Tài liệu Các ngoại vị nhĩ

C¸c nhÞp ngo¹i vÞ nhÜ (atrial ectopic rhythms) PhÇn I §¹i c-¬ng ®¹i c-¬ng NhÞp ngo¹i vÞ nhÜ (atrial ectopic rhythm) hay lo¹n nhÞp nhanh nhÜ (atrial tachyarrhythmias) ®-îc g©y ra do sù ph¸t xung nhanh vµ lÆp l¹i cña 1 hay nhiÒu æ t¹o nhÞp khu tró t¹i mét n¬i nµo ®ã ë nhÜ (thay v× ë nót xoang) Khi cã ≥ 6 nh¸t bãp ngo¹i vÞ nhÜ liªn tiÕp, c-íp quyÒn kiÓm so¸t tim t¹m thêi vµ lµm mÊt hiÖu qu¶ kiÓm so¸t nhÞp cña Ph©n lo¹i c¸c nhÞp ngo¹i vÞ nhÜ NhÞp ngo¹i vÞ nhÜ bao gåm: – NhÞp nhanh nhÜ hay nhÞp nhanh nhÜ kÞch ph¸t (PAT) – NhÞp nhanh nhÜ ®a æ (multfocal atrial tachycardia) (MAT) – Flutter nhÜ – Rung nhÜ YÕu tè quan träng ®Ó PL c¸c nhÞp ngo¹i vÞ nhÜ lµ: – TÇn sè ph¸t xung cña æ ngo¹i vÞ (B¶ng 1)  TS nhÜ Ph©n lo¹i c¸c nhÞp ngo¹i vÞ nhÜ  C¸c møc TS nhÜ sau ®-îc quy ®Þnh ®Ó ph©n lo¹i lo¹n nhÞp ngo¹i vÞ nhÜ (B¶ng 1)  L-u ý lµ c¸c TS nµy chØ cung cÊp mét chØ dÉn do cã trïng chÐo trong møc tÇn sè gi÷a c¸c LN vµ c¸c ngo¹i lÖ th-êng xÈy ra NhÞp nhanh nhÜ (Atrial tachycardia) NhÞp nhanh nhÜ ®a æ (multfocal atrial tachycardia) Flutter nhÜ Rung nhÜ 140 - 220 ck/ph 100 – 200 ck/ph 220-350 ck/ph > 350 (350-600) ck/ph C¬ chÕ chÝnh Xung ngo¹i vÞ dÉn truyÒn qua nhÜ  t¹o nªn sãng ho¹t ho¸ nhÜ (atrial deflection) víi h×nh d¹ng kh¸c biÖt so víi sãng P xoang, sau ®ã xung ®i tíi nót AV ®i tíi thÊt Khi TS nhÜ < 180-200 ck/ph, mçi xung ngo¹i vÞ nhÜ ®Òu cã thÓ dÉn truyÒn tíi thÊt (dÉn truyÒn 1:1) T×nh tr¹ng tr¬ sinh lý t¹i nót AV lµ ng/nh g©y dÉn truyÒn 2:1 c¸c xung nhÜ, C¬ chÕ chÝnh  Khi dÉn truyÒn tíi thÊt, xung ngo¹i vÞ nhÜ cã thÓ: DÉn truyÒn theo tr×nh tù b×nh th-êng  Phøc bé QRS b×nh th-êng Tíi chç ph©n ®«i cña th©n His vµo thêi ®iÓm chØ mét nh¸nh His cã thÓ dÉn truyÒn (th-êng lµ nh¸nh tr¸i),trong khi nh¸nh kia (P) vÉn ch-a tho¸t khái giai ®o¹n tr¬  Phøc bé QRS réng vµ qu¸i dÞ xuÊt hiÖn tõng lóc (dÉn truyÒn thÊt l¹c h-íng) Suy gi¶m liªn tôc kh¶ n¨ng dÉn truyÒn ë mét trong 2 nh¸nh His (block nh¸nh) khiÕn tÊt c¶ c¸c phøc bé QRS bÞ d·n réng vµ k× qu¸i  LN nhÜ cã thÓ gièng víi NTT PhÇn II NhÞp nhanh nhÜ hay nhÞp nhanh nhÜ kÞch ph¸t (paroxysmal atrial tachycardia [PAT]) nhÞp nhanh nhÜ hay nhÞp nhanh nhÜ kÞch ph¸t (pat) §Þnh nghÜa: NhÞp nhanh nhÜ lµ mét lo¹i nhÞp nhanh trªn thÊt kh«ng cÇn tíi vïng bé nèi AV, c¸c con ®-êng phô hay tæ chøc thÊt ®Ó khëi ph¸t vµ duy tr× nhÞp nhanh nµy nhÞp nhanh nhÜ – tiªu chuÈn ®t® D¹ng sãng ho¹t ho¸ nhÜ: TS P’ th-êng trong kho¶ng 140 - 220 ck/ph. NÕu BN ®ang §T b»ng quinidin, TS nhÜ cã thÓ chËm h¬n NhÞp tim th-êng ®Òu hay kh«ng ®Òu nhÑ. Trong c¬n nhÞp nhanh kÞch ph¸t ng¾n, nhÞp nhÜ cã thÓ kh«ng ®Òu h¬n NhÞp nhanh nhÜ víi dÉn truyÒn 2:1. TS nhÜ lµ 210/ph; TS thÊt 105/ph. NhÞp thÊt cho thÊy kh«ng ®Òu nhÑ (In S. nhÞp nhanh nhÜ – tiªu chuÈn ®t® D¹ng sãng ho¹t ho¸ nhÜ: C¸c sãng P’ t-¬ng tù nh- P xoang ([+] ë D2 vµ [-] ë aVR). Cã thÓ kh¸c biÖt ®«i chót so víi sãng P xoang ghi trªn cïng C§ tr-íc hay sau c¬n nhÞp nhanh §-êng c¬ së gi÷a c¸c sãng P’ lµ ®-êng ®¼ng ®iÖn Khi nhÞp nhanh nhÜ do ngé ®éc digitalis, sãng P’ cã biªn ®é thÊp, h×nh d¹ng thay ®æi nhÑ vµ nhÞp tim nhÞp nhanh nhÜ – tiªu chuÈn ®t® NhÞp xoang vµ mét ®o¹n ng¾n nhÞp nhanh nhÜ kÞch ph¸t víi dÉn truyÒn 1:1 vµ TS nhÜ kho¶ng 120 ck/ph. Chó ý h×nh d¹ng cña c¸c sãng P’ h¬i kh¸c so víi sãng P xoang vµ nhÞp kh«ng thËt ®Òu; Cã mét sãng P’ bá nhÞp “skipped” (In S Mangiola: Pratical Cardiac Arrhythmias 2nd nhÞp nhanh nhÜ – tiªu chuÈn ®t® VÞ trÝ æ LN: h×nh d¹ng cña sãng P’ ë aVL vµ V1 Sãng P’ d-¬ng hay hai pha ë aVL, æ ngo¹i vÞ ë nhÜ ph¶i (®é nhËy 88%; ®é ®Æc hiÖu 79%) Sãng P’ d-¬ng ë V1, æ ngo¹i vÞ ë nhÜ tr¸i (®é nhËy 93% vµ ®é nhÞp nhanh nhÜ – tiªu chuÈn ®t® DÉn truyÒn nhÜ - thÊt: Kho¶ng P’-R cã t/g h»ng ®Þnh (ng¾n, b×nh th-êng hay kÐo dµi) tuú theo tèc ®é dÉn truyÒn trong nót AV: → DÉn truyÒn A-V h»ng ®Þnh Kho¶ng P’R cã t/g biÕn ®æi:  TS thÊt ®Òu: Ph©n ly nhÜ thÊt hay block AV hoµn toµn  TS thÊt kh«ng ®Òu, theo quy luËt: block AV ®é II biÕn ®æi (th-êng gÆp ? NhÞp nhanh nhÜ víi block AV 4:1 ë nöa ®Çu cña ®-êng ghi vµ block AV thay ®æi ë nöa sau. TÇn sè nhÜ lµ 200 ck/ph nhÞp nhanh nhÜ – tiªu chuÈn ®t® DÉn truyÒn nhÜ-thÊt: PAT ch-a ®iÒu trÞ vµ TS nhÜ < 180 ck/ph → tÊt c¶ c¸c xung ngo¹i vÞ cã thÓ ®-îc dÉn truyÒn tíi thÊt (dÉn truyÒn 1:1). T×nh tr¹ng tr¬ sinh lý cña vïng bé nèi g©y dÉn truyÒn 2:1 nhÊt lµ khi TS nhÜ > 180 - 200 ck/ph T¨ng thêi gian tr¬ cña nót A-V “bÖnh lý” hoÆc do t¸c dông cña thuèc (digitalis)  block møc ®é cao h¬n hay block A-V thay ®æi NÕu thÊy cã dÉn truyÒn 1:1 ngay c¶ khi TS nhÜ >180-200 ck/ph  cÇn nghi vÊn cã HC W.P.W do nhÞp nhanh nhÜ – tiªu chuÈn ®t® DÉn truyÒn nhÜ-thÊt: Kho¶ng PR th-êng ng¾n h¬n RP. Khi cã t×nh tr¹ng chËm trÔ dÉn truyÒn qua nót AV → PR cã thÓ dµi h¬n RP → sãng P cã thÓ nh- xuÊt hiÖn sau phøc bé QRS hay r¬i vµo phøc bé QRS vµ ®iÖn tim gièng nh- nhÞp nhanh vµo l¹i qua nót AV (AV nodal reentrant tachycardia) Do nót AV kh«ng tham gia vµo vßng vµo l¹i → block dÉn truyÒn nót AV cã thÓ g©y dÉn truyÒn AV 2 - 4:1 song l¹i nhÞp nhanh nhÜ – tiªu chuÈn ®t® NhÞp nhanh nhÜ (TS nhÜ 170 ck/ph); sãng P d-êng nh- ®i ngay sau QRS víi kho¶ng PR lµ 0,26 s. Mét vÝ dô minh ho¹ t×nh tr¹ng kho¶ng PR dµi h¬n nhÞp nhanh nhÜ – tiªu chuÈn ®t® D¹ng sãng thÊt: TÇn sè th-êng trong kho¶ng 140 – 180 ck/ph  Gièng víi TS nhÜ: DÉn truyÒn 1:1  B»ng 1/2 TS nhÜ : DÉn truyÒn 2:1  B»ng 1/3 TS nhÜ : DÉn truyÒn 3:1 … NhÞp nhanh nhÜ víi block AV 3:1 vµ block nh¸nh tr¸i