Tài liệu Thực trạng bệnh quanh răng, nhu cầu điều trị và một số yếu tố liên quan ở người cao tuổi tại thành phố hồ chí minh năm 2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dân số người cao tuổi đã trở thành một trong những vấn đề được coi là quan trọng ở nhiều nước trong những thập niên qua, tỷ lệ dân số già ngày càng tăng lên nhanh chóng [1]. Tại Việt Nam, theo nguồn số liệu của Viện thông tin y học Trung ương, năm 1999 số lượng người cao tuổi ở nước ta xấp xỉ 6,199 triệu người. Dự báo tới năm 2029 số lượng người cao tuổi sẽ là 16,5 triệu người chiếm 18,7% dân số nước ta [1], [2]. Nghiên cứu của P.D.Barnard năm 1988 ở Astraulia, người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên số trung bình lục phân có chỉ số (CPITN 4) cao nhất chiếm tỷ lệ 70%[3]. Tại Việt Nam, Trần Văn Trường và Lâm Ngọc Ấn đã tiến hành điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc qua 2 đợt thì nhận thấy rằng qua 2 lần tỷ lệ bệnh quanh răng của nhóm tuổi >45 tuổi không biến đổi nhiều, đều trên 90%[4].Phạm Văn Việt và cộng sự nghiên cứu năm 2004, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh quanh răng ở người cao tuổi tại Hà Nội là 96,1% [5] . Đoàn Thị Hoài Giang năm 2009, khám trên 303 người từ 60 tuổi trở lên tại Hoàng Mai – Hà Nội thấy tỷ lệ người mắc bệnh quanh răng là 93,1%[6]. Nguyễn Châu Thoa và cộng sự, năm 2010 nghiên cứu về tình trạng sức khỏe răng miệng của NCT ở miền Nam Việt Nam cho thấy NCT có trung bình mất răng khoảng 8 chiếc /người [7]. Đối với người cao tuổi, quá trình thoái hóa ảnh hưởng lớn đến sức khỏe toàn thân cũng như sức khỏe răng miệng. Các dữ liệu hiện có trên thế giới cho thấy bệnh quanh răng cùng với bệnh sâu răng vẫn là những bệnh lý răng miệng chính ở người cao tuổi và có mối quan hệ chặt chẽ với các yếu tố xã hội và hành vi, hầu hết xuất hiện ở người có điều kiện kinh tế thấp và không được tiếp xúc với điều trị nha khoa [8],[9],[10]. Các bệnh lý vùng quanh răng khi không được điều trị kịp thời, không những ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai, thẩm mỹ, mà còn có thể gây nhiều biến chứng nặng nề tại chỗ hay toàn thân, thậm chí còn ảnh hưởng đến tính mạng đặc biệt ở người cao tuổi, khi mà 2 sự lão hoá làm suy giảm khả năng phục hồi, do đó dễ mắc bệnh và mắc nhiều loại bệnh cùng lúc. Bệnh quanh răng vẫn là nguyên nhân chính gây mất răng ở người cao tuổi tại các nước chậm và đang phát triển. Hiện nay trên thế giớiđã có nhiều nghiên cứu về thực trạng bệnh quanh răng và mối liên quan của bệnh này với các yếu tố: đặc trưng cá nhân, VSRM, điều kiện kinh tế xã hội, chất lượng cuộc sống của người cao tuổi.Tuy nhiên ở nước ta vấn đề này còn rất nhiều hạn chế,các nghiên cứu đồng bộ còn chưa có...Xuất phát từ những vấn đề bức thiết trên, Bộ Y tế đã phê duyệt cho Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt tiến hành đề tài cấp Bộ “Nghiên cứu thực trạng và nhu cầu điều trị bệnh răng miệng ở người cao tuổi Việt Nam” trên qui mô cả nước với đại diện là 8 tỉnh thành. Thành phố Hồ Chí Minh là một trong 8 tỉnh thành được chọn, cùng với sự phát triển về kinh tế xã hội, số lượng người cao tuổi cũng tăng nhanh trong những năm vừa qua. Tuy nhiên cho đến nay những nghiên cứu cũng như những cơ sở điều trị chuyên sâu về bệnh lý răng miệng người cao tuổi trên địa bàn thành phố còn nhiều thiếu thốn. Vì những l ý do và ý nghĩa nêu trênchúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng bệnh quanhrăng, nhu cầu điều trị và một số yếu tố liên quan ở người cao tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2015”vớiba mục tiêu: 1. Xác định thực trạng, nhu cầu điều trịbệnh quanh ở người cao tuổi tạiThành phố Hồ Chí Minh năm 2015. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh quanh răng ởnhóm đối tượng nghiên cứu nói trên. 3. Nhận xét ảnh hưởng của bệnh quanh răng đến chất lượng cuộc sống của nhóm đối tượng nghiên cứu nói trên 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1.Đặc điểm giải phẫu và mô học vùng quanh răng 1.1.1.Giải phẫu vùng quanh răng Rãnh lợi Viền lợi Lợi tự do Lõm dưới lợi tự do Xương răng Dây chằng quanh răng Lợi dính Xương ổ răng Ranh giới lợi – niêm mạc Niêm mạc di động Hình 1.1:Giải phẫu răng và vùng quanh răng[11] Gồm có 4 phần:  Lợi.  Dây chằng quanh răng.  Xương ổ răng.  Xương răng. 1.1.1.1.Lợi Lợi là vùng đặc biệt của niêm mạc miệng, được giới hạn ở phía cổ răng bởi bờ lợi và phía cuống răng bởi niêm mạc miệng.Ở phía ngoài của cả hai 4 hàm và phía trong của hàm dưới, lợi liên tục với niêm mạc miệng bởi vùng tiếp nối niêm mạc di động, ở phía khẩu cái lợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng. Lợi được chia thành 2 phần: lợi dính và lợi tự do [11]: * Lợi tự do: Gồm nhú lợi và đường viền lợi. Nhú lợi là phần lợi che kín các kẽ răng. Có một nhú phía ngoài, một nhú phía trong, giữa hai nhú là một vùng lõm. Đường viền lợiôm sát cổ răng, và cùng với cổ răng tạo nên một khe sâu khoảng0,5-3 mm, gọi là rãnh lợi. Hình thể của nhú lợi vàđường viền lợi phụ thuộc hình thể của chân răng và xương ổ răng, nó còn phụ thuộc vào sự liên quan giữa các răng và vị trí của răng trên xương hàm. * Lợi dính:là phần lợi bám dính vào chân răng và xương ổ răng. Bề rộng của lợi dính cóý nghĩa quan trọngđối với việc giữ cho vùng quanh răng bình thường. - Tổ chức lợi:bao gồm biểu mô và tổ chứcđệm. Phủ bề mặt lợi dính và mặt ngoài viền lợi là lớp biểu bì sừng hoá. Từ sâu ra nông gồm 4 lớp tế bào:TBđáy, TB gai, TB hạt và TB sừng hoá. Phủ mặt trong rãnh lợi là biểu mô không sừng hoá, liên tiếp với phía trên bởi biểu mô sừng hoá của lợi tự do và phía dưới bởi biểu mô bám dính. Biểu mô bám dính là biểu môởđáy rãnh lợi bám dính vào răng. Lớp biểu mô này không sừng hoá, không có các lồi ăn sâu vào tổ chức đệmở dưới, và bám vào men răng, xương răng bởi các bán Desmosom.Tổ chứcđệm: là tổchứcliên kết nhiều sợi keo ít sợi chun. Những sợi keo xếp thành những bó sợi lớntạo nên hệ thống sợi của lợi, trong đóđáng chúý là các nhóm sợi răng- lợi, xương ổ răng- lợi và nhóm sợi vòng. 5 1.1.1.2.Dây chằng quanh răng Dây chằng quanh răng là mô liên kết có cấu trúc đặc biệt,nối liền răng với xương ổ răng.Dây chằng quanh răng bao gồm các tế bào, sợi liên kết, chất căn bản và mạch máu, thần kinh [11]. Nó giữ răng trong ổ răng vàđảm bảo sự liên quan sinh lý giữa răng vàổ răng nhờ những tế bào liên kếtđặc biệt trong tổ chức dây chằng.Bề rộng của dây chằng quanh răng khoảng 0,15- 0,21mm. Tuỳ theo sự sắp xếp và hướngđi của các bó sợi mà người ta phân ra thành 5 nhóm sau: * Nhóm cổ răng (hay nhóm màoổ răng):Gồm những bó sợi đi từ mào xương ổ răng đến xương răng gần cổ răng. * Nhóm ngang:Gồm những sợi đi từ xương răng ở chân răng thẳng góc với trục của răng đến xương ổ răng. * Nhóm chéo:Gồm những bó sợi đi từ xương ổ răng chếch xuống dưới phía chân răng, bám vào xương răng. Nhóm này chiếm số lượng nhiều nhất trong dây chằng QR. * Nhóm cuống răng:Gồm những bó sợi đi từ xương răng ở cuống răng, toả hình nan quạt để đến bám vào xương ổ răng vùng cuống răng. * Nhóm giữa các chân răng: Đối với răng nhiều chân còn có các bó sợi đi từ kẽ giữa 2 hay 3 chân răng đến bám vào vách xương ổ răng.Giữa các bó sợi trên là tổ chức liên kết lỏng lẻo, trong đó người ta thấy có TB tạo xương răng, TBxơ non, TB xơ già, TB liên kết dạng bào thai, những đám biểu bì Mallassez. Ngoài ra còn có mạng lưới rất giàu các mạch máu, bạch mạch, thần kinh. Theo Weski, những lưới này có tác dụng như một cái hãm nước.Trong tổ chức liên kết của dây chằng thường thấy có 3 thành phần là: tế bào chất tựa, sợi, chất nền.Dây chằng QRcấu tạo bởinhững sợi Collagen, những sợi đó lồng vào trong xương răng, chùm lên chân răng giải phẫu và từ đó chạy vào lá đáy của túi lợi, màng xương phủ huyệt răng và xương ổ răng, 6 xương răng của răng bên cạnh, quan trọng nhất là trực tiếp vào trong xương ổ răng riêng biệt. 1.1.1.3. Xương ổ răng Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm gồm có: * Bản xương: có cấu tạo là xương đặc. Bản xương ngoài là xương vỏ ở mặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng, được màng xương che phủ. Còn bản xương trong (gọi là lá sàng) nằm liền kề với chân răng, có nhiều lỗ thủng (lỗ sàng). * Xương xốp: nằm giữa hai bản xương trên và giữa các lá sàng [11]. Hoạt động chuyển hoá của xương ổ răng rất mạnh. Quá trình tạo xương liên tục, nếu xương khoẻ, chiều cao của mào xương ổ răng phát triển liên tục phù hợp với sự mòn sinh lý của răng, tức là khớp cắn không bị giảm, kể cả ở lứa tuổi cao. Can xi xương ở trong xương, giữa các sợi là những tinh thể apatit, ngoài việc đảm bảo độ cứng của xương nó còn là nguồn dự trữ mức canxi trong máu. Thành phần hữu cơ của xương là chất keo và những TB như tạo cốt bào, TB xương đa nhân.Xương ổ răng cũng có quá trình tiêu và phục hồi luôn cân bằng thì xương luôn chắc và đảm bảo chức năng. Nếu mất thăng bằng, quá trình tiêu xương lớn hơn phục hồi thì dẫn đến tiêu xương (gặp ở quá trình bệnh lý QR, sang chấn khớp cắn…). 1.1.1.4. Xương răng Xương răng bọc phần ngà răng ở chân răng. Là một dạngđặc biệt của xương, trong đó thành phần vô cơ và hữu cơ chiếm tỷ lệ ngang nhau,nhưng không có hệ thống Havers và mạch máu[11]. Xương răng bao phủ chân răng vàđi qua phần men răng, phủ trên bề mặtmen ở cổ răng. Bề dày của xương răng thay đổi theo tuổi, tuỳ vùng và chức năng, dày nhất là vùng cuống răng, mỏng nhất là vùng cổ răng.Zander 7 nghiên cứu vàđo bề dày xương răng giữa các vùng khác nhau của chân răng, giữa người già và người trẻ cho thấy:sựđắp dày thêm của xương răng xảy ra từ từ vàđềuđặn theo tuổi. Ngoài ra còn do các yếu tố khácnhư: kích thích của quá trình viêm, hoá chất vùng cuống răng và do chuyển hoá. Về cấu trúc, xương răng gồm 2 loại: Xương răng không có tế bào và xương răng có tế bào. Xương răng không có tế bàolà lớpđầu tiênđược tạo ra trong quá trình tạo ngàở chân răng, phủ lên chân răng bởi xương răng thứ phát (hay xương răng có tế bào).Quá trình tạo xương răng có tế bào nhanh, những tế bào tạo xương răng non bám chắc và giữ lại tới lúc phát sinh lớp xương răng mới và tế bào xương răng được trưởng thành. Sự bồiđắp xương răng liên tục, suốt đời, ở cuống răng thì nhanh hơn ở cổ răng, những lớpđược bồiđắp tạođiều kiện cho sự bám chắc của những dây chằng mớigiữ cho bề rộng vùng QR, xương răng không bị tiêu sinh lý và thay đổi cấu trúc như xương. Về mặt chức phận, xương răng tham gia vào sự hình thành hệ thống cơ học nối liền răng với xương răng, cùng với xương ổ răng giữ bề rộngcần thiết cho vùng QR, bảo vệ ngà răng và tham gia sửa chữaở một số trường hợp tổn thương ngà chân răng. 1.1.2. Tuần hoàn quanh răng Răng, dây chằng QR và xương ổ răng thường có một mạch máu nuôi dưỡng. Mỗi răng và khe QRđược nuôi dưỡng bởi một động mạch nhỏ là một nhánh của động mạch chính trong xương tới lỗ cuống răng, trước khi vào lỗ cuống răng nó tách ra các nhánh vào trong xương ổ răng, một nhánh vào khe QR nuôi các dây chằng QR. Nhánh chính đi vào tuỷ răng qua lỗ cuống răng, động mạch tuỷ răng không có nhánh nối với bên ngoài. Còn trong xương ổ răng thì có nhiều mạng nối chằng chịt với nhau, ở vùng dây chằng QR cũng vậy,có những nhánh xuyên qua bản xương thành trong huyệt răng nối với mạng lưới 8 tuần hoàn trong khe QR. Tĩnh mạch đi song song với động mạch và đặc biệt là mạng lưới nối tĩnh mạch ở vùng QR tập trung quanh lỗ cuống răng. 1.1.3. Thần kinh vùng quanh răng Có hai loại: - Các sợi giao cảm chạy song song với mạch máu, điều hoà máu chảy trong các mao mạch. - Các sợi cảm giác hầu hết là các nhánh có Myelin của nhánh II hoặc nhánh III của dây thần kinh tam thoa.Vùng dây chằng QR giàu mạng lưới mạch máu và cũng giàu các sợi cảm giác. Người ta tìm thấy có hai loại thần kinh tận cùng: là có vỏ bọc và không có vỏ bọc ở đầu tận cùng. Nhánh tận đầu tự do đáp ứng với cảm giác đau, trong khi đó đầu có vỏ bọc đáp ứng với thay đổi áp lực; ở những đầu có vỏ bọc cấu trúc phức tạp hơn nhiều so với ở da và niêm mạc miệng,hơn nữa phần lớn nó đáp ứng với khả năng nhạy cảm của dây chằng quanh răng. 1.2. Một số đặc điểm biến đổi sinh lý, bệnh lý vùng quanh răng ở người cao tuổi 1.2.1. Biến đổi sinh lý chung Lão hóa đưa đến những thoái triển biến đổi dần và không phục hồi về hình thái và chức năng ở các cơ quan, khả năng thích nghi với những biến đổi của môi trường xung quanh ngày càng bị rối loạn. Lão hóa bắt đầu từ da: Da cứng và nhăn nheo, tăng lớp mỡ dưới da ở bụng, ngực, đùi, mông. Tóc chuyển bạc, trước ít và chậm sau nhiều và nhanh hơn. Mắt điều tiết kém đi gây lão hóa và thị lực giảm. Thính lực kém đi. 9 Hoạt động chức năng các cơ quan, phủ tạng giảm dần, bài tiết dịch vị kém ăn uống kém ngon và chậm tiêu, hoạt động chức năng gan, thận cũng giảm dần, hệ thống nội tiết yếu đi. Sự thích ứng với những thay đổi ngoại cảnh kém dần như thời tiết nóng, lạnh. Chức năng hô hấp giảm, chức năng tim mạch kém thích ứng với lao động nặng. Giảm khả năng làm việc trí óc, nhanh mệt, tư duy nghèo dần, liên tưởng kém, trí nhớ giảm hay quên, kém nhạy bén, chậm chạp. Thời gian phục hồi vết thương kéo dài, xương dễ gãy do chứng loãng xương. Khả năng đáp ứng của cơ thể trước các kháng nguyên ngoại lai, vi khuẩn giảm dễ dẫn đến nhiễm trùng và nổi lên là hiện tượng tự miễn. Tất cả những lão hóa đó là nguyên nhân làm cho sức khỏe người cao tuổi giảm sút và hay mắc các bệnh mãn tính và cấp tính. 1.2.2.Biến đổi ở mô niêm mạc miệng * Niêm mạc miệng: Biểu mô phủ và mô liên kết ở khoang miệng teo và mỏng, giảm mối liên kết giữa các protein và mucoprotein theo tuổi. Tăng số lượng tương bào và hậu quả là giảm tính đàn hồi và tăng sự nhạy cảm của mô đối với sang chấn. Tổ chức niêm mạc phủ khoang miệng ở người cao tuổi có những biến đổi dạng phù nề, các nhú biểu mô mất dần làm cho vùng tiếp giáp giữa biểu mô và mô liên kết bị xẹp xuống làm cho lớp biểu mô dễ bị bong trước.Thời gian thay thế tế bào biểu mô kéo dài số lượng tế bào Langerhans ít đi. Vì các biến đổi nêu trên, nên bề mặt của niêm mạc miệng kém chịu đựng trước các kích thích như nóng, lạnh, sức đề kháng với nhiễm trùng giảm đi, niêm mạc dễ bị tổn thương và khi bị tổn thương thì cũng lâu lành. * Niêm mạc lưỡi: 10 Các nghiên cứu cho thấy các gai lưỡi có hiện tượng giảm và teo. Số gai hình dây của lưỡi giảm làm cho lưỡi có vẻ trơn láng, gai lưỡi hình đài bị teo nhiều nhất với số lượng giảm hoặc mất dần các nụ vị giác gây ra những rối loạn vị giác với các chất ngọt, chua, mặn….Nói chung, niêm mạc lưỡi miệng nhợt nhạt, teo mỏng do giảm chất gian bào, giảm khả năng tăng sinh tế bào và giảm đáp ứng miễn dịch tại chỗ cũng như toàn thân thường thấy ở người cao tuổi. 1.2.3. Biến đổi ở răng,khớp thái dương hàm và xương hàm * Khớp thái dương hàm Ở khớp thái dương hàm thường gặp sự xơ hóa và thoái hóa khớp, thể tích lồi cầu xương hàm giảm, diện khớp trở lên phẳng, các dây chằng dão. Cùng với sự thoái triển nêu trên, trương lực của các cơ nâng hàm và hạ hàm mất dần làm cho khớp mất tính ổn định, vận động của hàm bị ảnh hưởng, khớp cắn mất cân bằng dẫn đến khả năng nhai, nghiền thức ăn kém, dễ gây đau, mỏi và có tiếng kêu ổ khớp. *Xương hàm Xương hàm cũng có những biến đổi thoái triển chung theo hệ xương của cơ thể. Trước hết, xương hàm giảm khối lượng do độ đậm đặc bởi hiện tượng loãng xương sinh lý. Trên phim X-quang xương, người già ít cản quang, có những vạch sáng chiều rộng vài mm. Xương hàm người cao tuổiyếu và dễ gãy, khi bị gãy thường can xấu và chậm. Sống hàm trên tiêu nhiều hơn theo chiều hướng tâm, sống hàm dưới ít tiêu hơn theo chiều ly tâm. Như vậy, sau khi mất răng, hình thái các xương hàm trên và dưới sẽ có những biến đổi sâu sắc. * Thay đổi về răng - Men răng: răng trở nên tối màu hơn do men răng ngày càng trong suốt hơn. Có dấu hiệu của mòn răng - răng, mài mòn, mòn hóa học. Thân răng ngày càng có nhiều đường nứt dọc. 11 - Ngà răng liên tục được tạo ra trong suốt cuộc đời. Các bệnh lý như sâu răng, mòn cơ học, mòn răng - răng, ... làm ngà răng thay đổi đa dạng: ngà thứ phát sinh lý, ngà xơ cứng và ngà sửa chữa (còn gọi là ngà thứ ba) ngày càng dày hơn. - Tủy răng: giảm thể tích và kích thước của buồng tủy do sự tạo ngà liên tục từ phía mặt nhai và vùng chẽ, tủy canxi hóa có thể xảy ra ở tủy buồng hoặc tủy chân…. Hậu quả của việc thay đổi tổ chức cứng của răng thường đưa đến thay đổi hình dạng ngoài của răng: mòn mặt nhai quá mức gây mất điểm tiếp giáp và nương tựa giữa các răng, làm tăng khả năng nhồi nhét thức ăn vàokhe tiếp giáp dẫn đến tăng nguy cơ bị bệnh quanh răng, ngoài ra bề mặt răng không trơn nhẵn cũng là những cản trở việc làm sạch mảng bám răng. 1.2.4. Biến đổi trên các chức năng vùng miệng * Chức năng nhai: Tốc độ và biên độ chuyển động của hàm dưới giảm trong quá trình vận động há, ngậm và độ rộng lên xuống trong khi chiều sang bên thì vẫn giữ nguyên. Vì vậy, thời gian của chu kì nhai không có khác nhiều so với thời kỳ trung niên. Tuy nhiên, hiệu quả của nhai bị giảm sút do răng suy yếu, hệ thống môi, má, lưỡi và các cơ giảm sự khéo léo, khả năng phối hợp. * Chức năng nuốt: Chức năng nuốt liên quan nhiều tới hoạt động của lưỡi. Lưỡi giảm sự khéo léo làm cho việc đưa thức ăn chuyển động giảm hơn nữa việc nuốt cũng bị ảnh hưởng do những thoái triển về vận động cơ và thần kinh. * Chức năng phát âm: Có những sự thay đổi nhất định về giọng điệu và khả năng nói theo tuổi. Nhưng, nếu không có các bệnh lý liên quan thì đặc điểm này ít được chú ý. 12 * Chức năng tạo dáng khuôn mặt: Các biến đổi nét mặt là do mất răng và do giảm hoặc mất trương lực các cơ ở mặt. Thường có sự thấp tầng mặt dưới, những thay đổi này không chỉ là thẩm mỹ mà còn là sự trở ngại tới chức năng nhai, nuốt. * Chức năng tiết nước bọt: Nhu mô tuyến nước bọt suy thoái dẫn đến giảm tiết về số lượng nước bọt kể cả chức năng tổng hợp các protein nước bọt, IgA giảm 2/3. Trên thực tế tình trạng khô miệng còn do 1 số bệnh lý ở tuyến, đặc biệt do hậu quả một số thuốc điều trị cao huyết áp, tâm thần…. 1.2.5.Ảnh hưởng của lão hóa trên cấu tạo mô nha chu 1.2.5.1.Biểu mô lợi Nhiều nghiên cứu cho thấy sự mỏng đi và giảm sừng hóa của biểu mô lợi theo tuổi, vì vậy làm tính thấm của biểu mô với kháng nguyên vi khuẩn và giảm sức đề kháng với các sang chấn chức năng có thể ảnh hưởng lâu dài đến vùng quanh răng. Ngoài ra, còn có một số thay đổi khác liên quan đến lão hóa như các gai biểu bì phẳng hơn và thay đổi mật độ tế bào biểu mô. Tác động của quá trình lão hóa lên vị trí của biểu mô nối là chủ đề được nghiên cứu nhiều nhất. Một số nghiên cứu cho thấy sự di chuyển về phía chóp của biểu mô nối trên bề mặt chân răng ở người có men răng bình thường đi kèm với sự tụt lợi. Cùng với sự tụt lợi, chiều rộng của lợi dính sẽ giảm theo tuổi. Ngoài ra, sự di chuyển của biểu mô nối về phía chóp có thể là hậu quả của sự mọc răng liên tục qua biểu mô lợi trong nỗ lực duy trì mặt phẳng cắn với răng đối diện để thích nghi với sự mòn răng (sự mọc răng thụ động). Tuy nhiên, tụt lợi không phải là một quá trình sinh lý không thể tránh khỏi của người già mà do hậu quả tích lũy của quá trình viêm hoặc chấn thương mô nha chu[12]. 13 1.2.5.2.Mô liên kết lợi Mô liên kết lợi ngày càng thô hơn và dày đặc hơn theo tuổi, ngoài ra còn có sự thay đổi về số lượng và chất lượng sợi collagen. Những thay đổi này bao gồm sự tăng tỷ lệ chuyển đổi từ collagen hoàn thành collagen không hoàn toàn, tăng sức mạnh cơ học và tăng nhiệt độ làm biến tính collagen. Như vậy, có sự tăng tính ổn định của collagen do những thay đổi trong cấu trúc phân tử. Tuy nhiên, tỷ lệ collagen được tổng hợp lại giảm đi theo tuổi. 1.2.5.3.Dây chằng nha chu Những thay đổi trong dây chằng nha chu do lão hóa bao gồm giảm số lượng nguyên bào sợi và tăng bất thường cấu trúc. Ngoài ra, có sự giảm sản xuất các chất hữu cơ căn bản, ngừng hoạt động các tế bào biểu mô và tăng số lượng sợi đàn hồi. Nhiều kết quả trái chiều đã được ghi nhận về sự thay đổi chiều rộng của dây chằng nha chu theo tuổi trong các mẫu vật của người và động vật. Một điều chắc chắn là chiều rộng của khoảng quanh răng sẽ giảm nếu răng không được nhai đến (giảm chức năng) hoặc chịu lực nhai quá mức. Cả hai tình huống trên đều dẫn đến sự mất răng sớm. 1.2.5.4. Xương răng Có sự gia tăng chiều dày xương răng theo tuổi do sự bồi đắp liên tục sau khi mọc răng. Sự gia tăng chiều dày này nhiều hơn ở vùng chóp và mặt lưỡi. Khả năng sửa chữa xương răng là hạn chế, những bất thường trên bề mặt xương răng như những hõm tiêu xương răng xuất hiện ngày càng nhiều theo tuổi. 1.2.5.5.Xương ổ răng Hình thái lá cứng xương ổ răng thay đổi liên quan với tuổi, có ngày càng nhiều bất thường trên bề mặt xương ổ răng và giảm số lượng kết nối bất thường với sợi collagen. Ngoài ra,có sự giảm mạch máu trong xương, giảm 14 trao đổi chất và khả năng tự sữa chữa, tăng quá trình hủy xương và giảm tái tạo xương. Trong ghép xương đồng loại đông khô khử khoáng, nếu sử dụng vật liệu ghép từ người cho trên 50 tuổi thì khả năng tạo mô xương ít hơn so với vật liệu lấy từ người cho trẻ hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ lành xương (can xương) của xương vùng ổ răng đã nhổ không liên quan tới tuổi tác. Thật vậy, những thành công trong tích hợp xương trong cấy ghép nha khoa dựa trên đáp ứng lành thương ở mọi mô xương lành,không liên quan với tuổi tác. 1.2.5.6.Mảng bám vi khuẩn Sự tích tụ mảng bám ở lợi-răng được cho là tụt lợi làm tăng diện tích bề mặt mô cứng lộ ra và đặc điểm bề mặt chân răng bị lộ khác so với men răng. Đối với mảng bám trên lợi, không có sự khác biệt thực sự về chất lượng các thành phần mảng bám. Đối với mảng bám dưới lợi, một số nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng số lượng trực khuẩn đường ruột và pseudomonas ở người lớn tuổi. Tuy nhiên,cần thận trọng trong việc giải thích kết quả này do sự gia tăng của những chủng loại vi khuẩn trên trong miệng của những người lớn tuổi. Có sự thay đổi một số tác nhân gây bênh nha chu với tuổi tác, đặc biệt là vai trò ngày càng tăng của Porphyromonas gingivalis và vai trò ngày càng giảm của Actinobacillus actinomycetemcomitans.Tuy nhiên, tác động của lão hóa lên sự thay đổi sinh thái học vi khuẩn quanh răng vẫn còn chưa thực sự rõ ràng. 1.2.5.7.Đáp ứng miễn dịch Những tiến bộ mới đây trong sự nghiên cứu về tác động của quá trình lão hóa trên các phản ứng miễn dịch cho thấy yếu tố tuổi có ảnh hưởng lên đáp ứng miễn dịch của vật chủ ít hơn so với suy nghĩ trước đây. Ở người lớn tuổi có sự giảm đáp ứng miễn dịch của tế bào T và B, các cytokine và tế bào diệt tự nhiên nhưng không có sự khác biệt về đáp ứng miễn dịch của tế bào đa nhân và đại thực bào hoạt động. Nếu có sự hiện diện của 15 mảng bám, phản ứng viêm của vùng quanh răng của người lớn tuổi sẽ diễn ra nhanh hơn và mạnh hơn. 1.2.6.Ảnh hưởng quá trình lão hóa lên sự tiến triển của bệnh nha chu Sự nhạy cảm của bệnh nha chu tăng theo tuổi. Trong một nghiên cứu thực nghiệm kinh điển về viêm lợi, đối tượng nghiên cứu được loại trừ hoàn toàn mảng bám và viêm bằng các phương pháp làm sạch và điều trị chuyên biệt. Sau đó đối tượng không thực hiện bất kỳ biện pháp vệ sinh răng miệng nào trong thời gian 3 tuần để tạo điều kiện cho viêm lợi phát triển. So sánh sự phát triển viêm lợi giữa các cá thể trẻ tuổi và lớn tuổi đã được chứng minh phản ứng viêm mạnh hơn ở những đối tượng nghiên cứu lớn tuổi hơn, kể cả người và chó. Trong nhóm người lớn tuổi hơn (từ 65 đến 80 tuổi), người ta nhận thấy khoảng mô liên kết bị thâm nhiễm lớn hơn, gia tăng dịch rỉ viêm và tăng chỉ số lợi. Ngay cả khi các đối tượng đều có tình trạng lợi hoàn toàn bình thường trước thử nghiệm, sự khác biệt vẫn có thể tồn tại giữa các nhóm tuổi trong đó những người càng lớn tuổi thì tình trạng viêm càng nhiều. Ở người cao tuổi, bệnh viêm lợi thường tiến triển thầm lặng dẫn tới viêm quanh răng và hậu quả là tiêu xương và mất răng[13]. Rõ ràng khi tuổi cao sẽ không tránh khỏi việc gia tăng sự mất mô liên kết bám dính. Tuy nhiên điều này còn phụ thuộc vào sự phơi nhiễm với một số yếu tố gây phá hủy tổ chức quanh răng như:mảng bám, sang chấn cơ học mạn tính do đánh răng, những tác động không mong muốn do thầy thuốc gây ra trong phục hình răng,lấy cao răng, kiểm soát bề mặt chân răng.Ảnh hưởng của những phơi nhiễm này đi theo một hướng duy nhất là làm gia tăng mất bám dính. Một số nghiên cứu đã được thiết kế để loại bỏ những yếu tố nhiễu và hướng tới làm rõ câu hỏi tuổi cao có phải là yếu tố nguy cơ của bệnh nha chu (yếu tố nguy cơ được định nghĩa là một phơi nhiễm hoặc tác nhân làm tăng xác suất xảy ra bệnh). Những nghiên cứu này đều cho thấy tác động của tuổi 16 tác là không tồn tại hoặc ít có ý nghĩa lâm sàng làm gia tăng sự mất bảo vệ vùng nha chu: tỷ suất chênh cuả tình trạng vệ sinh răng miệng kém đối với viêm quanh răng là 20,52 trong khi tỷ suất chênh của tuổi tác chỉ là 1,24. Như vậy, có thể nói tuổi cao không phải là một yêu tố nguy cơ thực sự nhưng là nền tảng hoặc một yếu tố kết hợp của sự phát triển viêm quanh răng. 1.3.Phân loại bệnh quanh răng Việc phân loại bệnh quanh răng có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩn đoán, tiên lượng và làm kế hoạch điều trị. Có rất nhiều cách phân loại bệnh quanh răng. Nhưng theo các xu hướng chung và các quan điểm hiện đại, người ta chia bệnh quanh răng thành ra làm 2 loại chính là: bệnh của lợi và các bệnh của cấu trúc chống đỡ răng[12]. *Các bệnh lợi bao gồm các bệnh mà chỉ có tổn thương ở lợi. *Các bệnh của cấu trúc chống đỡ bao gồm các bệnh liên quan tới cấu trúc chống đỡ răng như: dây chằng quanh răng, xương ổ răng và xương răng. Sau đây là phân loại bệnh quanh răng theo hội nghị quốc tế năm 1999,bao gồm 8 nhóm bệnh dưới đây:  Các bệnh lợi.  Viêm quanh răng mạn.  Viêm quanh răng phá hủy.  Viêm quanh răng là biểu lộ các bệnh toàn thân.  Các bệnh quanh răng hoại tử.  Các apxe vùng quanh răng.  Viêm quanh răng do các tổn thương nội nha.  Các biến dạng và tình trạng mắc phải hay trong quá trình phát triển. 1.4. Hành vi chăm sóc sức khỏe răng miệng 1.4.1. Hành vi sức khỏe 17 Hành vi sức khỏe là một trong nhiều khái niệm liên quan tới hành vi con người. Hành vi sức khỏe có một vai trò vô cùng quan trọng để tạo lập cho sức khỏe mỗi cá nhân và cộng đồng. Người ta cho rằng hành vi người là một phức hợp của nhiều hành động chịu ảnh hưởng bởi những yếu tố như di truyền, môi trường kinh tế - xã hội và chính trị. 1.4.2. Kiến thức (Knowledge) Kiến thức bao gồm những hiểu biết của con người thường khác nhau và thường bắt nguồn từ kinh nghiệm, vốn sống hoặc của người khác truyền lại. Hiểu biết nhiều khi không tương đông với kiến thức, hiểu biết rất khó thay đổi khi hiểu biết sai và trở thành định kiến. Kiến thức phòng bệnh răng rất cần thiết trong phòng tránh bệnh răng miệng. 1.4.3. Thái độ (Attitude) Là tư duy, lập trường, quan điểm của đối tượng đối với một vấn đề. Nó có thể bị ảnh hưởng bởi trình độ văn hóa, điều kiện kinh tế, xã hội, gia đình, khu vực sinh sống ... 1.4.4. Hành vi (Practice) Xuất phát từ những hiểu biết, có kiến thức và thái độ dẫn đến những hành động của đối tượng. Kiến thức và thái độ đúng sẽ có hành động đúng và ngược lại. 1.5. Vấn đềkiến thức, thái độ và hành vi sức khỏe răng miệng ở người cao tuổi Chăm sóc sức khỏe người cao tuổi đã được đặc biệt quan tâm ở nước ta cũng như nhiều quốc gia trên thế giới, song với việc chăm sóc sức khỏe răng miệng nói riêng ở người cao tuổi còn ít được quan tâm và triển khai một cách hệ thống. Những người cao tuổi thường thiếu những thông tin cần thiết để tự chăm sóc bảo vệ sức khỏe răng miệng, bản thân họ cũng không tích cực trong 18 việc thực hiện các biện pháp vệ sinh răng miệng như: ít chải răng, hay thực hiện các thói quen không tốt cho răng miệng như xỉa tăm, đánh cau khô, ăn trầu, hút thuốc…[14],[15]. Khi gặp các vấn đề về răng miệng họ cũng ít đi khám nha sĩ hơn những người trẻ, họ mặc nhiên chấp nhận và chịu đựng đau, hay khó chịu ở vùng răng miệng…Cũng vì vậy, nguyện vọng của họ thường rất thấp so với nhu cầu thực tế cần được chăm sóc, điều trị. Đối với một bộ phận những người có sức khỏe yếu hay khuyết tật không độc lập trong sinh hoạt cá nhân thì các vấn đề trên càng trở nên nặng nề. 1.5.1. Đặc điểm chung Sức khỏe là biểu hiện của nhiều yếu tố tác động, trong đó vấn đề kiến thức, thái độ và thực hành sức khỏe đóng vai trò cực kì quan trọng, nó có thể thúc đẩy tình trạng sức khỏe tốt lên hay xấu đi. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng: Kiến thức về chăm sóc sức khỏe răng miệng ở người cao tuổi chủ yếu là kinh nghiệm tích lũy của bản thân hoặc do người khác truyền lại, mà trên thực tế theo quan điểm y học hiện đại thì các kinh nghiệm đó đôi khi đi ngược lại và có thể làm cho tình trạng sức khỏe răng miệng xấu đi. Hơn nữa, kiến thức chăm sóc răng miệng ở người cao tuổi cũng phụ thuộc nhiều yếu tố như: Trình độ văn hóa, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sinh sống, sự tự tìm hiểu của từng cá nhân…Thông thường ý niệm về bệnh tật chỉ được quan tâm khi có cảm giác đau, thẩm mỹ bị ảnh hưởng, giao tiếp xã hội bị hạn chế. Đây là những nhận biết có thể có ở hầu hết người cao tuổi. Nhưng nếu để hiểu nguyên nhân, hậu quả và các biện pháp phòng chống bệnh thì đa số tỏ ra không biết hoặc hiểu sai các kiến thức cơ bản, thông thường. Thực tiễn này đặt ra trách nhiệm cho vấn đề giáo dục nha khoa trong chương trình nâng cao hiểu biết đối với sức khỏe răng miệng cho người cao tuổi. 19 Trên cơ sở nhận thức và thái độ có nhiều hạn chế nên thực hành chăm sóc sức khỏe răng miệng của người cao tuổi đã thể hiện nhiều yếu tố tiêu cực: Cách thức vệ sinh răng miệng không tốt, biểu hiện bằng việc ít chải răng và kỹ thuật chải răng không tốt. Họ sử dụng nhiều biện pháp vệ sinh răng miệng không cơ bản và có nhiều thói quen không tốt cho sức khỏe răng miệng. Rất ít người có thói quen đi khám răng miệng định kì để phát hiện và điều trị sớm. 1.5.2. Các yếu tố tác động đến kiến thức, thái độ và hành vi chăm sóc sức khỏe răng miệng ở người cao tuổi Sức khỏe răng miệng người cao tuổi chịu sự tác động của nhiều yếu tố. Sức khỏe kém có thể bắt nguồn từ những nguy cơ nội tại do sự ngấm vôi kém ở men răng, răng mọc lệch lạc, chen chúc…Nguy cơ cũng đến từ các thói quen có hại: Hút thuốc, uống rượu, ăn trầu…Các yếu tố ảnh hưởng khác có thể do trình độ học vấn, mức thu nhập không cao, sức khỏe chung yếu, tập quán văn hóa và nhất là yếu tố không được chăm sóc bởi các dịch vụ nha khoa. Các yếu tố này liên quan chặt chẽ với nhau và cần được tìm hiểu để đưa ra giải pháp can thiệp hợp lý. Nhằm tăng cường nhận thức, thay đổi thái độ, hành vi sức khỏe người cao tuổi, chúng ta cần giúp họ loại bỏ những thói quen có hại, giáo dục các đối tượng tự chăm sóc sức khỏe răng miệng có khoa học và có ý thức thăm khám răng định kì tại các cơ sở nha khoa. Đây là một quá trình cần có sự tác động nhiều mặt, nhưng ý thức bản thân luôn luôn là một yếu tốt quyết định quan trọng nhất. 1.6. Nghiên cứu về bệnh quanh răng ở người cao tuổi trên thế giới và Việt Nam * Ở Việt Nam: Tại Việt Nam, từ năm 1960 đến nay đã có nhiều công trình điều tra về bệnh quanh răng ở một số địa phương. Các kết quả điều tra đều cho thấy bệnh 20 quanh răng chiếm tỷ lệ cao và ở mức báo động.Trần Văn Trường và Lâm Ngọc Ấn đã tiến hành điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc qua 2 đợt thì nhận thấy rằng qua 2 lần tỷ lệ bệnh quanh răng của nhóm tuổi >45 tuổi không biến đổi nhiều, đều trên 90%[4]. Về tình hình bệnh tổ chức quanh răng, theo điều tra cơ bản tại khu vực Hà Nội của Nguyễn Đức Thắng với lứa tuổi 45-64 và cỡ mẫu (n=150) thì có CPITN 1 tỉ lệ là 1,33% và CPITN 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 64,67% [25].Nguyễn Văn Cát và Renneberg T và cs (1992) khám 181 người từ 44 đến 64 tuổi không thấy người nào có mô quanh răng lành mạnh, chỉ số CPITN 1 tỉ lệ là 1,2 cao nhất là chỉ số 3 có tỉ lệ 45,8. Theo tác giảDươngThị Hoài Giang năm 2009 khám trên 303 người từ 60 tuổi trở lên tại Hoàng Mai – Hà Nội thấy tỷ lệ người mắc bệnh quanh răng là 93,1% [6]. * Trên thế giới: Bảng 1.1:Tình trạng túi lợi ở người cao tuổi của các nghiên cứu trên thế giới Túi lợi Quốc gia, tác giả Năm Tuổi Người nông (%) Bergman J.D và Cs, Australian Galan D. và Cs, Canada Miyazaky H. và Cs, Japan Trần Văn Trường, Việt Nam Trung Túi lợi bình sâu (%) cao răng 1990 60-69 303 15,2 1993 ≥ 60 54 37,0 49,0 60,0 35,7 1994 65-74 2000 ≥ 45 999 Trung bình túi lợi 2,00 1,60 10,0 2,70 1,10 10,5 2,86 1,83