Tài liệu Mô tả hình thái lâm sàng, nội soi, nguyên nhân xơ dính hốc mũi

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== TRẦN TIẾN PHONG Nghiªn cøu h×nh th¸i l©m sµng, néi soi vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt néi soi ®iÒu trÞ x¬ dÝnh hèc mòi Chuyên ngành: Tai mũi họng Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh HÀ NỘI - 2014 2 CHỮ VIẾT TẮT PT: Phẫu thuật VX: Viêm xoang NS: Nội soi MX: Mũi xoang 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Mũi là cửa ngõ đầu tiên của đường hô hấp giữ vai trò quan trọng trong sinh lý thở và ngửi như làm ấm, ẩm, sạch không khí trước khi vào phổi [1] [2]. Bệnh lý vùng mũi xoang thường gặp nhất trong chuyên ngành TMH đặc biệt là viêm mũi xoang. Ở Mỹ và Úc bệnh viêm xoang chiếm tới 18% dân số [3]. Tuy bệnh ít gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống như ngạt chảy mũi, đau đầu, hay giảm hoặc mất ngửi [4]. Điều trị ngoại khoa bệnh lý mũi xoang được đặt ra nếu có sự tắc nghẽn đường thở hay đường dẫn dẫn lưu dịch và có bệnh tích hoặc bất thường trong mũi xoang mà điều trị nội khoa thất bại [2] [5] [6]. Gần đây PTNSMX thực sự được ứng dụng rộng rãi, trở thành kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên trong điều trị ngoại khoa các bệnh lý vùng mũi xoang [1] [2] [7]. Kennedy tổng kết PTNS MX là PT thường qui và chiếm 50% các PT về TMH [8]. Thực tế nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ thành công của PTNS điều trị viêm mũi xoang đem lại khá cao tới trên 90% [4] [6] [9] [10] bởi tính ưu việt của phẫu thuật như loại bỏ được bệnh tích, bảo tồn niêm mạc, tái lập thông khí và con đường dẫn lưu dịch của xoang qua lỗ thông tự nhiên. Tuy nhiên nguy cơ biến chứng, di chứng trong đó xơ dính là vấn đề vẫn xảy ra. Theo Mohammad dính sau PTNS 27% [11].Còn Anand là 31% [12]. Ramadan là 30% [13]. Rakesh KC cũng thấy dính tới 28% [14] sau phẫu thuật. Phan Văn Thái nghiên cứu có 7% dính [15]. Trần Giám và cộng sự đánh giá sau 3 tháng PTNS có 11,5% dính [16]. Nguyễn Thị Khánh Vân ghi nhận sau PTNS viêm mũi xoang mạn tính có polyp 3 tháng xuất hiện dính là 12%, 6 tháng 14% và sau 12 tháng là 12,6% [17]. Rõ ràng tai biến dính sau can thiệp vào vùng mũi xoang có tỷ lệ đáng kể. Hầu hết các tác giả đều kết luận dính là một trong những nguy cơ tiềm ẩn của phẫu thuật thất bại bởi vì chính xơ dính làm tắc nghẽn đường vận 4 chuyển niêm dịch trong mũi xoang gây hậu quả viêm xoang, polyp tái phát cho dù phẫu thuật trước đó đã đạt tiêu chuẩn [2], [5 ], [6],[9], [10]. Để phòng tránh dính sau phẫu thuật nhiều tác giả đã nghiên cứu các biện pháp như đặt meche có tẩm dung dịch mitomycin C vào hốc mổ [ 11], đặt Gelfilm vào khe giữa [18], phủ hỗn hợp natrihyaluronate và natri carboxymethylcellulose vào merocel trong hốc mũi [19]. Hay kỹ thuật chủ động gây dính cuốn giữa vào vách ngăn của Bolger [20] hoặc khâu cuốn giữa vào vách ngăn ngay sau phẫu thuật để tránh dính cuốn giữa với vách mũi xoang của Dutton [21] với hy vọng không hình thành xơ dính. Tuy nhiên tổ chức dính vẫn xuất hiện với tỷ lệ nhất định. Ở Việt Nam rất nhiều nghiên cứu về tai biến, di chứng hay thất bại của PTNS MX nhưng nghiên cứu riêng về dính chưa nhiều. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị xơ dính hốc mũi” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả hình thái lâm sàng, nội soi, nguyên nhân xơ dính hốc mũi 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi gỡ xơ dính hốc mũi. CHƯƠNG 1 5 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu 1.1.1. Thế giới Từ năm 1928 Tonndorf đã có thông báo sau khi hoàn thành việc nạo niêm mạc xoang các tổ chức hạt trong hốc xoang sẽ bao phủ toàn bộ, các tế bào biểu mô phát triển ở lỗ mở xoang kể cả sợi fibrin sau đó làm dính và tắc nghẽn xoang bị nạo vét [22]. Năm 1987 Stankiewicz nghiên cứu có 6 bệnh nhân bị dính trên 80 bệnh nhân PTNSMX chiếm 7,5% và được báo cáo trong hội nghị chuyên đề quốc tế 23/7/1993 đưa ra khuyến cáo cần duy trì khoảng cách rộng giữa cuốn giữa và vách mũi xoang để phòng tránh dính [23]. Kennedy báo cáo năm 1992 có 4% bệnh nhân dính khe giữa sau PTNS và nhấn mạnh tầm quan trọng của chăm sóc hậu phẫu tỉ mỉ mục đích tránh dính [24]. Năm 1997 để ngăn ngừa dính Tom nghiên cứu đặt mảnh Gelatin vào khe giữa sau PTNS và bên đối diện không đặt. tỷ lệ dính bên đặt có thấp hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê [25]. Nayak dựa vào nội soi nghiên cứu tùy vào mức độ và vị trí dính mà chia dính niêm mạc mũi sau PTNS làm 4 type cụ thể. Ông cũng nghiên cứu dùng merocel đặt vào hốc mũi vừa tác dụng cầm máu vừa chống dính [26]. Năm 2004 Anand và cộng sự nghiên cứu tẩm mitomycine vào meche đặt vào một hốc mũi sau PTNS. So sánh với mũi chỉ đặt meche tẩm nước muối sinh lý thấy sự khác biệt chỉ gần với ý nghĩa thống kê [12]. Kim và cộng sự năm 2007 nghiên cứu thấy tỉ lệ phẫu thuật lại của PTNS MX tới 7,6% trong đó có dính. Tác giả sử dụng hỗn hợp muối natrihyaluronat và natricacboxymethycelluose rỏ vào merocel cuối thì phẫu thuật thấy kết quả tốt [19]. 6 1.1.2. Việt Nam Năm 2000 Phạm Kiên Hữu nghiên cứu qua 213 trường hợp PTNSMX tại bệnh viện Nhân dân Gia Định thấy xơ dính khe giữa tới 30% ở những trường hợp đã mổ tái phát phải mổ lại và đánh giá sự khó khăn của phẫu thuật viên khi mổ như xơ dính làm thay đổi mốc giải phẫu, khó gây tê, chảy máu do mô tái tạo có nhiều tân mạch [27]. Võ Thanh Quang và cộng sự nghiên cứu 2004 nhận thấy sau PTNSCNMX nếu phẫu thuật xuyên qua mảnh nền làm cho cuốn giữa rơi vào trạng thái “đong đưa” dễ bị dính vào vách mũi xoang bít lấp đường dẫn lưu các xoang là một trong những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật nên đã áp dụng kỹ thuật Bolger “tạo dính cuốn giữa – vách ngăn có kiểm soát” mang lại kết quả tốt [20]. Lê Hồng Anh nghiên cứu hình thái lâm sàng xơ dính hốc mũi sau PT NS MX năm 2005 thấy 100% ngạt và chảy mũi, đau đầu 80%, mất ngửi 40%. Nguyên nhân chính hình thành xơ dính do thiếu chăm sóc sau mổ [28]. Năm 2010 Nguyễn Công Hoàng báo cáo trong hội nghị TMH toàn quốc điều trị đau đầu mạn tính do bệnh lý VX có 4,03% do dính niêm mạc. Sau khi loại bỏ kết quả tốt chiếm 86,2% [29]. Nguyễn Thị Khánh Vân báo cáo năm 2012 bệnh tích khi phẫu thuật lại gặp dính cuốn giữa- vách ngăn 6%, cuốn giữa – vách mũi xoang 10,3%, dính vách ngăn – vách mũi xoang 2,2% đã giải quyết bằng PTNS và kết luận nguyên nhân tái phát polyp sau phẫu thuật thường do di chứng để lại, không chăm sóc và điều trị nội khoa [17]. Trần Giám đánh giá kết quả điều trị viêm MX có polyp ở người lớn bằng PTNS thấy dính 11,5% sau 3 tháng.Trong đó dính cuốn giữa- vách ngăn 7,7%, cuốn giữa - vách mũi xoang 3,8% [16]. 7 1.2. Giải phẫu ứng dụng mũi xoang 1.2.1. Hốc mũi Hốc mũi gồm 4 thành, trong đó thành trên và thành ngoài liên quan nhiều nhất đến PTNS MX 1.2.1.1.Thành trên Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới, chia làm 3 đoạn, trong đó liên quan trực tiếp và quan trọng nhất là đoạn giữa. Đoạn này gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau [30]. 1.2.1.2. Thành ngoài Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương [30]. Xoang trán Cuốn giữa Cuốn trên Tế bào đê mũi Ngách sàng bướm Xoang bướm Tổ chức VA Tiền đình mũi Cuốn dưới Lỗ vòi Hình 1.1: Thành ngoài hốc mũi [30]. 8 * Cuốn mũi Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp. + Cuốn mũi: trên nằm ngay trên sau khối xương sàng, mảnh nền cuốn trên ngăn cách xoang sàng sau và xoang bướm. + Cuốn mũi giữa: là một phần xương sàng, phía trước gắn với mái tránsàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa. Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang. Ngoài ra cuốn giữa rất dễ bị tổn thương niêm mạc trong quá trình PT và bị dính với vách MX sau PT làm hẹp hay tắc đường dẫn lưu dịch của hệ thống xoang gây viêm xoang tái phát [30]. + Cuốn dưới: là một xương độc lập. Dưới niêm mạc là tổ chức hang. * Ngách mũi + Ngách trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau. + Ngách giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách. 9 Bóng sàng Cuốn giữa Cuốn trên Mỏm móc Rãnh bán nguyệt Cuốn dưới Lỗ thông xoang hàm Hình 1.2: Ngách giữa [30]. - Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau. Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt [1], [2], [30]. - Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vào mái trán - sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa. Bóng sàng quá phát sẽ gây bít lấp phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường dẫn lưu tự nhiên của xoang [2]. - Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh này nằm phía trước dưới rãnh bán nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễu 10 sàng. Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm [2]. - Phức hợp lỗ ngách: Hình 1.3. Phức hợp lỗ ngách [30]. Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi. Bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang và dẫn đến viêm xoang. Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang. + Ngách dưới. Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái. 1.2.1.3. Thành trong hay vách ngăn mũi 11 Thành xương này được cấu tạo bởi phía trước dưới là xương lưỡi cày, phía sau trên là mảnh đứng xương sàng, phía sau dưới là xương lá mía. Thành này mỏng đứng dọc có khi nghiêng về một bên. Hình 1.4: Vách ngăn mũi- cấu trúc xương sụn [30]. 1.2.1.4. Thành dưới Có hình mỏng chạy từ trước ra sau. Mảng này rộng hơn trần hốc mũi. Nó được tạo thành bó khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương khẩu cái. 12 1.2.2. Mạch máu, thần kinh mũi 1.2.2.1. Mạch máu Hình 1.5: Hệ thống mạch máu mũi xoang [30]. Các động mạch của hốc mũi gồm có: + Động mạch sàng trước và động mạch sàng sau là nhánh của động mạch mắt. + Các động mạch sàng: Chạy bên trên mảnh thủng xương sàng trong ống sàng + Động mạch sàng sau chia nhánh vào các xoang sàng sau. + Động mạch sàng trước chui vào hốc mũi qua lỗ sàng rồi phân nhánh cho phần trước của hốc mũi + Động mạch bướm khẩu cái: là nhánh trên của động mạch hàm trong đi qua lỗ bướm khẩu cái phân thành hai nhánh( ở phía dưới và trước của lỗ bướm khẩu cái) nhánh trong và nhánh ngoài. - Nhánh trong: Còn gọi là động mạch vách ngăn. Nhánh này bắt chéo trên của hốc mũi từ ngoài vào trong để tới vách ngăn mũi. Nó đi theo vách ngăn xuống dưới và ra trước để đến chân vách ngăn và chui vào lỗ khẩu cái 13 trước để tiếp nối vào động mạch khẩu cái trên, nhánh này tưới máu cho niêm mạc vách ngăn. - Nhánh ngoài: Phân nhánh vào các chân cuốn, khe trên và khe giữa đồng thời tưới máu cho niêm mạc xoang sàng và xoang hàm. + Động mạch khẩu cái lên: Là nhánh của động mạch hàm trong đi xuống dưới và vào ống khẩu cái sau ở ngang mức xương cuốn dưới nó tách ra một hai nhánh đi qua mảnh đứng xương khẩu cái để phân nhánh vào cuốn dưới và xương cuốn giữa. + Động mạch bướm khẩu cái: Cũng xuất phát từ động mạch hàm trong đi qua ống chân bướm khẩu cái và phân nhánh cho niêm mạc ở trên hốc mũi và niêm mạc vòm họng. + Động mạch mũi và các động mạch vách ngăn: Là những nhánh của động mạch mặt tưới máu cho đầu mũi và cánh mũi. 1.2.2.2. Thần kinh - Thần kinh giác quan là dây khứu giác (dây I) - Thần kinh cảm giác là các nhánh của dây mắt và bướm khẩu cái(dây V2) 1.3. Giải phẫu chức năng hốc mũi. Hốc mũi làm hai nhiệm vụ cơ bản nhưng khác nhau: + Đưa không khí đến mũi họng, vào đường hô hấp + Đưa những phân tử mùi đến cơ quan khứu giác Không khí đi qua cửa mũi trước qua tiền đình mũi, qua phần hốc trung gian rồi chia làm hai luồng. Luồng thứ nhất quan trọng hơn hướng về cửa mũi sau chiếm tầng dưới của hốc mũi gọi là tầng hô hấp. Luồng thứ hai đi lên trên đến tầng trên của hốc mũi được gọi là tầng khứu giác. Hai phần lồi của xương và niêm mạc đảm bảo.cho sự phân chia thành hai luồng không khí đó là: phần lồi của xương cuốn giữa và phần lồi của niêm mạc vách ngăn hay còn gọi là củ vách ngăn ở vị trí đối diện xương cuốn giữa. 14 Hình 1.6. Luồng khí vào, thở ra qua hốc mũi [1] 1.3.1 Tầng khứu giác Luồng không khí đi lên vào rãnh khứu được dẫn đến điểm khứu giác. Tập trung thành điểm vàng nằm ở đầu rãnh khứu đây là vùng cảm nhận khứu giác có khả năng thu nhận các phân tử mùi. Niêm mạc của tầng này như một tấm thảm mỏng nghèo các tuyến tiết nhầy kèm theo các vi nhung mao. Đương dẫn khí này ít lông chuyển hơn tầng dưới, nó không làm thay đổi cũng như không giữa lại các phân tử mùi. 1.3.2 Tầng hô hấp Tầng này là một hành lang rộng hơn nhưng khúc khuỷu do sư có mặt của xương cuốn giữa, xương cuốn dưới. Toàn bộ tầng hô hấp này lát bởi một lớp niêm mạc đường hô hấp có nhiều tế bào chế tiết Không khi đi qua tầng hô hấp được làm ấm, làm ẩm, giữu lại các dị vật mà không khí mang theo. 1.4. Giải phẫu định khu của hốc mũi 15 Mọi bất thường về giải phẫu cũng như bệnh lý ở các vị trí khác nhau của hốc mũi là nguồn gốc của những rối loạn nghiêm trọng chức năng mũi khác nhau. Để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên, Cottle đã chia đường thở đi qua hốc mũi làm 5 vùng mà cách phân chia này cần thiết cho việc khám xét những biến dạng của vách ngăn và ảnh hưởng của chúng đến chức năng mũi: + Vùng 1 nằm ngang mức tiền đình mũi. + Vùng 2 nằm ngang mức lá van + Vùng 3 nằm ở ngăn trên hốc mũi, sau vùng van và dưới trần mũi. Vùng này được tạo bởi xương chính mũi Ba vùng trên thuộc về mũi trước, hoàn toàn nhô lên trước bình diện mặt, phía sau là 2 vùng còn lại. + Vùng 4 hay còn gọi là vùng cuốn mũi. + Vùng 5 hay là vùng bướm khẩu cái. Những dị hình của hốc mũi, xơ dính giữa vách ngăn và vách mũi xoang ở vùng 1, 2, 3 đều ảnh hưởng đến chức năng thông khí. Còn vùng 4, 5 gây nên triệu chứng đau đầu, ngạt mũi, viêm xoang. Hình 1.7. Năm vùng của Cottle [2]. 1. Vùng tiền đình; 2. Vùng van; 3. Vùng ngăn trên hốc mũi; 4. Vùng cuốn; 5. Vùng bướm khẩu cái. 1.5. Sinh lý niêm mạc mũi 16 1.5.1. Cấu tạo niêm mạc mũi [1], [2], [31]. Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp. 1.5.1.1. Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển: Gồm có bốn loại tế bào - Tế bào trụ có lông chuyển: Chiếm 80% các TB biểu mô niêm mạc xoang. Đó là các TB hình trụ, bề mặt có khoảng 50-200 lông chuyển, mỗi lông chuyển dài 5-7μm, rộng 0,2-0,3μm. Các lông chuyển hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy. - Tế bào trụ không có lông chuyển: Bề mặt được bao phủ bởi các lông mao kích thước 2 x 0,1µ, làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô. Theo Mygind và Petruson, các nhung mao này còn cung cấp chất dịch cho khoảng liên lông chuyển, một phần quan trọng đối với hoạt động lông-nhầy. - Tế bào tuyến (TB hình đài, TB nhu mô hay TB Goblet): Còn gọi là TB chế tiết vì có chức năng chính là tiết ra chất nhầy giàu hydrate carbone, dịch tiết này tạo nên độ dày của lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô. - Tế bào đáy: Nằm trên màng đáy của tế bào biểu mô, đây là các tế bào nguồn có thể biệt hóa trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào đã chết. 1.5.1.2. Lớp màng đáy Ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình. Bề mặt của màng không kín mà có các lỗ thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa mô liên kết và các biểu mô . 1.5.1.3. Lớp mô liên kết dưới biểu mô 17 Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu-thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương), gồm các tế bào thuộc hệ thống liên võng. Chia thành 3 lớp: - Lớp lympho: Là nguồn tế bào cung cấp các globulines miễn dịch. - Lớp tuyến: Chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy. - Lớp mạch máu và thần kinh: Gồm các mạch máu của niêm mạc mũi xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết. 1.5.1.4. Lớp chất nhầy - Đặc điểm: Niêm mạc mũi xoang được bao phủ bởi lớp chất nhầy mỏng, do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra, thành phần gồm 95% nước, 3% chất hữu cơ và 2% muối khoáng. Lớp chất nhầy này có vai trò quan trọng, tạo thành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí được hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật. Tính chất đặc biệt nhất của dịch nhầy mũi-xoang là khả năng thay đổi độ pH rất nhanh, từ dung dịch acid pH=3 hoặc pH=4, nó có thể trở về pH=7 chỉ trong vài phút, bình thường chất nhầy là dung dịch kiềm nhẹ, sự thay đổi pH có thể kéo theo sự chuyển dạng tức thì của chất nhầy từ gel sang sol và ngược lại. Các nghiên cứu cho thấy rằng, chất nhầy có độ nhớt thấp và độ đàn hồi cao sẽ được niêm mạc mũi vận chuyển nhanh hơn. - Thành phần sinh hóa: Dịch nhầy mũi-xoang chứa rất nhiều mucin làm cho nó có độ đàn hồi và độ nhớt cao. Mucin là thành phần hữu cơ quan trọng nhất trong dịch tiết, có phân tử lượng lớn. Đó là một glycoprotein có tính acid nhẹ, gồm protein kết hợp với phức hợp polysaccharit chứa acid mucotin sulfuric, do các tế bào nhu mô tiết ra. Vai trò chính của nó là giữ và loại bỏ các dị vật nhỏ không qua 18 hoạt động thanh thải lông-nhầy hoặc bằng các cơ chế bảo vệ khác như xì mũi, hắt hơi…Mucin còn có tác dụng bảo vệ niêm mạc trong trường hợp nhiệt độ, độ ẩm thấp hoặc hít phải khí lạ, thêm nữa nó có thể làm vô hiệu hóa virus bằng cách giữ chúng lại. Nước là thành phần cơ bản chiếm 95% dịch nhầy, giữ vai trò không thể thiếu đối với hoạt động lông chuyển. Nước trong dịch nhầy được cung cấp bởi các tuyến thanh dịch, dịch thấm của TB biểu mô và từ sự ngưng tụ hơi nước trong không khí thở vào trong mũi. 1.5.1.5. Hoạt động thanh thải lông nhầy - Vận động của lông chuyển: Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi xoang vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy. Đó là chuyển động tròn của các lông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận chuyển chất nhầy. Độ đàn hồi và độ nhớt của lớp chất nhầy là hai yếu tố cơ bản quyết định hoạt động của lông chuyển. - Hoạt động thanh thải: Là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc mũi xoang, nó chỉ hoạt động có hiệu quả khi có hoạt động của lông chuyển và một thảm chất nhầy tương ứng. Có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thường của chất nhầy đó là: số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động lông chuyển. Về lý thuyết, lớp sol quá mỏng hoặc ngược lại, quá dầy đến mức các đầu mút của lông chuyển không tới được lớp gel, đều ảnh hưởng tới hoạt động thanh thải. Ngoài ra, cấu trúc lông chuyển và chất lượng của lớp niêm dịch quanh lông cũng ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của dịch nhầy. 1.5.1.6. Sự thông khí và dẫn lưu bình thường của xoang Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và 19 sự dẫn lưu. - Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là kích thước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi. - Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển. Dịch nhầy cùng các hạt dị vật và vi khuẩn sẽ được vận chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang tự nhiên. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số lượng, thành phần, độ quánh của dịch tiết vào hoạt động của lông chuyển tình trạng lỗ thông tự nhiên của xoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách. 1.5.1.7. Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang Có hai con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang: Hình 1.8. Sơ đồ dẫn lưu của các xoang [2] - Con đường thứ nhất: Dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng trước tập trung ở phễu sàng hoặc ngay cạnh đó. Từ vùng này, dịch tiết vượt qua phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt trong cuốn dưới, vượt qua phần trước và dưới của loa vòi để đến vùng họng mũi. 20 - Con đường thứ hai: Dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụ ở ngách bướm sàng. Từ đây dịch được vận chuyển qua phần sau trên của loa vòi ra vùng họng mũi. Đôi khi có một dòng dịch tiết từ ngách trên đi xuống gần đuôi cuốn giữa đổ vào con đường thứ nhất và thứ hai. 1.6. Quá trình lành vết thương niêm mạc mũi xoang Theo các tác giả Penavic, Xu G, Rainer Weber, Jean- Baptiste nói chung đánh giá và chia quá trình lành vết thương niêm mạc mũi xoang nhìn qua nội soi được chia làm 4 giai đoạn sau [32], [33]. 1.6.1.Giai đoạn của cục máu đông (hay giai đoạn hốc mổ sạch) trong 10 ngày đầu. Thì cuối của cuộc phẫu thuật các vật liệu được đặt trong mũi và rút ra trong 3-5 ngày lúc này cục máu hình thành khô cứng phủ toàn bộ vùng niêm mạc tổn thương. Không có sự thay đổi niêm mạc còn lại dưới những lớp vảy máu trong 2-3 ngày đầu. Do thiếu sự giải phóng bề mặt niêm mạc, niêm dịch không được lưu thông nên dịch nhầy đọng dưới xoang. Các sợi fibrin thấy trên bề mặt niêm mạc. Phù nề thấy rõ hơn khi lấy bỏ vảy máu đông. Vào ngày 7-10 phù nề và xuất tiết giảm. 1.6.2. Giai đoạn phù nề tổ chức lympho (hay giai đoạn chuyển tiếp niêm mạc) trong 10- 30 ngày. Tổ chức lynpho phản ứng với việc bóc tách niêm mạc ở những vị trí bị tổn thương cho thấy sưng phù nề gây nghẹt tắc mũi. Giai đoạn này xuất hiện tổ chức như polyp nhỏ hoặc mô hạt nên được gọi là “phản ứng loại bỏ niêm mạc”. Đồng thời quá trình tái tạo, tăng sinh biểu mô và dính cũng xảy ra cạnh tranh trực tiếp với niêm mạc bị tổn thương. Vì vậy nếu không được xử lý cẩn thận, tỉ mỉ sẽ cản trở sự hình thành biểu mô, quá trình viêm kéo dài, phù nề, dính xuất hiện sớm gây tắc nghẽn lỗ thông xoang. Do đó nếu có polyp nhỏ, sợi fibrin được làm sạch thì quá trình tái tạo niêm mạc, tăng sinh biểu mô sẽ phát triển nhanh và dính khó hình thành hơn.