Tài liệu Khảo sát tình trạng loãng xương và một số yếu tố nguy cơ ở người cao tuổi tại bệnh viện lão trung ương trường đại học y hà nội, hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ MAI THẮNG KH¶O S¸T T×NH TR¹NG LO·NG X¦¥NG Vµ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ ë NG¦êI CAO TUæI T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ MAI THẮNG KH¶O S¸T T×NH TR¹NG LO·NG X¦¥NG Vµ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ ë NG¦êI CAO TUæI T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ THỊ KHÁNH HỶ HÀ NỘI - 2012 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, tuổi thọ trung bình của người dân trên thế giới ngày càng cao điều đó được coi như thành tựu của nhân loại. Tại Việt Nam, theo dự báo dân số của tổng cục thống kê năm 2010: dân số Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn “già hóa” từ năm 2017. Khi đó, tỷ lệ người cao tuổi chiếm 10% tổng dân số. Điều đó có nghĩa: thành tựu sẽ đi đôi với những thách thức do sự già hóa gây nên. Ngành y tế sẽ phải đối mặt với thực tế chính là bệnh tật của quá trình lão hóa. Một trong số đó thì hiện nay loãng xương đang được coi là một dịch bệnh âm thầm nhưng nguy hiểm đang lan rộng trên khắp thế giới. Khi con người lão hóa - bộ xương cũng già cỗi theo tuổi của họ dẫn đến việc tổn hại cấu trúc của tổ chức xương làm xương giòn và dễ gãy, đó chính là loãng xương. Loãng xương diễn biến tự nhiên và thầm lặng, triệu chứng lâm sàng không điển hình, người bệnh thường chủ quan cho đến khi có biểu hiện lâm sàng hay gặp sự cố gãy xương thì khối lượng xương đã mất trên 30%. Loãng xương ước tính ảnh hưởng đến 200 triệu phụ nữ trên toàn thế giới, hơn 75 triệu người ở Châu Âu, Mỹ và Nhật Bản [51][69]. Tỷ lệ loãng xương ở đàn ông Châu Á trên 50 tuổi là 12,6% [75].Ở Việt Nam, con số loãng xương ước tính là 2,8 triệu người, chiếm 30% phụ nữ trên 50 tuổi [37]. Hậu quả quan trọng nhất của loãng xương là gãy xương. Sau khi bình phục bệnh nhân sẽ gặp rất nhiều khó khăn trong vận động. Họ không thể lao động bình thường như trước nhất là với người cao tuổi. Chất lượng cuộc sống bị suy giảm, nguy cơ gãy xương lần thứ hai rất cao và đặc biệt nguy hiểm nó còn làm tăng nguy cơ tử vong[39][63]. Thật vậy, gần 1/3 bệnh nhân nam, hơn 1/4 bệnh nhân nữ tử vong trong vòng 12 tháng sau khi gãy xương đùi[54]. Theo một nghiên cứu dịch tễ học trong người da trắng, cứ 2 phụ nữ sống đến 85 tuổi thì có 1 người bị gẫy xương và cứ 3 đàn ông sống đến tuổi đó thì có 1 người bị gãy xương do loãng xương[72]. 2 Về kinh tế xã hội: một người sau gãy xương sẽ không còn lao động được như trước, cộng thêm thời gian và phí tổn phải nằm viện điều trị thì rõ ràng ảnh hưởng sâu sắc đến kinh tế của gia đình và của cả một quốc gia. Theo phân tích của giới kinh tế số tiền xã hội mất đi vì gãy xương lên tới 14 tỷ đô ở Mĩ[77] và 6 tỷ đô ở Úc. “Phòng bệnh hơn chữa bệnh” - Để phòng bệnh “gãy xương” do loãng xương thì việc nhận dạng được yếu tố nguy cơ của loãng xương là điều thật sự cần thiết. Làm được điều đó sẽ giúp ngành Y tế có cơ sở để đưa ra chiến lược phòng chống với mục đích làm thế nào giảm thiểu được loãng xương một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của gãy xương. Làm được điều đó sẽ giúp chúng ta nhận định được đâu là người có nguy cơ cao để can thiệp kịp thời. Đặc biệt ở người cao tuổi: ngoài những yếu tố nguy cơ loãng xương không thể can thiệp, họ còn là những đối tượng tích lũy trong mình nhiều yếu tố nguy cơ khác trong suốt quá trình sống, kèm theo tính chất đa bệnh lý vì vậy họ là đối tượng có nguy cơ loãng xương và gãy xương rất cao. Chính vì vậy để góp phần trong việc đánh giá tình hình loãng xương và một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng loãng xương trên đối tượng người cao tuổi ở Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ”Khảo sát tình trạng loãng xƣơng và một số yếu tố nguy cơ ở ngƣời cao tuổi tại Bệnh viện Lão khoa trung ƣơng” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả tỷ lệ loãng xương ở người cao tuổi đến khám tại bệnh viện Lão khoa Trung Ương. 2. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng loãng xương của các đối tượng trên. 3 Chƣơng I TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về cấu trúc, chức năng của xƣơng 1.1.1. Cấu trúc xƣơng:  Cấu trúc đại thể:[7] - Phần ngoài: (vỏ xương, xương đặc) chiếm 80% khung xương , 20% diện tích xương, khoảng 3% xương đặc được làm mới hàng năm: chức năng chính là bảo vệ. - Phần trong: (xương bè, xương xốp) chiếm 20% khối lượng, 80% diện tích xương và khoảng 25% được tạo mới hằng năm: chức năng chính là tham gia vào quá trình chuyển hóa.  Cấu trúc vi thể: Gồm các tế bào và chất cơ bản (Bone matrix). - Chất cơ bản của xương: o Khung Protein: 95% là sợi collagen typ I là những sợi protein dài xoắn chuỗi, đan chéo giúp xương đàn hồi, các sợi này và protein không collagen tạo thành chất khuôn xương có khả năng hút các anion mạnh nên rất quan trọng trong quá trình calci hóa và cố định các phân tử hydroxyapatite vào các sợi collagen. o Muối khoáng: chủ yếu là calci và phospho dạng tinh thể Hydroxyapatit gắn song song vào các sợi collagen của khung protein. - Các loại tế bào tạo xương [7] : o Tiền tạo cốt bào (Pre-osteoblasts): có mặt ở bề mặt xương đang hình thành, nó có khả năng tự làm mới và có thể chuyển thành tạo cốt bào trên bề mặt xương. o Tế bào tạo xương (Osteoblast- Tạo cốt bào): biệt hóa từ các tiền tạo cốt bào, tập trung từng đám dọc theo bề mặt xương ở những nơi xương đang hình thành, có vai trò chính trong điều chỉnh chu chuyển xương, sinh tổng hợp chất nền và quá trình khoáng hóa.. 4 o Tế bào xương (Osteocyte) là các nguyên bào xương đã ngừng tổng hợp khuôn và gắn chặt vào khuôn xương đã calci hóa, chúng nằm trong ổ khuyết xương và hoạt động như những bộ phận nhân cảm để cảm nhận và khởi động quá trình tái tạo xương o Tế bào hủy xương (Osteoclasts-Hủy cốt bào): chức năng là hủy xương và giải phóng các sản phẩm chuyển hóa vào dịch ngoại bào, có thể thấy ở những vị trí đang hủy xương chúng gắn chặt vào bề mặt xương đã được calci hóa và tạo ra một ổ khuyết (Howship) do hoạt động hủy xương tạo thành. 1.1.2. Chức năng của xƣơng Trong cơ thể xương giữ 3 chức năng chính: [7][39] o Cơ học : tạo thành bộ khung nâng đỡ cơ thể và là nơi bám cho các cơ, gân để tạo thành hệ vận động o Bảo vệ: các cơ quan trong hộp sọ, lồng ngực,các tạng trong ổ bụng, tủy sống và các thành phần tạo máu của tủy xương o Chuyển hóa: là nơi dự trữ để duy trì cân bằng ion trong cơ thể. 1.2. Sự tái tạo mô xƣơng và các yếu tố ảnh hƣởng đến chuyển hóa xƣơng 1.2.1. Sự tái tạo mô xƣơng Bộ xương liên tục được sửa chữa và tự làm mới thông qua quá trình tái tạo xương. Quá trình này tuần tự theo 4 bước: khởi động, phân hủy, tạm ngừng và tạo xương:[25][39][52] Trong giai đoạn khởi động: các dòng tế bào tạo xương tương tác với các tế bào tạo máu sản sinh ra các tế bào hủy xương. Bắt đầu bằng việc kích thích các tế bào xương từ những vi tổn thương của mô xương. Các tế bào này tiết ra các chất hóa học được dẫn truyền tới tế bào liên kết và tế bào liên kết phô diễn yếu tố RANK trên bề mặt kích hoạt sự tạo thành tế bào hủy xương từ tế bào tạo máu. Đến giai đoạn phân hủy: các tế bào hủy xương đục bỏ những xương bị tổn hại hay xương cũ bằng cách phân hủy các chất khoáng và để lại những lỗ hổng trên bề mặt xương. Sau đó là giai đoạn ngắn tạm nghỉ để các đại thực bào thu dọn những mảnh xương vụn. Các tế bào tạo xương xuất hiện và sửa chữa những xương 5 tổn hại bằng xương mới. Trong quá trình này một số các tế bào tạo xương còn lưu lại trong mô xương và được chuyển hóa thành các tế bào xương thực sự. Khi xương mới được khoáng hóa quá trình tái tạo xương được hoàn tất. Một chu kỳ tái tạo xương kéo dài từ 6-9 tháng.[25] Ở độ tuổi đang phát triển do tác dụng của các yếu tố tăng trưởng, quá trình xây dựng xương diễn ra mạnh hơn giúp bộ xương phát triển để đạt khối lượng đỉnh. Ở người trưởng thành quá trình hủy xương và tạo xương diễn ra cân bằng [52].Sau khi đạt khối lượng tối đa, xương bắt đầu suy giảm với mức độ khác nhau theo độ tuổi. 1.2.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến chuyển hóa của xƣơng Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trong quá trình tạo xương.[24][25] - Estrogen : hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào(vì có thụ thể với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụn liên hợp và tăng chuyển sụn thành xương[8], kích thích sản sinh calcitonin, calcitriol, ức chế bài tiết PTH ảnh hưởng đến các yếu tố tăng trưởng tại chỗ của xương interleukin-1, interleukin-6, prostaglandin E2. Nó làm giảm lượng tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương. - Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quá trình tạo xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tác động đến xương và cơ.[25][24] Ngoài ra còn rất nhiều các yếu tố toàn thân và nội tại khác tham gia vào cơ chế tạo xương, hủy xương và chuyển hóa xương:[25] * Các Polypeptid hormon - Parathiroid hormon (PTH) : tăng giải phóng calci từ xương vào máu do tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương, không tác dụng trực tiếp lên tế bào hủy xương mà thông qua các tín hiệu được chuyển vào từ tế bào xương và tế bào tạo xương . PTH vừa kích thích vừa ức chế tổng hợp các sợi Collagen và khuôn xương . - Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác dụng ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu . 6 - Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác dụng lên tạo cốt bào, rất c ần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường của xương. - Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) của tuyến yên có tác dụng kích thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương. * Các steroid hormone: - Calcitriol (1,25 Dihydroxy vitamin D3 ) có tác dụng tăng quá trình hấp thu Ca+2 ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calci hóa bình thường của xương. Ngoài ra còn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợp collagen xương . - Glucocorticoid : của vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa và chất khoáng của xương làm giảm khối lượng xương và gây loãng xương . - Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn thành mô xương, kích thích hủy xương [9] * Các yếu tố điều chỉnh tại chỗ: - Yếu tố tăng trưởng giống insulin duy trì khuôn xương và khối lượng xương. Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF-β) tăng số lượng tạo cốt bào, giảm hủy xương. Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi làm lành tổ chức xương và yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu (FDGF) làm lành tổ chức xương . - Các Cytokin: các interleukin, các yếu tố hoại tử u, prostaglandin E 2 kích thích sự tiêu xương và tái tạo tế bào xương. * Các yếu tố khác : men phosphatase acid kháng tartrate(TRAP), yếu tố nhân Kappa B (RANK), Interferon vừa kích thích vừa ức chế hoạt động tế bào xương 1.2.3. Những Marker phản ánh chu chuyển xƣơng: * Những Marker của hoạt động tạo xương - Phosphastase kiềm: Alkaline phosphatase (AP) - Yếu tố đồng dạng xương đánh giá sự tạo xương - Osteocalcin: phản ánh tốc độ tạo xương và sự khoáng hóa - là xét nghiệm đặc hiệu thăm dò hoạt động tạo xương [8] * Những Marker của hoạt động hủy xương : 7 - Hydroxyproline (OHP) - Sản phẩm phân hủy Collagen xương đào thải qua nước tiểu, xét nghiệm tỷ lệ OHP/Creatinin niệu khi đói đánh giá sự hủy xương trên lâm sàng [39] - Phosphatase acid kháng Tartrate trong máu (TRAP): TRAP xuất hiện khi có sự giáng hóa chất khuôn xương - Pyridinoline nước tiểu - phản ánh sự hủy xương 1.3. Loãng xƣơng, yếu tố nguy cơ của loãng xƣơng 1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của loãng xƣơng: Xƣơng bình thƣờng Loãng xƣơng Hình 1.1. Xương bình thường và loãng xương Quá trình tái tạo xương có khả năng sửa chữa cả những xương bị tổn hại rạn nứt và có chức năng duy trì mật độ xương ở mức tối ưu. Vậy tại sao lại loãng xương ? Đó là khi các tế bào hủy xương tạo ra những lỗ phân hủy sâu, hoặc khi các tế bào tạo xương không có khả năng lấp vào những lỗ hổng do các tế bào hủy xương để lại. Quá trình được lặp đi lặp lại trong nhiều năm, lâu dần làm xương yếu và dễ gẫy, đặc biệt ở những người cao tuổi. Với bề mặt rộng và nằm sát với những tế bào tủy có tham gia vào chu chuyển xương nên sự mất xương ở xương xốp thường xảy ra sớm và trên diện rộng hơn xương vỏ vì vậy rối loạn tái tạo biểu hiện ở xương xốp sớm hơn[52]. Sau thời kì mãn kinh vài năm ở nữ và sau độ tuổi 60 ở nam các tế bào hủy xương năng động hơn các tế bào tạo xương, dẫn tới tình trạng suy giảm mật độ xương, loãng xương và gia tăng nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi 8 Xương cần chất dinh dưỡng như calci, vitamin D, phospho để xây dựng mô xương, những chất này thường được hấp thu qua thực phẩm, khi một người không cung cấp đầy đủ các khoáng chất đó cho nhu cầu cơ thể, các hormon điều tiết cơ thể phản ứng bằng cách lấy các chất khoáng này khỏi xương để dùng cho các chức năng khác trong cơ thể. Khi quá trình này cứ xảy ra liên tiếp sẽ dẫn đến giảm mật độ xương, loãng xương và gãy xương.[25] Như vậy, loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương và hủy xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạo xương. Sự mất cân đối dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực của xương suy giảm và làm tăng nguy cơ gãy xương. Khi sinh thiết xương của một người bình thường và một người bị loãng xương người ta thấy rằng: xương của người bình thường có những thanh xương liên kết nhau thành những “ma trận” và ở xương của người bị loãng xương hay có mật độ xương bị suy giảm thì phần lớn những “ma trận” này bị mất đi hay bị phân hủy (ảnh 1.1). Sơ đồ 1.1. Cơ chế loãng xương Nguồn: Nguyễn Thy Khuê(2011)[24] 9 Cơ chế mất xƣơng ở nữ giới sau mãn kinh Trung bình phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc trong quãng đời, có ước tính cho rằng trong đó có 25% xương xốp và 15% xương đặc mất đi là do giảm hay thiếu estrogen [24][25]. Estrogen tác động đến các tế bào tạo xương và hủy xương để ức chế sự phân hủy xương trong mọi giai đoạn của quá trình tái tạo xương. Điều đó giải thích rằng ngay những năm đầu mãn kinh, lượng estrogen bị suy giảm đột ngột hệ quả là mật độ xương cũng suy giảm nhanh chóng. Ảnh hưởng của Estrogen lên sự tái tạo xương là vấn đề cơ bản của loãng xương sau mãn kinh[28][53]. Mất xương nhanh ngừng sau 5-10 năm, ngay sau đó người phụ nữ tiếp tục giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen, đồng thời lại vừa chịu mất xương do tuổi già.[24] Sơ đồ 1.2. Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh Nguồn: Nguyễn Thy Khuê(2012) [24] 1.3.2. Loãng xƣơng ở ngƣời cao tuổi Xuất hiện ở cả giới nam và nữ trên 70 tuổi: là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều năm.[27][31] Nguyên nhân là do giảm chức năng tạo cốt bào, mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương, tạo nên những cân bằng âm tại vị trí mất xương. Vì vậy làm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết giữa các bó xương bị đứt gãy do hậu quả của sự thiếu hụt nhiều yếu tố kích thích tạo xương, gián tiếp làm các yếu tố kích thích hủy xương tăng lên.[25] 10 Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột, giảm tái hấp thu calci ở ống thận, dẫn tới cường cận giáp thứ phát do đó tăng bài tiết calci qua nước tiểu , gây mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc. Vì vậy loãng xương ở người cao tuổi biểu hiện chủ yếu là gẫy cổ xương đùi với tỷ lệ nam/nữ là 1/2 và thường xuất hiện muộn.[27] Ngoài sự lão hóa của tạo cốt bào, các yếu tố khác không kém phần quan trọng ảnh hưởng tới mật độ xương, đó là khi tuổi càng cao đồng nghĩa với việc con người tích lũy càng nhiều yếu tố nguy cơ trong suốt quá trình sống. Sự hấp thu các chất dinh dưỡng giảm, lượng calci, vitamin D, phospho và khoáng chất không được cung cấp một cách đầy đủ trong khẩu phần ăn hàng ngày dẫn đến thiếu calci và vitamin D. Người già dễ bị suy dinh dưỡng, sức khỏe giảm sút, họ thường ít hoạt động thể lực, khối cơ yếu, thị lực kém, ở trong nhà nhiều. Và thêm một điều quan trọng, khác với các đối tượng khác, đó là người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh mạn tính liên quan đến quá trình lão hóa có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của xương ... Như vậy, những người cao tuổi đồng thời có thể có rất nhiều nguy cơ gây loãng xương điều đó đồng nghĩa với việc càng làm tăng nguy cơ loãng xương và gẫy xương do loãng xương. 1.3.3. Định nghĩa, triệu chứng loãng xƣơng và các phƣơng pháp đo mật độ xƣơng  Định nghĩa: * Năm 1991 WHO định nghĩa : Loãng xương là một bệnh lý của xương, đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của xương làm cho xương giòn và trở nên dễ gẫy[1][39]. Năm 2001- Viện Y tế Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãng xương đã đi đến một định nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương [27][39]. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương. Tuy nhiên các thông số để đánh giá chất lượng xương hiện 11 đang được nghiên cứu để tìm ra các chỉ số có thể ứng dụng trên lâm sàng, hiện nay mật độ xương vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sớm nhất tình trạng loãng xương trên lâm sàng.  Triệu chứng: - Triệu chứng lâm sàng xuất hiện muộn khi mật độ xương đã mất khoảng 30%, biểu hiện:[27][31][39] Đau dọc các xương dài, đau cột sống thắt lưng, đau cột sống cổ. Giảm chiều cao so với lúc trưởng thành hoặc đau cột sống do xẹp các đốt sống cấp tính; đau xuất hiện khi có 1 đốt sống mới bị xẹp hoặc đốt sống ban đầu bị xẹp nặng lên. Trường hợp có biến dạng cột sống: làm cho bệnh nhân đau cột sống và đau do cọ sát vào xương chậu Hội chứng kích thích rễ thần kinh:có thể có dấu hiệu chèn ép rễ, không bao giờ có dấu hiệu chèn ép tủy. Nhiều trường hợp biểu hiện đầu tiên của loãng xương là gẫy xương tự nhiên hoặc sau 1 sang chấn nhẹ, thường gặp ở vị trí cổ xương đùi, xương cánh tay, cẳng tay, xương sườn, xương chậu. Trong số đó gãy xương đùi gây hậu quả nặng nề nhất, làm tăng nguy cơ tử vong, tàn tật và chi phí y tế cao. - Xét nghiệm sinh hóa: Bilan phospho-calci âm tính, CRP bình thường.. Tạo xương: xét nghiệm nồng độ Osteocalcin, phosphatse kiềm trong huyết thanh. Hủy xương: xét nghiệm phosphatase acid, kháng tartrate(TRAP) trong máu - Nước tiểu: piridinolin(Pyr), Desoxypyridinolin(D-Pyr) - XQ quy ước: có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xương bằng phương pháp Xquang, tính theo các chỉ số Barnett-Nordin, Meunier, Buchanan J.R, Singh  Các phƣơng pháp đo mật độ xƣơng: - Đo hấp phụ photon đơn ( Single photon Absortiomerry - SPA): áp dụng đo khối lượng xương ở vị trí ngoại vi như xương quay, xương gót, không đo được vị trí trung tâm như xương đùi, cột sống. - Đo hấp phụ photon kép: sử dụng chùm photon có 2 đỉnh năng lượng riêng biệt, tách phần hấp thu bởi mô mềm để tính mật độ xương chính xác hơn. 12 - Siêu âm định lượng: khi xương xốp do loãng xương thì khả năng dẫn truyền tia siêu âm của xương giảm và khả năng hấp thụ tia siêu âm của xương cũng giảm. - Chụp cắt lớp điện toán định lượng: cung cấp hình ảnh 3 chiều, BMD và khối lượng thật của xương. Thành phần xương đặc và xương xốp được đánh giá 1 cách biệt lập - Đo hấp thụ tia X đơn: dùng để đo mật độ xương ở các vị trí xương ngoại vi, đo ở những vị trí tránh dùng chất phóng xạ, kĩ thuật này khó sử dụng ở phần xương đùi và cột sống - Đo độ hấp thụ tia X năng lượng kép - DEXA ( Dual-energy X-ray Absorptionmetry) : nguyên lý giống như đo độ hấp phụ photon kép nhưng sử dụng tia X thay vì chất đồng vị phóng xạ. Kết quả chính xác, đo được ở các vị trí trung tâm . Ưu điểm: độ chính xác cao thời gian thăm dò ngắn, liều tia xạ thấp. Ngoài cột sống và cổ xương đùi còn đo được các xương ngoại vi toàn cơ thể. 1.3.4. Chẩn đoán loãng xƣơng  Chẩn đoán: - Chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO dựa trên mật độ xương. Từ năm 2002 các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống nhất quan điểm chỉ có máy sử dụng tia X năng lượng kép được gọi là DEXA ( Dualenergy X-Ray absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density) tính theo T-score (độ lệch chuẩn): là chỉ số mật độ xương của cá thể đó so với mật độ xương của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn: Mật độ xƣơng bình thƣờng khi T-score ≥ -1: tức là BMD của cá thể đó lớn hơn hoặc bằng -1 độ lệch chuẩn với giá trị trung bình của người trưởng thành khỏe mạnh 20-30 tuổi. Giảm mật độ xƣơng khi -1>T-score>-2,5: tức là BMD<-1 đến >-2,5 độ lệch chuẩn với giá trị trung bình của ngưởi trưởng thành khỏe mạnh 20-30 tuổi. Loãng xƣơng khi T-score ≤ -2,5: tức là BMD ≤ -2,5 độ lệch chuẩn với giá trị trung bình của người trưởng thành khỏe mạnh 20-30 tuổi. Loãng xương nặng khi T-score ≤ -2,5 và kèm gẫy xương 13 - Các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh trên phim X quang chỉ chẩn đoán loãng xương ở giai đoạn muộn khi đã có biến chứng:[27] o Giảm chiều cao so với thời thanh niên do đốt sống bị lún, xẹp o Cột sống biến dạng gù, cong o Được phát hiện lún xẹp đốt sống hoặc thưa xương trên Xquang o Gẫy xương không do chấn thương : thường gẫy đầu trên xương đùi, đầu dưới xương cẳng tay.  Phân loại:[1] [27][39] Loãng xương chia 2 loại: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát. - Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xương xuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân do quá trình lão hóa của tạo cốt bào dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương. Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ: o Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụt estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu.. thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15 năm. Tổn thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự gẫy lún các đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay. o Loãng xương tuổi già - typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi, đây là hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố: giảm hấp thu calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát làm tăng bài tiết calci qua nước tiểu. Tổn thương cả ở phần xương xốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gẫy cổ xương đùi - Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số bệnh hoặc thuốc gây nên o Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng. o Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan mãn, kém hấp thu.. 14 o o o o Bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống, Bệnh ung thư: kaler, ung thư di căn. Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh marfan Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằm bất động lâu ngày. 1.3.5. Các yếu tố nguy cơ gây loãng xƣơng Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khối lượng xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh .  Khối lượng xương đỉnh: là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, đây chính là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già. Khối lượng xương đỉnh càng cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp. Khối lượng xương đỉnh được quyết định bởi các yếu tố sau: genetic dinh dƣỡng khối lƣợng xƣơng đỉnh các hormon lối sống Sơ đồ 1.3. Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh *Nguồn Manolagas S.C (1995) [66]  Những yếu tố nguy cơ khác gây loãng xương sau khi cơ thể đạt khối lượng xương đỉnh: Các yếu tố được nêu sau đây không có yếu tố nào là nguyên nhân đặc biệt gây loãng xương mà mỗi yếu tố đều có một phần vai trò trong việc làm cho xương mỏng và xốp dần, tất cả đều có nguy cơ làm giảm mật độ xương, một cá thể hội tụ nhiều các yếu tố nguy cơ thì nguy cơ loãng xương cao hơn những cá thể không có hay có ít yếu tố nguy cơ. - Yếu tố chủng tộc : người da đen ít bị loãng xương hơn người da trắng và người Châu Á - Yếu tố di truyền và gia đình: tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây loãng 15 xương, những người có mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy cơ gẫy lún đốt sống do loãng xương hơn những người có mẹ đẻ không bị gẫy xương do loãng xương [48] - Giới: phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới vì khối lượng xương của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh do sự suy giảm chức năng buồng trứng sau mãn kinh.[67] - Tuổi già: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm do chức năng của tạo cốt bào suy giảm làm mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương. Thêm vào đó là sự giảm hấp thu calci ở ruột, và giảm tái hấp thu calci ở ống thận [27][31][37] - Tuổi mãn kinh: những phụ nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon oestrogen. [36] - Yếu tố hormon: giảm oestrogen trong thời gian tăng trưởng và sau mãn kinh đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương, tỷ lệ mất xương trong giai đoạn mất xương nhanh có liên quan đến nguy cơ gãy xương do loãng xương.[24][36] Giảm androgen, tăng tiết hormon cận giáp trạng, tăng tiết corticoid của vỏ thượng thận cũng có thể dẫn tới loãng xương. - Yếu tố dinh dưỡng: Chế độ ăn không đầy đủ calci và vitamin D khi tuổi già làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương ở người cao tuổi. Một chế độ ăn kiêng quá mức dẫn tới việc các cơ bị yếu đi không đủ sức chống đỡ khi có nguy cơ ngã, và cơ cũng không đủ dày để đệm cho xương, không đủ căng để giúp xương chịu lực ở những nơi xương bị loãng do đó càng làm tăng nguy cơ gãy xương khi bị ngã. - Cân nặng: người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn, tần xuất gẫy cổ xương đùi và xẹp đốt sống cao hơn - Chiều cao: tầm vóc nhỏ dễ bị loãng xương hơn do có khối lượng xương thấp hơn. Vũ Thị Thanh Thủy (1996), Trần Thị Tô Châu (2002) thấy rằng chiều cao dưới 145cm là yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương.[3][33] 16 - Chỉ số khối cơ thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương , BMI ≥ 25 như là yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI <22 lại tăng nguy cơ loãng xương[44]; Nguyễn Thị Hoài Châu(2003) cũng kết luận có mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể với tình trạng loãng xương[2]. - Vận động: tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãng xương và làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho cơ chắc khỏe và giảm nguy cơ ngã, vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh[80]. - Hút thuốc lá : làm tăng mất xương, ở những người có hút thuốc lá mật độ xương thấp hơn những người chưa từng hút thuốc lá.[39] - Thói quen uống rượu và cafe: làm giảm hấp thu calci và các chất khoáng ở ruột, các độc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa làm ngăn cản sự hoạt động của tạo cốt bào[39] - Loãng xương do thuốc: sử dụng corticoid kéo dài làm tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương. - Yếu tố cơ học: nằm bất động lâu trên 6 tháng… - Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp, Cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy thận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính.[27] Một số phƣơng pháp đánh giá nguy cơ loãng xƣơng hiện nay  Phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương dựa vào chỉ số OSTA: áp dụng cho phụ nữ Châu Á, tại các cơ sở chưa có máy đo mật độ xương, có thể đánh giá nhanh nguy cơ loãng xương nhờ các dụng cụ xác định chỉ số OSTA (Osteoporosis Self - Assessment Tool for Asians Index).[58][62] 17 Tuổi Cân nặng 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Hình 1.2. Dụng cụ xác định chỉ số OSTA Dụng cụ xác định chỉ số OSTA được áp dụng với những người đã mãn kinh.  Tìm nguy cơ loãng xương ở điểm giao nhau giữa cân nặng và tuổi. Chỉ số OSTA được tính như sau:OSTA = 0.2*(Trọng lượng - Độ tuổi). Phụ nữ với chỉ số OSTA ≤ -1 được xem là có nguy cơ cao.[20]  Ứng dụng chỉ số OSTA - Nguy cơ cao: có chỉ định đo mật độ xương, nên chỉ định thuốc chống loãng xương. - Nguy cơ trung bình: có chỉ định đo mật độ xương, mật độ xương thấp cần điều trị thuốc chống loãng xương - Nguy cơ thấp: không cần đo mật độ xương trừ khi có yếu tố nguy cơ.  Phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương theo Hiệp hội Loãng xương quốc tế IOF (Internation Osteoporosis Founation) [42]: 18 Đánh giá nguy cơ trên cơ sở trả lời các câu hỏi dưới đây: 1- Cha mẹ bạn có bị gẫy cổ xương đùi sau chấn thương rất nhẹ không? 2- Bản thân bạn có bị gẫy cổ xương đùi sau 1 chấn thương rất nhẹ không? 3- Bạn đã từng dùng corticoid, prednisolon.. trên 3 tháng không? 4- Chiều cao của bạn có bị giảm trên 3cm? 5- Bạn có thường xuyên uống rượu không? 6- Bạn có thường xuyên hút trên 20 điếu thuốc lá mỗi ngày không? 7- Bạn có thường bị tiêu chảy không? 8- Bạn đã mãn kinh ( hoặc bị cắt bỏ buồng trứng) trước 45 tuổi? 9- Bạn có bị mất kinh trên 12 tháng không liên quan đến thai kỳ không? 10- Riêng đối với nam bạn có bị bất lực, giảm ham muốn tình dục hoặc có các tình trạng liên quan đến giảm testosteron? Khi có đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ sẽ càng tăng nguy cơ loãng xương.  Mô hình tiên lượng loãng xương cho phụ nữ Việt Nam trên 50 tuổi: Được phát triển dựa vào 2 chỉ số nhân trắc: tuổi và trọng lượng cơ thể[20]. Mô hình này góp phần vào việc tuyển chọn đối tượng để điều trị loãng xương và loại bỏ những trường hợp không cần phải đo MĐX Hình 1.3. Biểu đồ tiên lượng cho từng độ tuổi và cân nặng Nguồn: Nguyễn Thị Thanh Hương, Phạm Thị Minh Đức và cộng sự [20]