Tài liệu Hiệu quả của tiêm oxytocin vào mạc treo vòi tử cung trong mổ nội soi bảo tồn thai ngoài tử cung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI CHÍ THƯƠNG HIỆU QUẢ CỦA TIÊM OXYTOCIN VÀO MẠC TREO VÒI TỬ CUNG TRONG MỔ NỘI SOI BẢO TỒN THAI NGOÀI TỬ CUNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI CHÍ THƯƠNG HIỆU QUẢ CỦA TIÊM OXYTOCIN VÀO MẠC TREO VÒI TỬ CUNG TRONG MỔ NỘI SOI BẢO TỒN THAI NGOÀI TỬ CUNG CHUYÊN NGÀNH: PHỤ KHOA MÃ SỐ: 62. 72. 13. 05 Người hướng dẫn: 1. PGS. TS. Ngô Thị Kim Phụng 2. GS. TS. Trần Thị Lợi THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Ký tên Bùi Chí Thương MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................ 01 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU................................................................................... 04 Chƣơng 1: TỔNG QUAN Y VĂN ........................................................................ 05 1.1. Nguyên nhân thai ngoài tử cung ..................................................................... 05 1.2. Vị trí thai ngoài tử cung .................................................................................. 11 1.3. Giải phẫu học vòi tử cung------------------------------------------------------- -- 12 1.4. Điều trị thai ngoài tử cung .............................................................................. 13 1.4.1. Theo dõi .................................................................................................. 13 1.4.2. Điều trị nội khoa ..................................................................................... 14 1.4.3. Điều trị ngoại khoa ................................................................................ 19 1.4. Tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung ........................ 28 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 36 2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 36 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu...................................................................................... 36 2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................................... 36 2.4. Phƣơng pháp tiến hành .................................................................................... 38 2.4.1. Tiêu chuẩn thu nhận ................................................................................ 38 2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 38 2.4.3. Phƣơng pháp thu nhận đối tƣợng nghiên cứu ......................................... 39 2.4.4. Cách tiến hành thu thập số liệu ............................................................... 41 2.4.5. Định nghĩa các kết quả............................................................................ 43 2.4.6 Tiêu chuẩn đánh giá các thành công xa ................................................... 44 2.4.7.Các bƣớc thực hiện phẫu thuật ................................................................ 45 2.4.8. Theo dõi sau mổ ...................................................................................... 48 2.4.9. Các phƣơng pháp đo lƣờng khi thực hiện nghiên cứu ............................ 52 2.5. Phân tích và xử lý số liệu ................................................................................ 55 2.6 Mô tả các biến số.............................................................................................. 56 2.7 Vấn đề y đức .................................................................................................... 59 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 61 3.1 Các đăc điểm văn hóa – kinh tế - xã hội .......................................................... 63 3.2. Tiền sử phụ khoa ............................................................................................. 64 3.3. Tiền sử sản khoa .............................................................................................. 65 3.4. Các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật........................................................... 66 3.5. Các đăc điểm sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung .......................................... 68 3.5.1. Tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung ................... 68 3.5.2. Thời gian βhCG trở về âm tính ................................................................ 69 3.5.3. Thời gian βhCG trong máu trở về âm tính trong những trƣờng hợp tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung đƣợc điều trị bằng Methotrexate .................................................................................. 71 3.5.4. Mối tƣơng quan giữa tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại với hàm lƣợng βhCG trong máu trƣớc mổ.................................................... 73 3.5.5. Mối tƣơng quan giữa tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại và kích thƣớc khối thai lúc mổ ....................................................................................... 74 3.5.6. Tỷ lệ thông vòi tử cung sau mổ 3 tháng .................................................. 75 3.5.7. Mối tƣơng quan giữa tỷ lệ thông vòi tử cung 3 tháng sau khi ßhCG trở về âm tính với hàm lƣợng βhCG trong máu trƣớc mổ ................ 76 3.5.8. Mối tƣơng quan giữa tỷ lệ thông vòi tử cung 3 tháng sau khi ßhCG trở về âm tính với kích thƣớc khối thai lúc mổ ............................................ 77 3.5.9. Tỷ lệ có thai trong vòng 6 tháng sau khi ßhCG trở về âm tính .............. 78 3.5.10. Tỷ lệ bệnh nhân mất dấu ........................................................................ 80 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ......................................................................................... 81 4.1. Những mục tiêu chính của nghiên cứu đạt đƣợc ............................................ 81 4.1.1. Tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung......... 81 4.1.2. Tỷ lệ thông vòi tử cung 3 tháng sau khi ßhCG trong máu trở về âm tính.......................................................................................... 87 4.1.3. Tỷ lệ có thai trong tử cung trong vòng 6 tháng sau khi ßhCG trong máu trở về âm tính.............................................................. 92 4.1.4. Tỷ lệ có thai ở vòi tử cung tái phát trong vòng 6 tháng sau khi ßhCG trở về âm tính ............................................................................... 93 4.2. Những kết quả khác mà nghiên cứu đạt đƣợc ................................................ 94 4.3. Bàn về một số đặc điểm của đối tựng nghiên cứu ......................................... 99 4.4. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ............................................ 104 4.5. Tính ứng dụng của đề tài .............................................................................. 109 Kết luận ............................................................................................................... 111 Kiến nghị ............................................................................................................. 113 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, thai ở vòi tử cung là một bệnh lý rất thường gặp tương quan với tỷ lệ nạo phá thai và bệnh lây truyền qua đường tình dục. Thai ở vòi tử cung có thể dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Điều này thường gặp ở những vùng xa xôi hẻo lánh hay tại các quốc gia có nền kinh tế và y tế kém phát triển. Đối với những nước có nền y tế phát triển thì thai ở vòi tử cung được chẩn đoán và điều trị sớm hơn. Tuy nhiên, vẫn gây mất ngày công lao động, có thể dẫn đến hiếm muộn, vô sinh nếu bị cắt vòi tử cung. Mặc dù số lượng thai kỳ ngày càng giảm trong suốt ba thập niên qua nhưng tỷ lệ thai ở vòi tử cung vẫn tiếp tục tăng ở phần lớn các quốc gia phương tây. Tại Hoa Kỳ [29], tần suất thai ở vòi tử cung tăng từ 4,5/1000 thai kỳ vào năm 1970 đến 19,7/1000 thai kỳ vào năm 1992. Tại Na Uy, từ 1976 đến 1993, tần suất thai ở vòi tử cung tăng từ 12,5 đến 18/1000 thai kỳ. Những yếu tố góp phần thêm làm tăng tần suất thai ở vòi tử cung, ngoài sự gia tăng bệnh lây truyền qua đường tình dục còn là hiệu quả của các loại kháng sinh thế hệ mới trong việc điều trị bệnh viêm nhiễm vùng chậu. Ngoài ra, còn có một nguyên nhân khác nữa là do tăng khả năng phát hiện bệnh. Mặc dù tỷ lệ tử vong do thai ở vòi tử cung tiếp tục giảm ở tất cả các chủng tộc và các lứa tuổi tại Hoa Kỳ [30] nhưng những phụ nữ da đen và cộng đồng thiểu số khác tỷ lệ này vẫn còn cao hơn đáng kể so với phụ nữ da trắng. Cho dù tỷ lệ thai ở vòi tử cung tăng gấp 5 lần từ 1970 - 1989 nhưng nguy cơ tử vong giảm đến 90%. Tử suất do thai ở vòi tử cung giảm có thể liên quan đến hai yếu tố đó là khả năng chẩn đoán và phát hiện bệnh sớm cũng như hiệu quả của việc điều trị thai ở vòi tử cung. Những năm gần đây do sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán như βhCG có độ nhạy cao (người ta có thể phát hiện sự hiện diện của βhCG 2 trong máu ở hàm lượng rất thấp là ≥5mUI/ml) và siêu âm ngả âm đạo có độ phân giải cao (có thể quan sát được các cấu trúc bất thường ở vùng chậu với những kích thước rất nhỏ) giúp cho việc chẩn đoán thai ở vòi tử cung sớm hơn lúc khối thai chưa vỡ nên cơ hội điều trị bảo tồn thai ở vòi tử cung ngày càng phổ biến và thuận lợi hơn. Từ năm 2006, tại Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu áp dụng điều trị nội khoa thai ngoài tử cung bằng Methotrexate thay vì chỉ có điều trị ngoại khoa như trước đây. Tuy nhiên chỉ định điều trị nội khoa thường hạn chế ở những trường hợp hàm lượng βhCG trong máu ≤ 5.000 mUI/ml. Đối với những trường hợp thai ngoài tử cung có hàm lượng βhCG trong máu > 5.000 mUI/ml, thường cân nhắc chỉ định điều trị bảo tồn ngoại khoa và phương pháp điều trị này được báo cáo có tỷ lệ thành công tương đương phương pháp điều trị nội khoa bằng Methotrexate [32], [48]. Vấn đề thường gặp phải trong lúc mổ bảo tồn là lấy khối thai ra khỏi vòi tử cung có thể gặp khó khăn làm tăng khả năng tế bào nuôi tồn tại sau mổ và nguy cơ gây chảy máu nhiều dẫn đến cắt vòi tử cung hoặc phẫu thuật viên buộc phải đốt cầm máu nhiều trên thành vòi tử cung gây tăng nguy cơ chít hẹp vòi tử cung sau mổ. Điều này làm mất đi ý nghĩa của việc bảo tồn vòi tử cung là giúp giữ gìn khả năng sinh sản và đưa đến nguy cơ tăng tỷ lệ thai ở vòi tử cung tái phát sau đó [33],[39],[51]. Trong quá khứ, việc dùng các chất co mạch như Adrenaline và Vasopressin đã được đặt ra để hạn chế các vấn đề này nhưng tác dụng phụ toàn thân của các thuốc trên thậm chí gây tử vong làm cho việc sử dụng các thuốc trên không còn được khuyến khích [45]. Trước đây có một vài nghiên cứu tại Ý đề xuất việc dùng Oxytocin pha loãng tiêm vào mạc treo vòi tử cung để làm giảm chảy máu, làm tróc khối thai dễ dàng lúc mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung. Tuy nhiên, trong những nghiên cứu đó, các tác giả chưa nêu được vai trò gián tiếp của 3 Oxytocin trong việc co cơ vòi tử cung làm cho tróc gọn khối thai dẫn đến giảm tế bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung. Tại Việt Nam, mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung đã được áp dụng trong gần hai thập niên qua. Tuy nhiên, phương pháp bảo tồn này chưa được áp dụng rộng rãi do các phẫu thuật viên rất ngần ngại những biến chứng nêu trên đặc biệt là biến chứng tế bào nuôi tồn tại. Điều này được thể hiện cụ thể ngay tại bệnh viện Từ Dũ, nơi có điều trị thai ở vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi khá phổ biến, trong 3 năm: 2007, 2008 và 2009 lần lượt tỷ lệ bệnh nhân được mổ nội soi xẻ vòi tử cung bảo tồn không tăng, thậm chí đôi lúc có giảm đi phần nào: tương ứng là 15,7%, 15,1% và 12% [12] hoặc tại bệnh viện Hùng Vương, theo tác giả Tạ Thị Thanh Thủy [14], trong 2 năm 2001-2002, chỉ có 54 trường hợp được mổ bảo tồn trong tổng cộng 965 trường hợp thai ở vòi tử cung có chỉ định mổ, chiếm tỷ lệ 6%. Theo số liệu của Nguyễn Đức Hinh [6], tại bệnh viện phụ sản trung ương, là trung tâm phụ sản lớn nhất miền bắc, thì tỷ lệ mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung trung bình trong 10 năm (1995-2004) cũng chỉ chiếm tỷ lệ 15,6%. Hiện tại, ở Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu về chất hỗ trợ nhằm làm giảm chảy máu và giúp tróc khối thai dễ dàng lúc mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung. Vì lý do trên, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài này nhằm tìm xem liệu Oxytocin có tác dụng tương tự trên sợi cơ trơn của vòi tử cung ở bệnh nhân bị thai ở vòi tử cung trên cơ sở tác dụng gây co cơ tử cung đã được biết trước đây của Oxytocin. Kết quả tích cực sẽ giúp chúng ta làm rõ hơn hiệu quả thật sự của việc dùng Oxytocin tại chỗ như tác nhân hỗ trợ trong phẫu thuật bảo tồn thai ở vòi tử cung nhằm làm giảm tỷ lệ tế bào nuôi tồn tại và gia tăng tương lai sản khoa của người bệnh sau mổ với giả thuyết nghiên cứu là việc tiêm 20 đơn vị quốc tế Oxytocin pha loãng với 20 ml nước muối sinh lý tiêm vào mạc treo vòi tử cung có thể làm giảm 50% tỷ lệ 4 tế bào nuôi tồn tại của nhóm điều trị so với nhóm chứng (chỉ tiêm 24ml nước muối sinh lý vào mạc treo vòi tử cung) trong mổ nội soi bảo tồn thai ở vòi tử cung với hai mục tiêu: 1. Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu quả tiêm Oxytocin vào mạc treo vòi tử cung khi mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung trong thai ngoài tử cung chưa vỡ. 2. Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ thông vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau điều trị nội soi bảo tồn vòi tử cung có tiêm Oxytocin vào mạc treo vòi tử cung. 5 Chƣơng 1 TỔNG QUAN Y VĂN Thai ở vòi tử cung là một bệnh rất thường gặp ngày nay trên phạm vi toàn thế giới. Tần suất bệnh ngày càng gia tăng tương quan với tình trạng nạo phá thai và bệnh lây truyền qua đường tình dục. Tỷ lệ thai ngoài tử cung ngày càng tăng cũng đưa đến nhiều hậu quả xấu như vô sinh. Theo các tác giả phương tây [29], tần suất thai ở vòi tử cung tăng từ 4,5/1000 thai kỳ vào năm 1970 đến 19,7/1000 thai kỳ vào năm 1992. Tại Na Uy, từ 1976 đến 1993, tần suất thai ở vòi tử cung tăng từ 12,5 đến 18/1000 thai kỳ. Yếu tố góp phần làm tăng tần suất thai ở vòi tử cung là do sự gia tăng bệnh lây truyền qua đường tình dục cũng như hiệu quả của các loại kháng sinh thế hệ mới trong việc điều trị bệnh viêm nhiễm vùng chậu làm cho vòi tử cung không bị tắc hoàn toàn. Tỷ lệ thai ở vòi tử cung tại Việt Nam không được thống kê đầy đủ do đặc tính của tình hình kinh tế xã hội chưa đồng nhất, trình độ dân trí và quan tâm về bệnh tật chưa đồng đều giữa các vùng miền khác nhau trên cả nước. Các số liệu thu thập được chỉ là những thống kê rải rác ở những bệnh viện riêng lẽ chứ không ở tầm quốc gia, do đó tỷ lệ cụ thể thường có thể thấp hơn thực tế và không có tính đại diện quốc gia.  Thai ngoài tử cung có những đặc điểm đƣợc trình bày dƣới đây: 1.1 NGUYÊN NHÂN THAI NGOÀI TỬ CUNG: Có thể có các nguyên nhân của thai ngoài tử cung như sau: 1.1.1 Tổn thƣơng vòi tử cung thứ phát do viêm nhiễm Gia tăng tần suất bệnh lây truyền qua đường tình dục gây viêm vòi tử cung và hiệu quả của kháng sinh trong việc ngăn chặn tắc nghẽn hoàn toàn vòi tử cung sau khi bị viêm có thể góp phần làm tăng tỷ lệ thai ngoài tử 6 cung. Levin và cộng sự [80] cho rằng nguy cơ thai ngoài tử cung gia tăng ở những phụ nữ có tiền sử bệnh viêm vùng chậu nguyên phát. Westrom [145] so sánh những phụ nữ có bệnh viêm nhiễm vùng chậu được xác nhận bằng nội soi ổ bụng với những phụ nữ khỏe mạnh sau khi bắt cặp về tuổi và số con, đã tìm thấy tần suất thai ngoài tử cung tăng 6 lần ở những phu nữ có bệnh viêm nhiễm vùng chậu. Những tác giả khác có những báo cáo tương tự. Nhiều bệnh nhân trong nghiên cứu này có dùng kháng sinh điều trị cho viêm vòi tử cung. Trước đây, khi chưa có nhiều kháng sinh để điều trị bệnh viêm nhiễm vùng chậu thì viêm vòi tử cung là bệnh quá cấp tính đến nỗi vòi tử cung viêm sẽ bị tắc hoàn toàn, kết quả là gây vô sinh vĩnh viễn. Những phụ nữ muốn có thai sau khi bị viêm vùng chậu thì thường chỉ có khả năng khoảng dưới 40%. Ngày nay, tỷ lệ có thai ở những bệnh nhân này tăng lên 60% nếu được điều trị kháng sinh hiệu quả. Sau khi điều trị ban đầu bằng kháng sinh đúng và đủ liều, hiện tượng dính các lông chuyển vòi tử cung có thể xảy ra và các dãi dính này hình thành bên trong màng đáy vòi tử cung làm cho vòi tử cung bị tắc một phần. Westrom [145] chứng minh bằng nội soi ổ bụng cho thấy rằng tắc nghẽn vòi tử cung 2 bên khoảng 12,8% sau 1 lần viêm vùng chậu, 35% sau 2 lần viêm và tăng đến 75% sau hơn 3 lần viêm vùng chậu có điều trị kháng sinh. Ngoài ra, Westrom [145] cũng cho rằng có khoảng 4% tất cả thai kỳ sau viêm vòi tử cung là thai ngoài tử cung. Vòi tử cung chứa thai về mặt đại thể thường là bình thường, Vasquez [138] dùng kính hiển vi điện tử quan sát vòi tử cung từ 5 nhóm phụ nữ khác nhau, thấy rằng có sự khác biệt đáng kể của các bề mặt lông chuyển vòi tử cung. Tỷ lệ tế bào lông chuyển trong mẫu vòi tử cung của 25 bệnh nhân bị thai ngoài tử cung thấp hơn nhiều so với mẫu vòi tử cung của 7 phụ nữ có thai trong tử cung bình thường với cùng tuổi thai. Đặc tính giảm lông 7 chuyển đáng kể như vậy cũng gặp trong 8 phụ nữ có phẫu thuật tạo hình vòi tử cung. Trong một nghiên cứu khác, Gerard [53] tìm thấy 7 trong 10 vòi tử cung của bệnh nhân thai ngoài tử cung có PCR DNA Chlamydia trachomatis dương tính. Vì vậy, gia tăng bệnh lây truyền qua đường tình dục góp phần làm gia tăng tổn thương biểu mô vòi tử cung tiềm ẩn, là một yếu tố quan trọng làm tăng tỷ lệ thai ngoài tử cung. Những chương trình ngăn ngừa bệnh lây truyền qua đường tình dục hiệu quả tại Thụy Điển và Wisconsin (Hoa Kỳ) cho thấy không chỉ là giảm tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis và bệnh lây truyền qua đường tình dục khác mà còn làm giảm tỷ lệ thai ngoài tử cung. 1.1.2 Dụng cụ tử cung Dùng dụng cụ tử cung làm tăng tỷ lệ thai ngoài tử cung. Trong một tổng hợp những báo cáo được xuất bản về thai ngoài tử cung, Tatum và Schmidt [132] cho thấy 4% thai ngoài tử cung khi vẫn còn dụng cụ tử cung nằm đúng vị trí trong lòng tử cung. Trong một phân tích gộp gần đây, Mol [87] và cộng sự cho thấy tỷ số chênh thay đổi từ 4,2 - 45 từ những nghiên cứu mối liên quan giữa thai ngoài tử cung và dụng cụ tử cung. Tổn thương biểu mô tiềm ẩn hay giai đoạn bệnh viêm nhiễm vùng chậu thật sự có thể gặp trong trường hợp thai ngoài tử cung ở những người có đặt dụng cụ tử cung. 1.1.3 Thuốc ngừa thai uống Nguy cơ thai ngoài tử cung thấp hơn ở những người dùng thuốc ngừa thai uống. Tuy nhiên khi dùng thuốc ngừa thai thất bại thì tỷ lệ thai ngoài tử cung hơi cao hơn. Sự gia tăng này là do tác dụng thứ phát của progestin trên nhu động của vòi tử cung. Có nhiều nghiên cứu ủng hộ quan điểm này 8 cho rằng thuốc ngừa thai chỉ chứa progestin là nguyên nhân của thai ngoài tử cung. 1.1.4 Phẫu thuật trên vòi tử cung trƣớc đây Bất kỳ phẫu thuật nào dù cho là triệt sản hay nối vòi tử cung đều có thể gây thai ngoài tử cung. Tần suất thai ngoài tử cung sau khi tái tạo loa vòi là 2 - 18%. Tỷ lệ thai ngoài tử cung sau nối vòi tử cung vi phẫu là chỉ 4% vì vòi tử cung không bị viêm nhiễm trước đó. Bảng 1.1: Thai ngoài tử cung sau phẫu thuật vòi tử cung Phẫu Kỹ thuật thuật Có thai Tỷ lệ có TNTC Tỷ lệ toàn bộ thai (%) (%) TNTC (%) (%) Soi vòi tử Mổ mở 42 35-65 3,4 1-20 cung Vi phẫu 52 31-69 1,8 0-16 Tái tạo loa Mổ mở 42 36-50 14 10-18 Vi phẫu 59 26-68 6 4-11 Tái tạo vòi Mổ mở 27 20-38 4,2 2-10 Vi phẫu 26 17-44 7,7 0-18 Nối vòi tử Mổ mở 44 25-83 9,2 0-15 62 35-78 2,3 1-6,2 42 38-49 12 8-17 57 39-73 11 0-20 vòi tử cung cung Vi phẫu Thai ở vòi Cắt vòi tử cung tử cung Xẻ vòi tử cung (Nguồn: Lavy G, Diamond MP, DeCherney AH. Thai ngoài tử cung: mối liên quan đến phẫu thuật tái tạo trên vòi tử cung. Fertil Steril 1987;47:543-556.) 9 Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu đa trung tâm tại Hoa Kỳ, theo dõi 10.685 phụ nữ triệt sản thấy tỷ lệ có thai cộng dồn sau 10 năm theo dõi là 18,5/1000 (tỷ lệ thất bại là 1,85%). Tỷ lệ thai ngoài tử cung cộng dồn sau 10 năm cho tất cả các phương pháp triệt sản là 7,3/1000. Vì vậy từ dữ liệu này, người ta có thể ước lượng rằng khả năng có thai sau triệt sản khoảng 40% là thai ngoài tử cung. Loại triệt sản và tuổi bệnh nhân lúc triệt sản có vẻ là các yếu tố liên quan. Những phụ nữ được triệt sản bằng dao đốt lưỡng cực trước 30 tuổi có khả năng thai ngoài tử cung cao gấp 27 lần so với những phụ nữ có độ tuổi tương tự nhưng được triệt sản bằng cách cắt một phần vòi tử cung sau sanh (31,9 so với 1,2 thai ngoài tử cung / 1000 thủ thuật). Ngoài ra cũng thường thấy thai ngoài tử cung xảy ra nhiều năm sau triệt sản. Tỷ lệ thai ngoài tử cung từ năm thứ 4 đến năm thứ 10 không thấy thấp hơn tỷ lệ thai ngoài tử cung vào năm thứ 3 sau triệt sản. Sinh lý bệnh của thai ngoài tử cung sau triệt sản vòi tử cung thường không rõ. Có thể dò vòi tử cung - phúc mạc trên đoạn vòi tử cung bị đốt trước đó cho phép tinh trùng thoát ra ngoài và đến gặp trứng. Shah [110] và cộng sự cho thấy những lổ dò như thế qua hình ảnh X quang học là 11% trong số 150 phụ nữ sau triệt sản bằng đốt điện qua nội soi ổ bụng. Kỹ thuật mổ không đúng (như đốt không hoàn toàn hay kẹp dụng cụ triệt sản sai vị trí) có thể cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ thất bại triệt sản và thai ngoài tử cung mặc dù các khả năng này không cao. 1.1.5 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Tần suất thai ngoài tử cung tăng cao sau thụ tinh trong ống nghiệm và các kỹ thuật liên quan. Hiệp hội kỹ thuật hỗ trợ sinh sản báo cáo tỷ lệ thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm trong năm 2000 là 2,l%. Có một số giả thuyết lý giải thai ngoài tử cung sau chuyển phôi vào buồng tử 10 cung. Những yếu tố nguy cơ bao gồm bơm trực tiếp phôi vào vòi tử cung, ống bơm chuyển phôi kích thích tử cung co thắt làm phôi bị trào ngược lên vòi tử cung, vị trí hay độ sâu của catheter trong buồng tử cung và thể tích chất môi trường chuyển phôi. Verhulst [139] và cộng sự cho rằng tổn thương vòi tử cung là yếu tố nguy cơ quan trọng gây thai ngoài tử cung. Những tác giả này nhận thấy thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm tăng cao đáng kể trong những bệnh nhân có bệnh lý vòi tử cung (3,65% tất cả thai kỳ) hơn là bệnh nhân có vòi tử cung bình thường (1,19% tất cả thai kỳ). Strandell [124] cho rằng người có tiền sử thai ngoài tử cung và bóc nhân xơ tử cung có thể cũng là yếu tố nguy có thai ngoài tử cung sau thụ tinh trong ống nghiệm. Tummon [136] và cộng sự báo cáo nguy cơ 2% bị thai trong tử cung kết hợp thai ngoài tử cung ở những phụ nữ thụ tinh trong ống nghiệm có giải phẫu học vòi tử cung bị tổn thương. Tỷ lệ này cao gấp 100 - 200 1ần so với thai kỳ bình thường. Những tác giả trên cho rằng nguy cơ này gia tăng song hành với số lượng phôi được chuyển. 1.1.6 Các bất thƣờng của vòi tử cung Polyp trong vòi tử cung hay túi thừa vòi tử cung có thể cản trở hay làm thay đổi sự vận chuyển của trứng thụ tinh. Dị tật bẩm sinh của đoạn vòi tử cung có lổ dò phúc mạc có thể cũng là yếu tố thuận lợi gây thai ngoài tử cung. Những phụ nữ tiếp xúc diethylstilbestrol (DES) trong tử cung cũng có nguy cơ thai ngoài tử cung cao hơn. Những phụ nữ này không có hoặc có loa vòi rất nhỏ và vòi tử cung ngắn và mỏng hơn hình thường. Các nguyên nhân khác: Một số nghiên cứu khác cho thấy dường như hút thuốc lá là một yếu tố độc lập của thai ngoài tử cung, thường thai ngoài tử cung liên quan đến liều dùng thuốc lá. Những yếu tố lối sống khác như giao hợp với nhiều người, tuổi giao hợp lần đầu sớm làm tăng nguy cơ thai 11 ngoài tử cung. Thụt rửa âm đạo cũng làm tăng thai ngoài tử cung có lẽ do tăng nguy cơ viêm toàn bộ vùng chậu hậu quả là gây tổn thương vòi tử cung. 1.2 VỊ TRÍ THAI NGOÀI TỬ CUNG: Khoảng 95% thai ngoài tử cung là ở vòi tử cung. 55% trong số này đóng ở đoạn bóng là vị trí thường gặp nhất, đoạn eo chiếm 20% - 25%, đoạn loa khoảng 17%, đoạn kẽ 2-4%. Những vị trí ít gặp hơn là buồng trứng, cổ tử cung và ổ bụng. Hình 1.1: Vị trí và tần suất thai ngoài tử cung (Nguồn: Te Linde-nguyên lý phẫu thuật phụ khoa-tái bản lần thứ 10) Walters [141] và cộng sự cho rằng 16% thai ở vòi tử cung là do rụng trứng của buồng trứng đối diện. Trứng di chuyển trong ổ bụng qua vòi tử cung bên kia do vòi tử cung và buồng trứng nằm sát nhau tại cùng đồ Douglas. Hiện tượng này cũng có thể xảy ra khi trứng thụ tinh vào buồng tử cung sau đó lại di chuyển đến vòi tử cung đối diện. 12 1.3. GIẢI PHẪU HỌC VÒI TỬ CUNG [3] Mỗi tử cung có hai vòi tử cung. Mỗi vòi bắt đầu từ mỗi bên sừng tử cung kéo dài đến sát thành chậu bên và thông vào ổ bụng nằm kề bên buồng trứng. Vòi tử cung được bao phủ giữa hai lá của dây chằng rộng và treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo vòi tử cung. Vòi tử cung gồm có bốn đoạn : đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa. Về phương diện mô học, vòi tử cung có ba lớp : lớp thanh mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc. - Lớp thanh mạc : là lớp ngoài cùng của vòi tử cung, chứa mô liên kết bao gồm mạch máu, thần kinh từ dây chằng rộng đi tới - Lớp cơ : là lớp giữa của vòi tử cung, bao gồm hai lớp cơ trơn : bên trong là lớp cơ vòng và bao bọc bên ngoài là lớp cơ dọc. - Lớp niêm mạc : là lớp trong cùng của vòi tử cung, có chứa bốn loại tế bào : tế bào có lông chuyển, tế bào không có lông chuyển, tế bào trung gian và tế bào đáy. Tế bào không có lông chuyển có tác dụng chế tiết giúp cho việc nuôi trứng, tinh trùng và di chuyển trứng thụ tinh về buồng tử cung. Mạch máu và thần kinh của vòi tử cung : vòi tử cung được cung cấp máu từ hai động mạch buồng trứng và động mạch tử cung, hai nhánh động mạch này tiếp nối với nhau tại mạc treo vòi tử cung. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng trứng. Thần kinh của vòi tử cung xuất phát từ đám rối buồng trứng, nằm bao quanh động mạch buồng trứng [3]. 13 1.4. ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƢA VỠ Điều trị thai ở vòi tử cung có nhiều thay đổi trong vài thập niên qua do sự tiến bộ của khoa học làm cho việc phát hiện thai ở vòi tử cung ngày càng sớm hơn ngay từ khi chưa vỡ do đó giúp các nhà lâm sàng có nhiều lựa chọn trong cách xử trí thai ở vòi tử cung. Hiện tại trên thế giới có ba cách điều trị thai ở vòi tử cung như sau: 1.4.1 Theo dõi: Trước khi có điều trị hiệu quả thai ở vòi tử cung như ngày nay, người ta nhận thấy rằng không phải lúc nào thai ở vòi tử cung cũng gây tử vong và một số bệnh nhân có thai ở vòi tử cung thoái hóa tự nhiên bằng cách tự tiêu hoặc sẩy qua loa vòi tử cung. Vì vậy, trong lịch sử đã ghi nhận có một số trường hợp thai ở vòi tử cung tự thoái hóa mà không cần điều trị. Vào năm 1988, Fernandez [49] đã báo cáo tỷ lệ thai ở vòi tử cung thoái hóa tự nhiên 64% trong nhóm bệnh nhân được chọn lựa kỹ. Thời gian thoái triển trung bình là 20 ± 13 ngày. Tỷ lệ thai ở vòi tử cung thoái triển cao hơn nếu nồng độ βhCG trong máu < 1.000 mIU/ml. Các tác giả cho rằng βhCG trong máu < 1.000 mIU/mL và máu trong bụng < 50 ml kết hợp với khối thai < 2 cm có lẽ thích hợp nhất để áp dụng phương pháp này. Những nghiên cứu lớn hơn sau đó cho kết quả tương tự đối với phương pháp trên. Korhonen [70] có một loạt báo với có mẫu lớn nhất cho đến hiện tại về phương pháp theo dõi này. Tiêu chuẩn chọn bệnh bao gồm βhCG trong máu giảm, siêu âm ngả âm đạo không thấy thai trong tử cung, khối thai ở vòi tử cung < 4cm và không có tim thai. Có đến 77 trong số 118 bệnh nhân thai ở vòi tử cung (65%) kết quả thoái hóa tự nhiên. Những bệnh nhân còn lại được nội soi ổ bụng do đau bụng tăng lên, dịch cùng đồ tăng hoặc βhCG trong máu tăng hay bình nguyên, có một bệnh nhân bị cắt vòi tử cung do thai ở vòi tử cung vỡ. Giống như các tác giả khác, Korhonen 14 [70] cho rằng tỷ lệ thành công của phương pháp này tăng lên nếu βhCG trong máu lúc đầu thấp. 1.4.2 Điều trị nội khoa: 1.4.2.1 Điều trị nội khoa toàn thân Methotrexate là chất đối vận với folic acid, có tác dụng phá hủy mô tế bào nuôi trong thai ở vòi tử cung. Methotrexate là tác nhân hóa trị chọn lựa trong điều trị bệnh lý tế bào nuôi. Theo dõi thời gian dài những phụ nữ bị bệnh tế bào nuôi được điều trị Methotrexate không thấy có sự gia tăng dị tật bẩm sinh, sẩy thai hay ung thư sau hóa trị. Tanaka [131] là người đầu tiên báo cáo việc dùng Methotrexate toàn thân vào năm 1982, nghiên cứu này đề cập việc dùng Methotrexate toàn thân cho thai ở đoạn kẽ vòi tử cung. Ngay sau đó, Farabow [43] đã báo cáo dùng Methotrexate toàn thân trong điều trị thai ở cổ tử cung. Ory [91] báo cáo dùng Methotrexate liều cao ngắn ngày kèm citrovorum để làm thoái hóa thai ở vòi tử cung chưa vỡ mà không cần phẫu thuật bảo tồn. 5/6 bệnh nhân được điều trị có kết quả tốt, bệnh nhân còn lại phải mổ. Tuy nhiên, 2/5 bệnh nhân có thời gian điều trị kéo dài và cần truyền máu. Sauer [103] cũng báo cáo dùng Methotrexate toàn thân với citrovorum (CF) trong 21 bệnh nhân thai ở vòi tử cung. Tiêu chuẩn thu nhận bao gồm βhCG bình nguyên hay tăng nhẹ, nội soi xác nhận bị thai ở vòi tử cung và đường kính khối thai < 3cm với thanh mạc vòi tử cung chưa vỡ và không có bằng chứng xuất huyết nội. Điều trị bao gồm 1 mg/kg Methotrexate tiêm bắp ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ cùng với 0,1 mg/kg CF tiêm bắp vào ngày 2, 4, 6, 8 sau mổ. 20/21 bệnh nhân có thai thoái hóa mà không cần mở bụng, 2 bệnh nhân cần truyền máu trong đó có 1 bệnh còn mổ mở và cắt vòi tử cung do xuất huyết nội. Trong cả hai trường hợp này lúc ban đầu siêu âm phát hiện có tim thai ở khối cạnh tử cung. Điều này khiến cho những tác giả tin rằng có thể dùng Methotrexate + CF an