró t¹i bÖnh viÖn. §óng nh− Rosenhan dù ®o¸n, hÇu hÕt c¸c sinh viªn ®Òu ®−îc nhËn vµo viÖn víi chÈn ®o¸n TTPL. §iÒu ®¸ng ng¹c nhiªn h¬n lµ sau khi sinh viªn th«i ®ãng kÞch vµ thó nhËn trß ®ïa cña m×nh, rÊt nhiÒu b¸c sÜ t©m thÇn sö dông ®ã nh− lµ b»ng chøng vÒ “bÖnh”. Còng ph¶i mÊt vµi tuÇn, c¸c sinh viªn míi ®−îc ra viÖn vµ mét sè ng−êi kÌm theo chÈn ®o¸n “TTPL thuyªn gi¶m”. Tæng quan lÞch sö Nh÷ng gi¶i thÝch vÒ “®iªn lo¹n” ®· cã tõ rÊt l©u trong lÞch sö vµ nã còng cã nh÷ng thay ®æi ®¸ng kÓ qua tõng thêi k×. Ghi chÐp cña ng−êi Trung Hoa, Do Th¸i, Ai CËp cæ ®¹i ®· m« t¶ nh÷ng hµnh vi k× dÞ lµ cña ma quû. Cho ®Õn thÕ kØ thø nhÊt tr−íc c«ng nguyªn, nh÷ng gi¶i thÝch chñ yÕu theo gãc ®é sinh häc. VÝ dô, Hippocrates cho r»ng hµnh vi dÞ th−êng lµ sù mÊt c©n b»ng gi÷a 4 lo¹i thÓ dÞch trong c¬ thÓ: mËt vµng, mËt ®en, m¸u vµ chÊt nhÇy. VÝ dô, d− thõa mËt vµng sÏ g©y ra h−ng c¶m; thõa mËt ®en g©y ra trÇm c¶m.ViÖc trÞ liÖu lµ nh»m lµm gi¶m møc ®é cña chÊt dÞch t−¬ng øng b»ng nhiÒu c¸ch kh¸c nhau. VÝ dô, lµm gi¶m møc ®é cña mËt ®en b»ng c¸ch sèng cuéc sèng b×nh lÆng, ¨n rau lµ chñ yÕu, kh«ng dïng r−îu, tËp thÓ dôc vµ kiªng quan hÖ t×nh dôc. MÆc dï cã nh÷ng b»ng chøng cho thÊy trong thêi k× nµy ng−êi ta ®· sö dông mét sè c¸ch thøc th« b¹o ®Ó trÞ liÖu bÖnh nh©n nh−: trÝch m¸u, sö dông nh÷ng dông cô c¬ häc song trÞ liÖu tiÕn bé nhÊt ë c¶ Hy L¹p vµ La M· cæ ®¹i nh×n chung ®Òu lµ nh©n ®¹o vµ trong ®ã bao gåm c¶ viÖc t¹o ra mét bÇu kh«ng khÝ dÔ chÞu, hç trî ng−êi bÖnh. Cho ®Õn thêi k× Trung cæ, nh÷ng t− t−ëng t«n gi¸o chiÕm vÞ trÝ thèng trÞ vµ c¸c t¨ng l÷, gi¸o sÜ ®Òu cho r»ng nh÷ng hµnh vi dÞ th−êng ®Òu lµ cña ma quû. ViÖc trÞ liÖu chñ yÕu do c¸c thÇy tu. §Ó ng−êi bÖnh ®−îc gi¶i tho¸t khái ma quû, ng−êi ta cÇu nguyÖn, cho nghe th¸nh ca, uèng n−íc th¸nh hoÆc n−íc ®¾ng. Nh÷ng c¸ch th« b¹o h¬n gåm: l¨ng m¹ ma quû, ng−êi bÖnh bÞ bá rÐt, kÐo c¨ng hoÆc dïng roi quÊt. Cã lÏ c¸ch hµnh xö bi kÞch nhÊt ®èi víi nh÷ng ng−êi bÞ quû ¸m ®ã lµ quyÓn Malleus Malforum (l¸ bóa cña phï thuû) cña nhµ thê Thiªn chóa, trong ®ã h−íng dÉn c¸ch x¸c ®Þnh vµ hµnh xö ®èi víi phï thuû, nh÷ng ng−êi bÞ http://www.ebook.edu.vn 13 buéc téi khi cã mét dÞch bÖnh nµo ®ã xuÊt hiÖn trong céng ®ång. S¸ch h−íng dÉn r»ng cÇn ph¶i xo¸ bá ngay nh÷ng c¸i do quû ¸m vµ thiªu ®èt lµ mét c¸ch ®Ó lo¹i trõ ma quû. Cho ®Õn cuèi thêi k× Trung cæ, quyÒn lùc l¹i ®−îc chuyÓn sang giíi t¨ng l÷ vµ do vËy, c¸c quan ®iÓm sinh häc vÒ nh÷ng vÊn ®Ò SKTT mét lÇn n÷a l¹i chiÕm −u thÕ. C¸c c¬ së ch¨m sãc nh÷ng ng−êi cã vÊn ®Ò vÒ SKTT ®· ®−îc thµnh lËp. Tuy nhiªn kÕt qu¶ ban ®Çu cña nh÷ng nhµ th−¬ng ®iªn ®· dÉn ®Õn sù qu¸ t¶i. §iÒu nµy kÐo theo sù gi¶m sót chÊt l−îng ch¨m sãc vµ ngµy cµng mang tÝnh phi nh©n ®¹o. Mét trong nh÷ng c¬ së næi tiÕng nh− vËy lµ BÖnh viÖn Bethlem ë London. T¹i ®©y ng−êi bÖnh bÞ xÝch l¹i vµ vµo nh÷ng k× tr¨ng nhÊt ®Þnh, mét sè bÞ dïng xÝch kÐo c¨ng ra ®Ó tr¸nh g©y rèi lo¹n. Sù ®èi xö thËt th« b¹o vµ phi nh©n ®¹o. BÖnh viÖn trë thµnh mét trong nh÷ng n¬i thu hót kh¸ch du lÞch næi tiÕng ë London. Ng−êi ta tr¶ tiÒn ®Ó ®−îc xem nh÷ng ng−êi ®iªn lo¹n. Vµo thÕ kØ 19, viÖc ch¨m sãc ng−êi bÞ t©m thÇn ®· cã sù thay ®æi c¬ b¶n. William Tuke ë Anh vµ Phillipe Pinel ë Ph¸p ®· ®−a ra c¸ch ®èi xö nh©n ®¹o h¬n. MÆc dï vÉn cßn nhµ th−¬ng ®iªn nh−ng ng−êi bÖnh t©m thÇn ®· ®−îc ®i l¹i tù do trong ®ã. TrÞ liÖu bao gåm lµm nh÷ng c«ng viÖc gÇn gòi víi ng−êi bÖnh, ®äc vµ chuyÖn trß víi hä, dÉn hä ®i d¹o th−êng xuyªn. RÊt nhiÒu ng−êi ®−îc gi¶i phãng khái nhµ th−¬ng v× t×nh tr¹ng søc khoÎ ®· tèt. C¸ch ®iÒu trÞ ng−êi bÖnh t©m thÇn b»ng “tiÕp cËn ®¹o ®øc” nh− vËy dùa trªn quan niÖm r»ng nÕu nh− tÊt c¶ nh÷ng ng−êi cã c¸c vÊn ®Ò vÒ SKTT mµ ®−îc trÞ liÖu nh©n ®¹o th× hä cã thÓ cã tiÕn triÓn tèt thËm chÝ sau ®ã kh«ng cÇn ph¶i ch÷a trÞ n÷a. Tuy nhiªn tØ lÖ thµnh c«ng kh«ng ®¹t ®−îc møc ®é tèi −u vµ råi ng−êi ta nhËn thÊy r»ng kh«ng ph¶i tÊt c¶ nh÷ng ng−êi ®−îc ch÷a trÞ theo c¸ch ®ã ®Òu khái vµ th¸i ®é thµnh kiÕn ®èi víi nh÷ng ng−êi cã c¸c vÊn ®Ò vÒ SKTT l¹i t¨ng lªn. Vµ l¹i tiÕp tôc trong mét kho¶ng thêi gian dµi, viÖc giam gi÷ ng−êi bÖnh t©m thÇn ®· trë thµnh b×nh th−êng. Xu h−íng c¨n nguyªn thùc thÓ vµ t©m c¨n Vµo ®Çu thÕ kØ 20, c¸c lÝ thuyÕt vµ trÞ liÖu RLTT ®−îc chia thµnh 2 h−íng: c¨n nguyªn thùc thÓ vµ t©m c¨n. TiÕp cËn c¨n nguyªn thùc thÓ (somatogenic) cho r»ng c¸c dÞ th−êng t©m thÇn ®Òu lµ nh÷ng rèi lo¹n sinh häc cña n·o. Ng−êi cã ¶nh h−ëng lín nhÊt trong tiÕp cËn nµy lµ Emil Kraepelin. ¤ng còng lµ ng−êi ®Çu tiªn ®−a ra b¶ng ph©n lo¹i hiÖn ®¹i c¸c RLTT. ¤ng quy c¸c triÖu chøng thµnh nh÷ng nhãm kh¸c nhau, ®Æt tªn chÈn ®o¸n vµ m« t¶ diÔn biÕn cña chóng. TiÕp theo «ng ®o hiÖu qu¶ cña c¸c lo¹i thuèc kh¸c nhau ®èi víi nh÷ng RLTT. MÆc dï quan ®iÓm nµy ®−îc tiÕp nhËn mét c¸ch nhanh chãng, song nhiÒu d¹ng can thiÖp xuÊt hiÖn tõ ®©y nh−: mæ c¾t h¹nh nh©n, phÉu thuËt n·o (xem ch−¬ng 3) ®Òu cho thÊy tÝnh kÐm hiÖu qu¶ cña quan ®iÓm nµy. GÇn ®©y tiÕp cËn sinh häc ®· dÉn ®Õn sù ph¸t triÓn nhiÒu lo¹i thuèc m¹nh ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ c¸c RLTT nh−: trÇm c¶m, TTPL vµ c¸c rèi lo¹n lo ©u. TiÕp cËn t©m c¨n cho r»ng nguyªn nh©n ban ®Çu g©y ra c¸c RLTT chÝnh lµ t©m lÝ. Ng−êi ®Çu tiªn khëi x−íng tiÕp cËn nµy chÝnh lµ Friedrich Mesmer, mét thÇy thuèc ng−êi ¸o. N¨m 1778 «ng ®· thµnh lËp mét phßng kh¸m t¹i Pari ®Ó ®iÒu trÞ cho nh÷ng ng−êi bÞ rèi http://www.ebook.edu.vn 14 lo¹n hysteria. Quan ®iÓm ®iÒu trÞ cña «ng ®−îc gäi lµ chñ nghÜa mesmer. Theo c¸ch nµy, ng−êi bÖnh ®−îc ngåi trong phßng tèi vµ nghe nh¹c. Sau ®ã Mesmer xuÊt hiÖn trong bé trang phôc lÊp lo¸ng, dïng mét c©y gËy ®Æc biÖt vµ ch¹m vµo vïng c¬ thÓ cã vÊn ®Ò cña ng−êi bÖnh. B»ng c¸ch nµy «ng ®· thµnh c«ng ®èi víi rÊt nhiÒu tr−êng hîp. Tuy nhiªn «ng vÉn bÞ coi lµ mét lang b¨m lõa bÞp vµ phßng kh¸m ë Pari cña «ng ®· bÞ ®ãng cöa. Nh÷ng nh©n vËt næi tiÕng kh¸c cña tiÕp cËn t©m c¨n lµ Jean Charcot vµ sau ®ã lµ Sigmund Freud, nh÷ng ng−êi ®· sö dông th«i miªn ®Ó ®iÒu trÞ rèi lo¹n hysteria. Quy tr×nh ®iÓn h×nh cña trÞ liÖu nµy lµ ®−a ng−êi bÖnh vµo tr¹ng th¸i th«i miªn sau ®ã cæ vò hä ®Ó x¸c ®Þnh nh÷ng yÕu tè khëi ph¸t c¸c triÖu chøng vµ tr¶i nghiÖm l¹i nh÷ng c¶m xóc khi ®ã. Qu¸ tr×nh nµy cßn ®−îc gäi lµ gi¶i táa. VÒ sau Freud tõ bá ph−¬ng ph¸p nµy, chuyÓn sang dïng liªn t−ëng tù do vµ ph©n t©m. Nöa cuèi cña thÕ kØ 20 ®−îc chøng kiÕn cuéc c¸ch m¹ng trong trÞ liÖu c¸c vÊn ®Ò vÒ SKTT vµ sù t¨ng c−êng cña c¶ 2 tiÕp cËn: sinh häc vµ t©m lÝ häc. C¸c liÖu ph¸p nh©n v¨n do Carl Rogers khëi x−íng ®· bæ sung thªm cho Freud vµ nh÷ng nhµ ph©n tÝch t©m lÝ. TiÕp theo lµ sù xuÊt hiÖn cña tiÕp cËn hµnh vi vµ hµnh vi nhËn thøc, dÉn ®Çu lµ nh÷ng nhµ lÝ luËn vµ l©m sµng nh−: Hans Eysenck vµ Stanley Rachman ë Anh, Aaron Beck vµ Donald Meichenbaum ë MÜ vµ Canada (xem ch−¬ng 2). C¸c liÖu ph¸p t©m lÝ ngµy cµng cã hiÖu qu¶ h¬n ®èi víi nh÷ng rèi lo¹n kh¸c nhau nh− c¸c rèi lo¹n trÇm c¶m, lo ©u vµ TTPL. Ch¨m sãc t¹i céng ®ång Nh÷ng ph−¬ng thøc ®iÒu trÞ hiÖn ®¹i cho phÐp hµng ngµn ng−êi bÞ RLTT m¹n tÝnh, nh÷ng ng−êi mµ ë vµo nöa ®Çu thÕ kØ 20 cÇn ®−îc ch¨m sãc t¹i bÖnh viÖn th× nay cã thÓ ®iÒu trÞ t¹i céng ®ång. Sù thay ®æi ch¨m sãc chuyÓn tõ bÖnh viÖn sang céng ®ång b¾t ®Çu ë Anh vµo nh÷ng n¨m 1950, sau ®ã ®¹t ®Ønh cao vµo nh÷ng n¨m 1970. Trong kho¶ng thêi gian ®ã, rÊt nhiÒu ng−êi ®· ë hµng n¨m, thËm chÝ hµng chôc n¨m trong bÖnh viÖn, dÇn dÇn ®−îc chuyÓn vÒ céng ®ång, n¬i hä ®· tõ ®ã vµo viÖn. §©y lµ mét qu¸ tr×nh kh«ng ®¬n gi¶n bëi lÏ sù thay ®æi nh− vËy cÇn ph¶i ®−îc luËt ph¸p ho¸ vµ nhiÒu ng−êi bÖnh ®· bÞ héi chøng l−u viÖn. Nh÷ng ng−êi nµy ®· quen víi viÖc hµnh ®éng theo nh÷ng nguyªn t¾c cña bÖnh viÖn, n¬i mµ nh×n chung cã thÓ chÊp nhËn nh÷ng kh¸c biÖt nhiÒu h¬n so víi céng ®ång. B¶n th©n hä còng cã Ýt nh÷ng kÜ n¨ng tù ch¨m sãc b¶n th©n bëi lÏ trong mét thêi gian kÐo dµi nhiÒu n¨m, hä kh«ng ph¶i chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ viÖc nÊu ¨n, giÆt giò vµ nh÷ng c«ng viÖc tù ch¨m sãc kh¸c. NhiÒu khi cuéc sèng kÐo dµi trong bÖnh viÖn lµm cho hä tµn phÕ h¬n c¶ chÝnh bÖnh mµ do nã hä ph¶i vµo viÖn. §iÒu nµy kh«ng cã g× ph¶i nghi ngê còng nh− chuyÖn hä ®i lang thang hay cã thÓ trë thµnh ng−êi mÑ kh«ng ®¸m c−íi. Do nh÷ng yÕu tè ®ã, tr−íc khi ®−a ng−êi bÖnh trë l¹i céng ®ång ph¶i d¹y cho hä c¸ch sèng trong m«i tr−êng ngoµi bÖnh viÖn. NÕu kh«ng nh− vËy th× sÏ cã nhiÒu r¾c rèi x¶y ra sau khi ng−êi bÖnh ®−îc ra viÖn vµ cuèi cïng cã thÓ dÉn ®Õn vßng trßn luÈn quÈn: nhanh chãng ®−a hä trë vÒ céng ®ång råi còng nhanh chãng l¹i ph¶i nhËp viÖn trë l¹i. http://www.ebook.edu.vn 15 §Ó tr¸nh nh÷ng khã kh¨n nh− vËy, trÞ liÖu hiÖn ®¹i t×m c¸ch gi¶m thiÓu c¸c c¬ së ®iÒu trÞ néi tró, t¨ng c−êng qu¶n lÝ ng−êi bÖnh t¹i céng ®ång n¬i hä sinh sèng. Nh÷ng ng−êi cã c¸c vÊn ®Ò vÒ SKTT nh−ng kh«ng lín l¾m, hÇu hÕt lµ nh÷ng tr−êng hîp lo ©u, trÇm c¶m nhÑ vµ võa th× chuyÓn cho b¸c sÜ ®a khoa ®iÒu trÞ trong hÖ thèng ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu. Ngay c¶ nh÷ng tr−êng hîp cã c¸c vÊn ®Ò vÒ SKTT nÆng th× vÉn cã thÓ ®−îc mét ®éi chuyªn gia hçn hîp ®iÒu trÞ ngo¹i tró t¹i nhµ. ChØ ®−a ng−êi bÖnh vµo viÖn khi hä cã c¸c c¬n khñng ho¶ng hoÆc vÊn ®Ò ®· trë nªn nghiªm träng vµ sau ®ã ®−a hä trë l¹i céng ®ång ngay sau khi cã thÓ. §éi chuyªn gia hçn hîp th−êng do b¸c sÜ t− vÊn t©m thÇn phô tr¸ch bëi hä lµ ng−êi cã tr¸ch nhiÖm vÒ mÆt y tÕ ®èi víi ng−êi bÖnh. B¸c sÜ chÝnh lµ ng−êi kª ®¬n cho ng−êi bÖnh. Y t¸ trong ®éi hçn hîp ph¶i lµ nh÷ng ng−êi ®−îc ®µo t¹o chuyªn khoa vÒ ch¨m sãc ng−êi bÖnh t©m thÇn. Hä ph¶i lµ ng−êi ®a n¨ng: theo dâi sù tiÕn triÓn cña ng−êi bÖnh, h−íng dÉn ®iÒu chØnh thuèc, thùc hiÖn nh÷ng liÖu ph¸p t©m lÝ c¬ b¶n vµ lóc cÇn lµ luËt s− cho ng−êi bÖnh. Nh÷ng chuyªn gia thuéc lÜnh vùc kh¸c còng cã thÓ tham gia vµo ®éi hçn hîp. C¸c nhµ trÞ liÖu nghÒ nghiÖp còng cã thÓ gióp cho c¸ nh©n duy tr× vµ ph¸t triÓn c¸c kÜ n¨ng sèng d¹ng nh− nÊu ¨n hoÆc c¸c ph−¬ng thøc ®èi phã víi stress. C¸c nhµ t©m lÝ l©m sµng thùc hiÖn trÞ liÖu ®èi víi nh÷ng tr−êng hîp cã c¸c vÊn ®Ò phøc t¹p, hç trî c¸c chuyªn gia kh¸c trong c«ng t¸c trÞ liÖu víi th©n chñ th«ng qua sù gi¸m hé l©m sµng vµ ®µo t¹o kÜ n¨ng trÞ liÖu. Cuèi cïng c¸c nh©n viªn x· héi sÏ gióp c¸ nh©n gi¶i quyÕt nh÷ng vÊn ®Ò x· héi cã thÓ lµm cho vÊn ®Ò cña hä nÆng nÒ thªm, vÝ dô nh− chuyÖn tiÒn b¹c hay thÊt nghiÖp. Nh÷ng vÊn ®Ò chÈn ®o¸n M« h×nh y khoa QuyÓn s¸ch nµy vÒ c¬ b¶n ®−îc tr×nh bµy xoay quanh hÖ thèng c¸c danh môc chÈn ®o¸n ®Ó ¸p dông cho nh÷ng tr−êng hîp cã c¸c vÊn ®Ò vÒ SKTT hoÆc cã nh÷ng hµnh vi t−¬ng tù nh−: TTPL, trÇm c¶m v.v... TiÕp cËn nµy xuÊt ph¸t tõ “m« h×nh y khoa”. Theo m« h×nh nµy, c¸c vÊn ®Ò vÒ SKTT lµ do nh÷ng bÊt th−êng vÒ sinh lÝ, chñ yÕu lµ ë hÖ thèng n·o. C¸c rèi lo¹n ®−îc xem lµ bÖnh, do ®ã cÇn ®−îc ®iÒu trÞ nh− mét bÖnh y khoa kh¸c, cã nghÜa lµ ®iÒu trÞ vÒ mÆt c¬ thÓ ®Ó nh»m vµo qu¸ tr×nh sinh häc bÖnh lÝ, c¸i g©y ra bÖnh. D¹ng ®iÒu trÞ chñ yÕu nhÊt chÝnh lµ liÖu ph¸p thuèc. ViÖc lùa chän d¹ng ®iÒu trÞ phô thuéc vµo chÈn ®o¸n, ®Õn l−ît m×nh, chÈn ®o¸n ®−îc ®−a ra dùa trªn c¬ së cã hay kh«ng cã dÊu hiÖu hoÆc cßn gäi lµ triÖu chøng bÖnh. §iÒu nµy dÉn ®Õn quan niÖm r»ng ng−êi cã vÊn ®Ò vÒ SKTT kh¸c víi nh÷ng ng−êi “b×nh th−êng” bëi lÏ hä bÞ bÖnh t©m thÇn. C¸c hÖ thèng ph©n lo¹i Gèc rÔ cña tiÕp cËn nµy n»m trong c¸c nghiªn cøu cña Kraepelin ë vµo cuèi thÕ kØ 19. ¤ng ®· m« t¶ mét lo¹t c¸c héi chøng, mçi héi chøng l¹i cã mét phøc bé c¸c triÖu chøng. Sù kÕt hîp c¸c triÖu chøng nh− vËy t¹o nªn sù kh¸c biÖt g÷a héi chøng nµy víi héi http://www.ebook.edu.vn 16 chøng kh¸c. §©y còng lµ c¬ së ®Ó Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO) ®−a ra Ph©n lo¹i bÖnh Quèc tÕ (ICD: WHO, 1992). B¶ng ph©n lo¹i míi nhÊt, lÇn thø 10, ®· cho thÊy nh÷ng nç lùc nh»m x¸c ®Þnh vµ ph©n lo¹i mét c¸ch cÈn thËn c¸c vÊn ®Ò vÒ t©m thÇn. Héi T©m thÇn häc MÜ (APA) còng ®−a ra b¶ng ph©n lo¹i cña m×nh S¸ch ChÈn ®o¸n vµ Thèng kª (DSM). MÆc dï cã kh«ng Ýt nh÷ng ®iÓm chung song gi÷a hai hÖ thèng cã sù kh¸c nhau vÒ nhiÒu chi tiÕt. Gièng nh− ICD, DSM còng ®−îc thay ®æi theo thêi gian. Phiªn b¶n ®Çu tiªn ®−îc c«ng bè vµo n¨m 1952, cßn hiÖn nay ®· lµ phiªn b¶n thø 5 (DSM-IV-TR: APA 2000). DSM lµ mét hÖ thèng ®a trôc, vµ nh− vËy, tr¹ng th¸i t©m thÇn cña mçi c¸ nh©n cã thÓ ®−îc ®¸nh gi¸ theo 5 trôc kh¸c nhau: • Trôc 1: cã hoÆc kh«ng cã hÇu hÕt c¸c héi chøng l©m sµng, bao gåm TTPL, rèi lo¹n khÝ s¾c, rèi lo¹n lo ©u, rèi lo¹n t×nh dôc vµ rèi lo¹n ¨n • Trôc 2: cã hoÆc kh«ng cã tr¹ng th¸i bÖnh lÝ kÐo dµi, bao gåm c¸c rèi lo¹n nh©n c¸ch vµ rèi lo¹n häc • Trôc 3: th«ng tin vÒ tr¹ng th¸i søc khoÎ c¬ thÓ cña c¸ nh©n • Trôc 4: c¸c vÊn ®Ò t©m lÝ - x· héi vµ m«i tr−êng • Trôc 5: ®¸nh gi¸ tæng qu¸t vÒ ho¹t ®éng chøc n¨ng: tõ 1 ®iÓm cho kÝch ®éng liªn tôc, hµnh vi tù s¸t hoÆc bÊt lùc cho ®Õn 100 ®iÓm ®èi víi duy tr× nh©n c¸ch hµi hoµ, kh«ng cã c¸c triÖu chøng. C¸c hÖ thèng ph©n lo¹i cã rÊt nhiÒu −u ®iÓm. Chóng kh«ng ph¶i lµ sù liÖt kª ®¬n gi¶n - hoÆc cã thÓ nãi lµ qu¸ ®¬n gi¶n - c¸c ®Þnh nghÜa vÒ nh÷ng vÊn ®Ò SKTT. H¬n thÕ n÷a, chóng còng ®−a ra c¸ch sö dông hÖ thèng ph©n cùc phï hîp víi m« h×nh ®iÒu trÞ y khoa. Mét c¸ nh©n cã ph¶i ®iÒu trÞ hay kh«ng vµ cã ph¶i vµo viÖn hay kh«ng tuú thuéc vµo anh ta cã bÖnh hay kh«ng. Tuy nhiªn ng−êi ta vÉn cßn tranh luËn vÒ c¸i mµ m« h×nh y khoa ®Ò ra r»ng mét chÈn ®o¸n tin cËy ph¶i nhÊt qu¸n trong mét n−íc hoÆc gi÷a c¸c n−íc vµ ph¶i kh¼ng ®Þnh ®−îc: • bÊt k× mét c¸ nh©n nµo cã mét phøc bé nh÷ng vÊn ®Ò SKTT th× ph¶i ®−îc chÈn ®o¸n nh− nhau trªn thÕ giíi • hä ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ nh− nhau dï lµ ë ®©u • nghiªn cøu øng dông ®iÒu trÞ tËp trung vµo mét lo¹i bÖnh cho dï nã xuÊt hiÖn ë ®©u. Trong mèi quan hÖ víi c¸c liÖu ph¸p thuèc, chÈn ®o¸n ®ãng vai trß rÊt quan träng bëi lÏ chÝnh chÈn ®o¸n quy ®Þnh lo¹i thuèc nµo ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ vÊn ®Ò hiÖn cã, vÝ dô thuèc chèng trÇm c¶m dïng ®Ó ®iÒu trÞ trÇm c¶m, thuèc gi¶i lo ©u dïng ®Ó ®iÒu trÞ lo ©u…ChÈn ®o¸n sai ®ång nghÜa víi chØ ®Þnh thuèc sai. Trong tr−êng hîp nghiªn cøu, chÈn ®o¸n sai kÐo theo kÕt qu¶ c¸c phÐp thö thuèc kh«ng tin cËy, lµm rèi nhiÔu h¬n lµ t¹o ra sù ph¸t triÓn míi vÒ ®iÒu trÞ. Tr−íc khi xem xÐt c¸c hÖ thèng chÈn ®o¸n hiÖn hµnh ®¹t ®−îc nh÷ng môc ®Ých ®ã ®Õn møc ®é nµo, chóng ta cÇn lµm râ mét sè nÒn t¶ng khoa häc vµ triÕt häc cña tiÕp cËn nµy. http://www.ebook.edu.vn 17 • M« h×nh hµm ý sù ph©n cùc tr¹ng th¸i t©m thÇn b×nh th−êng vµ dÞ th−êng. §iÒu nµy cã nghÜa lµ mét c¸ nh©n hoÆc lµ b×nh th−êng hoÆc lµ bÞ bÖnh t©m thÇn. Tuy nhiªn sù ph©n cùc nh− vËy ngµy cµng khã ®øng v÷ng. Cã rÊt nhiÒu tr¹ng th¸i “dÞ th−êng” ®−îc quy g¸n cho “bÖnh t©m thÇn” b©y giê l¹i thÊy xuÊt hiÖn ngµy cµng nhiÒu trong sè nh÷ng ng−êi “b×nh th−êng”; cã rÊt nhiÒu ng−êi vÉn sèng cuéc sèng b×nh th−êng, ch−a bao giê bÞ kÕt luËn lµ “kh«ng b×nh th−êng” mÆc dï hä vÉn nghe thÊy tiÕng nãi trong ®Çu - dÊu hiÖu ®−îc x¸c ®Þnh lµ cña TTPL. • M« h×nh hµm ý r»ng khi c¸ nh©n bÞ bÖnh, hä tr¶i nghiÖm c¸c sù kiÖn tinh thÇn hoÆc hµnh ®éng Ýt nhiÒu kh«ng b×nh th−êng vµ kh¸c so víi ng−êi “b×nh th−êng”. Nh÷ng kÕt qu¶ cña t©m lÝ häc nhËn thøc ®· chèng l¹i quan ®iÓm nµy. Ngµy cµng cã nhiÒu nghiªn cøu cho thÊy trong khi néi dung t− duy cña nh÷ng ng−êi cã vµ kh«ng cã nh÷ng vÊn ®Ò SKTT cã thÓ kh¸c biÖt so víi chuÈn th× nh÷ng qu¸ tr×nh nhËn thøc nÒn t¶ng cña hä l¹i c¬ b¶n kh«ng cã g× kh¸c nhau. VÊn ®Ò nµy sÏ ®−îc trë l¹i trong nh÷ng phÇn sau. • M« h×nh kh¸c kh«ng thõa nhËn kinh nghiÖm cña c¸ nh©n. Hä chØ lµm nhiÖm vô chÈn ®o¸n vµ trÞ liÖu chÝnh chÈn ®o¸n ®ã chø kh«ng trÞ liÖu c¸ nh©n. • M« h×nh còng hµm ý r»ng c¸c yÕu tè sinh häc ®ãng vai trß c¬ së trong sù ph¸t triÓn cña nh÷ng vÊn ®Ò SKTT vµ nh− vËy trÞ liÖu sinh häc ®−¬ng nhiªn còng ph¶i lµ c¬ së. Sù lÝ gi¶i nh− vËy ®· bá qua nh÷ng chøng cø vÒ vai trß then chèt cña c¸c yÕu tè t©m lÝ, x· héi ®èi víi sù h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn nh÷ng vÊn ®Ò vÒ SKTT vµ c¸c yÕu tè sinh häc tham gia vµo nh÷ng vÊn ®Ò nµy còng bÞ thay ®æi khi c¸c yÕu tè t©m lÝ, x· héi thay ®æi (xem ch−¬ng 4). §iÒu nµy cã thÓ kh«ng ®−îc ®¸nh gi¸ ®óng møc khi liÖu ph¸p ho¸ d−îc ®· cã kÕt qu¶ trong viÖc ®iÒu trÞ mét sè bÖnh d−êng nh− liªn quan nhiÒu ®Õn c¸c yÕu tè sinh häc (vÝ dô, TTPL, trÇm c¶m). Tuy nhiªn c¸c liÖu ph¸p t©m lÝ ®· chøng tá cã hiÖu qu¶ h¬n d−îc lÝ trong viÖc ®iÒu trÞ nhiÒu bÖnh. §é tin cËy cña chÈn ®o¸n MÆc dï tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cho tõng lo¹i rèi lo¹n ®· ®−îc x©y dùng mét c¸ch kh¸ râ rµng song chÝnh chÈn ®o¸n l¹i cßn ®ang lµ qu¸ tr×nh ch−a râ rµng. Ngay trong mét n−íc, møc ®é thèng nhÊt trong chÈn ®o¸n vÉn cã thÓ rÊt thÊp. Vµo nh÷ng n¨m 60, Beck vµ cs. ®· cho thÊy chØ cã 54% chÈn ®o¸n cña 4 b¸c sÜ t©m thÇn trªn tæng sè 154 bÖnh nh©n lµ thèng nhÊt víi nhau. Vµo gi÷a nh÷ng n¨m 80, t×nh h×nh vÉn kh«ng thay ®æi. VÝ dô, Lipton vµ Simon (1985) ®−a ra so s¸nh kÕt qu¶ chÈn ®o¸n cña c¸c b¸c sÜ trong mét bÖnh viÖn víi chÈn ®o¸n cña ®oµn thanh tra. Trong sè 89 bÖnh nh©n ®−îc b¸c sÜ bÖnh viÖn chÈn ®o¸n lµ TTPL th× ®oµn thanh tra chØ nhÊt trÝ víi 16 tr−êng hîp. ChØ cã 15 tr−êng hîp ®−îc c¸c b¸c sÜ trong bÖnh viÖn chÈn ®o¸n lµ trÇm c¶m cßn chÈn ®o¸n nµy cña ®oµn thanh tra lµ 50 bÖnh nh©n. Môc ®Ých cña DSM chÝnh lµ nh»m gi¶m thiÓu nh÷ng sai sè nh− vËy vµ mçi phiªn b¶n míi http://www.ebook.edu.vn 18 cña DSM ®Òu nh»m lµm cho c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n râ rµng h¬n. Phiªn b¶n míi nhÊt, DSM - IV- TR (APA, 2000) ®· ®−îc kiÓm nghiÖm vÒ tÝnh ch¾c ch¾n cña chÈn ®o¸n qua kÕt qu¶ cña nhiÒu nhµ l©m sµng, mÆc dï ®é tin cËy míi ®−îc ®¸nh gi¸ mét c¸ch h×nh thøc. Nh÷ng khã kh¨n mµ ngay c¶ mét hÖ thèng chÈn ®o¸n râ rµng vÉn cã thÓ gÆp ph¶i còng chÝnh lµ nh÷ng trë ng¹i cho b¸c sÜ l©m sµng trong qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n. Nhµ l©m sµng cã thÓ ®−a ra nh÷ng chÈn ®o¸n kh¸c nhau bëi cã thÓ hä thu ®−îc nh÷ng th«ng tin kh¸c nhau do c¸ch pháng vÊn kh¸c nhau vµ do nh÷ng trë ng¹i cña chÝnh qu¸ tr×nh ®¸nh gi¸. ChÈn ®o¸n còng cã thÓ chÞu ¶nh h−ëng bëi kiÕn thøc cña nhµ l©m sµng vÒ c¸c rèi lo¹n, bëi chÈn ®o¸n cña b¸c sÜ kh¸c, hoÆc bëi gi¸ thµnh ®iÒu trÞ còng nh− nh÷ng quyÒn lîi ®i theo chÈn ®o¸n. VÝ dô, trong nh÷ng tr−êng hîp kh«ng ch¾c ch¾n, b¸c sÜ cã thÓ ®−a ra chÈn ®o¸n cã lîi nhiÒu h¬n vµ h¹i Ýt h¬n cho ng−êi bÖnh, thËm chÝ ngay c¶ khi chÈn ®o¸n ®ã sai. §é hiÖu lùc chÈn ®o¸n: t©m thÇn ph©n liÖt §é hiÖu lùc cña c¸c môc ph©n lo¹i chÈn ®o¸n vÉn cßn lµ vÊn ®Ò g©y tranh c·i. Nh÷ng chøng cø ®−a ra ®Ó ph¶n b¸c th−êng tËp trung vµo TTPL. Mét trong nh÷ng tiªu chuÈn quan träng ®Ó chÈn ®o¸n TTPL mµ ngay tõ nh÷ng ngµy ®Çu, Kraepelin ®· ®−a ra lµ bÖnh mang tÝnh tiÕn triÓn vµ tan r· t©m thÇn, c¸c chøc n¨ng kh«ng thÓ phôc håi nh− tr−íc khi bÞ bÖnh. Sau ®ã Bleuler (1908) x¸c ®Þnh 4 triÖu chøng c¬ b¶n cña nhãm ph©n liÖt: tÝnh 2 chiÒu; rèi lo¹n liªn t−ëng; rèi lo¹n c¶m xóc vµ huyÔn t−ëng phi thùc tÕ. Cho ®Õn nay c¸c hÖ thèng chÈn ®o¸n ®Òu sö dông tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cña Bleuler vµ Kraepelin vµ cè g¾ng lµm s¸ng tá nh÷ng tiªu chuÈn ch−a râ rµng ®èi víi nh÷ng thÓ kh¸c nhau cña rèi lo¹n. Cho ®Õn gi÷a nh÷ng n¨m 1990, DSM III (APA, 1987) x¸c ®Þnh 4 thÓ chÝnh cña TTPL: • §¬n gi¶n: “c¸ch c− xö k× dÞ” t¨ng dÇn, kh«ng cã kh¶ n¨ng ®¸p øng nh÷ng yªu cÇu cña x· héi vµ thu m×nh khái cuéc sèng th−êng ngµy. • Paranoid: hoang t−ëng paranoid kÐo dµi, th−êng kÌm theo ¶o thÝnh phï hîp víi hoang t−ëng. • C¨ng tr−¬ng lùc: c¸c rèi läan t©m thÇn – vËn ®éng chiÕm vÞ trÝ næi bËt, chuyÓn tõ kÝch ®éng, s÷ng sê sang th¹ng th¸i uèn s¸p, tr¹ng th¸i mµ c¸ nh©n cã thÓ gi÷ nguyªn mét t− thÕ kÐo dµi ®Õn vµi giê. • Thanh xu©n: thay ®æi khÝ s¾c vµ hµnh vi mét c¸ch v« lèi, khã dù ®o¸n, kÌm theo rèi lo¹n t− duy, th−êng lµ k× dÞ, khã hiÓu, bõa b·i. RÊt tiÕc lµ c¸ch ph©n lo¹i nµy kh«ng tÝnh ®Õn bÊt k× mét lÝ thuyÕt nh©n – qu¶ nµo vÒ mèi liªn hÖ gi÷a c¸c chïm triÖu chøng kh¸c nhau vµ còng kh«ng cho chóng ta nhËn biÕt s©u thªm vÒ b¶n chÊt vµ trÞ liÖu TTPL. HÖ thèng ph©n lo¹i tiÖn Ých h¬n ®−îc x©y dùng trªn c¬ së chó ý ®Õn nh÷ng nguyªn nh©n c¸c triÖu chøng cña TTPL. Ph©n tÝch yÕu tè c¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng cña c¸c thÓ TTPL kh¸c nhau ®· x¸c ®Þnh ®−îc 3 chïm triÖu chøng. §ã lµ c¸c triÖu chøng rèi lo¹n tæ chøc, c¸c triÖu chøng http://www.ebook.edu.vn 19 d−¬ng tÝnh vµ c¸c triÖu chøng ©m tÝnh (Liddle vµ cs.1994), c¸c chïm triÖu chøng nµy còng cã thÓ xuÊt hiÖn ®ång thêi. Chïm triÖu chøng d−¬ng tÝnh bao gåm ¶o gi¸c, hoang t−ëng, rèi lo¹n tæ chøc ng«n ng÷ hoÆc rèi lo¹n t− duy d−¬ng tÝnh. C¸c triÖu chøng ©m tÝnh gåm: rèi lo¹n ng«n ng÷ vµ hµnh vi, c¶m xóc cïn mßn hoÆc kh«ng phï hîp. Nh÷ng chïm triÖu chøng nµy cã thÓ kh¸c nhau vÒ c¬ së sinh häc còng nh− t©m lÝ thÇn kinh vµ còng chøng tá tÝnh h÷u Ých c¸ch ph©n lo¹i c¸c rèi lo¹n d¹ng ph©n liÖt kh¸c nhau. Tuy nhiªn ngay c¶ khi c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cã c¶ ®é tin cËy vµ ®é hiÖu lùc cao th× chóng vÉn cã mét sè nh−îc ®iÓm. Cã lÏ ®iÒu quan träng nhÊt lµ qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n ®· hµm ý r»ng c¸ nh©n m¾c mét bÖnh y khoa “kh«ng b×nh th−êng”. Hä “bÖnh lÝ ho¸” c¸ nh©n vµ chuyÓn nh÷ng ng−êi nµy cho b¸c sÜ t©m thÇn nhiÒu khi kh«ng hîp lÝ. Tr−íc n¨m 1973, trong DSM, t×nh dôc ®ång giíi ®−îc xÕp vµo rèi lo¹n t×nh dôc. ViÖc ®iÒu trÞ ®· ®−îc hîp ph¸p ho¸ vµ ph¸p luËt còng chèng l¹i t×nh dôc ®ång giíi. Cßn b©y giê, trong tiªu chuÈn chÈn ®o¸n rèi lo¹n nh©n c¸ch nhiÒu ®iÓm vÉn cßn ®ang tranh luËn, xem ®©y nh− lµ lèi sèng c¸ nh©n chø kh«ng ph¶i lµ RLTT (Widger & Costa, 1994. Xem ch−¬ng 11). Nh÷ng liªn quan víi v¨n ho¸ Mét môc tiªu rÊt quan träng cña DSM lµ c¸ch thøc x¸c ®Þnh vµ chÈn ®o¸n nh÷ng vÊn ®Ò SKTT trong nh÷ng nÒn v¨n ho¸ kh¸c nhau. TiÕp cËn mµ chóng ta ®ang bµn quan niÖm r»ng bÖnh tËt xuÊt hiÖn theo mét ph−¬ng thøc chung trªn toµn thÕ giíi. ChÝnh chç nµy cÇn ph¶i bµn thªm. VÝ dô, c¸c tµi liÖu cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (1979) ®−a ra kÕt luËn r»ng TTPL xuÊt hiÖn vµ tiÕn triÓn gièng nhau ë 9 n−íc kh¸c nhau ®· ®−îc ®iÒu tra. Tuy nhiªn nghiªn cøu nµy còng ®· ph¶i lµm mét viÖc lµ dung hoµ c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cña hä ®Ó x¸c ®Þnh ng−êi bÞ hoÆc kh«ng bÞ TTPL ë mçi n−íc víi viÖc lo¹i trõ khái chÈn ®o¸n nh÷ng ng−êi cã c¸c triÖu chøng kh¸c nhau. Vµ nh− vËy hä ®· kh«ng thÓ lo¹i trõ ®−îc mét ®iÒu r»ng, cã thÓ cã nh÷ng vÊn ®Ò gièng nhau nh−ng c¸ch xuÊt hiÖn kh¸c nhau ë nh÷ng n−íc kh¸c nhau. Mét trong nh÷ng c¸ch kh¸c biÖt nh− vËy ®· ®−îc ®Ò cËp tíi chÝnh lµ nh÷ng c¶m xóc ©m tÝnh liªn quan ®Õn c¸c yÕu tè t©m lÝ vµ c¬ thÓ. Thùc thÓ ho¸ bao gåm c¶ sù hiÖn diÖn hoÆc nh÷ng tr¶i nghiÖm liªn quan ®Õn c¸c vÊn ®Ò c¬ thÓ h¬n lµ nh÷ng vÊn ®Ò c¶m xóc. VÝ dô, “tim t«i ®ang bèc ch¸y” cã thÓ nãi lªn trÇm c¶m vµ lo ©u. D¹ng phµn nµn nh− vËy rÊt Ýt gÆp ë c¸c nÒn v¨n ho¸ ph−¬ng T©y trong khi l¹i th−êng thÊy ë c¸c n−íc Ch©u ¸, vÝ dô nh− ë Thæ NhÜ K×. Cã thÓ lµ do nh÷ng nÒn v¨n ho¸ kh«ng chÊp nhËn sù bµy tá c¶m xóc mét c¸ch m¹nh mÏ, cô thÓ lµ nh÷ng c¶m xóc ©m tÝnh (Chen, 1995). ViÖc t×m kiÕm sù trî gióp cho nh÷ng vÊn ®Ò vÒ c¬ thÓ còng lµ c¸ch t×m kiÕm trî gióp vÒ nh÷ng vÊn ®Ò t©m lÝ. Nh÷ng liªn quan vÒ v¨n ho¸ ®· cho thÊy nhËn ®Þnh vÒ mét hÖ thèng c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n chung cho mäi nÒn v¨n ho¸ lµ kh«ng ®óng. http://www.ebook.edu.vn 20