Tài liệu Các biện pháp bảo tồn và phục hồi chức năng thận

Chương trình CME dành cho Bác sĩ đa khoa và chuyên khoa Thận Các biện pháp bảo tồn và phục hồi chức năng thận PGS BS TS Trần thị Bích Hương Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Mục lục 1. 2. 3. Biện pháp đánh giá bệnh thận tiến triển Biện pháp bảo tồn chức năng thận Biện pháp hồi phục chức năng thận Chẩn đoán bệnh thận mạn Là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài ≥ 3 tháng, biểu hiện bằng 1. Tổn thương thận (kèm hoặc không kèm giảm GFR) , xác định bằng - Bất thường trên mô thận ( Sinh thiết thận) - Dấu hiệu của tổn thương thận    Nước tiểu bất thường ( tiểu protein) Máu bất thường ( hội chứng tổn thương ống thận) Xét nghiệm hình ảnh bất thường - Ghép thận 2. GFR<60ml/ph/1,73 m2 kèm hoặc không kèm tổn thương thận NKF-KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative (2002) KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes (2004) Diển tiến suy thận mạn là không hồi phục chức năng thận  Suy thận mạn là tình trạng giảm độ lọc cầu thận chậm trong nhiều tháng, nhiều năm, và không hồi phục  Suy thận mạn giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của suy thận mạn mà bn sẽ tử vong nếu không được điều trị thay thế thận (thận nhân tạo, ghép thận, thẩm phân phúc mạc định kỳ) Hình vi thể: Diễn tiến đến xơ hóa cầu thận (glomeruloslerosis) A- Cầu thận bình thường B- Tăng sinh tế bào giang mạch C- D Xơ hóa cầu thận Diễn tiến đến xơ hóa ống thận mô kẽ A- Ống thận mô kẽ bình thường C- Xơ hóa mô kẽ khu trú B- ÔTMK xơ hóa nhẹ, teo ÔT, phù mô kẽ D- Xơ hóa mô kẽ lan tỏa Thay ñoåi huyeát ñoäng hoïc  Pgc SNGFR THA toøan thaân MAÁT NEPHRON Cytokine  Daõn roäng tb trung moâ Phaân töû keát dính  Toån thöông vaø kích hoïat tb noäi moâ Tieåu ñaïm Taêng lipid maùu Phì ñaïi nephron buø tröø  Toån thöông vaø bong troùc tb ngoøai bì ø Taêng taùi haáp thu vaø gaây toån thöông taïi tb oáng thaän Chemokine  Growth factor Toång hôïp protein laéng ñoïng ngoïai baøo Taäp trung tb vieâm Vieâm maïn va ø xô hoùa Xô chai caàu thaän Teo oáng thaän Xô hoùa moâ keõ Brenner B.M, “Hyperfiltration theory” Chiến lược điều trị bệnh thận mạn Hypertension Anemia Malnutrition Bone and mineral disorders Cardiovascular disease KDOQI 2002 Điều trị theo giai đọan BTM GÑ GFR ml/ph/ 1.73 Bieåu hieän LS Thaùi ñoä xöû trí Toån thöông thaän, HCTH, Vieâm caàu thaän, HC OÂT, Roái loïan ñi tieåu, baát thöôøng XN hình aûnh Chaån ñoùan, ñìeàu trò beänh Ñiều trò beänh ñi keøm, laøm chaäm tieán trieån, Giảm nguy cô tim maïch 1 >90 2 60-89 Bieán chöùng nheï +ÖÙoc ñoùan toác ñoä tieán trieån 3 30-59 Bieán chöùng trung bình + Ñaùnh giaù vaø ñieàu trò bieán chöùng 4 15-29 Bieán chöùng naëng + Chuaån bò ñìeàu trò thay theá thaän 5 <15 Hoäi chöùng ureù maùu cao Beänh tim maïch Ñieàu trò thay theá thaän (neáu coù hc ureù maùu cao) Thận là cơ quan lọc máu      Nephron là một đơn vị thận có nhiệm vụ lọc máu và tạo ra nước tiểu Mỗi ngày 2 thận lọc 150-180L máu Quá trình thành lập nephron chấm dứt khi trẻ sinh ra đời. Sau đó, số lượng nephron giảm dần theo thời gian, không thêm nephron mới Các nephron hoạt động độc lập để tạo ra nước tiểu Độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate: GFR) 1- Giá trị bình thường của GFR: 100-130ml/ph/1,73 2- GFR THAY ĐỔI theo tuổi, giới, kích thước cơ thể, họat động cơ thể, số nephron lúc sinh 3- GFR GiẢM DẦN theo tuổi 0,5- 1ml/ph/năm sau 30 tuổi Stevens L, et al, N Engl J Med (2006);354:2473-83 Caùc xeùt nghieäm ñaùnh giaù Ñoõ loïc caàu thaän ÑOÄ CHÍNH XAÙC GÍA TIEÀN, ÑOÄ AN TOØAN & TIEÄN LÔÏI SCre 1/Scr Calculated Clcr Clcre24h Radio Nuclide Cl Cl Inuline Maddox & Brenner ( 2008),The Kidney,V.1,6th ed.,pp 1141 Các yếu tố ảnh hưởng lên tổng hợp créatinine Stevens L, et al, N Engl J Med (2006);354:2473-83 Serum creatinine và GFR đo bằng Clearance Inulin Y=89,43 x X -0,775 “Creatinine blind area” Shemesh, KI, 28, pp 830-838, 1985 ÑTL CREATININE ÖÔÙC ÑOAÙN Cockcroft Gault (1975) ÑTL creatinine (ml/ph) = ( 140 -tuoåi)x Caân naëng (Kg) 72 x creHT( mg%) Neáu laø nöõ, nhaân vôùi 0,85 DTD= (caân naëng x chieàu cao/3600)1/2 ÑTLcreùatinine (ml/ph/1,73m2 da)= ÑTLcreùatinine x 1,73 DTD ÑOÄ LOÏC CAÀU THAÄN ÖÔÙC ÑOAÙN ÑLCT (ml/ph/1,73 m2 da) =186 x (creatinine HT) -1,154 x x(Tuoåi)-0,203x (0,742 neáu laø nöõ) x x(1,210 neáu laø ngöôøi da ñen) KDOQI 2002 Ước đoán GFR bằng công thức CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) Levey AS, et al (2009) Ann Intern Med., 150, pp 604-612. Đánh giá chức năng thận trên lâm sàng Khi KHÔNG DÙNG được các công thức ước đóan Dùng công thức tính ĐTL créatinine 24 giờ kinh điển, , C= U xV / P C: Độ thanh lọc créatinine ( ml/ph) U: Nồng độ créatinine trong nước tiểu (mg/dL) P: Nồng độ créatinine trong huyết thanh (mg/dL) V: Thể tích nước tiểu trong 1 phút (ml/ph) Hiệu chỉnh theo 1,73 m2 da  Do créatinine được bài tiết thêm tại ống thận, nên Độ thanh lọc créatinine > Độ lọc cầu thận Độ thanh lọc créatinine ước đóan > độ lọc cầu thận ước đóan (eClcreatinine > eGFR) KDOQI 2002 Bệnh thận mạn tiến triển dần đến STMGĐ cuối A C GFR giảm sinh lý: 0,5-1 ml/ph/năm GFR giảm “nhanh”: mất 4ml/ph/năm B D Suy thận to t1 t2 Nguy cơ bị suy thận tùy thuộc vào 1- Chức năng thận còn lại ở thời điểm phát hiện bệnh thận mạn 2- Tốc độ suy giảm chức năng thận Vieâm CT maïn Mitch W.E.,Lancet, 18:1326-1328,1976 Beänh thaän do ÑTÑ Jones R.H.,Lancet, 26:1105-1106,1979 Yếu tố ảnh hưởng tốc độ tiến triển suy thận 1- Bệnh căn nguyên ĐTĐ, Bệnh cầu thận, thận đa nang, ghép thận> Tăng HA bệnh ống thận mô kẽ 3- Yếu tố không thay đổi 2- Yếu tố có thể thay đổi được được  Tiểu đạm  Nam  Tăng huyết áp  Ngừơi da đen  Tăng đường huyết  Lớn tuổi  Giảm albumine máu  ĐLCT cơ bản thấp  Hút thuốc lá Kiểm sóat tốc độ tiển triển suy thận -Điều trị bệnh căn nguyên KDOQI - Điều trị các yếu tố thúc đẩy suy thận