Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp bằng phẫu thuật nội soi (tt)

BỘ GIÁO DỤC ĐÀOTRÌNH TẠO ĐƯỢC HOÀN BỘ THÀNH QUỐC PHÒNG CÔNG TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Y HỌC VIỆN QUÂN TRẦN Người hướng dẫn khoaANH học:QUỲNH GS. TS. Nguyễn Thanh Liêm Phản biện 1: NGHIÊN CỨU Phản biện 2: ỨNG DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊbiện DỊ TẬT Phản 3: HẬU MÔN TRỰC TRÀNG LOẠI CAO VÀ Ổ NHỚP BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã vệ số:trước 62 72Hội 01 đồng 25 chấm luận án cấp Luận án sẽ được bảo trường họp tại Học viện Quân y. Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2017 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia HÀ NỘI - Thư viện Học viện Quân-y2017 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Dị tật hậu môn trực tràng (DTHMTT) là một trong những dị tật bẩm sinh được biết sớm nhất và hay gặp nhất trong cấp cứu ngoại nhi. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, từ năm 1981 đến năm 1985 cho thấy DTHMTT đứng hàng đầu trong các phẫu thuật cấp cứu ở sơ sinh. Đã có rất nhiều phương pháp điều trị DTHMTT. Tuy nhiên, chưa có một phương pháp nào tối ưu để điều trị dị tật hậu môn trực tràng. Năm 1982, De Vries và Pena đã báo cáo phương pháp tạo hình hậu môn bằng đường sau trực tràng trước xương cùng đã trở thành phương pháp chuẩn trên thế giới để điều trị DTHMTT. Đối với các trường hợp DTHMTT loại cao thì phải kết hợp với đường bụng. Năm 1998, Willital lần đầu tiên đã mô tả 2 trường hợp DTHMTT loại cao được phẫu thuật nội soi tạo hình hậu môn với kết quả tốt không có biến chứng. Phẫu thuật nội soi thực sự là cuộc cách mạng về điều trị DTHMTT loại cao trong gần 20 năm trở lại đây và được phần lớn các phẫu thuật viên nhi khoa ưa chuộng. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị DTHMTT loại cao mới chỉ được tiến hành từ năm 2007 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 và tại Bệnh viện Nhi Trung Ương bắt đầu tiến hành năm 2005 và đến năm 2009 mới được áp dụng rộng rãi. Từ đó đến nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về ứng dụng kỹ thuật và kết quả theo dõi sau phẫu thuật nội soi điều trị DTHMTT loại cao ở trẻ em. Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp bằng phẫu thuật nội soi” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp 2. Đánh giá kết quả điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp bằng phẫu thuật nội soi 2. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của luận án 2 Xu hướng của phẫu thuật ngày nay là làm giảm tối đa chấn thương cho người bệnh, vì vậy việc ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị DTHMTT ở trẻ em là đi đúng hướng phát triển ngoại khoa hiện đại, nhất là phẫu thuật điều trị ngoại khoa DTHMTT loại cao là phẫu thuật phức tạp và phẫu thuật nội soi nhi khoa còn mới mẻ ở trong nước. Luận án cho thấy tính khả thi của phẫu thuật nội soi trong điều trị DTHMTT loại cao và ổ nhớp, đồng thời có một số đóng góp như cho biết một số đặc điểm tổn thương bệnh lý của DTHMTT loại cao và ổ nhớp, cho biết giá trị một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán DTHMTT loại cao và còn ổ nhớp, xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi điều trị DTHMTT loại cao và còn ổ nhớp khá cụ thể, rõ ràng và một số kinh nghiệm của phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật nội soi cho DTHMTT loại cao và còn ổ nhớp là khá khả quan thể hiện ở kết quả chức năng đại tiện và tiểu tiện khá tốt. Nghiên cứu được tiến hành tại trung tâm nhi khoa lớn nhất cả nước nên đáng tin cậy. Do đó đề tài rất có ý nghĩa thực tiễn, tính thời sự và tính khoa học. 3. Cấu trúc luận án Luận án được trình bày trong 127 trang bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (38 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang), kết quả nghiên cứu (27 trang), bàn luận (40 trang), kết luận (2 trang) và kiến nghị (1 trang). Luận án có 39 bảng, 8 biểu đồ, 32 hình minh họa. Luận án có 170 tài liệu tham khảo, gồm 13 tài liệu tiếng Việt, 156 tài liệu tiếng Anh và 1 tài liệu tiếng Pháp. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu ống hậu môn 1.1.1. Sinh lí đại tiện và các yếu tố tham gia kiểm soát đại tiện Phản xạ đại tiện thực chất gồm hai phản xạ là phản xạ ngắn ở mức điều hòa cấp 1 (phản xạ nội sinh) và phản xạ dài ở mức điều hòa cấp 2, 3, 4 (phản xạ tống phân đối giao cảm). 3 Các yếu tố tham gia kiểm soát đại tiện bao gồm: trực tràng, cơ thắt trong hậu môn, cơ mu trực tràng, cơ thắt ngoài hậu môn và thần kinh chi phối. 1.1.2. Phôi thai học hậu môn trực tràng Hậu môn trực tràng được hình thành trong quá trình phân chia ổ nhớp trong và ổ nhớp ngoài. Các bất thường trong quá trình này gây nên các hình thái DTHMTT Giới Nguyên nhân Hình thái - Khuyết tật của cựa Tourneux - Teo HM-TT, rò TT- BQ Na - Khuyết tật của nếp gấp Rathes - Teo HM-TT, rò TT- niệu đạo sau m - Khuyết tật ụ TSM và nếp SD - Teo HM, rò TT- niệu đạo hành Nữ Cả nam và nữ - Khuyết tật của cựa Tourneux - Khuyết tật của nếp gấp Rathes - Khuyết tật ụ TSM và nếp SD - Màng ổ nhớp không thủng hoặc thủng không hoàn toàn - Khuyết tật hình thành hốc HM - Khuyết tật nếp sinh dục ngoài - Tai biến mạch máu nuôi TT - Teo HM-TT, rò TT- BQ - Teo HM-TT: Ổ nhớp, rò TTAĐ, TĐ - HM- TSM trước, HM- AH - Hậu môn màng hoặc hẹp hậu môn màng - Teo hậu môn - Hậu môn nắp - Teo trực tràng 1.1.3. Phân loại Có nhiều cách phân loại DTHMTT như của Melbourne (1971), Wingspread (1986), Krickenbeck (2005) 1.1.4. Chẩn đoán Các triệu chứng cận lâm sàng có tính chất gợi ý. Chụp đầu dưới HMNT có giá trị chẩn đoán thể loại dị tật cao, trung gian hoặc thấp 1.1.5. Các dị tật phối hợp Trẻ bị DTHMTT thường có 1 hoặc nhiều dị tật kèm theo bao gồm dị tật đường tiết niệu, tiêu hóa, tim mạch, cột sống… 1.1.6. Điều trị dị tật hậu môn trực tràng * Các phương pháp điều trị và kết quả điều trị 4 Kể từ năm 1835, Amusatt giới thiệu kỹ thuật mổ chữa DTHMTT đường sau trực tràng đến nay đã có rất nhiều phương pháp phẫu thuật tạo hình hậu môn như của Rhoads (1948), Stephen (1953), Rehbein (1967), Kiesewetter (1967), Peña (1982). Tuy nhiên đối với DTHMTT loại cao và ổ nhớp thì vẫn phải kết hợp với đường bụng. PTNS điều trị DTHMTT loại cao được Willital thực hiện đầu tiên năm 1998. Sau đó đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới với những ưu điểm của phẫu thuật nội soi như xâm lấn tối thiểu, không làm tổn thương cơ thắt, đặt hậu môn đúng vị trí trung tâm cơ thắt nên kết quả phẫu thuật cũng rất khả quan với chức năng đại tiện ngày càng tốt hơn. Đánh giá kết quả về số lần đại tiện, khả năng đại tiện tự chủ, chức năng đại tiện sau phẫu thuật cải thiện rõ rệt và tốt hơn so với phẫu thuật mở. Các biến chứng sau phẫu thuật nội soi như són phân, táo bón, sa niêm mạc hậu môn… cũng thấp thấp hơn so với phẫu thuật mở. * Điều trị dị tật hậu môn trực tràng trong nước Trước năm 2005, DTHMTT loại cao và còn ổ nhớp được phẫu thuật đường bụng. Sau năm 2005, DTHMTT loại cao và còn ổ nhớp được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Nhi Trung ương và năm 2009 tại bệnh viện Nhi đồng 2. Hiện nay có rất ít báo cáo về phẫu thuật nội soi điều trị DTHMTT loại cao và còn ổ nhớp. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn bệnh nhân - Bệnh nhân ≥ 3 tháng tuổi bao gồm cả nam và nữ - Tiêu chuẩn chẩn đoán: bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp được chẩn đoán dựa vào: 5 + Chụp đầu dưới HMNT có bơm thuốc cản quang thấy túi cùng trực tràng nằm trên đường mu cụt (đường PC), có đường rò vào bàng quang, niệu đạo tiền liệt tuyến, kênh chung ổ nhớp hoặc không có rò. + Soi kênh chung ổ nhớp có chiều dài > 2,5 cm. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Dị tật hậu môn trực tràng loại thấp và trung gian - Mổ theo các đường mổ khác - Chụp đầu dưới HMNT: Túi cùng trực tràng nằm thấp hơn đường mu cụt - Có các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như: + Rối loạn đông máu + Bệnh tim bẩm sinh nặng. + Bệnh lý cấp tính ở đường hô hấp: viêm phế quản, viêm phổi. - Những bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu có phân tích, theo dõi dọc, không đối chứng 2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu - Quần thể nghiên cứu: tất cả những bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng và ổ nhớp đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương. - Mẫu nghiên cứu: những bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp có đủ các tiêu chuẩn đã nêu ở trên. - Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức: Cỡ mẫu thuận tiện 2.3. Phương pháp phẫu thuật: 2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân 2.3.2. Trang bị dụng cụ dùng trong phẫu thuật * Sử dụng hệ thống nội soi của hãng Karl Storz. - Hệ thống camera hiển thị hình ảnh tự động kỹ thuật số. Màn hình cỡ 21 inch chuyên dùng cho PTNS, hệ màu PAL. - Ống kính quang học Hopkin II gồm loại 0º hoặc 30º. - Nguồn sáng lạnh Xenon: ánh sáng được dẫn qua sợi cáp quang nối trực tiếp với ống soi. - Máy bơm khí CO2 tự động, có bộ phận sưởi ấm khí. 6 * Dụng cụ phẫu thuật nội soi: Dao điện cao tần, trô-ca loại đường kính 5 mm có rãnh xoắn ở thân hoặc không có rãnh xoắn, trô-ca đường kính 3 mm, kẹp phẫu tích không có răng, kéo phẫu thuật, móc chữ L, kìm kẹp clip, clip nhựa. - Máy hút kiểu bơm áp lực, vừa hút vừa bơm rửa. - Máy kích thích cơ 2.3.3. Kỹ thuật phẫu thuật * Vô cảm Bệnh nhân được gây mê có đặt nội khí quản, phối hợp với gây tê cùng cụt. * Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc - Bệnh nhân nằm ngửa theo chiều ngang bàn mổ, có độn mỏng dưới mông sát đến rìa hậu môn để mông cao hơn đầu. Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân, trợ thủ viên thứ nhất đứng bên phải phẫu thuật viên, trợ thủ viên thứ hai đứng bên phải phía chân bệnh nhân. * Kỹ thuật phẫu thuật - Thì 1: đặt trô-ca - Thì 2: phẫu thuật nội soi bóng trực tràng, cắt đường rò tiết niệu hoặc đường rò vào kênh chung ổ nhớp. - Thì 3: tạo hình hậu môn: tạo đường hầm qua trung tâm cơ thắt hậu môn, hạ trực tràng xuống tạo hình hậu môn. - Thì 4: Đóng các lỗ trô-ca 2.3.4. Chăm sóc sau phẫu thuật Cho bệnh nhân ăn sau khi hậu môn nhân tạo ra phân, 2 tuần sau phẫu thuật khám lại để nong hậu môn. Sau 3 tháng tới để đóng hậu môn nhân tạo. Còn ổ nhớp thì sau 1 tuổi đến tạo hình âm đạo và niệu đạo. 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu trước phẫu thuật: - Một số đặc điểm lâm sàng, tiền sử, bệnh mẹ mắc lúc mang thai - Kết quả cận lâm sàng: chụp đầu dưới HMNT, siêu âm, chụp niệu đại bàng quang ngược dòng…. 2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phẫu thuật - Vị trí đặt trô-ca, số trô-ca được đặt - Áp lực và lưu lượng bơm hơi CO2 7 - Thời gian phẫu thuật (phút) - Vị trí rò trực tràng - Phương pháp xử lí đường rò: Khâu đường rò, clip đường rò - Ghi nhận các biến chứng trong phẫu thuật (khi đặt trô-ca, khi phẫu tích trực tràng, biến chứng liên quan đến CO2, biến chứng gây mê). Cách xử trí các biến chứng, kết quả - Lý do phải kết hợp phương pháp khác 2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu sau phẫu thuật - Các chỉ tiêu nghiên cứu kết quả sớm sau phẫu thuật: thời gian nằm viện, các biến chứng xảy ra sau phẫu thuật, cách xử trí biến chứng. - Các chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả lâu dài: Số lần đại tiện, són phân, táo bón, kiểm soát đại tiện, sa niêm mạc hậu môn, hẹp hậu môn... - Phân loại chức năng đại tiện theo Krickenbeck được Julia cải tiến bao gồm loại tốt, loại trung bình và loại xấu. 2.5. Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 23.0 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Trong 61 bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp được phẫu thuật nội soi hạ bóng trực tràng tạo hình hậu môn có 48 (78,7%) là trẻ trai và 13 (21,3%) là trẻ gái. Với tỷ lệ dị tật tiết niệu là 15%, Down là 8,3%. Bảng 3.6. Tuổi phẫu thuật Tuổi Số lượng Tỉ lệ % ≤ 3 tháng 33 54,1 > 3 đến 5 tháng 25 41,0 Trên 5 tháng 3 4,9 Tổng 61 100 Nhận xét: Bệnh nhân được phẫu thuật trong độ tuổi ≤ 5 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất (95,1%). 8 3.2. Kết quả lâm sàng Có 35 trẻ (54,4%) có vết tích hậu môn phẳng, 25 trẻ (41%) có tiền sử đái phân su, 50 bệnh nhân không hậu môn loại cao, 11 bệnh nhân còn ổ nhớp. 3.3. Kết quả cận lâm sàng Chụp đầu dưới HMNT có tới 63,9% bệnh nhân không thấy rò sang hệ tiết niệu, 14,8% bệnh nhân có rò trực tràng bàng quang trên phim chụp đầu dưới hậu môn nhân tạo, 18,0% bệnh nhân có rò vào ổ nhớp. 3.4. Kết quả trong phẫu thuật 3.4.1. Thì đặt troca: - Đặt 4 hoặc 3 troca vào ổ bụng vị trí ở rốn, hạ sườn phải, hạ sườn trái hoặc hạ vị (troca thứ 4) - Bơm CO2 ổ bụng: trung bình là 9,1 ± 1,1 mmHg (7 ÷10 mmHg). 3.4.2. Thời gian phẫu thuật - Thời gian toàn bộ cuộc phẫu thuật trung bình là 76,7 phút ± 19,3 phút, ngắn nhất là 45 phút, lâu nhất là 120 phút - Thời gian phẫu thuật trung bình của trẻ có tuổi phẫu thuật trên 5 tháng tuổi cao nhất là 80 phút, thấp nhất là của nhóm trẻ từ > 3 đến 5 tháng tuổi với thời gian là 74,6 phút. Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật trung bình giữa các nhóm tuổi phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.15. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với thể loại dị tật Thể loại dị Thời gian phẫu thuật (phút) tật p Trung bình Nhanh nhất Lâu nhất Không rò 73,6 ± 12,7 60 90 Bàng quang 74,2± 20,3 45 115 0.416 NĐ-TLT 81,7 ± 18,1 60 115 Ổ nhớp 74,6 ± 25,2 45 120 Tổng 76,7 ± 19,3 45 120 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm rò vào NĐ-TLT là 81,7 phút, của nhóm không rò là 73,6 phút. Sự khác biệt về thời gian phẫu 9 thuật trung bình giữa các thể loại dị tật không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 3.4.3. Phương pháp phẫu thuật Tỉ lệ tạo hình hậu môn đơn thuần chiếm tỉ lệ rất cao tới 58 trường hợp (95,1%), 3 trường hợp phải kết hợp đóng hậu môn nhân tạo do đầu dưới hậu môn nhân tạo ngắn, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. 3.4.4. Tổn thương trong phẫu thuật - Thể loại dị tật được xác định trong phẫu thuật: Vị trí rò trực tràng niệu đạo tiền liệt tuyến chiếm tỉ lệ cao nhất với 34,4%, tỷ lệ rò bàng quang là 29,5%, không rò và còn ổ nhớp là 18%. - Liên quan giữa thể loại dị tật trên phim chụp đầu dưới HMNT với thể loại dị tật trong phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Phương pháp xử lí đường rò trực tràng tiết niệu: Tỉ lệ khâu đường rò 72,1%, clip đường rò là 9,8% 3.4.5. Ngày điều trị sau phẫu thuật - Ngày điều trị sau phẫu thuật trung bình là 4,9 ± 2,8 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 17 ngày. Biểu đồ 3.5. Ngày điều trị sau phẫu thuật Nhận xét: Có 63,9% bệnh nhân có thời gian điều trị sau phẫu thuật từ 4 – 6 ngày, 26,2% bệnh nhân điều trị trong 3 ngày sau mổ, có 9,8% 10 bệnh nhân có thời gian điều trị trên 6 ngày do bị nhiễm trùng miệng nối hậu môn và bí tiểu sau phẫu thuật. - Không có mối liên quan giữa ngày điều trị với tuổi phẫu thuật và thể loại dị tật. 3.5. Tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật. - Có 1 bệnh nhân còn tồn tại ổ nhớp bị tổn thương thủng tử cung trong phẫu thuật đã được khâu lại trong mổ với kết quả vết thương liền tốt, 4 bệnh nhân bị nhiễm trùng miệng nối: 2 bệnh nhân được điều trị nội khoa bằng kháng sinh, 2 bệnh nhân khâu lại miệng nối với kết quả tốt, 1 bệnh nhân bị bí tiểu sau phẫu thuật được đặt lại sông tiểu sau đó tiểu tiện được bình thường. - Không có bệnh nhân nào tử vong 3.6. Đánh giá chức năng đại tiện sau khi đóng hậu môn nhân tạo - 58 bệnh nhân đều được đóng hậu môn nhân tạo sau phẫu thuật nội soi tạo hình hậu môn 3 tháng (3 bệnh nhân đã được đóng hậu môn nhân tạo cùng thời điểm với phẫu thuật nội soi tạo hình hậu môn), 53 bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật với thời gian trung bình là 43,0 ± 16,2 tháng, ngắn nhất là 12 tháng, dài nhất là 77 tháng, Tuổi trung bình của bệnh nhân là 46,4 ± 16,2 tháng tuổi, thấp nhất là 15 tháng tuổi, cao nhất là 81 tháng tuổi (6,75 tuổi). 3.6.1. Số lần đại tiện 11 Biểu đồ 3.6. Số lần đại tiện/ngày Nhận xét: Bệnh nhân đi đại tiện 1 – 2 lần/ngày chiếm tỉ lệ cao tới 62,3%, chỉ có 2 bệnh nhân đại tiện 6 lần/ngày (3,8%) và 1,9% bệnh nhân bị táo bón. - Số lần đại tiện /ngày theo thể loại dị tật: Số trẻ đi đại tiện 1 – 2 lần/ngày gặp chủ yếu ở trẻ còn ổ nhớp với tỉ lệ 81,8%, rò trực tràng bàng quang là 60%, số trẻ đi ngoài ngày 5 – 6 lần chiếm tỷ lệ cao với 11,1%. Không có mối liên quan giữa thể loại dị tật và số lần đại tiện/ngày với p > 0,05 - Số lần đại tiện /ngày theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật Số trẻ đi đại tiện 1 – 2 lần/ngày gặp chủ yếu ở trẻ có thời gian theo dõi sau phẫu thuật ≥ 36 tháng chiếm 75%, số trẻ đi đại tiện từ 5 – 6 lần/ngày ở trẻ dưới 36 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao với 15,4%. Mối liên quan giữa số lần đại tiện/ngày theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p<0,05. - Số lần đại tiện /ngày theo tuổi bệnh nhân lúc kiểm tra Số trẻ đi đại tiện 1 – 2 lần/ngày gặp chủ yếu ở trẻ có thời gian theo dõi sau phẫu thuật ≥ 36 tháng chiếm 75,6%, số trẻ đi đại tiện từ 5 – 6 lần/ngày ở trẻ dưới 36 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao với 16,7%. Mối liên quan giữa số lần đại tiện/ngày theo tuổi bệnh nhân lúc kiểm tra có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân bị táo bón, thuộc nhóm rò trực tràng bàng quang. 3.6.2. Són phân sau phẫu thuật - Tình trạng són phân tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 12 Biểu đồ 3.7. Són phân sau phẫu thuật Nhận xét: Có 2 (3,8%) bệnh nhân có són phân thường xuyên, không có bệnh nhân nào bị chảy phân. Số lượng bệnh nhân không són phân và hiếm khi són phân chiếm tỷ lệ cao tới 83%. - Liên quan giữa són phân và số lần đại tiện/ngày Số lần đại tiện 1 – 2 lần/ngày thì tỷ lệ không són phân chiếm 84,8%, tỷ lệ táo bón thì són phân thường xuyên cao 100%, số lần đại tiện từ 5 – 6 lần/ngày chiếm tỷ lệ có tỷ lệ són phân tỉnh thoảng và thường xuyên là 100%. Có mối liên quan giữa són phân và số lần đại tiện/ngày với p < 0,05. - Liên quan giữa són phân và tuổi phẫu thuật Trẻ có độ tuổi phẫu thuật > 5 tháng tuổi thì không có són phân, trẻ có độ tuổi phẫu thuật ≤ 3 tháng thì tỷ lệ không són phân chiếm tới 67,7% nhưng tỷ lệ són phân thường xuyên chiếm 6,5%. Không có mối liên quan giữa són phân và độ tuổi phẫu thuật với p > 0,05. - Liên quan giữa són phân và thể loại dị tật Tỷ lệ không són phân của dị tật còn ổ nhớp chiếm tới 81,8%, rò trực tràng bàng quang là 60%, rò trực tràng NĐ – TLT là 61,7%, tỷ lệ són phân thường xuyên chủ yếu gặp ở bệnh nhân rò trực tràng bàng quang và rò trực tràng NĐ – TLT. Không có mối liên quan giữa són phân và thể loại dị tật với p > 0,05 - Liên quan giữa són phân và thời gian theo dõi sau phẫu thuật 13 Tỷ lệ không són phân ở trẻ có thời gian theo dõi sau phẫu thuật ≥ 36 tháng cao 72,5%, tỷ lệ són phân thường xuyên ở trẻ có thời gian theo dõi sau phẫu thuật < 36 tháng chiếm 7,7%. Mối liên quan giữa són phân và thời gian theo dõi sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Liên quan giữa són phân và tuổi bệnh nhân lúc kiểm tra Tỷ lệ không són phân ở trẻ có thời gian theo dõi sau phẫu thuật ≥ 36 tháng cao 73,2%, tỷ lệ són phân thường xuyên ở trẻ có thời gian theo dõi sau phẫu thuật < 36 tháng chiếm 8,3%. Mối liên quan giữa són phân và tuổi bệnh nhân lúc kiểm tra có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.6.3. Khả năng kiểm soát đại tiện với những bệnh nhân ≥ 3 tuổi - Khả năng kiểm soát đại tiện tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Bảng 3.30. Khả năng kiểm soát đại tiện Kiểm soát đại tiện Số lượng Tỷ lệ % Kiểm soát hoàn toàn 33 80,5 Kiểm soát không hoàn toàn 8 19,5 Tổng 41 100 Nhận xét: Khả năng kiểm soát đại tiện hoàn toàn chiếm tỉ lệ cao tới 80,5%, tăng theo thời gian và độ tuổi của bệnh nhân - Liên quan giữa kiểm soát đại tiện và tuổi phẫu thuật. Khả năng kiểm soát đại tiện hoàn toàn ở nhóm tuổi phẫu thuật ≤ 3 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao 80,8%, trên 5 tháng tuổi chiếm tỷ lệ 100%, kiểm soát không hoàn toàn chủ yếu ở trẻ từ > 3 đến 5 tháng với 23,1%. Không có mối liên quan giữa khả năng kiểm soát đại tiện và tuổi phẫu thuật với p > 0,05. - Liên quan giữa khả năng kiểm soát đại tiện và thể loại dị tật Khả năng kiểm soát đại tiện hoàn toàn ở thể loại dị tật còn ổ nhớp là 100%, NĐ-TLT là 92,3%. Kiểm soát không hoàn toàn gặp ở thể loại dị tật không có rò với 42,9%. Không có mối liên quan giữa kiểm soát đại tiện và thể loại dị tật với p > 0,05. 3.6.4. Biến chứng sa niêm mạc hậu môn và hẹp lỗ hậu môn Trong các bệnh nhân được theo dõi thấy có 10 bệnh nhân có sa niêm mạc hậu môn và 2 trường hợp có hẹp hậu môn.Tất cả các bệnh nhân này đều được phẫu thuật lại và có chức năng đại tiện sau phẫu thuật tốt 14 3.6.5. Phân loại chức năng đại tiện của bệnh nhân - Chức năng đại tiện tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Loại đ ại tệ n 1 Tốố41 t Trung 11 bình Kém Biểu đồ 3.8. Chức năng đại tiện của bệnh nhân Nhận xét:Có 41 (77,4%) bệnh nhân đạt chức năng đại tiện tốt, 9 (20,8%) bệnh nhân có chức năng đại tiện trung bình và 1 (1,9%) bệnh nhân có chức năng đại tiện kém. - Liên quan giữa chức năng đại tiện theo tuổi phẫu thuật Chức năng đại tiện tốt của trẻ phẫu thuật ở độ tuổi phẫu thuật > 3 đến 5 tháng là 85%, trẻ trên 5 tháng tuổi là 100%, chức năng đại tiện kém gặp ở trẻ có tuổi phẫu thuật < 3 tháng tuổi với 3,2%. Không có mối liên quan giữa chức năng đại tiện và tuổi phẫu thuật với p > 0,05 - Liên quan giữa chức năng đại tiện theo thể loại dị tật Chức năng đại tiện tốt của thể loại dị tật rò NĐ-TLT là 83,3%, còn ổ nhớp là 90,9%, chức năng đại tiện xấu gặp ở thể loại dị tật rò trực tràng bàng quang với 6,7%. Không có mối liên quan giữa chức năng đại tiện theo thể loại dị tật với p > 0,05 - Liên quan giữa chức năng đại tiện theo thời gian theo dõi sau mổ Chức năng đại tiện tốt của thời gian theo dõi sau mổ trên 36 tháng là 77,5%, dưới 36 tháng là 76,9%. Không có mối liên quan giữa chức năng đại tiện và thời gian theo dõi sau mổ với p > 0,05 15 - Liên quan giữa chức năng đại tiện theo tuổi bệnh nhân tại thời điểm khám: Chức năng đại tiện tốt của tuổi bệnh nhân lúc đến khám ≥ 36 tháng là 78,1%, dưới 36 tháng là 75%. Không có mối liên quan giữa chức năng đại tiện và tuổi bệnh nhân tại thời điểm khám với p > 0,05 3.6.6. Chức năng tiểu tiện 98,1% bệnh nhân không bị rối loạn tiểu tiện như són tiểu, tiểu tiện không tự chủ hoặc đi tiểu khó khăn. Có 1 bệnh nhân (1.9%) bị rối loạn tiểu tiện do có van niệu đạo sau phát hiện muộn gây nên bàng quang thần kinh. 3.6.7. Khả năng cương dương vật ở trẻ nam Có 100% trẻ trai có khả năng cương dương vật vào buổi sáng sau khi ngủ dậy, trước khi đi tiểu. 3.6.8. Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng Tất cả 53 bệnh nhân đến khám lại được chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng không có bệnh nhân nào có túi thừa niệu đạo. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp 4.1.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Đặc điểm về giới, tuổi và tiền sử sản khoa 61 bệnh nhân dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp, 48 trẻ trai và 13 trẻ gái. Tỉ lệ nam/nữ là 3,7/1, ưu thế thuộc về nam (biểu đồ 3.1). Điều này phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác. Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của bệnh nhân lúc phẫu thuật là 3,6 tháng ± 1 tháng, thấp nhất là 3 tháng, cao nhất là 9 tháng. Tuổi phẫu thuật chủ yếu là ≤ 5 tháng tuổi chiếm 95%. Theo khuyến cáo của Iwanaka (2002), độ tuổi và cân nặng tốt nhất của trẻ để phẫu thuật nội soi tạo hình hậu môn là ở trong độ 3 – 4 tháng tuổi và trẻ có cân nặng khoảng 6 – 7 kg. Có 6 trẻ có mẹ bị ốm lúc mang thai trong 3 tháng đầu và có mối liên quan giữa mẹ ốm trong 3 tháng đầu và thể loại dị tật có ý 16 nghĩa thống kê với p< 0,05. Theo Mili và cộng sự (1991), những trẻ sinh ra có cân nặng thấp dưới 2500g thì có nguy cơ bị dị tật bẩm sinh cao gấp 1,76 lần so với những trẻ có cân nặng từ 2500 g đến 3499g. Những trẻ có cân nặng dưới 1500g thì nguy cơ bị bệnh bẩm sinh cao gấp 5 lần. Trong một nghiên cứu của Rasmussen và cộng sự năm 2001 cho thấy những trẻ bị dị tật bẩm sinh có nguy cơ gây sinh thiếu tháng cao gấp 2 lần so với trẻ không bị dị tật bẩm sinh. - Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Đái ra phân su: là triệu chứng đối với những trường hợp trẻ bị rò trực tràng đường tiết niệu (chủ yếu là ở trẻ nam) hoặc đại tiện ra phân su ở âm hộ mà đường tiết niệu, âm đạo, lỗ hậu môn cùng chung một lỗ là triệu chứng của những trẻ gái bị dị tật còn tồn tại ổ nhớp. Tỉ lệ dị tật hậu môn trực tràng kết hợp với một số dị tật ở các cơ quan khác cũng thay đổi tùy theo các nghiên cứu khác nhau. Theo Nah và cộng sự (2012), tỉ lệ mắc dị tật kết hợp với dị tật hậu môn trực tràng là 78%, nghiên cứu của Cho (2001) tỉ lệ này là 71% và của Endo (1999) thì tỉ lệ dị tật kết hợp là 45,2%. Dị tật thường kết hợp 1 hoặc nhiều dị tật, bao gồm các dị tật ở đường tiêu hóa, tiết niệu, tim mạch, hệ thần kinh trung ương. xuất hiện ở hệ tim mạch, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu sinh dục, thần kinh. 4.1.2. Một số vấn đề ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp - Chuẩn bị bệnh nhân Chuẩn bị trước mổ khác nhau giữa các tác giả nhưng điểm chung nhất là thụt tháo sạch đầu dưới hậu môn nhân tạo trước phẫu thuật. Theo Tong (2011), Jung (2013) chuẩn bị trước phẫu thuật gồm thụt tháo sạch đầu dưới hậu môn nhân tạo bằng nước muối sinh lí ấm, dùng kháng sinh đương tĩnh mạch trước mổ 3 ngày. Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được gây mê toàn thể, nằm ngang ở giữa bàn phẫu thuât, đầu hướng về phía phẫu thuật viên, mông hướng về phía màn hình có độn dưới mông theo tư thế nằm ngửa đầu thấp, mông cao. - Thì phẫu thuật nội soi Vị trí đặt troca 17 Theo Georgeson, 1 troca ở vị trí dưới sườn phải trên rốn 3cm để đưa ống soi vào, 1 troca đặt ở đường giữa trên rốn 2cm, 1 troca đặt ở bên trái cách rốn 2cm, troca thứ 4 đặt ở hạ vị phía bên trái. Chúng tôi sử dụng 4 troca nhưng vị trí đặt troca có cải tiến khác hơn so với của Goergeson. Chúng tôi đặt 1 troca 5mm ở rốn để đưa ống soi vào (sau này hầu như không thấy sẹo ở rốn), 2 troca 5mm đặt ở hạ sườn hai bên thấp hơn rốn 1cm và cách rốn 3cm, troca thứ 4 (3mm) đặt ở vị trí hạ vị bên phải. Sau năm 2010, chúng tôi chỉ sử dụng 3 troca cho 42 bệnh nhân và troca thứ 4 chúng tôi thay bằng cách khâu 1 mũi chỉ từ ngoài thành bụng vào để khâu treo nếp gấp phúc mạc và bàng quang vào thành bụng, việc khâu treo này rất thuận lợi cho việc phẫu tích xung quanh trực tràng đặc biệt là mặt trước trực tràng, rút ngắn thời gian phẫu thuật và đảm bảo phẫu tích sát thành trực tràng, giảm nguy cơ tổn thương tạng lân cận. Áp lực bơm CO2 trong phẫu thuật nội soi ổ bụng thay đổi tùy theo tuổi bệnh nhân, nên duy trì áp lực này < 10mmHg Trong kỹ thuật phẫu tích túi cùng trực tràng, điều quan trọng là phẫu tích trực tràng đủ dài để hạ xuống tạo hình hậu môn, nếu ngắn quá thì sẽ căng mạch máu có thể gây hoại tử trực tràng, nếu dài quá sẽ gây sa niêm mạc trực tràng. Để tránh các biến chứng này, các tác giả trên thế giới đều bắt đầu phẫu tích bóng trực tràng ngay nếp gấp phúc mạc * Xử lí đường rò trực tràng – tiết niệu hoặc ổ nhớp Vấn đề xử lí đường rò cũng đang có nhiều tranh cãi giữa các tác giả trên thế giới. Có những tác giả thì cắt đường rò xong thì khâu, kẹp clip hoặc dùng chỉ Endoloop thắt đường rò lại. Tuy nhiên, một số tác giả lại chủ động không cần khâu đóng lại đường rò - Thì phẫu thuật qua hậu môn * Kỹ thuật phẫu tích bộc lộ cơ thắt ngoài hậu môn và tạo đường hầm qua trung tâm cơ thắt hậu môn Dùng kích thích cơ xác định chính xác trung tâm cơ thắt, dùng 1 panh nhỏ tách qua trung tâm cơ thắt, đông thời dùng camera soi ở trong ổ bụng để hướng dẫn mũi panh đi vào đúng chính giữa trung tâm 2 cơ nâng hậu môn. Nong rộng đường hầm này lọt số 10 mm của bộ nong Hegar. Một số tác giả, sau khi bộc lộ cơ thắt ngoài thì dùng 18 kim nhọn để tạo đường hầm qua trung tâm cơ thắt trước. Thay bằng sử dụng kim để tạo đường hầm, nhiều tác giả chủ động sử dụng panh hoặc que nong hậu môn đầu tù để tạo đường hầm, kỹ thuật này có nhiều ưu điểm là tránh làm tổn thương các cơ quan xung quanh như niệu đạo, bàng quang, niệu quản, tạo được đường hầm qua đúng chính giữa cơ thắt và có thể kết hợp để cắt, thắt đường rò qua đường hầm. - Thì tạo hình hậu môn Đặt 1 troca 10 mm qua đường hầm vào ổ bụng, dùng panh nội soi đưa qua troca vào ổ bụng, dưới hướng dẫn của camera nội soi, cặp túi cùng trực tràng và kéo trực tràng xuống qua đường hầm trung tâm cơ thắt. Tiến hành kéo căng trực tràng và khâu thanh cơ thành trực tràng với cơ thắt hậu môn xung quanh, khâu thành trực tràng vào da ở 4 góc chữ thập bằng chỉ PDS 5/0, cắt phần vạt da thừa đủ khâu thành trực tràng và da xung quanh hậu môn. Georgeson và một số tác giả khác chủ động khâu thành trực tràng cố định vào cân trước xương cùng nhằm chủ động phòng tránh sa niêm mạc trực tràng. - Kết quả của cuộc phẫu thuật Thời gian cuộc phẫu thuật trung bình là 76,7 ± 19,3 phút (từ 45 phút đến 120 phút). Thời gian phẫu thuật khác biệt không có ý nghĩa giữa độ tuổi phẫu thuật và thể loại dị tật. Hay đã phẫu thuật nội soi cho 12 bệnh nhân có tuổi từ 3 đến 9 tháng bị rò trực tràng – bàng quang và rò trực tràng – niệu đạo tiền liệt tuyến, thời gian phẫu thuật trung bình là 110 phút (từ 90 đến 120 phút). Thời gian phẫu thuật trung bình cho 5 bệnh nhân nữ bị không hậu môn rò trực tràng âm đạo với độ tuổi trung bình là 21,4 tháng của Bailez là 231 phút (từ 180 đến 285 phút. Jung và cộng sự phẫu thuật nội soi cho 25 bệnh nhân nam bị dị tật hậu môn trực tràng có 16 bệnh nhân rò vào NĐ-TLT, 6 bệnh nhân rò vào bàng quang và 3 bệnh nhân rò vào niệu đạo hành với độ tuổi trung bình là 2,7 ± 1,4 tháng, thời gian phẫu thuật trung bình là 3,9 ± 1,3 giờ. 4.2. Đánh giá kết quả điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và ổ nhớp bằng phẫu thuật nội soi 4.2.1. Tai biến trong và sau phẫu thuật