Tài liệu Chuẩn đoán suy hô háp

bÖnh viÖn B¹ch Mai Tr-êng ®¹i häc y hµ néi ChÈn ®o¸n vµ xö trÝ suy h« hÊp cÊp Ts. Ng« Quý Ch©u Khoa H« HÊp bÖnh viÖn B¹ch Mai Tr-êng §HY Hµ Néi I- §¹i c-¬ng    Suy h« hÊp cÊp lµ t×nh tr¹ng hÖ thèng h« hÊp ®ét nhiªn kh«ng b¶o ®¶m ®-îc chøc n¨ng trao ®æi khÝ Suy h« hÊp cÊp lµ mét héi chøng do c¸c bÊt th-êng vÒ cÊu tróc vµ chøc n¨ng sinh lý gÆp trong rÊt nhiÒu bÖnh. Héi chøng h« hÊp cÊp tÝnh nÆng (SARS – Severe Acute Respiratory Syndrome) do Coronavirus g©y ra. BÖnh ®-îc ph¸t hiÖn ®Çu tiªn t¹i tØnh Qu¶ng §«ng – Trung Quèc th¸ng 11-2002. Th¸ng 02/2003 bÖnh lan sang Hång K«ng vµ ViÖt Nam. Th¸ng 06/2003 bÖnh ®· xuÊt hiÖn t¹i 33 n-íc vµ khu vùc hµnh chÝnh. §Õn nay toµn thÕ giíi cã 8437 ca m¾c, 815 ca tö vong. HiÖn kh«ng cã n¬i nµo cßn bÖnh nh©n SARS. II- BÖnh sinh häc II.1. BÖnh sinh häc suy h« hÊp cÊp Qu¸ tr×nh h« hÊp phô thuéc vµo nhiÒu yÕu tè:  Th«ng khÝ phÕ nang, b»ng kh«ng khÝ toµn bé trõ cho thÓ tÝch kho¶ng chÕt (VA = VT- DS) ë ng-êi lín b×nh th-êng VA = 2,5 lÝt)  TuÇn hoµn cña dßng m¸u trong phæi : Q = 3,5lÝt: tuÇn hoµn nµy phô thuéc vµo cung l-îng tim.  Kh¶ n¨ng khuÕch t¸n khÝ qua mµng phÕ nang - mao m¹ch.  Ho¹t ®éng cña trung t©m h« hÊp  Thµnh ngùc vµ sù ho¹t ®éng cña c¸c c¬ h« hÊp T×nh tr¹ng suy h« hÊp xuÊt hiÖn khi     Gi¶m th«ng khÝ phÕ nang: g©y t×nh tr¹ng gi¶m «xy vµ t¨ng CO2 m¸u MÊt t-¬ng xøng th«ng khÝ - t-íi m¸u: viÖc th«ng khÝ phÕ nang kh«ng t-¬ng xøng víi t×nh tr¹ng t-íi m¸u g©y gi¶m «xy m¸u nÆng, trong khi CO2 cã thÓ b×nh th-êng hoÆc t¨ng. Shunt phæi: lµ sù mÊt t-¬ng xøng th«ng khÝ – t-íi m¸u nghiªm träng. Rèi lo¹n khuÕch t¸n: §iÓn h×nh lµ t×nh tr¹ng bloc phÕ nang – mao m¹ch. II.2. BÖnh sinh häc suy h« hÊp trong SARS    Kho¶ng 10% sè c¸c bÖnh nh©n SARS tö vong, nguyªn nh©n do suy h« hÊp. T×nh tr¹ng suy h« hÊp do: T¨ng tÝnh thÊm thµnh mao m¹ch phæi. Dµy mµng phÕ nang mao m¹ch. Tho¸t dÞch vµo lßng phÕ nang, g©y lÊp ®Çy phÕ nang. II.2. BÖnh sinh häc suy h« hÊp trong SARS    T×nh tr¹ng tæn th-¬ng diÔn ra nhanh chãng trªn toµn bé nhu m« phæi. C¸c tæn th-¬ng nªu trªn g©y: Rèi lo¹n khuÕch t¸n «xy vµ CO2 qua mµng phÕ nang - mao m¹ch Gi¶m th«ng khÝ phÕ nang Tr-êng hîp nÆng khi tæn th-¬ng phæi nÆng nÒ g©y Shunt phæi III. ChÈn ®o¸n suy h« hÊp cÊp III.1. TriÖu chøng l©m sµng Khã thë:   NhÞp thë: cã thÓ t¨ng 25-40 lÇn /phót, th-êng cã co kÐo c¬ h« hÊp nh- trong viªm phÕ qu¶n phæi, SARS. Cã thÓ gi¶m, d-íi 15 lÇn/phót. Biªn ®é h« hÊp:  T¨ng trong khã thë do SARS, c¸c tr-êng hîp viªm phæi, viªm phÕ qu¶n phæi kh¸c, ARDS, t¾c m¹ch phæi...  Gi¶m trong viªm phÕ qu¶n phæi, r¾n hæ c¾n, b¹i liÖt, héi chøng Guillain - Barre, chøng porphyri cÊp. III.1. TriÖu chøng l©m sµng Xanh tÝm ë mäi ®Çu ngãn, khi Hb khö trªn 5g/100ml, SaO2 d-íi 85%. C¸c ®Çu chi vÉn nãng, kh¸c víi sèc.  DÊu hiÖu xanh tÝm khã ph¸t hiÖn nÕu bÖnh nh©n cã thiÕu m¸u kÌm theo Rèi lo¹n tim m¹ch  NhÞp tim th-êng nhanh, huyÕt ¸p cã thÓ t¨ng hoÆc gi¶m. Cã thÓ cã lo¹n nhÞp nhanh Rèi lo¹n thÇn kinh vµ ý thøc  Rèi lo¹n thÇn kinh: gi·y giôa lÉn lén, mÊt ph¶n x¹ g©n x-¬ng.  Rèi lo¹n ý thøc: li b×, lê ®ê, h«n mª.  Kh¸m phæi Tuú theo nguyªn nh©n g©y suy h« hÊp Suy h« hÊp do SARS hoÆc viªm phÕ qu¶n phæi:  Lång ngùc b×nh th-êng, biªn ®é h« hÊp t¨ng, co kÐo c¸c c¬ h« hÊp  Rung thanh t¨ng, gâ ®ôc  R× rµo phÕ nang gi¶m, ran Èm, ran næ vïng tæn th-¬ng Suy h« hÊp do COPD hoÆc hen phÕ qu¶n:  Lång ngùc c¨ng, co rót c¸c c¬ h« hÊp  R× rµo phÕ nang 2 bªn gi¶m  Ran rÝt, ng¸y 2 bªn phæi Kh¸m phæi Tuú theo nguyªn nh©n g©y suy h« hÊp Ngé ®éc, thÇn kinh: nhiÒu ran Èm, ®«i khi thÊy xÑp phæi (ph¶i quan s¸t kÜ lång ngùc)  LiÖt h« hÊp  LiÖt c¬ gian s-ên: lång ngùc xÑp khi thë vµo, c¬ hoµnh vÉn di ®éng b×nh th-êng.  LiÖt c¬ hoµnh; vïng th-îng vÞ kh«ng phång lªn khi thë vµo, c¬ øc ®ßn chòm vµ c¬ thang co kÐo.  LiÖt mµn hÇu: mÊt ph¶n x¹ nuèt vµ ø ®äng ®êm d·i, dÔ hÝt ph¶i n-íc d·i vµ dÞch vÞ.  LiÖt h« hÊp th-êng dÉn ®Õn xÑp phæi (cÇn chØ ®Þnh më khÝ qu¶n vµ thë m¸y) III.2. XÐt nghiÖm Chôp phæi. XÐt nghiÖm c¸c khÝ trong m¸u  SaO2: SaO2 d-íi 85% lµ cã tÝm.  PaO2: b×nh th-êng ë ng-êi tuæi thanh niªn lµ 95-96mmHg, ë ng-êi ë trªn 60 tuæi lµ 78mmHg. Trong suy h« hÊp cÊp, PaO2 gi¶m xuèng d-íi lµ 60mm Hg (8kPa)  PaCO2: b×nh th-êng b»ng 40mmHg, cã thÓ tíi 140 mmHg trong suy h« hÊp cÊp hay h¬n n÷a. PaCO2 t¨ng trong gi¶m th«ng khÝ phÕ nang. III.3. H-íng tíi chÈn ®o¸n suy h« hÊp cÊp do SARS: 1. YÕu tè dÞch tÔ: BÖnh nh©n ë vïng dÞch l-u hµnh, hoÆc cã tiÕp xóc víi ng-êi bÖnh nghi ngê m¾c Héi chøng h« hÊp cÊp tÝnh nÆng. 2. TriÖu chøng toµn th©n:  §ét ngét sèt cao, th-êng sèt liªn tôc trªn 38oC, ®«i khi rÐt run, mÆt ®á, m¹ch nhanh, ¨n kÐm, ®au ®Çu, ®au mái c¸c c¬, cã thÓ ®au quanh hèc m¾t vµ næi h¹ch ngo¹i biªn. 3. TriÖu chøng h« hÊp: cã mét hoÆc nhiÒu triÖu chøng sau:  Ho: ho khan, hoÆc ho kh¹c ®êm.  Khã thë: thë nhanh n«ng trªn 25 lÇn/phót (ë ng-êi lín),  C¸c dÊu hiÖu suy h« hÊp cÊp  Nghe phæi cã thÓ cã nhiÒu ran.  III.3. H-íng tíi chÈn ®o¸n suy h« hÊp cÊp do SARS: 4. CËn l©m sµng:    Xquang phæi: tæn th-¬ng phæi lµ h×nh ¶nh viªm phæi kÏ, lóc ®Çu cã thÓ khu tró sau ®ã lan to¶, tæn th-¬ng tiÕn triÓn nhanh theo tõng ngµy, tr-êng hîp nÆng cã thÓ tiÕn triÓn thµnh mê toµn bé 2 bªn phæi. KhÝ m¸u: Cã thÓ gi¶m oxy m¸u nÆng víi SpO2 d-íi 90% hoÆc PaO2 d-íi 60 mmHg; PaCO2 b×nh th-êng hoÆc t¨ng. C«ng thøc m¸u: Sè l-îng b¹ch cÇu vµ tiÓu cÇu b×nh th-êng hoÆc gi¶m. Khi cã béi nhiÔm vi khuÈn th× sè l-îng b¹ch cÇu t¨ng lªn. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:      T¨ng th«ng khÝ: toan chuyÓn ho¸, ngé aspirin, tæn th-¬ng th©n n·o. Cã tr-êng hîp thËn ®· ®-îc më khÝ qu¶n. NhÞp thë Cheyne- Stokes: suy tim, suy thËn, biÕn m¹ch n·o kh«ng cã chØ ®Þnh thë m¸y. khi gÆp trong ngé ®éc opiate. Xanh tÝm vµ khã thë cã thÓ do trµn dÞch mµng g©y Ðp tim, thiÕu vitamin B1 BÖnh n·o do suy h« hÊp cÊp. Sèt rÐt ¸c tÝnh cã biÕn chøng phæi. ®éc suy tai §«i tim Ph©n chia giai ®o¹n suy h« hÊp: DÊu hiÖu Lo¹i nÆng Lo¹i nguy kÞch Xanh tÝm ++ +++ V· må h«i + +++ Khã thë ++ +++ T¨ng HA + 0 hoÆc tôt HA 0 + (s¾p tö vong) Rèi lo¹n ý thøc 0 + Gi·y giôa, lê ®ê , ++ h«n mª +++ V- xö trÝ 1. Nguyªn t¾c:      Cung cÊp «xy §iÒu chØnh t×nh tr¹ng toan ho¸ m¸u Duy tr× cung l-îng tim vµ ®¶m b¶o vËn chuyÓn «xy tíi tæ chøc §iÒu trÞ nguyªn nh©n Tr¸nh biÕn chøng 2. §iÒu trÞ cô thÓ ¤xy liÖu ph¸p: l-îng oxy thay ®æi tïy theo tr-êng hîp.  L-îng Ýt: 1- 3l/phót: ®ît cÊp cña COPD.  L-îng cao: 5-12l/phót: Phï phæi cÊp huyÕt ®éng, phï phæi cÊp tæn th-¬ng, x¬ phæi béi nhiÔm, t¾c ®êm, ng¹t thë, ngõng tim. C¸c thuèc dïng trong håi søc h« hÊp:  Thuèc c-êng 2 t¸c dông ng¾n.  Kh¸ng cholinnergiques  Theophylline t¸c dông ng¾nAminophylline  Epinephrine /tiªm adrenaline 3. Khai th«ng ®-êng dÉn khÝ   D©n l-u t- thÕ ®êm d·i qua miÖng, ®Æt canun Guedel hay Mayo. §Æt èng néi khÝ hoÆc më khÝ qu¶n lµ c¸c thñ thuËt c¬ b¶n nhÊt ®Ó khai th«ng ®-êng dÉn khÝ, cho phÐp.  Hót ®êm nhiÒu lÇn, tr¸nh ®-îc xÑp phæi, y t¸ còng lµm ®-îc, cã thÓ tiÕn hµnh thë m¸y hoÆc bãp bãng cã hiÖu qu¶ bÊt kú lóc nµo.  Tr¸nh ®-îc tai biÕn hÝt ph¶i dÞch vÞ.