VN
U
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
an
dP
ha
rm
ac
y,
KHOA Y DƯỢC
ine
TRẦN HÀ THƯƠNG
ed
ic
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN
M
VÀ VIỆC HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC
of
TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
Sc
ho
ol
TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E
NĂM 2018
Co
py
rig
ht
@
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC
Hà Nội - 2019
VN
U
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
dP
ha
rm
TRẦN HÀ THƯƠNG
ac
y,
KHOA Y DƯỢC
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN
an
VÀ VIỆC HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC
ine
TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
ed
ic
TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E
of
M
NĂM 2018
ho
ol
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
Sc
(NGÀNH DƯỢC HỌC)
Người hướng dẫn 1: PGS.TS. DƯƠNG THỊ LY HƯƠNG
Người hướng dẫn 2: ThS. NGUYỄN TRUNG NGHĨA
Co
py
rig
ht
@
Khóa: QH.2014.Y
Hà Nội - 2019
LỜI CẢM ƠN
ac
y,
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:
VN
U
Trong quá trình hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, tôi đã nhận được
rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, anh chị và các bạn.
dP
ha
rm
PGS.TS. Dương Thị Ly Hương – Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng,
Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội.
ThS. Nguyễn Trung Nghĩa - Trưởng Khoa Dược, Bệnh viện E.
an
Là những thầy cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, đồng hành, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình thực hiện khóa luận.
ed
ic
ine
Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới DS. Vũ Hồng Ngọc - Khoa Dược, Bệnh
viện E, người chị luôn quan tâm, chỉ bảo và giúp đỡ tôi từ những ngày đầu thực
hiện đề tài.
of
M
Tôi xin cám ơn Bệnh viện E, cụ thể là phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa
Thận – Tiết niệu, khoa Dược, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện E đã tạo
điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này.
Sc
ho
ol
Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu, các phòng ban khoa Y
Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã
cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt năm năm học tập và rèn luyện tại
khoa.
Co
py
rig
ht
@
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luôn sát
cánh và động viên tôi trong những lúc khó khăn nhất.
Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2019
Sinh viên
Trần Hà Thương
Actual Body Weight – trọng lượng cơ thể thực tế
ADQI
Acute Dialysis Quality Initiative
AKIN
Acute Kidney Injury Network
BSA
Body Surface Area – diện tích bề mặt cơ thể
CG
Phương trình Cockcroft Gault
dP
ha
rm
Chronic Kidney Disease – suy thận mạn
Phương trình Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration
an
CKD-EPI
Clearance creatinine – độ thanh thải creatinin
FDA
Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ
GFR
Glomerular Filtration Rate – mức lọc cầu thận
HCL
Hiệu chỉnh liều
M
ed
ic
ine
Clcr
Kidney Disease Improving Global Outcomes
KDOQI
Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives
of
KDIGO
Phương trình Modification of Diet in Renal Disease
ho
ol
MDRD
Sc
NKDEP
Bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ
National Kidney Foundation Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative
@
NKF KDOQI
Pharmacokinetic - dược động học
RIFLE
Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease
rig
ht
PK
py
ac
y,
ABW
CKD
Co
VN
U
DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Scr
Nồng độ creatinin huyết thanh
VN
U
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
ac
y,
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 2
1.1. Đại cương về suy thận........................................................................... 2
dP
ha
rm
1.1.1. Vài nét về sinh lý thận ..................................................................... 2
1.1.2. Đánh giá chức năng thận ................................................................ 5
1.1.3. Ảnh hưởng của suy thận đến các quá trình dược động học ....... 13
1.2. Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận ........................................... 14
an
1.2.1. Nguyên tắc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận .................. 15
ine
1.2.2. Các phương pháp hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận ....... 16
1.3. Vài nét về địa điểm nghiên cứu.......................................................... 16
ed
ic
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18
M
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 18
of
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 18
ho
ol
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 18
Sc
2.2.2. Các tiêu chí đánh giá ..................................................................... 18
@
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................... 20
ht
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................. 21
rig
2.3. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................. 21
py
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 22
Co
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ...................................... 22
3.1.1. Kết quả sàng lọc bệnh án .............................................................. 22
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu ................. 23
VN
U
3.2. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ......................................... 24
3.2.1. Đánh giá chức năng thận theo các giai đoạn suy thận ............... 24
ac
y,
3.2.2. So sánh các ước tính chức năng thận theo hai phương trình CG
và MDRD .................................................................................................. 25
dP
ha
rm
3.3. Đặc điểm hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận ................ 28
3.3.1. Tỷ lệ các loại thuốc sử dụng trên bệnh nhân ............................... 28
3.3.2. Tỷ lệ lượt kê không được hiệu chỉnh liều phù hợp ...................... 32
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 34
an
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .......................................................................... 38
ine
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Co
py
rig
ht
@
Sc
ho
ol
of
M
ed
ic
PHỤ LỤC
Tên bảng
Bảng 1.1
Chức năng chính của thận
Bảng 1.2
Phân loại giai đoạn suy thận cấp theo KDIGO
Bảng 1.3
Các tiêu chuẩn RIFLE trong chẩn đoán và phân loại
suy thận cấp
7
Bảng 1.4
Tiêu chuẩn AKIN trong chẩn đoán và phân loại suy
thận cấp
8
Bảng 1.5
Chẩn đoán suy thận mạn theo mức lọc cầu thận và
albumin niệu
9
Bảng 2.1
Phân loại giai đoạn suy thận theo KDIGO
19
Bảng 3.1
Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
23
Bảng 3.2
Kết quả đánh giá chức năng thận của bệnh nhân
25
Bảng 3.3
Kết quả ước tính chức năng thận theo các nhóm
nghiên cứu
26
Bảng 3.4
Số lượt kê và số lượt hiệu chỉnh liều không phù
hợp của các hoạt chất
29
@
ht
rig
py
ho
ol
of
M
ed
ic
an
dP
ha
rm
ac
y,
3
Số lượt kê và tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều không
phù hợp
Sc
Bảng 3.5
Co
Trang
ine
Bảng
VN
U
DANH MỤC CÁC BẢNG
6
32
Tên hình
Hình 3.1
Kết quả sàng lọc bệnh án
Hình 3.2
Tương quan giữa Clcr và eGFR
Trang
22
Co
py
rig
ht
@
Sc
ho
ol
of
M
ed
ic
ine
an
dP
ha
rm
ac
y,
Hình
VN
U
DANH MỤC CÁC HÌNH
28
ĐẶT VẤN ĐỀ
dP
ha
rm
ac
y,
VN
U
Suy giảm chức năng thận là một vấn đề sức khỏe vô cùng quan trọng,
đặc biệt suy thận giai đoạn cuối sẽ là gánh nặng cho người bệnh trong điều trị
thay thế thận. Thận là cơ quan bài xuất thuốc chủ yếu của cơ thể, vì vậy suy
giảm chức năng thận dẫn tới giảm đào thải thuốc gây tích lũy và làm tăng độc
tính của thuốc, từ đó ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn trong điều trị cho người
bệnh. Đánh giá chức năng thận là việc làm không thể thiếu, qua đó giúp đánh
giá khả năng hoạt động cũng như phát hiện các dấu hiệu bất thường ở thận để
định hướng điều trị cho người bệnh.
ed
ic
ine
an
Bên cạnh đó, trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng thuốc trên bệnh
nhân suy thận cũng cần được đặc biệt chú ý. Thực tế, các nghiên cứu hồi
cứu tiến hành tại một số nước trên thế giới đều cho thấy việc hiệu chỉnh liều
thuốc cho bệnh nhân suy thận không phù hợp lên tới hơn 50%. Tương tự, tại
bệnh viện Bạch Mai kết quả nghiên cứu về hiệu chỉnh liều kháng sinh cho bệnh
nhân suy thận năm 2018 cho thấy tỷ lệ liều không phù hợp dao động từ 39-73%
theo các tài liệu đối chiếu khác nhau [3].
ho
ol
of
M
Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện E là một trong những khoa điều trị có số
lượng bệnh nhân khá lớn, việc đánh giá chức năng thận một cách chính xác
cũng như hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp trên từng cá thể người bệnh để đảm
bảo hiệu quả điều trị là điều cần thiết. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài
Sc
“Đánh giá chức năng thận và việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân điều
trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E năm 2018” với 2 mục tiêu:
ht
@
1. Đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải creatinin và mức lọc cầu
thận ở những bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E.
Co
py
rig
2. Đánh giá việc hiệu chỉnh liều thuốc ở những bệnh nhân điều trị nội trú
tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E.
1
Chương 1. TỔNG QUAN
VN
U
1.1. Đại cương về suy thận
1.1.1. Vài nét về sinh lý thận
Chức năng của thận
dP
ha
rm
(1) Thải trừ các sản phẩm cặn bã và chất độc:
ac
y,
Thận là cơ quan chính trong việc giữ hằng định nội môi của cơ thể, chức
năng của thận được chia làm 3 nhóm chức năng chính [6]:
Các chất cặn bã của quá trình chuyển hóa và các chất độc ngoại sinh
được hấp thu từ đường tiêu hóa phần lớn được bài tiết ra ngoài qua thận.
(2) Điều hòa cân bằng nước và điện giải:
ine
an
Điều hòa cân bằng thể tích dịch của cơ thể dựa trên lượng dịch xuất và
nhập. Điều hòa nồng độ các chất điện giải trong máu như Na+, Cl-, K+,…
ed
ic
(3) Cân bằng nội tiết:
Thận tham gia vào 3 hệ thống hormon của cơ thể:
M
Renin: Do các tế bào cạnh cầu thận tiết ra, tham gia vào hệ thống reninangiotensin-aldosteron điều hòa huyết áp.
Sc
ho
ol
of
Chuyển hóa canxi: Thận tham gia trong quá trình chuyển hóa canxi bằng
cách hydroxyl hóa 25-(OH)canxiferol thành 1,25-(OH)2canxiferol (canxitriol).
Đây là chất chuyển hóa còn hoạt tính của vitamin D do hoạt động của tế bào
ống thận.
Co
py
rig
ht
@
Erythropoietin: Các tế bào biểu mô quanh ống thận sản xuất ra
erythropoietin. Chất này có vai trò quan trọng trong sản sinh hồng cầu khi thận
bị thiếu máu nhờ khả năng kích thích tạo tế bào tiền hồng cầu từ tế bào gốc,
kích thích tổng hợp hemoglobin và kích thích vận chuyển hồng cầu lưới từ tủy
xương ra máu ngoại vi.
2
VN
U
Bảng 1.1. Chức năng chính của thận
Chi tiết
Thải trừ các sản phẩm cặn bã
và chất độc
Có nguồn gốc carbohydrat: nước, acid;
Sản phẩm thải Nitơ: urea creatinine, uric
acid, guanidine, amines,…;
Khác: sulphate, phosphate, exogenous
toxins,…
Điều hòa cân bằng nước và
điện giải
Lượng nước toàn cơ thể;
Áp lực thẩm thấu huyết tương;
pH máu;
Điện giải: Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-,
bicarbonat,…
an
dP
ha
rm
ac
y,
Chức năng
ine
Điều hoà huyết áp;
Chuyển hoá canxi và xương;
Sản sinh hồng cầu.
ed
ic
Cân bằng nội tiết
ho
ol
of
M
Trong các sản phẩm được thải trừ bởi thận, ure là một sản phẩm thải nitơ
từ chuyển hóa protein và mức độ của nó trong máu cung cấp một chỉ số hữu
ích của chức năng thận. Sự phân hủy acid nucleic tạo ra urate, được tiết ra một
cách tích cực và sự chuyển hóa cơ bắp tạo ra creatinin, cũng được sử dụng như
là một chỉ số của chức năng thận [31].
@
Sc
Creatinin là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa cơ bắp trong
cơ thể, creatinin lưu thông trong huyết tương của những người có chức năng
thận bình thường với nồng độ xấp xỉ 1 mg% và được đào thải khỏi cơ thể bởi
thận [32].
py
rig
ht
Độ thanh thải của thận (Clearance – Cl) với một chất được định nghĩa là
thể tích huyết tương chứa chất đó khi đi qua thận được thận loại bỏ hoàn toàn
chất đó trong một đơn vị thời gian [5].
Co
Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate – GFR) được định nghĩa
là thể tích dịch lọc ban đầu (nước tiểu đầu) được lọc qua cầu thận trong một
đơn vị thời gian [5].
3
VN
U
Trên lâm sàng, không thực hiện đo trực tiếp GFR, mà phải gián tiếp qua
độ thanh thải thận với một chất. Trường hợp chất đó thỏa mãn các điều kiện:
[5]
Không bị ống thận tái hấp thu hay bài tiết
Không bị chuyển hóa trong lòng ống thận
ac
y,
Được lọc tự do qua cầu thận
dP
ha
rm
Khi đó, độ thanh thải đúng bằng mức lọc cầu thận, có thể dùng để xác
định mức lọc cầu thận và chất thỏa mãn các điều kiện trên thì lượng chất đó có
mặt trong nước tiểu đầu sau khi được lọc qua cầu thận đúng bằng lượng được
bài xuất ra nước tiểu cuối [5].
of
M
ed
ic
ine
an
Trên cơ sở đó, các chất như inulin, manitol, thiosulfat, creatinin thường
được sử dụng trên lâm sàng để đánh giá mức lọc cầu thận. Trong đó, phương
pháp ước tính độ thanh thải và mức lọc cầu thận qua creatinin huyết thanh ngày
nay được sử dụng rất phổ biến do kỹ thuật đơn giản hơn so với phương pháp
dùng inulin, manitol, thiosulfat và creatinin là chất tự nhiên sinh ra bởi cơ thể
do sự thoái biến của creatin của cơ. Độ thanh thải creatinin (Clcr) được sử dụng
để theo dõi chức năng thận và là một thông số có giá trị để tính toán chế độ liều
dùng thuốc ở bệnh nhân cao tuổi hoặc những người bị rối loạn chức năng thận
[5].
Co
py
rig
ht
@
Sc
ho
ol
Rối loạn chức năng thận
Suy chức năng thận (hay rối loạn chức năng thận) bao gồm rối loạn chức
năng cầu thận, rối loạn chức năng ống thận, có thể phối hợp rối loạn chức năng
đồng thời cả cầu thận và ống thận [6].
(1) Rối loạn chức năng cầu thận:
Nguyên nhân dẫn tới hiện tượng này là giảm lưu lượng máu đến cầu thận,
viêm mao mạch cầu thận, tắc nghẽn đường dẫn niệu sau thận. Chức năng chính
của cầu thận là chức năng lọc. Do đó, suy chức năng cầu thận sẽ làm giảm mức
lọc cầu thận và gây ứ đọng các chất cần đào thải. Thể tích dịch lọc cầu thận
giảm làm tăng tái hấp thu ở ống lượn gần và làm giảm bài tiết acid, kali ở ống
lượn xa.
4
Hậu quả của rối loạn chức năng cầu thận là:
VN
U
Thiểu niệu, tăng thể tích tuần hoàn, tăng ure máu, tăng
phosphat máu, tăng uric máu do giảm lượng lọc và tăng tái hấp
thu.
an
dP
ha
rm
ac
y,
Tăng kali máu và toan máu do giảm bài tiết ở ống thận.
(2) Rối loạn chức năng ống thận:
Chức năng chính của ống thận là tái hấp thu có chọn lọc nước, chất điện
giải và một số chất cần thiết khác. Do đó, suy chức năng ống thận sẽ đào thải
nước tiểu quá mức (đa niệu) kèm theo chất điện giải và chất dinh dưỡng. Do
không được tái hấp thu nên kali bị đào thải nhiều, dẫn tới rối loạn bơm trao đổi
natri–kali–acid. Mặt khác còn làm giảm bài tiết acid dẫn đến toan máu.
Hậu quả của rối loạn chức năng ống thận là:
Đa niệu do giảm tái hấp thu nước và natri.
ine
Giảm kali máu, phosphat máu. Nước tiểu có albumin, glucose,
phosphat do giảm tái hấp thu các chất trên.
ed
ic
Toan máu do giảm bài tiết.
Định nghĩa:
of
Suy thận cấp
M
1.1.2. Đánh giá chức năng thận
Co
py
rig
ht
@
Sc
ho
ol
Suy thận cấp là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong
vài giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng các sản phẩm
chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của quá trình chuyển hóa
không nitơ (điện giải, kiềm toan). Các rối loạn này phụ thuộc vào mức độ và
thời gian kéo dài của tình trạng suy thận mà có các biểu hiện như toan chuyển
hóa, tăng kali máu, thừa dịch trong cơ thể, suy thận cấp nặng đồng thời với
nguyên nhân của nó có thể dẫn tới suy đa cơ quan như rối loạn đông máu, tổn
thương phổi, tổn thương não và ảnh hưởng huyết động [2].
5
Chẩn đoán và phân loại:
VN
U
Suy thận cấp được chia thành các giai đoạn dựa vào nồng độ creatinin
huyết thanh (Scr) và lượng nước tiểu theo phân loại của KDIGO (năm 2012)
được trình bày trong bảng 1.2 [27].
Creatinin huyết thanh
Giai đoạn 1
Tăng 1,5-1,9 lần so với mức nền
hoặc tăng ≥0,3 mg/dl (≥26,5
μmol/L)
Giai đoạn 2
Tăng 2,0-2,9 lần so với mức nền
Giai đoạn 3
Tăng 3,0 lần so với mức nền hoặc
tăng 4,0 mg/dl (353,6 μmol/L)
hoặc bắt đầu điều trị thay thế thận
hoặc bệnh nhân <18 tuổi, giảm
eGFR <35 ml/phút/1,73 m2
Lượng nước tiểu
<0,5 ml/kg/h trong
6-12 giờ
<0,5 ml/kg/h trong
≥12 giờ
<0,3 ml/kg/h trong
≥24 giờ hoặc vô
niệu ≥12 giờ
M
ed
ic
ine
an
dP
ha
rm
Giai đoạn
ac
y,
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn suy thận cấp theo KDIGO
Co
py
rig
ht
@
Sc
ho
ol
of
Năm 2002, ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) phát triển tiêu
chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp (suy thận cấp) viết tắt là RIFLE (Risk,
Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease). Tiêu chuẩn này có ưu điểm là
giúp chẩn đoán sớm ngay từ khi xuất hiện nguy cơ đến giai đoạn tổn thương
thận cấp, từ đó đưa ra các can thiệp điều trị kịp thời giúp cải thiện tiên lượng
của các bệnh nhân suy thận cấp. Các tiêu chuẩn RIFLE (năm 2002) trong chẩn
đoán và phân loại suy thận cấp được trình bày trong bảng 1.3 [10].
6
Bảng 1.3. Các tiêu chuẩn RIFLE trong chẩn đoán và phân loại
Phân độ RIFLE
Lượng nước tiểu
ac
y,
Nồng độ creatinin huyết
thanh (Scr) hoặc mức lọc
cầu thận (GFR)
VN
U
suy thận cấp
Tăng Scr > 1,5 lần mức nền
hoặc GFR giảm >25%
<0,5 ml/kg/giờ trong
>6 giờ
I-tổn thương thận cấp
Tăng Scr > 2 lần mức nền
hoặc GFR giảm >50%
<0,5 ml/kg/giờ trong
>12 giờ
F-suy thận cấp
Tăng Scr > 3 lần mức nền
hoặc tăng Scr ≥ 0,5 mg/dl
đến giá trị ≥4 mg/dl hoặc
GFR giảm >75%
<0,3 ml/kg/giờ trong
>12 giờ hoặc vô
niệu >12 giờ
L-thận mất chức năng
Cần thay thế thận > 4 tuần
E-giai đoạn cuối
Cần thay thế thận > 3 tháng
ed
ic
ine
an
dP
ha
rm
R-nguy cơ
of
M
Việc tăng Scr trong RIFLE phải xảy ra đột ngột (trong vòng 1-7 ngày)
và duy trì (>24 giờ).
Co
py
rig
ht
@
Sc
ho
ol
Các tiêu chuẩn RIFLE sau đó được sửa đổi bởi AKIN (Acute Kidney
Injury Network) bằng cách thêm mức tăng nồng độ creatinin huyết thanh
tuyệt đối lên ≥0,3 mg/dl, rút ngắn thời gian tăng nồng độ creatinin huyết
thanh từ 7 ngày đến không quá 48 giờ và loại bỏ 2 tiêu chí về hậu quả. Tiêu
chuẩn AKIN trong chẩn đoán và phân loại suy thận cấp được trình bày trong
bảng 1.4 [25].
7
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn AKIN trong chẩn đoán và phân loại
VN
U
suy thận cấp
Nồng độ creatinin huyết thanh (Scr)
Giai đoạn 1
Tăng Scr ≥ 0,3 mg/dl hoặc tăng Scr ≥
150-200% so với mức nền
Giai đoạn 2
Tăng Scr > 200-300% so với mức nền
Giai đoạn 3
Tăng Scr > 300% so với mức nền hoặc
Scr ≥ 4 mg/dl kèm theo tăng đột ngột
≥ 0,5 mg/dl hoặc có thay thế thận
dP
ha
rm
ac
y,
Giai đoạn
an
Sự gia tăng Scr trong AKIN phải xảy ra trong vòng chưa đầy 48 giờ.
ine
Suy thận mạn
Định nghĩa:
M
ed
ic
Suy thận mạn (Chronic Kidney Disease-CKD) là những bất thường về
cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe
người bệnh [1].
of
Chẩn đoán và phân loại:
Co
py
rig
ht
@
Sc
ho
ol
Theo hướng dẫn của Hội Thận học Quốc tế (Kidney Disease Outcomes
Quality Initiatives-KDOQI) năm 2012, suy thận mạn được phân loại theo mức
lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate-GFR) (G1-G5) và albumin niệu (A1A3) như bảng 1.5 [28].
8
VN
U
Bảng 1.5. Chẩn đoán suy thận mạn theo mức lọc cầu thận và
albumin niệu
A1
A3
Tăng trung
bình
Tăng nhiều
<30mg/g
30-300mg/g
3-30mg/mmol
>300mg/g
>30mg/mmol
dP
ha
rm
A2
Bình thường
hoặc tăng nhẹ
ac
y,
Phân loại theo albumin niệu
Giảm
nhẹ
ine
G2
≥90
ed
ic
G1
Bình
thường
hoặc
tăng
an
<3mg/mmol
of
M
60-89
rig
ho
ol
ht
@
G3b
G4
Giảm
trung
bình đến
nặng
30-44
Giảm
nặng
15-29
Co
py
45-59
Sc
G3a
Phân
loại
theo
GFR
(ml/ph/
1.73m2)
Giảm
nhẹ đến
trung
bình
9
Màu
VN
U
<15
Suy thận
Nguy cơ suy thận
dP
ha
rm
Nguy cơ thấp
ac
y,
G5
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
Phương pháp đánh giá:
ine
an
Nguy cơ rất cao
ed
ic
(1) Dựa vào độ thanh thải creatinin (Clcr):
Phương pháp nước tiểu 24 giờ:
Sc
ho
ol
of
M
Xác định lượng creatinin nội sinh bài tiết vào nước tiểu trong một khoảng
thời gian nhất định (với mỗi khoảng thời gian, lượng creatinin được bài tiết vào
nước tiểu bằng nồng độ creatinin trong nước tiểu nhân với thể tích nước tiểu
thu được). Tốc độ bài tiết creatinin là lượng creatinin bài tiết trong mỗi đơn vị
thời gian được tính bằng cách chia khối lượng creatinin bài tiết theo thời gian
mà nó được thu thập. Sau đó, tính toán nồng độ creatinin huyết thanh trung
bình sau các khoảng thời gian lấy mẫu [32].
𝚫𝐗 𝐮
)
𝐂𝐥𝐜𝐫 (𝐦𝐥/𝐩𝐡ú𝐭) = 𝚫𝐭
𝐒𝐜𝐫
(
Co
py
rig
ht
@
Phương trình tính toán độ thanh thải creatinin: [32]
10
Trong đó:
VN
U
∆Xu (mg/phút): tổng lượng creatinin bài tiết vào nước tiểu
∆t (giờ): thời điểm lấy nước tiểu
ac
y,
Scr (mg/ml): nồng độ creatinin huyết thanh
dP
ha
rm
Kỹ thuật đo trực tiếp này được sử dụng cho những bệnh nhân có giá trị
nồng độ creatinin huyết thanh thấp (<1 mg/dl).
Phương trình Cockcroft-Gault (CG) [13]:
𝐂𝐥𝐜𝐫 =
(𝟏𝟒𝟎 − 𝐭𝐮ổ𝐢) 𝐱 𝐜â𝐧 𝐧ặ𝐧𝐠(𝐤𝐠)
𝐱𝐤
𝟕𝟐 𝐱 𝐒𝐜𝐫
an
Trong đó:
Clcr (ml/phút): độ thanh thải creatinin
ine
Scr (mg/dl): nồng độ creatinin huyết thanh
ed
ic
k = 1 nếu là nam; k = 0,85 nếu là nữ
−𝟏,𝟏𝟓𝟒
eGFR = 186 x 𝐒𝐜𝐫
x 𝒕𝒖ổ𝒊−𝟎,𝟐𝟎𝟑 x k
ht
@
Sc
ho
ol
of
M
Công thức CG được sử dụng với mục đích ước tính chức năng thận để
hiệu chỉnh liều thuốc trên lâm sàng [14]. Từ năm 1998, Cục Quản lý Thực phẩm
và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra hướng dẫn đầu tiên về nghiên cứu
dược động học trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, nhận định rằng việc
xác định độ thanh thải creatinin bằng công thức CG là phương pháp đánh giá
chức năng thận để hiệu chỉnh liều mang tính thực hành tốt hơn so với các lựa
chọn khác [33].
(2) Dựa vào mức lọc cầu thận (GFR):
Phương trình Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [23]:
rig
Trong đó :
Co
py
eGFR (ml/phút/1,73m2 da): ước tính mức lọc cầu thận
Scr (mg/dl): nồng độ creatinin huyết thanh
k = 1 nếu là nam; k = 0,742 nếu là nữ
11
dP
ha
rm
ac
y,
VN
U
Hướng dẫn của NKF KDOQI ban đầu đã đề xuất phương trình MDRD
để ước tính GFR như là một phần của việc xác định và phân loại các giai đoạn
của CKD [27]. Năm 2009, tổ chức Bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ (NKDEP)
khuyến cáo về việc sử dụng kết quả ước tính mức lọc cầu thận theo công thức
MDRD để hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận [18]. Tuy nhiên, độ chính
xác của phương trình MDRD chỉ được giới hạn ở những bệnh nhân mắc CKD
với GFR < 60 ml/phút/1,73 m2 [22], vì GFR bị đánh giá thấp khi áp dụng cho
bệnh nhân có chức năng thận tốt hơn với GFR > 60 ml/phút/1,73 m2. Cho nên,
phương trình CKD-EPI được phát triển để khắc phục điều này [11].
Phương trình Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
(CKD-EPI) [8]:
x 1,018 (nếu là nữ)
ine
Trong đó :
an
eGFR = 141 x min(𝐒𝐜𝐫 /k,1)α x max(𝐒𝐜𝐫 /k,1)-1,209 x 0,993tuổi x
ed
ic
eGFR (ml/phút/1,73 m2 da): ước tính mức lọc cầu thận
Scr (μmol/l): nồng độ creatinin huyết thanh
M
k = 0,7 (nếu là nữ); 0,9 (nếu là nam)
of
α = -0,329 (nếu là nữ); -0,411 (nếu là nam)
ho
ol
min chỉ mức tối thiểu của Scr /k,1
max chỉ mức tối đa của Scr /k,1
Co
py
rig
ht
@
Sc
Công thức CKD-EPI ra đời năm 2009, công thức này có độ chính xác
cao hơn công thức MDRD, đặc biệt ở những giá trị GRF > 60 ml/phút/1,73 m2.
Vì vậy, có thể sử dụng thay thế cho phương trình MDRD trên lâm sàng [8].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu so sánh việc sử dụng các công thức
CG với MDRD và CKD-EPI để ước tính chức năng thận và hiệu chỉnh liều
thuốc. Kết quả nghiên cứu tại Trường Đại học Y khoa của bệnh viện St.Paul
cho thấy có thể dùng phương trình MDRD thay thế cho phương trình CG trong
liều thuốc được khuyến nghị trên bệnh nhân ở độ tuổi từ 18 đến 70, đồng thời
phương trình CKD-EPI và phương trình CG cũng có thể được sử dụng thay thế
12
- Xem thêm -