COPD
ỆNH TIM M
ẠCH
và B
BỆ
MẠ
TS BS ĐỖ TH
ƯỜNG OANH
THỊỊ T
TƯ
BV PH
ẠM NG
ỌC TH
ẠCH
PHẠ
NGỌ
THẠ
Định ngh
nghĩĩa COPD (GOLD 2006)
201
•
“ BPTNMT l à m ộ t c ă n b1ệ nh c ó
COPD là một bệnh có thể phòng ngừa
và
thể phòng ngừa và điều trị được kèm theo
điều trị được, được đặc trưng bởi sự giới
mộtthường
số ảnhxuyên
hưởng
đángkhí
kểthở
ngoài
hạn
luồng
tiếnphổi
triểncó
thểvà
góp
phầnkèm
làmtheo
nặng
tìnhđáp
trạng
dần
thường
sựthêm
gia tăng
củaviêm
người
bệnh.
ứng
mạn
tính ở phế quản và phổi đối
•với
Các
loạn
hạtrối
độc
và tại
khí phổi
độc. được đặc trưng bởi
sự cấp
giớiCOPD
hạn luồng
khíbệnh
thở lý
vốn
không
hồi
đi kèm
Đợt
và các
góp
phụclàm
hoàn
toàn.
Sự thêm
giới hạn
luồng
phần
bệnh
nặng
đối với
mỗikhí
cáthở
này thường
tiến triển dần và thường kèm
nhân
người bệnh.
theo một đáp ứng viêm bất thường của
phổi đối với các hạt độc hoặc khí độc”.
COPD v
àb
ệnh đi k
èm
và
bệ
kè
� Bệnh nhân COPD thường tăng nguy cơ mắc:
◦ Bệnh tim mạch
Các bệnh lý đi kèm này
◦ Loãng xương
có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ
tử vong và nhập viện và
◦ Nhiễm trùng hô hấp
nên luôn được tầm soát
◦ Lo âu và trầm cảm
và điều trị thích hợp.
◦ Tiểu đường
◦ Ung thư phổi
GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)
COPD và nguy cơ xuất hiện biến cố y khoa
400
�
Đau thắt ngực
�
Rate per 10,000
300
�
200
Nhiễm trùng hô hấp
� Gãy xương
Đục TTT
Viêm phổi
Loãng xương
�
�
Tăng nhãn áp
�Nhồi máu cơ tim
� Bầm da
100
�
0
0
1
2
3
4
RR in COPD versus non-COPD
Reproduced with permission of Chest, from “Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care,”
Soriano JB et al, Vol 128, pp 2099-2107, Copyright © 2005; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.
Nguyên nhân tử vong ở bn
COPD
40
37
IHD = ischaemic heart disease
CHF = congestive heart failure
RF = respiratory failure
PVD = pulmonary vascular disease
TM = thoracic malignancy
35
30
25
25
COPD
22.5
22
No COPD
19
20
14
15
13
12
10
10
12
11
8.5
10
6.5
5
5
n
I
H
o
3
s
p
a
t
i
M
l
o
a
r
t
y
t
i
l
a
(
s
%
o
d
f
s
i
c
h
a
g
r
e
s
)
0
RF
Pneumonia Heart Failure
IHD
Hypertension
TM
Diabetes
PVD
Reproduced with permission of Chest, from “Comorbidity and Mortality in COPDRelated Hospitalizations in the United
States, 1979 to 2001,” Holguin F et al, Vol 128, pp 2005-2011, Copyright © 2005.
COPD V
ÀB
ỆNH ĐI K
ÈM
VÀ
BỆ
KÈ
• BN COPD thường dễ xuất hiện các bệnh lý đi
kèm, thường gặp là bệnh tim mạch, K phổi, sụt
cân, loãng xương và tiểu đường.
• Tần suất các bệnh đi kèm sai biệt nhau giữa
các ngh. cứu, do cách đánh giá, chẩn đoán và
phân bố dân số ng. cứu khác nhau.
• Tỉ lệ xuất hiện các bệnh đi kèm ở bn COPD
tăng cao có YNTK khi so sánh với nhóm chứng
cùng tuổi.
Marker vi
êm trong COPD
viê
CRP
Severe
COPD
TNF-α
COPD
Severe
RL PH
ÂN B
ỐC
Ơ TH
Ể BỆCOPD
PHÂ
BỐ
CƠ
THỂ
NH TIM M
ẠCH
MẠ
Moderate
COPD
Moderate
COPD
ÊM
VI
VIÊ
Mild
COPD
Mild
COPD
ÁO ĐƯ
ỜNG
ĐÁ
ĐÁII TH
THÁ
ĐƯỜ
ÃNG X
ƯƠ
NG
LO
LOÃ
XƯƠ
ƯƠNG
Healthy
Healthy
ẠN TI
ÊU H
ÓA
RỐI LO
LOẠ
TIÊ
HÓ
0
10
20
30
40
50
60
70
Serum C-Reactive Protein (mg/L)
0
20
40
60
80
100
Serum TNF-Alpha (pg/mL)
Reprinted from Pulm Pharmacol Ther, Vol 19, Franciosi LG, et al, Markers of disease severity in chronic
obstructive pulmonary disease, pp 189-199, Copyright 2006, with permission from Elsevier.
êm to
ơ quan đích
Vi
Viê
toààn thể trong COPD: CCáác ccơ
ắt ng
ực
Cơn đau th
thắ
ngự
ứng vành ccấ
ấp
Hội ch
chứ
ùng ph
ễm tr
ổi
Nhi
Nhiễ
trù
phổ
Ung th
ư ph
ổi
thư
phổ
Sụt ccâân
ơ vvâân
Yếu ccơ
Ti
ểu đư
ờng
Tiể
đườ
óa
ứng chuy
ển h
Hội ch
chứ
chuyể
hó
ương
Lo
Loããng xxư
ét d
ược
ạd
Lo
Loé
dạ
dàày/ Tr
Tràào ng
ngư
VI
VIÊÊM
ÀN TH
Ể
TO
TOÀ
THỂ
Stress Oxy h
óa
hó
From W MacNee
ầm ccả
ảm
Tr
Trầ
ên quan COPD v
àb
ệnh
Mối li
liê
và
bệ
tim m
ạch
mạ
• Tần suất COPD chiếm 20-32% trong bệnh
nhân suy tim ứ huyết.
• RR của suy tim ứ huyết 4.5 trong bệnh nhân
COPD
• Nguyên nhân tử vong của bn COPD:
– Suy hô hấp trong đợt cấp COPD 4-35%
– Do bệnh tim mạch: 25%
– Ung thư phổi: 20 – 30%
Rutten FH. Am Heart J 2002;143:412-7, O’Connor CM.J Card Fail 2005;11:200-5, Gustaffson F. Eur Heart J
2004;25:129-35
ữa FEV1 v
à nguy
Tương quan gi
giữ
và
ắc b
ệnh TM
cơ m
mắ
bệ
2.5
2.0
RR
1.5
1.0
0.5
0.0
109 %
96 %
88 %
FEV1
80 %
63 %
NHANES 1; N=1,861
Sin et al, Chest
2005
COPD v
àb
ệnh tim m
ạch
và
bệ
mạ
The Lung Health Study
Study**
ảm FEV1 m
ỗi 10%
Sụt gi
giả
mỗ
% increase
30
20
10
14
0
All cause
mortality
20
28
CV
mortality
Non-fatal
Coronary event
*Anthonisen NR, et al. AJRCCM 2002;166:333-9
Nguy c
ơm
ắc b
ệnh TM ở bn COPD
cơ
mắ
bệ
*
70.4
80
COPD
(N=11,493)
70
60
50
*
40
31.3
*
30
22.8
*
21.1
20
11.7 11.2
10
P
0
e
54
*P<0.05 for between-group difference
6.4
9.0
5.6 3.2
*
e
c
r
n
o
t
S
f
u
b
e
j
c
s
t
A rrhythmia Angina A cute *M I
CHF
11.2
9.6 7.9
*
VD
VDH ospitalisation
Stroke O therCC
MI = myocardial infarction
CHF = congestive heart failure
CVD = cardiovascular disease
Curkendall SM, et al. Am J Epidemiol. 2006;16:63-70.
ên quan COPD v
à suy tim
Mối li
liê
và
Suy tim trong COPD
COPD trong suy tim
• Hút thuốc lá làm gia tăng • COPD chính là yếu tố tiên
50% nguy cơ suy tim.
lượng tỉ lệ nhập viện, thời
gian n ằ m vi ệ n v à t ỉ l ệ t ử
• T ầ n su ấ t suy tim ứ huy ế t
vong không do tim mạch.
chưa phát hiện ở bn COPD
nhập cấp cứu vì khó thở: • Tử vong sau 5 năm ở nhóm
20.9%
COPD cao 69% (58% ở
nhóm không COPD)
• Suy tim ứ huyết chưa phát
hi ệ n l à m ộ t trong nh ữ ng • Nhiễm trùng hô hấp kết hợp
nguyên nhân dẫn đến đợt
suy tim m ấ t b ù g ặ p ở 10cấp hoặc khó cai máy ở bn
16% cas nhập viện.
COPD.
McCollough PA. Acad Emerg Med 2003;10:198-204
Nieminen MS. Eur Heart J 2006;27:2725-2736
ên quan gi
ữa thu
ốc llá
á,
Mối li
liê
giữ
thuố
COPD v
àb
ệnh tim m
ạch
và
bệ
mạ
COPD V
ÀB
ỆNH TIM M
ẠCH
VÀ
BỆ
MẠ
VIÊM
TOÀN THỂ
CRP
(FIBRINOGEN)
ạt h
óa
Ho
Hoạ
hó
ổ th
ể
Cytokines, b
bổ
thể
ENDOTELIN-1
IL-6
LDL
uptake
ICAM VCAM
ác ph
ân ttử
ửk
ết d
(c
(cá
phâ
kế
díính)
ẩn đoán suy tim
Ch
Chẩ
• Lâm s
àng
sà
ng: Tiêu chuẩn Framingham
– 2 tiêu chuẩn chính
– 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ
Phân độ NYHA
• Cận llâ
âm s
àng
sà
–
–
–
–
–
Xquang tim phổi
Điện tâm đồ
Siêu âm tim 2D
Test gắng sức
BNP / NTproBNP
COPD v
à suy tim tr
ên phim
và
trê
Xquang tim ph
ổi
phổ
Ứ khí trong phổi làm
giảm chỉ số tim –
lồng ngực.
T ái cấ u tr úc m ạch
m á u ph ổ i v à ph ế
tr ư ờ ng t ă ng s á ng
che khu ấ t c á c t ổ n
th ư ơ ng ph ế nang
trong phù phổi.
Gehlbach BK. Chest 2004; 125:669-682.
Phù phổi không
đối xứng, từng
vùng hoặc dạng
lưới khiến dễ
nhầm lẫn với tổn
thương thâm
nhiễm phế nang
trong viêm phổi
COPD.
BNP / NTproBNP
• BNP: B type natriuretic peptide
• NTproBNP: N terminal pro BNP
• Là hormone phóng thích từ tế bào cơ tim do
đáp ứng với hiện tượng tăng thể tích và đè ép
thành thất.
• Gia tăng BNP/NTproBNP cho thấy tăng áp lực
đổ đầy thất T và rối loạn chức năng thất T.
• Nồng độ NTproBNP cao gấp 3 – 5 lần BNP,
dễ bảo quản hơn và có độ nhạy tốt hơn BNP.
BNP / NTproBNP
ếu ttố
ốg
ây nhi
ễu
Các y
yế
gâ
nhiễ
• BNP có thể bị ảnh hưởng trong các cas:
– Tăng
•
•
•
•
Suy thận, kể cả � GFR tuổi già.
Rung nhĩ.
Hội chứng vành cấp
Cao áp ĐMP do bệnh phổi mạn, thuyên tắc phổi.
– Giảm khi béo phì có BMI > 30kg/m2
BNP ch
ẩn đoán suy tim trong đợt c
ấp
chẩ
cấ
COPD
BNP (pg/ml)
90%
NPV
<100
100pg/ml< BNP < 500pg/ml
100-500
> 500
Cân nhắc các khả năng
- RLCN thất T vừa
Không nghĩ- Suy thận
Suy tim P hoặc
- Suy thất P do tâm phế mạn hoặc
đến SUY TIM
suy
thuyên tắc
phổitim T vừa
- Hội chứng vành cấp
90%
PPV
Chắc chắn
suy tim T
UCMC, lợi tiểu
2D Doppler siêu âm tim khi ổn định
COPD & R
ối lo
ạn nh
Rố
loạ
nhịịp tim
• RLNT thất và trên thất khá phổ biến ở bn
COPD, trong đó nhịp nhanh nhĩ (rung nhĩ,
nhịp nhanh nhĩ đa ổ, cuồng nhĩ…) xuất hiện
ở 40% bn COPD dù không điều trị với đồng
vận β2.
• Sụt giảm FEV1 là yếu tố tiên lượng độc lập
xuất hiện các đợt rung nhĩ mới ở bệnh nhân
COPD ổn định.
COPD & R
ối lo
ạn nh
Rố
loạ
nhịịp tim
• Các nguyên nhân gây RLNT bao gồm:
– Các bệnh TM có sẵn: Bệnh mạch vành,
THA, suy tim phải và/hoặc trái.
– Thiếu oxy máu.
– Rối loạn điện giải & thăng bằng kiềm toan:
Toan hô hấp, hạ K+ máu, hạ Mg2+/máu…
– Thuốc GPQ: SABA, theophyllin
ụ th
ể β adrenergic
Các th
thụ
thể
• β1: Chủ yếu ở tế bào cơ tim, thành phế
nang (30%), tuyến dưới niêm mạc (10%).
• β2: Cơ trơn phế quản, cơ trơn bàng quang,
tử cung, hệ tiêu hóa, cơ tim (23%).
• β3: Mô mỡ, tế bào cơ vân.
Beta 2
RECEPTOR
S
Giãn cơ bàng quang
Giãn đồng tử
Kich hoạt
Beta 2
receptor
Giảm nhu động
ruột
Giảm chuyển
hóa đường, ly
giải mỡ
Giãn cơ trơn phế
quản
ưởng c
ủa thu
ốc điều tr
Ảnh h
hư
củ
thuố
trịị
COPD tr
ên b
ệnh tim m
ạch
trê
bệ
mạ
• Đồng v
ận β 2
vậ
–
–
–
–
–
• Kh
áng cholinergic
Khá
Nhanh nhịp xoang
Loạn nhịp thất
Run tay
Hạ ka li máu
Giảm nhẹ PaO2
• Khô miệng (thường
gặp nhất)
• Có thể làm nặng thêm
bệnh glaucoma
• Triệu chứng của tiền
liệt tuyến
R M1
ện di
ện ở n
ơi
M1:: Hi
Hiệ
diệ
nơ
ợi TK ti
ền h
các ssợ
tiề
hạạch d
dẫẫn
ền đến ssợ
ợi TK h
truy
truyề
hậậu
hạch.
R M3
ện di
ện ở ccáác
M3:: Hi
Hiệ
diệ
tb ccơ
ơ tr
ơn PQ vvàà
trơ
ến d
ưới ni
êm m
tuy
tuyế
dư
niê
mạạc
Ruben D Restrepo. Respir Care 2007;52(7)
R M2
ện di
ện ở
M2:: Hi
Hiệ
diệ
sợi TK h
hậậu h
hạạch,
ế ng
ược ssự
ự
ức ch
chế
ngư
óng th
ph
phó
thíích Ach.
AC
AC
AC
AC
Anticholinergic
ết k
ế nghi
ên c
ứu
UPLIFT – Thi
Thiế
kế
nghiê
cứ
ù đô i
Điều tr
trịị m
mù
2 tu
ần
tuầ
ấn cai
Tư v
vấ
ốc llá
á
thu
thuố
Tiotropium od + usual care
N = 2986
ảd
ược od + usual care
Gi
Giả
dư
N = 3006
0
ày 30
Ng
Ngà
Bắt đầu
điều tr
trịị
Tái khám sau mỗi 3 tháng
úc Ipratropium
Kết th
thú
ày 1440 /30 ngày
Ng
Ngà
Ngày 1470
Usual care: m
ọi thu
ốc đều đư
ợc ph
ép d
ùng, tr
ừ kh
áng cholinergic hit
mọ
thuố
đượ
phé
dù
trừ
khá
ên c
ứu UFLIFT: T
ệ ttử
ử vong
Nghi
Nghiê
cứ
Tỉỉ llệ
Probability of death [%]
20
ảm ttỉỉ llệ
ệ ttử
ử vong do
Gi
Giả
ên nh
ân 16%
mọi nguy
nguyê
nhâ
(p=0.016)
15
Control
199
10
Giảm tử vong do bệnh tim mạch
(MI, stroke, sudden
cardiac)
Tiotropium
Control 124 vs 175,
Tio 98,
rate ratio 0.73
p<0.05
5
Tiotropium
Control
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
Months
Tashkin D et al: NEJM 2008
ảm ttử
ử vong : UPLIFT & TORCH
Gi
Giả
Control
Tiotropiu
m
N (%)
N (%)
On-Treatment
(all)
411
(13.7)
381 (12.8)
Vital Status
Day 1440
491
(16.3)
Vital Status
Day 1470
∆Rates
Hazard Ratio
Tiotropium vs. Control
HR
95% CI
P-value
0.9%
0.84
0.73,
0.97
0.016
430 (14.4)
1.9%
0.87
0.76,
0.99
0.034
495
(16.5)
446 (14.9)
1.6%
0.89
0.79,
1.02
0.086
TORCH
205 (13.5)
Salmeterol
193 (12.6)
SFC
0.9%
0.93
SFC vs
Sal
0.76,
1.13
0.47
TORCH
231(15.2)
Placebo
193 (12.6)
SFC
2.6%
0.83
SFC vs
placebo
0.68,
1.02
0.052
(adjusted)
UPLIFT - C
ác bi
ến c
ố tim m
ạch
Cá
biế
cố
mạ
Control
Tiotropium
Rate Ratio1 (95 %
CI)
N
Rate2
N
Rate2
Biến cố TM & tử vong
246
2.89
208
2.25
0.78 (0.65, 0.94)
Tử vong
124
1.42
98
1.04
0.73 (0.56, 0.95)
UPLIFT
Composite Endpoint* Used by Singh et al
Applied to the 30 trial tiotropium database and UPLIFT
1
rate ratio tio vs. placebo; 2per 100 person-years of time at risk to tiotropium or placebo
*SOC
(system organ class) cardiac (fatal), SOC vascular (fatal), MI (fatal+nonfatal), stroke
(fatal+nonfatal), sudden death, sudden cardiac death. Fatal composite excludes non-fatal
MI and stroke
UPLIFT - TBMMN
Tiotropium
(n = 2986)
Control
(n = 3006)
Risk
Ratio
95% CI
N with
Event
Rate /
100
pt-yrs
N with
event
Rate /
100
pt-yrs
Adverse Event
82
0.88
80
0.93
0.95
0.70,
1.29
Serious adverse Event
66
0.70
63
0.73
0.97
0.70,
1.37
Fatal (on treatment)
12
0.13
12
0.14
0.92
0.41,
2.05
Fatal (on-treatment,
adjudicated)
12
0.13
13
0.15
0.85
0.39,
1.87
14
0.13
Fatal (vital status, day
Rate per 100 person-years of time at risk to tiotropium or control
1470)
17
0.15
0.82
0.40,
1.66
Tio/Con
ồi m
áu c
ơ tim
UPLIFT – Nh
Nhồ
má
cơ
Tiotropium
(n = 2986)
N with
Event
Control
(n = 3006)
Rate /
Rate /
N with
100
100
event
pt-yrs
pt-yrs
Risk
Ratio
95% CI
Tio/Con
Adverse Event
67
0.71
85
0.98
0.73
0.53, 1.00
Serious Adverse Event
65
0.69
84
0.97
0.71
0.52, 0.99
Fatal (on treatment)
14
0.5
22
0.25
0.59
0.30, 1.15
Fatal (on-treatment,
adjudicated)
9
0.10
8
0.09
1.04
0.40, 2.69
11
0.4
11
0.4
1.00
0.43, 2.30
Fatal (vital status, day
1470, adjudicated)
Rate per 100 person-years of time at risk to tiotropium or control
POET-COPD®: T
ử vong do m
ọi
Tử
mọ
nguy
ên nh
ân
nguyê
nhâ
Tiotropium Salmetero
(N=3707)
l
(N=3669)
n (%)
n (%)
Hazard Ratio
Tiotropium vs. Salmeterol
HR
95% CI
P-value
On treatment*
66 (1.8)
73 (2.0)
0.85
0.61, 1.19
0.35
Planned
treatment†
64 (1.7)
78 (2.1)
0.81
0.58, 1.13
0.21
Hazard ratios calculated using Cox regression with treatment as covariate.
*Number of deaths with onset during on treatment plus 30 days after last dose of treatment.
†Date of death ≤day 360 (includes vital status collection of prematurely discontinued patients).
Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103.
SABA & R
ối lo
ạn nh
Rố
loạ
nhịịp tim
• Phân tích gộp từ 33 TNLS cho thấy:
– 1 liều SABA đơn độc làm tăng nhịp tim 9.12 nhịp/
phút (95% CI, 5.32 -12.92) và giảm K+/máu 0.36
mmol/L (95% CI, 0.18 -0.54) so với giả dược.
– Dùng SABA kéo dài từ 3 ngày đến 1 năm làm
tăng nguy cơ biến cố tim mạch (RR 2.54; 95% CI,
1.59 - 4.05) so với giả dược. Hầu hết các biến cố
TM này là nhịp nhanh xoang, còn các biến cố TM
nghiêm trọng gia tăng không có YNTK.
Salpeter SR; Chest. 2004 Jun;125(6):2309-21
ốc GPQ & R
ối lo
ạn nh
Thu
Thuố
Rố
loạ
nhịịp tim
• Dùng LABA ở bn COPD làm tăng tỉ lệ nhịp
nhanh nhĩ không có YNTK, không làm tăng
nhịp tim trung bình và nguy cơ RLNT nghiêm
trọng.
Donohue JF Ther Adv Respir Dis 2008; Hanrahan JP, Medicine 2008
• Sự xuất hiện các RLNT có liên quan mật thiết
với nồng độ theophyllin/ máu: 8% nhịp nhanh
nhĩ đa ổ ở bn dùng theophyllin liều điều trị so
với 16% bn có nồng độ theophyllin > 20mg/l.
ưởng c
ủa thu
ốc điều tr
Ảnh h
hư
củ
thuố
trịị
tim m
ạch tr
ên b
ệnh nh
ân COPD
mạ
trê
bệ
nhâ
• C ầ n th ậ n tr ọ ng khi s ử d ụ ng c á c thu ố c
theophyllin, đ ồ ng v ậ n β 2 đ ư ờ ng u ố ng,
đường tiêm và ngay cả SABA đường hít
liều cao đối với bệnh nhân COPD có kèm
bệnh TM.
• Các thuốc kháng cholinergic đã được chứng
minh an toàn và không làm gia tăng các biến
cố tim mạch trên bệnh nhân COPD.
ưởng c
ủa thu
ốc điều tr
Ảnh h
hư
củ
thuố
trịị
ạch tr
ên COPD
bệnh tim m
mạ
trê
•
•
•
•
•
Thuốc ức chế β
Thuốc ức chế men chuyển
Thuốc ức chế thu thể angiotensin
Thuốc ức chế kênh calci
Thuốc lợi tiểu
- Xem thêm -