Tài liệu Thực trạng bệnh răng miệng và một số yếu tố liên quan ở người cao tuổi tỉnh bình dương năm 2015 2016

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam trong những năm gầnđây, dân số đã có những biến động mạnh mẽ cảvề quy mô và cơ cấu tuổi. Tỷ lệ người cao tuổi (NCT) ở Việt Nam đãtăng lên nhanh chóng do ba yếu tố quan trọng: tỷ suất sinh giảm, tỷ suất tử vong giảm và tuổi thọ trung bìnhtăng. Năm 2009, tuổi thọ trung bình của Việt Nam là 72,8 tuổi, tăng 4,6 tuổi so với năm 1999. Cơ cấu tuổi dân số Việt Nam biến động mạnh theo hướng: tỷ lệ trẻ em (0-14 tuổi) ngày càng giảm; tỷ lệ dân số trong độ tuổi lao động (15-59) tăng lên; và tỷ lệ NCT (từ 60 trở lên) cũng tăng nhanh [1]. Mô hình và nguyên nhân bệnh tật của người Việt Nam nóichung vàNCT nói riêng cũng đangthay đổi theo “mô hình kép”, từ bệnh truyền nhiễm sang những bệnh không truyền nhiễm, nghĩa là theo mô hình bệnh tật của một xã hội hiện đại. Chi phí trung bình cho việc khám chữa bệnh của NCT gấp 7-8 lần chi phí tương ứng của một trẻ em. Mức độ tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế giữa các nhóm dân số cao tuổi rất khác nhau, trong đó dân số cao tuổi ở nông thôn, miền núi hoặc dân tộc thiểu số có mức độ tiếp cận với các dịch vụ y tế có chất lượng còn thấp. Số lượng NCT ngày càng lớn nhưng hệ thống chăm sóc sức khỏe cho NCT chưa thực sự được coi trọng và đầu tư phát triển tương xứng.Bản thân NCT cũng chưa ý thức được những nguy cơ bệnh tật. Tuổi thọ của NCT tăng, nhưng tuổi thọ khỏe mạnh lại cải thiện chậm [1],[2]. Chăm sóc sức khỏe răng miệng ở NCT là một trong các vấn đề được ưu tiêu trong các bệnh không lây nhiễm. Nghiên cứu về sức khỏe răng miệng của NCT đã được tiến hành ở nhiều quốc gia, châu lục, giúp nhân viên y tế và nhà hoạch định chính sách y tế có cái nhìn toàn cảnh về thực trạng, nhu cầu chăm sóc, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe răng miệng ở NCT. 2 Ở Việt Nam, điều tra năm 1989-1990 và năm 2000 trên toàn quốc đã đánh giá tình trạng sức khỏe và nhu cầu chăm sóc răng miệng nói chung nhưng chưa cónhiềunghiên cứu toàn diện vàcụ thể về chăm sóc răng miệng cho NCT. Các nghiên cứu về bệnh lý răng miệng ở NCT còn ít, chương trình chăm sóc sức khỏe răng miệng ban đầu chưa tiếp cận được nhiềuđến đối tượng NCT [2],[4]. Để góp phầnđánh giá thực trạng và các yếu tố liên quan, đưa ra những đề xuất thích hợp, thúc đẩy việc chăm sóc sức khỏe răng miệng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho dân số già trong cộng đồng, trong khuôn khổ đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ do Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt thuộc trường Đại học Y Hà Nội chủ trì, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng bệnh răng miệng và một sốyếu tố liên quan ở người cao tuổitỉnh Bình Dương năm 2015-2016”nhằmcácmục tiêu sau: 1- Mô tả thực trạng bệnh răng miệng (cơ cấu, tỷ lệ mắc, ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống…) ở người cao tuổi tỉnh Bình Dương năm 2015. 2- Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh răng miệng và đề xuất biện pháp chăm sóc răng miệng cho người cao tuổi tại tỉnh Bình Dương. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. NGƯỜI CAO TUỔI VÀ BỆNH LÝ RĂNG MIỆNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI 1.1.1. Người cao tuổi 1.1.1.1. Khái niệm về người cao tuổi Trên cơ sở nghiên cứu y sinh học và xã hội học, Hội nghị quốc tế về NCT tại Viên (Áo)năm 1982 đã qui định NCT là những người từ 60 tuổi trở lên (60 tuổi) không phân biệt giới tính.Ở Việt Nam, pháp lệnh NCT được ban hành từ năm 2000, theo đó quy định NCT là những người từ 60 tuổi trở lên. Khái niệm NCT ở nước ta được sử dụng phổ biến, mang nhiều ý nghĩa tích cực và ít sử dụng khái niệm người già, mặc dù về khoa học người cao tuổi và người giàlà như nhau[5]. Sự tăng dần tỷ lệ NCT trên tổng số dân đã diễn ra trên thế giới trong nhiều năm qua. Những tiến bộ về chăm sóc y tế và dinh dưỡng khởi đầu từ thế kỷ trước dẫn đến sự nâng cao tuổi thọ là một thành tựu lớn nhất của xã hội loài người. Tỷ lệ NCT tăng lên là do chất lượng cuộc sống đã không ngừng được cải thiện do nhiều yếu tố, trong đó có vai trò củay học, điều này đã làm thay đổi đáng kể sự phân bố dân cư ở hầu hết các quốc gia trên toànthế giới. 1.1.1.2. Vấn đề già hóa dân số Một trong những xu hướng biến đổi mạnh mẽ gần đây là xu hướng già hóa dân số, trong đó NCT tăng cả về số lượng và tỷ lệ so với tổng dân số. Già hóa dân số là hệ quả của ba xu hướng vềnhân khẩu học, đó là tỷ suất sinh giảm, tỷ suất chết giảm và tuổi thọ trung bình tăng. Dự báo dân số của Liên hợp quốc (2008) cho thấy, dân số cao tuổi sẽ tăng từ 697 triệu người (10% tổng dân số thế giới) vào năm 2010 lên gần 2 tỷ người (23% tổng dân số thế giới) vào năm 2050. Dự báo cũng cho thấy già hóa dân số là một kịch bản sẽ 4 xảy ra ở hầu hết các nước đang phát triển, thậm chí tốc độ già hóa của các nước này còn cao hơn các nước phát triển. Già hóa dân số trong bối cảnh trình độ phát triển kinh tế và xã hội còn thấp là một thách thức vô cùng to lớn vì dân số già đòi hỏi chi tiêu nhiều hơn cho chăm sóc sức khỏe. Nói cách khác, nếu không chuẩn bị một cách kỹ lưỡng ngay từ bây giờ thì dân số già không khỏe mạnh và không có thu nhập đảm bảo cuộc sống sẽ buộc chính phủ phải có những khoản chi tiêu lớn và những khoản chi tiêu này sẽ tác động tiêu cực đến ngân sách nhà nước cũng như sự bền vững tài chính của toàn bộ nền kinh tế. Các nước phát triển Các nước đang phát triển (Nguồn: Ủy ban Kinh tế-Xã hội châu Á-Thái Bình Dương-ESCAP)[28]. Biểu đồ 1.1.Số người từ 60 tuổi trở lênở các nước phát triển và các nước đang phát triển, giai đoạn1950-2050 1.1.1.3. Tình hình già hóa dân số tại Việt Nam Cùng với những biến động lịch sử, dân số Việt Nam đã trải qua nhiều thời kỳ phát triển khác nhau với những biến động lớn về tỷ suất sinh và tỷ suất chết. Việc thực hiện chính sách kế hoạch hóa gia đình những năm 1960 5 đến nay đã làm tổng tỷ suất sinh (TFR) giảm từ mức 4,81 năm 1979 xuống mức 2,33 năm 1999 và 2,03 năm 2009. Đồng thời, với những tiến bộ nhất định trong hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn dân, tỷ suất chết ngày càng giảm và tuổi thọ của dân số ngày càng tăng. Kết quả là dân số NCT ở Việt Nam ngày càng tăng cả về số lượng và tỷ trọng trong tổng dân số. Tuổi thọ trung bình của dân số là 72,8 tuổi năm 2009, tăng 4,6 tuổi so với năm 1999. Cơ cấu tuổi dân số Việt Nam biến động mạnh theo hướng: tỷ lệ trẻ em (0-14 tuổi) ngày càng giảm; tỷ lệ dân số trong độ tuổi lao động (15-59) tăng lên; và tỷ lệ NCT (từ 60 trở lên) cũng tăng nhanh. Việt Nam sẽ đối mặt với nguy cơ “già trước khi giàu” khi tốc độ già hóa dân số tăng cao nhưng thu nhập bình quân đầu người ở Việt Nam mới chỉ đạt ở mức trung bình thấp (khoảng 1.170 USD/người vào năm 2010). Đây thực sự là một thách thức lớn đòi hỏi Việt Nam cần phải chuẩn bị chính sách, chiến lược để đáp ứng phù hợp với vấn đề dân số già hóa diễn ra trong những thập kỷ tới. Bảng 1.1. Cơ cấu tuổi dân số Việt Nam, từ năm 1979-2009 Năm Tổng 1979 Số người Tỷ lệ (%) trên tổng dân số 0-14 15-59 ≥ 60 0-14 15-59 ≥ 60 53,74 23,40 26,63 3,71 41,8 51,3 6,9 1989 64,38 24,98 34,76 4,64 39,2 53,6 7,2 1999 76,33 25,56 44,58 6,19 33,0 58,9 8,1 2009 85,79 21,45 56,62 7,72 25,0 66,0 9,0 Nguồn: Tổng Điều tra dân số các năm: 1979, 1989, 1999 và 2009 Tại Việt Nam, theo Luật người cao tuổi số 39/2009/QH12 được Quốc hội ban hành ngày 23 tháng 11 năm 2009, những người Việt Nam từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi. Tính tới cuối năm 2010, Việt Nam đã có hơn 8 triệu người cao tuổi (chiếm 9,4% dân số). Số lượng người cao tuổi đã tăng lên nhanh chóng, trong khi tỷ lệ hỗ trợ tiềm năng, tỷ lệ giữa dân số độ 6 tuổi lao động và những người cao tuổi đang giảm đáng kể[6]. Thời gian để Việt Nam chuyển từ giai đoạn "lão hóa" sang một cơ cấu dân số "già" sẽ ngắn hơn và nhanh hơn nhiều so với nhiều nước phát triển(giai đoạn này khoảng 85 năm ở Thụy Điển, 26 năm ở Nhật Bản, 22 năm ở Thái Lan), trong khi dự kiến có chỉ là 20 năm với Việt Nam, từ năm 2011 Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số[3]. Bảng 1.2. Tỷ lệ người cao tuổi tại Việt Nam Năm 1979 1989 1999 2002 2004 2006 2010 Tổng dân số Người cao tuổi (Triệu người) 53,74 64,41 76,32 79,73 82,03 84,15 86,92 (Triệu người (tỷ lệ%)) 3,71 (6,9) 4,64 (7,2) 6,19 (8,1 6,47 (8,6) 7,34 (9,0) 7,74 (9,2) 8,171 (9,4) (Nguồn: Giang Thanh Long, Hội nghị quốc tế về người cao tuổi dân số tổ chức tại đại học Malaysia tháng 7 năm 2012)[3]. 1.1.1.4. Vấn đề sứa khỏe răng miệng của người cao tuổi tại Việt Nam Tỷ lệ người cao tuổi tăng đặt ra vấnđề lớn trong việc chăm sóc sức khỏe nóichung và sức khỏe răng miệng nói riêng cho người cao tuổi. Theo những nghiên cứu gầnđây, tỷ lệ mắc các bệnh răng miệngở nước ta cón cao do ý thức vệ sinh răng miệng thấp, nhân lực, phương tiệnvà kinh phí dành cho chăm sóc sức khỏe răng miệng còn hạn chế. Chăm sóc sức khỏe nói chung cũng như sức khỏe răng miệng cho người cao tuổi là một trong những chính sách quan trọng của Chính phủ. Kể từ khi Hiến pháp đầu tiên năm 1946, người cao tuổi đã là một phần quan trọng của các chính sách và các chương trình kinh tế xã hội, các chương trình, chính sách này nhằm bảo vệ người cao tuổi trước các rủi ro khác nhau và cải 7 thiện khả năng tiếp cận với các dịch vụ kinh tế xã hội. Tuy nhiên, với sự già hóa dân số dự kiến các chính sách và chương trình đã bị điều chỉnh và điều này có thể tạo ra một số thách thức. Điều này bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe lão khoa kém phát triển, chất lượng chăm sóc sức khỏe người cao tuổi thấp có thể kém hơn, tình trạng này có thể tạo ra sự bất bình đẳng giữa các thế hệ khi chúng ta vẫn còn chính sách tự phải trả tiền viện phí, trong khi người cao tuổi không còn sức lao động như người trẻ và thu nhập thấp hơn. Việt Nam là một trong những quốc gia có thu nhập thấp với 72% dân số sống ở nông thôn [7]. Ngoài ra, còn thiếu nguồn lực nha khoa tại Việt Nam. Hầu hết các Cơ sở nha khoa được đặt tại khu vực đô thị và chỉ có số ít người dân nông thôn được tiếp cận với các dịch vụ sức khỏe răng miệng. Trong năm 2008, dân số ở miền Nam Việt Nam là khoảng 45 triệu trong khi có khoảng 850 bác sĩ răng hàm mặt hoạt động, 400 bác sĩ, và 800 y tá nha khoa trong hệ thống chăm sóc răng miệng của chính phủ. Trên trung bình tỷ lệ của các bác sĩ răng hàm mặt so với dân số nói chung trong khu vực này là 1/43,000, dao động từ 1/178,500 ở khu vực nông thôn đến 1/13,400 trong khu vực đô thị. Đáng chú ý, trong 156 huyện (trong tổng số 363 huyện) không có bác sĩ răng hàm mặt. Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997 đã đặt mục tiêu toàn cầu về sức khỏe răng miệng đến năm 2020. Một trong những mục tiêu này là vấn đề liên quan đến mất răng với mục đích can thiệp tăng số lượng các răng còn chức năng ăn nhai tối thiểu là 21 răng. Theo số liệu điều tra sức khỏe răng miệng quốc gia Việt Nam năm 2001 có kết quả cho thấy tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn có chiều hướng tăng theo tuổi, tỷ lệ sâu răng của đối tượng từ 45 tuổi trở lên trong toàn quốc là 78%, chỉ số DMFT dao động từ khoảng 6,09-11,66, số trung bình răng mất là 4,45-8,95, số trung bình răng được hàn là 0,02-0,36. Phạm Văn Việt và cộng sự nghiên cứu năm 2004 cho biết tỷ lệ sâu răng của người cao tuổi tại Hà Nội là 55,1%, DMFT là 12,6, tỷ lệ mắc bệnh quanh răng là 96,1% 8 trong đó đáng chú ý CPI3 chiếm tới 53,2%. Nguyễn Châu Thoa và cộng sự, năm 2010 nghiên cứu về tình trạng sức khỏe răng miệng ở người cao tuổi ở miền Nam Việt Nam cho thấy người cao tuổi có trung bình mất răng khoảng 8 chiếc/người. Các kết quả nghiên cứu đơn lẻ khác tại Việt Nam cũng đều cho thấy thực trạng mắc bệnh răng miệng của người cao tuổi tại các vùng miền của Việt Nam đang ở mức cao, nhu cầu điều trị theo thực trạng bệnh là rất lớn, thực trạng bệnh răng miệng được điều trị là rất thấp. Tỷ lệ người cao tuổi mắc bệnh răng miệng và nhu cầu điều trị là rất khác nhau cho các nhóm người cao tuổi. Một số các yếu tố ảnh hưởng bao gồm: Dân tộc, độ tuổi, giới tính, vùng miền, tình trạng kinh tế hộ gia đình, trình độ học vấn v.v.. 1.1.2. Đặcđiểmbệnh lý răng miệng ở người cao tuổi 1.1.2.1.Khái quát về cấu tạo tổ chức học của răng Cấu tạo của răng gồm: men răng, ngà răng, cement và tủy răng. Hình1.1. Giải phẫu răng [33] + Men răng: Men răng phủ mặt ngoài ngà thân răng, có nguồn gốc từ ngoại bì, là mô cứng nhất trong cơ thể, có tỷ lệ chất vô cơ cao nhất (khoảng 96%) nhiều hơn so với ngà răng và xương răng, chất hữu cơ chiếm 1,7%, 9 nước chiếm 2,3%.Men răng dày mỏng tùy vị trí khác nhau, dày nhất ở núm răng là 1,5mm và mỏng nhất ở vùng cổ răng[8]. Ở trạng thái bình thường men răng trong suốt, song men có thể thay đổi màu sắc do một số yếu tố tác động khác, lúc đó men răng có màu vàng nhạt, vàng sẫm, tím xanh,... + Ngà răng: Có nguồn gốc từ trung bì, kém cứng hơn men, chứa tỷ lệ chất vô cơ thấp hơn men (70%), chủ yếu là 3[(PO4) 2Ca3)2H2O], nước và chất hữu cơ chiếm 30%. Trong ngà răng có nhiều ống ngà, chứa đuôi bào tương của nguyên bào ngà. Bề dày ngà răng thay đổi trong đời sống do hoạt động của nguyên bào ngà, ngà răng ngày càng dày theo hướng về phía hốc tủy răng, làm hẹp dần ống tủy. Về tổ chức học ngà răng được chia làm hai loại: Ngà tiên phát và ngà thứ phát. + Tuỷ răng: Là mô liên kết mềm, nằm trong hốc tuỷ gồm tuỷ chân và tủythân. Tuỷ răng trong buồng tủy gọi là tủy thân hoặc tủy buồng, tuỷ răng trong ống tủy gọi là tủy chân. Các nguyên bào ngà nằm sát vách hốc tủy. Tuỷ răng có nhiệm vụ duy trì sự sống của răng cụ thể là duy trì sự sống của nguyên bào ngà, tạo ngà thứ cấp và nhận cảm giác của răng. Trong tủy răng có chứa nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và đầu tận cùng của thần kinh. + Cement chân răng: Là tổ chức canxi hóa bao phủ vùng ngà chân răng bắt đầu từ cổ răng đến chóp chân răng, cấu trúc cement chia làm 2 loại:Cement tiên phát và cement thứ phát... 1.1.2.2. Biến đổi sinh lý ở vùng răng miệng Theo qui luật chung từng cơ quan, bộ phận vùng răng miệng có biến đổi riêng theo xu hướng thoái triển từ từ, tạo ra những rối loạn không hồi phục cả về hình thái và chức năng. Nhiều nghiên cứu cho biết: có các biến đổi về chuyển hoá, trao đổi chất kém ở men, ngà bị xơ hoá (các ống Tome bị vôi hoá) làm cho răng dễ bị tổn thương. Hình thái răng, tiếp xúc giữa các răng, chiều dài trước - sau cung răng đều thay đổi. Các biến đổi ở tuỷ răng dẫn tới điều trị phục hồi gặp rất nhiều khó khăn. Độ dày của lớp xương răng tăng lên, đôi khi quá mức làm cho chân răng phì đại như hình dùi trống, dẫn tới khó khăn khi phải nhổ. Các biến đổi theo tuổi làm cho mô liên kết lợi giảm khả 10 năng chống lại các tác động lý học. Lợi bị teo và co gây hở chân răng. Biểu mô phủ và mô liên kết giảm mối gắn kết, giảm tính đàn hồi và tăng sự nhạy cảm, chịu đựng kém, dễ bị tổn thương và lâu lành. Hệ thống dây chằng quanh răng giảm, thoái triển mất vai trò đệm tựa. Xương ổ răng tăng hiện tượng tiêu xương, giảm chiều cao. Xương hàm yếu, khi gẫy thường can xấu và chậm. Khớp thái dương - hàm xơ hoá, hõm khớp nông, sụn chêm dẹt, thể tích lồi cầu giảm, dây chằng rão, xơ, cơ nhai giảm trương lực.Các chức năng nhai, nuốt đều ảnh hưởng.Tuyến nước bọt có hiện tượng giảm tiết. Nước bọt ít, giảm khả năng đệm, toan hoá dễ gây sâu răng và tăng nguy cơ viêm nhiễm ở răng miệng. Theo Ainamo A. và nhiều nghiên cứu khác một số biến đổi được cụ thể được trình bày trong bảng 1.2 dưới đây. Bảng 1.3. Biến đổi sinh lý về hình thái, cấu trúc, chức năng ở mộ số tổ chức Tổ chức men – ngà Tuỷ răng Lợi Biểu mô bám dính Dây chằng Vàng, mất núm, rãnh... Mòn ở men, ngà hay tuỷ làm thay đổi chiều dài thân răng, tiếp điểm giữa các răng. Buồng tủy, ống tuỷ hẹp, tắc, hình thái và số lượng các tế bào đệm, mạch máu, thần kinh giảm, xơ hoá tăng, thường có sự vôi hoá sạn tuỷ. Teo, mất căng bóng, da cam, xơ, sừng hoá. Phân bào, Thẩm thấu, Đề kháng đều giảm. Di chuyển về phía chóp. Không đều, thu hoặc giãn. Tăng xơ chun, tế bào giảm và có thể mất hoặc hoà vào xương răng. Xương ổ răng, Mạch máu, tạo cốt bào, bè xương giảm, xương loãng. xuơng hàm Biểu mô niêm mạc Teo, mỏng, vùng sừng hoá biến đổi miệng Tương bào B tăng, có rối loạn trao đổi chất. Tế bào mỡ giảm, mô xơ, sợi collagen tăng Mô liên kết Tuyến ức, tuyến nước bọt teo dần. Một số biến đổi cụ thểở vùng răng miệng người cao tuổi: - Biến đổi của men răng: Men răng trở nên giòn và dễ bị nứt mẻ do tuổi tác. Sự mất men răng có thểlan vào ngà răng. Tuổi càng cao men răng càng dễ 11 bị nứt hơn. Ở người cao tuổi men răng trở nên đối kháng với sự tấn công của acid[13]. - Biến đổi của ngà răng: Sự tạo ngà thứ cấp làm bít dần cácống ngàdanx đến xơ ngà, buồng tủythu nhỏ hơn, ngà thứ cấp thành lậpở trần và sàn buồng tủy nhiều hơn ở các vách. Cácống tủy cũng bị bít dần gây khó khăn cho việcđiều trị nội nha, làm mô răng bớt nhạy cảm. - Thay đổi của cement: Cemen được tích tụ dần suốt cuộc sống, đặc biệtở vùng chóp răng, đây là nguyên nhân chính làmthu hẹp lỗ chóp răng theo tuổi. Sự tích tụ cement có thể do các kích thích ngoại lai và có thể do những chấn thương nhỏ kéo dài nhiều năm. Người ta thấy cement ở tuổi 75 dày gấp 3 lần cement ở tuổi 10. - Thay đổiở tủy răng: Buồng tủy vàống tủy nhỏ dần, tủy trở thành giảm tế bào, giảm mạch máu và nhiều sợi. Chiều dài và đường kính các sợi giảm và thay đổi về chấttheo tuổi. Thần kinh tủy răng cũng vậy, tủy dần bị thới hóa, giảm tuần hoàn có thể hình thành mô khoáng hóa dưới dạng khối đồng tâm gọi là sạn tủy và gây đau. - Thay đổi của niêm mạc: Niêm mạc miệng trở nên mỏng dần, nhẵn và khô, mất dần tínhđàn hồi và dễ bị tổn thương. - Thay đổi dây chằng nha chu: Ở người cao tuổi có sự thoái hóa dây chằng nha chu đi kèm với thoái hóa hệ collagen. Sự nứt lợi sinh lýdo lợi bị mòn, dăng dần trồi, lộ chân răng và kéo theo sự di chuyển của biểu mô bám dính… 1.1.2.3. Một số đặc điểm bệnh lý răng miệng ở NCT Người cao tuổi khi mắc các bệnh lý răng miệng thường biểu hiện tính chất phối hợp giữa bệnh và thoái hoá do tuổi cao, tạo ra sự khác biệt so với người trẻ tuổi[13],[14]. Những tình trạng bệnh hay gặp ở người cao tuổi thường biểu hiện với tính chất như sau: - Tổn thương mô cứng hay gặp nhất là hiện tượng mòn răng, gẫy vỡ thân 12 răng, mòn ở cổ răng và tiêu cổ chân răng hình chêm. Các tổn thương này có tác động của men, ngà bị thoái hóa sinh lý và đặc biệt tăng ở người ít nước bọt, người mất răng lẻ tẻ có rối loạn khớp cắn. - Bệnh lý ở tuỷ răng thường gặp là thể viêm tuỷ mạn, ít có biểu hiện lâm sàng rầm rộ, tủy răng bị chết lúc nào không rõ. Thường bệnh nhân chỉ đi khám khi có biến chứng ở mô quanh cuống với lỗ rò, u hạt, nang ở chóp chân răng. Việc chữa tủy gặp nhiều trở ngại vì buồng, ống tủy thường bị hẹp, tắc.tiên lượng hồi phục kém. Các viêm nhiễm ở tổ chức liên kết thường có biểu hiện của một quá trình mạn tính, dễ gây rò, phán ứng hạch viêm nhẹ. - Bệnh lý vùng quanh răng: Lợi bị teo và co gây hở chân răng. Biểu mô phủ và mô liên kết giảm mối gắn kết, giảm tính đàn hồi và tăng sự nhạy cảm, chịu đựng kém, dễ bị tổn thương và lâu lành. Hệ thống dây chằng quanh răng giảm, thoái triển mất vai trò đệm tựa. Xương ổ răng tăng hiện tượng tiêu xương, giảm chiều cao. Xương hàm yếu, khi gẫy thường can xấu và chậm. - Bệnh ở niêm mạc, dưới niêm mạc và cơ được nhiều nghiên cứu đề cập là: các tổn thương dạng tiền ung thư (bạch sản chiếm tỷ lệ cao nhất, liken phẳng, hồng sản với khoảng 50% là ung thư tại chỗ hay xâm lấn và một số tình trạng khác…). Niêm mạc miệng bị tổn thương, răng bị sâu nhiều trong chứng khô miệng ở những người có bệnh tại tuyến hoặc do dùng nhiều loại thuốc có tác dụng phụ gây giảm tiết hoặc không có nước bọt. Trường hợp viêm nấm candida thể lan khắp khoang miệng hay gặp ở những người già, đeo hàm giả nhựa, có thể trạng yếu, suy giảm miễn dịch. Những tổn thương sừng hoá, teo đét niêm mạc miệng, xơ hoá dưới niêm mạc ở người ăn trầu, các tổn thương loét sang chấn, loét Aptơ. Đặc biệt là những tổn thương ung thư niêm mạc miệng thường được phát hiện ở người cao tuổi. 1.1.3. Các bệnh răng miệng ở người cao tuổi 1.1.3.1.Sâu răng Trong các bệnh về răng miệng, sâu răng (SR) là bệnh phổ biến, là kết quả 13 của sự hủy hoại khoáng tổ chức cứng của răng thành hố bởi sản phẩm cuối của sự acid hóa các thức ăn có đường do quá trình lên men của vi khuẩn [17]. Trước năm 1970, người ta coi sâu rănglà một thưong tổn không thể hồi phục và khi giải thích bệnh căn sâu răng, người ta chúý nhiều đế chất đường vàvi khuẩn Streptococcusmutans nên phòng bệnh sâu răng tập trung vào chế độăn hạn chế đường, vệ sinh răng miệng nhưng hiệu quả phòng bệnh sâu răng vẫn bị hạn chế. Nguyên nhân sâu răng được giải thích theo sơ đồ Key là sự tác động của cả 3 yếu tố gây sâu răng là “Thứcăn”, “Vi khuẩn” và “Men răng”, thiếu một trong các yếu tốđó thì sâu răng không thể sảy ra. Từ sau năm 1975, người ta coi sâu răng là một bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra, các nguyên nhân này được chia làm 2 nhóm: Nhóm chính gồm 3 yếu tố phải cùng đồng thời sảy ra. Nhóm phụ trợ có rất nhiều yếu tố như vai trò của nước bọt, di truyền, đặc tính sinh hóa của răng…Nhóm này tác động làm tăng hay giảm sâu răng và gây ra vị trí các lỗ sâu khác nhau[21]. Đặcđiểm sâu răng ở người cao tuổi: Vị trí thường bị sâu răng là cổ răng và chân răng nơi tiếp giáp men-xe măng, trên hay dưới lợi, dạng sâu răng này còn gọi là sâu răng bòlanở người cao tuổi. Các nguyên nhân gây sâu răng ở vùng cổ và chân răng có thể kể đến mòn răng, tụt lợi, bệnh nha chu. Bệnh sâu răng có thể bịmắc từ rất sớm và có tỷ lệ mắc khá cao ở nước ta cũng như trên thế giới. Bệnh sâu răng và viêm quanh răng là nguyên nhân chính gây mất răng làm ảnh hưởng nặng nề đến chức năng ăn nhai, phát âm, thẩm mỹ của con người, ngoài ra bệnh còn có thể là nguyên nhân của những bệnh nhiễm trùng khác như: viêm cầu thận, viêm nội tâm mạc, viêm khớp, khi điều tri gây tốn kém về thời gian, kinh phí và nhân lực. Chính vì thế sức khoẻ răng miệng đã được tổ chức y tế thế giới (WHO) và các nước đặc biệt quan tâm và đã có những chương trình phòng bệnh. Nhiều biện pháp dự phòng bệnh sâu răng, viêm quanh răng đã được áp dụng như giáo dục vệ sinh răng 14 miệng, hướng dẫn chế độ ăn dự phòng sâu răng, trám bít hố rãnh, fluor hoá nước uống, sử dụng kem đánh răng fluor, nước súc miệng flour… Trong hơn hai thập kỷ qua việc dự phòng sâu răng ở các nước công nghiệp hoá đã thu được kết quả mỹ mãn: sâu răng ở trẻ 12 tuổi ở các nước Bắc Âu, Canada, Mỹ, từ mức cao (SMT > 6,5) đã giảm xuống mức thấp (SMT < 3), ở Australia, Phần Lan: năm 1969 SMT <1, (năm 1993), ở Mỹ SMT: 1,3 (năm 2004) ở Anh SMT còn 0,7 (năm 2005) [5]. Ở nước ta, trong những năm gần đây xã hội ngày càng phát triển, tỷ lệ bệnh răng miệng cũng ra tăng rõ rệt. Theo điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc lần thứ nhất năm 1991, tỷ lệ SR ở lứa tuổi 35-44 là 79%. Theo điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc lần thứ hai năm 2000 thì tỷ lệ bệnh SR là 83,2%. Để làm giảm tỷ lệ bệnh SR và VQR, ở VN trong những năm qua đã có nhiều chương trình được triển khai, bước đầu đã hạ thấp được tỷ lệ mắc bệnh. Đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá tình trạng sức khỏe răng miệng của công nhân, tuy nhiên mỗi đối tượng công nhân làm việc trong môi trường, điều kiện khác nhau có những ảnh hưởng khác nhau đến tình trạng sức khỏe răng miệng[27]. 1.1.3.2.Bệnh quanh răng Trướcđây, đa số các giả thuyết cho rằng VQR là do nguyên nhân toàn thân và các yếu tố tại. Ngày nay người ta nhấn mạnh vai trò của vi khuẩn trong mảng bám răng và sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể, đây là hai yếu tố chính khởi phát bệnh viêm lợi và VQR. Mảng bám răng là một sản phẩm có thành phần cấu tạo hết sức phức tạp và được hình thành dần trong suốt quá trình thay đổi môi trường ở vùng răng miệng. Về bản chất mảng bám răng là mảng vi khuẩn, trung bình 1mm3 có đến hàng trăm triệu vi khuẩn, gồm trên 200 loại khác nhau. Các vi khuẩn có mặt trên mảng bám răng, một mặt sản sinh ra các men chuyển hoá đạm và đường tạo thành các sản phẩm có khả 15 năng thay đổi pH ở các màng bám răng, gây ra hiện tượng lắng đọng canxi tạo thành cao răng gây kích thích lợi gây ra hiện tuợng viêm lợi. Mặt khác kháng nguyên của vi khuẩn có thể kết hợp với tổ chức quanh răng tạo thành những phức hợp kháng nguyên và với cơ chế bảo vệ thông qua kháng thể làm tổn thương đến các tế bào biểu mô lợi đã có gắn các thành phần kháng nguyên của vi khuẩn. 1.1.3.3.Mất răng Mất răng là tình trạng phổ biếnở người cao tuổi. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy những ngườithu nhập thấp, ít được giáo dụcở các nước chậm phát triển thường bị mất răng nhiều hơn. Tùy theo số lượng và vị trí mất răng mà gây nhiềuảnh hưởng với các mức độ khác nhau[26],[29]. Tình hình mất răng nói chung, mất toàn bộ răng nói riêng khác nhau theo dân tộc, quốc gia, vùng lãnh thổ, châu lục cũng như ngay trong một quốc gia và cũng tuỳ thuộc vào tình hình tuổi thọ của dân số. Nhìn chung, số liệu điều tra dịch tễ học về mất răng toàn bộ cũng như số răng mất trung bình mỗi người thuộc châu Á là thấp hơn so với các nước thuộc châu Âu, châu Úc và châu Mỹ. Các nghiên cứu cũng cho thấy: tình trạng mất răng tăng dần theo chiều tăng của tuổi và có liên quan tới một số yếu tố nhân khẩu - xã hội học. Hiện nay mất răng vẫn còn là vấn đề răng miệng của người cao tuổi. Mặc dù trong những thập niên gần đây, người ta thấy số răng tự nhiên còn lại có tăng lên, số người mất răng toàn bộ có giảm. Theo kết quả điều tra quốc gia (1989 - 1990) so với điều tra 1985 - 1986 ở Mỹ cho thấy: số người mất răng toàn bộ ở độ tuổi ≥ 70 đã giảm từ 46,3% còn 37,6%. Số người còn 20 răng trở lên tăng từ 20,3% lên 28,0%. Nếu so sánh với tình hình mất răng toàn bộ ở Mỹ 1962 các tác giả thấy: tỷ lệ người có mất răng toàn bộ ở nam năm 1962 là 65,6% nữ là 55,7% tới 1990 đã giảm xuống nhiều với nam còn 38,0% và nữ là 37,0%. Cũng tại Mỹ, Mandel I.D. (1996) cho biết số mất răng toàn bộ là 38,1% 16 ở nhóm tuổi 55 - 64 trong vòng chưa đầy 30 năm đã giảm còn 15,6%[29]. Tại hội nghị Nha khoa Na Uy năm 2007, Ambjornsen [31] đã báo cáo về tình trạng mất răng ở Na Uy trong những năm 1970-1980, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi trên 65 tuổi chiếm khoảng 50%; vào cuối thế kỉ 20 chiếm khoảng 30%. Tại Thụy Điển, trong một nghiên cứu răng miệng của NCT trên 70 tuổi của Osterberg. với mẫu nghiên cứu là 386 người, có 70% bị mất răng, trong đó có 50,1% mất răng ở hai hàm và 19,5% mất răng ở một hàm, tỷ lệ mất răng của hàm trên cao hơn hàm dưới và ở vùng răng hàm nhiều hơn ở vùng răng cửa. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra của Nguyễn Văn Bài năm 1994, ở miền Bắc, tỷ lệ mất răng của nhóm tuổi trên 65 là 95,2%, nhu cầu phục hình răng là 90,4% [26]. Kết quả nghiên cứu của Trương Mạnh Dũng năm 2007 tại một phường thuộc thành phố Hà Nội, tỷ lệ mất răng ở người trên 60 tuổi là 81,7%, số răng mất trung bình ở mỗi người là 10,1 chiếc (hàm trên là 4,8 chiếc; hàm dưới là 5,4 chiếc), tỷ lệ mất răng toàn bộ 1 hàm là 5,9% và mất răng toàn bộ 2 hàm là 2,8% [3]. Năm 2012, theo kết quả nghiên cứu thực trạng mất răng và nhu cầu điều trị của NCT tại quận Đống Đa, Hà Nội của Chu Đức Toàn, tỷ lệ mất răng chung của NCT là 89,5%, số răng mất trung bình của một người là 6,2 chiếc, tỷ lệ mất toàn hàm trên là 4,5%, mất toàn hàm dưới là 3,3%. Cũng theo kết quả nghiên cứu của Chu Đức Toàn, nhu cầu điều trị mất răng ở NCT là 76,1% [4]. Nguyên nhân của sự mất răng - Bệnh sâu răng: Sâu răng và biến chứng của sâu răng được cho là nguyên nhân chính dẫn đến mất răng. Ở người Việt Nam, tỉ lệ mất răng do biến chứng sâu răng là 57 – 72%. - Bệnh nha chu: Viêm quanh răng được coi là nguyên nhân thứ hai gây ra mất răng và là nguyên nhân chính gây mất răng ở người lớn tuổi. - Chấn thương hàm mặt: Theo Tống Minh Sơn có tới 72% các tổn 17 thương răng cửa là do chấn thương. - Ngoài ra, mất răng còn do các nguyên nhân khác như do các khối u vùng xương hàm, nhổ răng chủ động để chạy tia hay theo yêu cầu chỉnh nha, thiếu răng bẩm sinh… Hậu quả của sự mất răng: Tại chỗ: - Hiện tượng Popop: các răng còn lại hai bên bị xô lệch theo chiều ngang, các răng đối diện thòng xuống hoặc trồi lên vào khoảng mất răng. - Đường cong Spee, đường cong Wilson và khớp cắn thay đổi. - Làm cho bệnh sâu răng và nha chu nặng thêm. - Hình dáng khuôn mặt bị thay đổi theo chiều hướng xấu: má hóp, mặt biến dạng, cằm đưa ra trước. Toàn thân:[26]. - Hệ thống tiêu hóa bị ảnh hưởng. - Phát âm thay đổi. - Hô hấp có thể bị ảnh hưởng nếu bệnh nhân có thói quen thở miệng khi ngủ. - Ảnh hưởng tâm lý: bệnh nhân bị mặc cảm, mất tự tin, ngại giao tiếp. 1.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUANĐẾN BỆNH RĂNG MIỆNGỞ NGƯỜI CAO TUỔI Tần số và mức độ của các bệnh răng miệng có liên quan chặt chẽ với rất nhiều yếu tố, kể cả yếu tố nội sinh và yếu tố ngoại sinh. Việc nắm vững các yếu tố liên quan của bệnh răng miệng cóý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việcđưa ra các biện pháp dự phòng hiệu quả và khả thi. 1.2.1. Bênh răng miệngliên quan đến các nhóm răng Mức độ nhạy cảm với sâu răng xếp thứ tự theo nhóm răng - Răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới - Răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên - Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới, răng hàm nhỏ thứ nhất và thứ hai hàm 18 trên, răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trên. - Răng nanh trên và răng nanh dưới - Răng cửa giữa và răng cửa bên hàm dưới, răng nanh dưới. Tuy nhiên có một số nghiên cứu cho thấy răng hàm lớn thứ hai nhạy cảm với sâu răng hơn so với răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. 1.2.2. Bệnh răng miệngliên quan với lứatuổi. Nhiều bệnh răng miện liên quan với tuổi, ví dụ sâu răng tăng nhanh ở tuổi thanh thiếu niên và những năm đầu của tuổi trưởng thành, sau đó giảm dần. Răng người cao tuổi dễ bị tụt nướu giúp mảng bám tích tụ quanh vùng chân răng bị lộ tạo điều kiện cho sâu chân răng phát triển. 1.2.3. Bệnh răng miệng liên quan với giới tính Các bệnh răng miệng ở nữ có tỷ lệ và cơ cấu khác so với nam, có thể do nữ thường mọc răng sớm hơn nam. ở mọi lứa tuổi, nữ thường giữ vệ sinh răng miệng sạch hơn và thường đi khám răng và điều trị bệnh răng miệng đều hơn nam. 1.2.4. Bệnh răng liên quan đếnyếu tố di truyền, chủng tộc Theo quan niệm ngày xưa cho là có những chủng tộc có sức đề kháng tốt với các bệnh về răng. Tuy nhiên, quan niệm này ngày nay không còn giá trị mà bệnh răng tuỳ thuộc nhiều vào yếu tố môi trường sống và vùng địa lý hơn là với chủng tộc. Một số dân thuộc “chủng tộc ít sâu răng” trở nên nhạy cảm với sâu răng khi di trú đến nơi có nền kinh tế phát triển với thói quen dinh dưỡng và nền văn hoá khác nơi họ sống trước đó. Nhiều nha sĩ hay nghiên cứu cho thấybệnh răng có tính truyền thống trong gia đình hay dòng họ. Tuy nhiên rất khó nói đặc tính này mang tính chất di truyền hay do lây nhiễm vi khuẩn, do có cùng thói quen ăn uống và cùng nguồn thực phẩm... Cho nên trong khi chờ nghiên cứu thêm về vấn đề này người ta vẫn cho di truyền ảnh hưởng rất ít đến sâu răng. 19 1.2.5. Bệnh răng miệng liên quan vớitrình độ học vấn Kiến thức về sức khoẻ gia tăng với trình độ văn hoá.Học vấn càng cao tình trạng bênh răng miệng ngày càng thấp vì con người biết nguyên nhân bệnh cũng như hiểu các biện pháp phòng ngừa biết cách tự chăm sóc sức khoẻ răng miệng và sử dụng các biện pháp dự phòng như chải răng với kem có fluoride, sử dụng các dạng fluoride toàn thân hay tại chỗ, Sealant bít hỗ rãnh, chọn thức ăn tốt cho răng, giữ vệ sinh răng miệng, đi khám răng định kỳ v.v… Đồng thời khi có trình độ học vấn cao, người dân càng dễ dàng tham gia vào các chương trình sức khoẻ cộng đồng như chăm sóc răng ban đầu... Xã hội càng phát triển, các phương tiện vệ sinh răng miệng càng phổ thông: bàn chải, kem đánh răng có Fluoride, chỉ nha khoa, chất nhuộm màu mảng bám, kiểm soát chế độ ăn uống, bỏ hút thuốc, uống bia, uống rượu.... cải thiện tình trạng răng miệng. Vai trò của giáo dục với sức khỏe răng miệng:Hệ thống mạng lưới giáo dục sức khoẻ cho cộng đồng nhằm cung cấp kiến thức phổ thông cho người dân về dự phòng bệnh răng miệng. 1.2.6. Bệnh răng miệng liên quan đếndinh dưỡng, thể lực Tại các nước đang phát triển, theo đà thay đổi thực phẩm, gia tăng đường trong thực phẩm làm cho nhiều bệnh răng gia tăng rõ rệt.Ngoài ra, thể lực tốt thì sức đề kháng tốt, khi đó khả năng chống đỡ bệnh sẽ tốt hơn. 1.2.7. Bệnh răng miệngliên quan đếnthói quen hút thuốc Hiện nay hút thuốc lá được cho là yếu tố nguy cơ đáng kể của bệnh quanh răng. Người hút thuốc lá có 3 - 6 lần nguy cơ mắc bệnh quanh răng so với người không hút thuốc lá và người trẻ có nguy cơ cao hơn. Thông thường, những dấu hiệu của bệnh bị che phủ bởi nicotine và các sản phẩm khác từ thuốc lá gây co mạch làm giảm tưới máu lợi và giảm sức bền thành mạch. Một số cơ chế liên quan đến thuốc lá cáo buộc thuốc lá là nguy cơ của bệnh 20 răng. Bao gồm: Làm tăng tỷ lệ một số tác nhân gây bệnh quanh răng, làm giảm IgA nước bọt, giảm khả năng thực bào, gây những thay đổi một số quần thể tế bào lympho T. 1.3. CÁCBIỆN PHÁP DỰ PHÒNG BỆNH RĂNG MIỆNG 1.3.1. Dự phòng bệnh sâu răng Từ những hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sâu răng, WHO đi đưa ra một số biện pháp phòng bệnh sâu răng chủ yếu như sau: + Sử dụng Fluor:Fluor hoá nguồn cung cấp nước công cộng với độ tập trung Fluor từ 0,7 đến 1,2 mgF/lít nước mà độ tập trung tối ưu tuỳ thuộc vào khí hậu. Đưa Fluor vào muối với độ tập trung fluor là 250 mgF/1kg muối, dùng viên fluor.Fluor hoá nguồn cung cấp nước với độ tập trung fluor cao hơn mức độ tập trung fluor tối ưu trong nước công cộng 4,5 lần. Xúc miệng với các dung dịch Fluor pha loing: Cho trẻ em súc miệng hàng ngày với dung dịch fluor 0,05% hoặc súc miệng mỗi tuần 1 lần với dung dịch fluor 0,2 %. Dùng kem đánh răng có fluor. Dùng gel fluor hoặc vecni fluor.Sử dụng phối hợp các dạng fluor. + Trám bít hỗ rinh: áp dụng đối với các mặt nhai để ngăn ngừa sâu ở hố răng sau khi răng vĩnh viễn mọc. + Chế độ ăn uống hợp lý: Kiểm soát các thức ăn và đồ uống có đ−ờng bao gồm các biện pháp dưới đây: Kiểm soát các thực phẩm có đường; Giảm dần số lần ăn các thực phẩm có đường; Giảm mức độ tiêu thụ đường ở tầm quốc gia; Dùng các sản phẩm thay thế đường: xylitol, malnitol…; + Hướng dẫn vệ sinh răng miệng: - Các biện pháp được giám sát chặt chẽ bao gồm chải răng và dùng chỉ nha khoa. - Các biện pháp không giám sát được như thực hiện chải răng và các biện pháp VSRM khác ở nhà.