Tài liệu Huyết áp mục tiêu dưới 14090 mm hg là phù hợp

Huyết áp càng cao, biến cố tim mạch càng tăng •61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu*: 1 triệu người từ 40-89 tuổi Tỷ lệ biến cố tim mạch tăng tuyến tính theo trị số huyết áp Bắt đầu từ HA 115/75 mmHg: cứ tăng 2 mmHg HA tâm thu sẽ tăng 10% nguy cơ đột quỵ và 7% nguy cơ NMCT tử vong Tỷ lệ đột quỵ tăng tuyến tính theo số HA tâm thu hay HA tâm trương Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903–13. Tỷ lệ bệnh mạch vành tăng tuyến tính theo số HA tâm thu hay HA tâm trương Lợi ích giảm huyết áp Phân tích tổng hợp: 123 nghiên cứu với 613,815 BN Giảm mỗi 10 mmHg tâm thu, sẽ giảm: Giảm 13% tử vong do mọi nguyên nhân Không ảnh hưởng quan trọng lên chức năng thận Ettehad D, et al. Lancet 2016;387:957-976 SPRINT: Hạ huyết áp tích cực làm giảm biến cố tim mạch và tử vong • Randomized, controlled, open-label trial (N=9,361) conducted at 102 clinical sites in the USA. Participants were assigned to intensive (target BP <120 mmHg) or standard (target BP <140 mmHg) antihypertensive treatment. • Primary composite outcome: myocardial infarction, other acute coronary syndromes, stroke, heart failure, or death from cardiovascular cause Death from Any Cause Primary Outcome (MI, ACS, Stroke, HF, CV Death) 1.0 0.04 Intensive treatment 0.02 0.4 0.0 0 0.2 0 1 1 2 3 3 2 4 4 5 5 Cumulative Hazard 0.6 Standard treatment Hazard ratio with intensive treatment, 0.73 (95% CI, 0.60-0.90) 0.10 0.08 0.8 0.06 0.0 1.0 0.08 0.8 Cumulative Hazard Hazard ratio with intensive treatment, 0.75 (95% CI, 0.64-0.89) 0.10 0.06 0.6 0.04 0.4 0.02 Standard treatment Intensive treatment 0.0 0 0.2 0.0 0 1 Years 1 2 3 3 2 4 5 4 Years Study was stopped early, with median follow-up of 3.26 years, due to a significantly lower rate of the primary composite outcome in the intensive-treatment group than in the standard-treatment group (1.65% per year vs. 2.19% per year) ACS = acute coronary syndrome; BP = blood pressure; CV = cardiovascular; HF = heart failure; MI = myocardial infarction; SPRINT = Systolic Blood Pressure Intervention Trial. SPRINT Research Group. N Engl J Med. 2015;373:2103–16. 5 1 HA đo tự động thấp hơn HA phòng khám So sánh trị số huyết áp giữa đo tự động (unattended) và đo tay tại phòng khám ở BN tăng HA (attended) Systolic BP Đo HA tự động bằng BpTRUTM với BN ngồi một mình trong phòng yên tĩnh, đo 6 lần (cách 1 sau 5140/90 phút ngồi nghỉ Giới phút) hạn HA mm Hg tại HA trung bình cùa đo tự(n=353). động Lấy không có chú ý lần đo 2-6. A ▪ 15 0 146.9 131.2 12 5 phòng khám tương ~16 mmHgứng với HA 125/82 difference 10 0 ▪ HA attended = unattended + 5-10 mm Hg tới 77.8 20 mm Hg 85.8 7 5 Đo HA ngay sau khi đo HA tự B động bằng ống nghe (n=353) 5 0 2 5 0 Filipovský J, et al. Blood Pressure 2016;25:228-234. Diastolic BP A B 2 HA càng thấp không luôn luôn tốt hơn Đường cong J: HAttr đạt được tại HAtt mục tiêu và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân nguy cơ cao trong nghiên cứu ONTARGET và TRANSCEND ^Study population: Patients aged ≥55 years with a history of CAD, PAD, transient ischaemic attack, stroke, or with DM complicated by end-organ damage from the ONTARGET and TRANSCEND trials were included and those with symptomatic heart failure at entry were excluded. The trials randomly assigned 31,546 patients to ramipril, telmisartan, and the combination. *Study outcomes: The primary outcome was a composite of CV death, non-fatal MI, stroke, or hospitalisation for HF. Secondary outcomes included the individual components of the composite as well as all-cause death. #Reverse causation such as comorbidities, frailty, and progression of cardiovascular disease. CAD, coronary artery disease; CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; DM, diabetes mellitus; HF, heart failure; MI, myocardial infarction; PAD, peripheral artery disease; SBP, systolic blood pressure 6 Böhm M et al. Eur Heart J. 2018. doi: 10.1093/eurheartj/ehy287. [Epub ahead of print] 3 Lợi ích điều trị hạ huyết áp tùy theo mức huyết áp ban đầu: Phân tích gộp Phân tích gộp từ 74 nghiên cứu với 306,273 bệnh nhân và 1.2 triệu người-năm. Điều trị hạ huyết áp làm giảm tử vong và nguy cơ tim mạch khi HA tâm thu ≥ 140 mm Hg. Dưới mức 140 mmHg, điều trị hạ huyết áp không có lợi trong phòng ngừa tiên phát. Brunström M, et al. JAMA Intern Med. 2018;178(1):28-36. doi:10.1001/jamainternmed.2017.6015 3 Lợi ích điều trị hạ huyết áp tùy theo mức huyết áp ban đầu: HOPE-3 Tiêu chí chính: NMCT, đột quỵ, suy tim, tử vong tim mạch, ngưng tim, hay tái tưới máu Hiệu quả giảm biến cố tim mạch bị ảnh hưởng bởi mức HAtt ban đầu trên hay dưới 140 mmHg Heart Outcomes Prevention Evaluation: HOPE–3 trial Eva M. Lonn, et al. N Engl J Med 2016;374:2009-20. 4 Hiệu quả điều trị tùy theo nguy cơ bệnh nhân: HOPE-3 12,705 BN nguy cơ trung bình (không có bệnh tim mạch)*: 137.9 ±14.8 mmHg vs 138.2 ±14.7 mmHg 4.0 ±12.9 mmHg vs 10.0±13.1 mmHg ‒ HA ban đầu: 138,1/81,9 mmHg ‒ Theo dõi trung vị 5,6 năm *Nữ ≥ 65t và nam ≥ 55t ≥ 1 yếu tố: • Tỉ lệ W/H ≥0.85 nữ và ≥0.90 nam • Hút thuốc lá trong vòng 5 năm • HDL-C thấp • RL đường máu • Bệnh thận mạn • Tiền sử gia đình bệnh mạch vành (nam<55t, nữ<65t) Heart Outcomes Prevention Evaluation: HOPE–3 trial Eva M. Lonn, et al. N Engl J Med 2016;374:2009-20. 4 Hiệu quả điều trị tùy theo nguy cơ bệnh nhân: HOPE-3 Tiêu chí chính: NMCT, đột quỵ, suy tim, tử vong tim mạch, ngưng tim, hay tái tưới máu Hạ huyết áp tích cực không giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ trung bình Heart Outcomes Prevention Evaluation: HOPE–3 trial Eva M. Lonn, et al. N Engl J Med 2016;374:2009-20. Hiệu quả điều trị tùy theo nguy cơ bệnh nhân: ACCORD 4 ▪ Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, so sánh hiệu quả giảm biến cố tim mạch khi điều trị giảm HA tích cực < 120 mmHg so với < 140 mm Hg ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 nguy cơ cao. Theo dõi 5.6 năm. ▪ Tiêu chí chính: NMCT, đột quỵ hay tử vong tim mạch. Patients with Events (%) 20 Kiểm soát HA tích cực không giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ cao. 15 10 5 HR = 0.88 95% CI (0.73-1.06) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Years Post-Randomization 8 Giảm nguy cơ đột quỵ: HR = 0.59; 95% CI (0.390.89);p=0.01 4 Lợi ích điều trị hạ huyết áp tích cực ở bệnh nhân bệnh thận mãn Phân tích gộp từ 9 nghiên cứu với 8127 bệnh nhân Hạ huyết áp tích cực (<130/80 mmHg) so với hạ huyết áp chuẩn (<140/90 mm Hg) ở bệnh nhân bệnh thận mãn không kèm ĐTĐ không có lợi trên kết cục thận và tử vong sau 3.3 năm theo dõi. Wan-Chuan Tsai, et al. JAMA Intern Med. 2017 Jun; 177(6): 792–799. 5 Hạ huyết áp tích cực tác dụng phụ nhiều hơn: SPRINT Systolic Blood Pressure Intervention Trial: SPRINT Jackson T. Wright, et al. N Engl J Med 2015;373:2103-16. 5 Hạ huyết áp tích cực nhiều tác dụng phụ nhiều hơn: HOPE-3 Intensive N (%) 77 (3.3) Standard N (%) 30 (1.3) <0.0001 Hypotension 17 (0.7) 1 (0.04) <0.0001 Syncope 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10 Bradycardia or Arrhythmia 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02 Hyperkalemia 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01 Renal Failure 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12 eGFR ever <30 mL/min/1.73m2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001 Any Dialysis or ESRD 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93 Dizziness on Standing† 217 (44) 188 (40) 0.36 Serious AE P † Symptom experienced over past 30 days from HRQL sample of N=969 participants assessed at 12, 36, and 48 months post-randomization Eva M. Lonn, et al. N Engl J Med 2016;374:2009-20. Các khuyến cáo về THA năm 2017 ACC/AHA 2017 Ngưỡng điều trị HA mục tiêu Nguy cơ “thấp” Canada 2017 Ngưỡng điều trị HA mục tiêu ≥160/100 • Không yếu tố nguy cơ TM <140/90 ACP/AAFP 2017 Ngưỡng điều trị HA mục tiêu Nguy cơ “trung bình” ≥140/90 Nguy cơ 10 năm <10% <130/80 ≥140/90 • ≥1 yếu tố nguy cơ TM <140/90 ≥150/90 ≥60 tuổi <140/90 Nguy cơ “cao” ≥130/80 Nguy cơ 10 năm ≥10% <130/80 ≥130/80 • ĐTĐ ≥130/80 • Tiêu chuẩn SPRINT <130/80 ≥140/90 • Đột quỵ/TIA • Bệnh TM • eGFR<45 • ĐTĐ • HC chuyển hóa <140/90 JACC 2017; <130/80 Can J Cardi 2017;33:557; Ann Int Med 2017;166:430 New guideline 2018 sneak preview ▪ A first sneak-review at the new European guidelines for management of arterial hypertension was presented at the ESH meeting in Barcelona on June 9th. ▪ The updated guidelines was led by Prof. Bryan Williams (ESC, Chairperson), London UK, and Prof. Giuseppe Mancia (ESH, Chairperson), Milan Italy, as lead authors. The full text of the new joint guidelines for the Management of Arterial Hypertension with related materials will only be published on August 25th, 2018 in parallel with a corresponding presentation during the ESC Congress 2018 in Munich (August 25th-29th, 2018) BP definition, risk assessment and initiation of treatment: 2018 • The classification of HTN is unchanged; – based on office BP measurement, with 3 stages of HTN – with a cut-off of SBP/DBP of ≥140/90 mmHg, equivalent to 24 hours ABPM of ≥130/80 or home BP ≥135/85 • A formal, adjusted patient-level SCORE risk assessment for CV risk should be performed and initiation of therapy is indicated as follows: – in high risk patients with established CVD treatment should be considered at BP level of 130/85 mmHg (high normal BP) – immediate introduction of treatment in high CV risk patients with BP levels ≥140/90 mmHg – immediate introduction of therapy in Grade 2 and 3 HTN patients, with aim for BP control within 3 months – treatment in low to moderate risk patients with BP levels ≥140/90 mmHg should be initiated after 3-6 months of unsuccessful BP control based on initial dietary and lifestyle intervention Williams, Mancia et al., J Hypertens 2018 and Eur Heart J 2018, in press. Mục tiêu điều trị: 2018 ▪ General HTN population, regardless of CV risk <140/90 mmHg. ▪ If anti-HTN therapy is well-tolerated, an individualised BP target of ≤130/80 should be considered in most patients. ▪ Elderly patients (both below and above 80 years of age) <150–140/ 90 mmHg. Office BP treatment target range (mmHg) HTN + Diabetes 18–65 years Target to 130 or lower if tolerated Not <120 Age group Diastolic treatment target range (mmHg) + CKD + CAD + Stroke/ TIA Target to 130 or lower if tolerated Not <120 Target to <140 to 130 if tolerated Target to 130 or lower if tolerated Not <120 Target to 130 or lower if tolerated Not <120 <80 to 70 65–79 years Target to <140 to 130 if tolerated Target to <140 to 130 if tolerated Target to <140 to 130 if tolerated Target to <140 to 130 if tolerated Target to <140 to 130 if tolerated <80 to 70 ≥80 years Target to <140 to 130 if tolerated Target to <140 to 130 if tolerated Target to <140 to 130 if tolerated Target to <140 to 130 if tolerated Target to <140 to 130 if tolerated <80 to 70 Diastolic treatment target range (mmHg) <80 to 70 <80 to 70 <80 to 70 <80 to 70 <80 to 70 Williams, Mancia et al., J Hypertens 2018 and Eur Heart J 2018, in press. Kết luận ▪ Biến cố tim mạch gia tăng khi huyết áp càng cao. ▪ Điều trị hạ huyết áp càng tích cực không đồng nghĩa với lợi ích càng lớn. ▪ Đích huyết áp trong phần lớn dân số tăng huyết áp vẫn nên < 140/90 mm Hg. ▪ Hạ tích cực hơn cho các đối tượng nguy cơ cao và dung nạp được điều trị.