BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
NGUYỄN KIỀU GIANG
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, ĐỘT BIẾN GEN
BỆNH THALASSEMIA Ở PHỤ NỮ NGƯỜI DÂN TỘC TÀY
TẠI 6 XÃ HUYỆN ĐỊNH HÓA, TỈNH THÁI NGUYÊN
VÀ THỬ NGHIỆM GIẢI PHÁP CAN THIỆP
Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức Y tế
Mã số: 62 72 01 64
THÁI NGUYÊN - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
NGUYỄN KIỀU GIANG
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, ĐỘT BIẾN GEN
BỆNH THALASSEMIA Ở PHỤ NỮ NGƯỜI DÂN TỘC TÀY
TẠI 6 XÃ HUYỆN ĐỊNH HÓA, TỈNH THÁI NGUYÊN
VÀ THỬ NGHIỆM GIẢI PHÁP CAN THIỆP
Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức Y tế
Mã số: 62 72 01 64
Xác nhận của tập thể hướng dẫn
PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng
GS.TS. Hoàng Khải Lập
Xác nhận của Chủ tịch Hội đồng
Xác nhận của Thư ký Hội đồng
GS.TS. Trương Việt Dũng
TS. Nguyễn Thị Tố Uyên
THÁI NGUYÊN - 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Kiều Giang, nghiên cứu sinh khóa 10 - Trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Vệ sinh xã hội học và tổ chức Y tế, tôi
xin cam đoan:
1. Đây là luận án do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS.
Nguyễn Tiến Dũng – Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên, và GS.TS. Hoàng Khải Lập – Bộ môn Dịch tễ học – Trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách
quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái Nguyên, ngày
tháng
năm 2019
LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận án này, cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn và cảm ơn
chân thành tới :
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo và bộ phận Sau đại học, Bộ môn
Dịch tễ học, Khoa Y tế Công cộng Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo
điều kiện, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án Tiến sĩ.
- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã
ủng hộ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình công tác và thực hiện đề tài
nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn của
mình tới:
- PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng – Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên, người Thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kiến
thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá; động viên và tạo điều
kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án.
- GS.TS. Hoàng Khải Lập – Bộ môn Dịch tễ học Trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kiến
thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá; giúp đỡ và động viên
tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án.
- PGS.TS. Đàm Thị Tuyết – Trưởng khoa Y tế Công cộng, Trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên, người Thầy dành nhiều tâm sức đào tạo, hướng dẫn
và động viên giúp đỡ để tôi có được những kiến thức giá trị, những ý kiến rất quý
báu trong suốt thời gian học tập và thực hiện nghiên cứu này.
- PGS.TS. Nguyễn Thành Trung – Nguyên Giám đốc Bệnh viện Trung
ương Thái Nguyên, người Thầy đã luôn truyền đạt cho tôi những kiến thức
chuyên môn quý báu, động viên và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá
trình công tác và thực hiện luận án này.
- Bs Ninh Văn Chính – Giám đốc Trung tâm Y tế Định Hóa, tỉnh Thái
Nguyên đã tận tình giúp đỡ, chia sẻ với tôi những kiến thức, kinh nghiệm, chỉ đạo
và phối hợp thực hiện tốt nhất với chúng tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
- Tập thể cán bộ Bộ môn Sinh lý học; Khoa Y học cơ sở, Trường Đại học
Y Dược Thái Nguyên và những đồng nghiệp tại Trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên đã dành cho tôi những tình cảm quý mến, sự động viên kịp thời, cũng
như sự hỗ trợ, chia sẻ trong công việc và trong quá trình học tập.
- Tập thể cán bộ Trung tâm Huyết học truyền máu Thái Nguyên và những
đồng nghiệp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã dành cho tôi những tình
cảm quý mến, sự động viên kịp thời, cũng như sự hỗ trợ, chia sẻ trong công việc
và trong quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ Trung tâm Y tế huyện Định Hóa, tỉnh
Thái Nguyên, đặc biệt là Trạm Y tế các xã Tân Thịnh, Linh Thông, Phú Đình, Bình
Yên, Bình Thành và thị trấn Chợ Chu đã luôn tin tưởng và ủng hộ, hợp tác với tôi
trong suốt quá trình tôi làm việc và nghiên cứu tại Định Hóa để tôi hoàn thành luận
án này.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cha Mẹ, Vợ, các Con và
những người thân trong gia đình đã thường xuyên động viên, khích lệ, tạo cho tôi
nguồn động lực, giúp tôi chuyên tâm học tập, nghiên cứu và không ngừng phấn
đấu. Xin cảm ơn bạn bè đã chia sẻ, giúp đỡ tôi mọi mặt trong quá trình học tập
và hoàn thành luận án tốt nghiệp này.
Thái Nguyên, ngày
tháng
Nguyễn Kiều Giang
năm 2019
CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ARMS
Giải thích
Amplification refractory mutation system – Hệ thống đột biến
chịu nhiệt khuếch đại
CA
Citrate Agar
CAE
Cellulose acetad
CBYT
Cán bộ y tế
CD
Codon – bộ ba mã hóa axit amin
CĐTS
Chẩn đoán trước sinh
CS
Cộng sự
DCIP
Dichlorophenolindophenol.
DNA
Deoxyribonucleic acid - Axit nhân
DHT
Dị hợp tử
ĐHT
Đồng hợp tử
FIL
Filipino – Đột biến của người Philipin
Fl
Femtolitre
GTTĐ
Giá trị tiên đoán
Hb
Hemoglobin – Huyết sắc tố
HBA1
Hemoglobin alpha 1 (gene)
HBA2
Hemoglobin alpha 2 (gene)
HBB
Hemoglobin beta (gene)
HbCS
Hemoglobin Constant Spring
HPLC
High Performance Liquid Chromatography
Điện di sắc ký lỏng hiệu năng cao
HST
Huyết sắc tố
K.A.P
Knowledge - Attitudes - Practices (Kiến thức - Thái độ - Thực
hành)
MCH
Mean Corpuscular Hemoglobin - Huyết sắc tố trung bình
hồng cầu.
MCHC
Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration - Nồng độ
huyết sắc tố trung bình hồng cầu.
MCV
Mean Corpuscular Volume - Thể tích trung bình hồng cầu.
MED
Mediterranean – Đột biến phổ biến ở khu vực Địa Trung Hải
MLPA
Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification
NST
Nhiễm sắc thể
OF
Osmotic fragility – Sức bền màng hồng cầu
PCR
Polymerase Chain Reaction – Phản ứng chuỗi polymerase
Pg
Picrogam
RDW
Red blood Cell Distribution - Phân bố độ rộng về kích thước
hồng cầu
SCT
Sau can thiệp
SEA
Southeast Asia – Đông Nam Châu Á
TCT
Trước can thiệp
THAI
Thai – Đột biến của dân tộc Thái – Thái lan
THCS
Trung học cơ sở
THPT
Trung học phổ thông
TYT
Trạm y tế
W.H.O
World Health Oganization - Tổ chức y tế thế giới
YTCS
Y tế cơ sở
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1
Khái niệm bệnh thalassemia .................................................................. 3
1.2
Cơ chế di truyền của thalassemia .......................................................... 3
1.3
Một số vấn đề dịch tễ học thalassemia .................................................. 5
1.3.1 Đặc điểm nhóm tuổi .............................................................................. 5
1.3.2 Đặc điểm dân tộc .................................................................................. 6
1.3.3 Đặc điểm về giới ................................................................................... 6
1.3.4 Sự di dân ............................................................................................... 6
1.3.5 Kết hôn cận huyết ................................................................................. 7
1.3.6 Ước tính tỷ lệ trẻ mắc mới trong quần thể (Định luật HardyWeinberg).......................................................................................................... 8
1.4
Các nghiên cứu về dịch tễ học và gen bệnh thalssemia .....................10
1.4.1 Trên thế giới ........................................................................................10
1.4.2 Tại Việt Nam.......................................................................................12
1.5
Các kỹ thuật xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán thalassemia ...........17
1.5.1 Các xét nghiệm sàng lọc thalassemia .................................................17
1.5.2 Các xét nghiệm chẩn đoán thalassemia ..............................................19
1.6
Dự phòng thalassemia...........................................................................21
1.6.1 Cơ sở di truyền học trong dự phòng bệnh thalassemia.......................21
1.6.2 Hướng tiếp cận trong xây dựng chương trình dự phòng thalassemia.22
1.6.3 Các chương trình dự phòng thalassemia trên thế giới ........................24
1.6.4 Các nghiên cứu về sàng lọc, chẩn đoán trước sinh tại Việt Nam .......37
1.7
Một số đặc điểm văn hoá, xã hội của cộng đồng người dân tộc Tày
tại khu vực miền núi Đông Bắc, Việt Nam. ....................................................40
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................44
2.1
Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................44
2.1.1 Nghiên cứu mô tả ................................................................................44
2.1.2 Nghiên cứu can thiệp ..........................................................................44
2.2
Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................44
2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: Huyện Định Hóa , tỉnh Thái Nguyên. .............44
2.2.2 Thời gian nghiên cứu ..........................................................................45
2.3
Phương pháp nghiên cứu .....................................................................46
2.3.1 Nghiên cứu mô tả ................................................................................46
2.3.2 Nghiên cứu can thiệp: .........................................................................48
2.4
Biến số và chỉ số nghiên cứu.................................................................53
2.4.1 Biến số nghiên cứu..............................................................................53
2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho nghiên cứu mô tả .........................................54
2.4.3 Chỉ tiêu nghiên cứu cho nghiên cứu can thiệp....................................55
2.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán thalassemia, đánh giá các chỉ số hồng cầu và
phân loại K.A.P ...............................................................................................56
2.5
Phương pháp xử lý số liệu ....................................................................59
2.6
Phương pháp xử lý hạn chế sai số .......................................................60
2.7
Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................61
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................62
3.1
Đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm mang gen thalassemia của đối tượng
nghiên cứu và giá trị của các xét nghiệm sàng lọc tại cộng đồng .................62
3.2
Hiệu quả can thiệp dự phòng thalassemia tại cộng đồng ..................72
3.2.1 Kết quả hoạt động can thiệp ...............................................................72
3.2.2 Hiệu quả can thiệp K.A.P dự phòng thalassemia ...............................72
3.2.3 Hiệu quả tác động đầu ra trên đối tượng phụ nữ mang thai và chồng
được sàng lọc ..................................................................................................77
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ...............................................................................84
4.1
Đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm mang gen thalassemia của đối tượng
nghiên cứu và giá trị của các xét nghiệm sàng lọc tại cộng đồng .................84
4.2
Hiệu quả can thiệp dự phòng thalassemia tại cộng đồng ................102
4.2.1 Hiệu quả can thiệp K.A.P trong nhóm cán bộ y tế xã ......................102
4.2.2 Hiệu quả tác động đầu ra trên đối tượng can thiệp. ..........................110
KẾT LUẬN .......................................................................................................119
KHUYẾN NGHỊ ...............................................................................................121
CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .........................122
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................123
DANH MỤC PHỤ LỤC ...................................................................................131
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Tần số của các kiểu kết hôn và tần số gen theo định luật HardyWeinbenrg. ..................................................................................................... 9
Bảng 1. 2. Phân bố bệnh thalassemia ở Việt Nam. .............................................12
Bảng 1. 3. Độ nhậy độ đặc hiệu của OF test trong trong sàng lọc thalassemia..17
Bảng 1. 4. Độ nhậy độ đặc hiệu của MCV, MCH trong sàng lọc thalassemia. .18
Bảng 1. 5. Xác định nguy cơ kết hôn cho các trẻ khi trưởng thành dựa trên thẻ
phân loại sau khi sàng lọc tại Sri lanka. .......................................................36
Bảng 3. 1. Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu (n=300) .................62
Bảng 3. 2. Tình trạng thiếu máu trong nhóm đối tượng nghiên cứu ..................63
Bảng 3. 3. Phân loại mức độ thiếu máu ..............................................................63
Bảng 3. 4. Giá trị một số chỉ số huyết học đối tượng nghiên cứu ......................63
Bảng 3. 5. Phân loại thiếu máu của đối tượng nghiên cứu .................................64
Bảng 3. 6. Tần suất mang gen thalassemia tại địa điểm nghiên cứu .................64
Bảng 3. 7. Phân loại thể mang gen thalassemia ..................................................64
Bảng 3. 8. Phân bố kiểu hình và kiểu gen thalassemia .......................................65
Bảng 3. 9. Phân bố kiểu đột biến gen theo các chỉ số huyết học ........................66
Bảng 3. 10. Tỷ lệ và phân loại alen đột biến trong số alen khảo sát ..................67
Bảng 3. 11. Ước tính số trẻ mắc mới thalassemia thể nặng tại địa điểm nghiên
cứu ................................................................................................................68
Bảng 3. 12. Phân loại mang gen thalassemia theo tình trạng dị trú và kết hôn cận
huyết .............................................................................................................68
Bảng 3. 13. Phân loại mang gen thalassemia theo tình trạng thiếu máu. ...........69
Bảng 3. 14. Giá trị của các chỉ số xét nghiệm trong sàng lọc người mang gen
thalassemia ...................................................................................................69
Bảng 3. 15. Kết quả của xét nghiệm phối hợp trong sàng lọc người mang gen
thalassemia và HbE. .....................................................................................70
Bảng 3. 16. Xác định điểm cắt của MCV trong sàng lọc người mang gen
thalassemia. ..................................................................................................71
Bảng 3. 17. Đặc điểm chung nhóm cán bộ Y tế trong nghiên cứu can thiệp .....72
Bảng 3. 18. So sánh kiến thức chung về dự phòng thalassemia giữa nhóm can
thiệp và nhóm chứng ....................................................................................73
Bảng 3. 19. So sánh thái độ, quan điểm trong dự phòng thalassemia ở nhóm chứng
và nhóm can thiệp ........................................................................................73
Bảng 3. 20. So sánh thực hành tư vấn xét nghiệm..............................................74
Bảng 3. 21. Hiệu quả thay đổi kiến thức chung về dự phòng thalassemia ở nhóm
can thiệp .......................................................................................................74
Bảng 3. 22. Thay đổi kiến thức trong dự phòng thalassemia ở nhóm can thiệp75
Bảng 3. 23. Chuyển biến thái độ về dự phòng thalassemia ở nhóm can thiệp ...75
Bảng 3. 24. Thay đổi thái độ trong dự phòng thalassemia ở nhóm can thiệp ....76
Bảng 3. 25. Thay đổi thực hành về dự phòng thalassemia của nhóm can thiệp
trước và sau can thiệp...................................................................................76
Bảng 3. 26. Sự thay đổi trong thực hành dự phòng thalassemia ở nhóm can thiệp
......................................................................................................................77
Bảng 3. 27. Đặc điểm chung của nhóm phụ nữ mang thai và chồng trong nghiên
cứu can thiệp ................................................................................................78
Bảng 3. 28. Kết quả xét nghiệm sàng lọc OF cho các cặp vợ chồng .................80
Bảng 3. 29. Kết quả sàng lọc OF so với chỉ số MCV/CMH và điện di HST .....80
Bảng 3. 30. Kết quả điện di HST của 13 cặp vợ chồng có nguy cơ sinh con mắc
bệnh thalassemia. .........................................................................................81
Bảng 3. 31. Xét nghiệm huyết học và gen của cặp vợ chồng làm CĐTS...........82
Bảng 3. 32. Số lượt đối tượng được CBYT tư vấn ở các giai đoạn sàng lọc .....83
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1. Cơ chế di truyền trong bệnh thalassemia ............................................. 4
Hình 1. 2. Bản đồ phân bố các kiểu đột biến gen alpha và beta thalassemia trên
thế giới [99]. .................................................................................................11
Hình 1. 3. Sơ đồ chương trình dự phòng thalassemia tại Israel [62] ..................25
Hình 1. 4. Quy trình sàng lọc chẩn đoán thalassemia tại Thái Lan [48] ............28
Hình 1. 5. Mô hình tư vấn sàng lọc chẩn đoán trước sinh dự phòng thalassemia
tại Canada [64]. ............................................................................................31
Hình 1. 6. Sơ đồ sàng lọc thalassemia tại Hy Lạp [78] ......................................32
Hình 1. 7. Chiến lược sàng lọc thalassemia của Italia [38] ................................35
Hình 1. 8. Mô hình dự phòng thalassemia tại Sri Lanka [71] ............................36
Hình 1. 9. Sơ đồ sàng lọc thalassemia tại cộng đồng dành cho các đơn vị có máy
xét nghiệm máu tự động...............................................................................37
Hình 1. 10. Sơ đồ sàng lọc thalassemia tại cộng đồng dành cho các đơn vị không
có máy xét nghiệm máu tự động. .................................................................38
Hình 1. 11. Sơ đồ chẩn đoán thể bệnh thalassemia ............................................38
Hình 1. 12. Quy trình sàng lọc thalassemia tại bệnh viện tỉnh An Giang ..........39
Hình 1. 13. Mô hình sàng lọc, chẩn đoán trước sinh tại bệnh viện Từ Dũ, thành
phố Hồ Chí Minh. ........................................................................................40
Hình 2. 1. Địa điểm nghiên cứu huyện Định Hóa – Tỉnh Thái Nguyên (6 xã can
thiệp được ký hiệu bằng hình tam giác. Số n thể hiện số thai phụ được sàng
lọc trong 1 năm can thiệp)............................................................................45
Hình 2. 2. Thời gian triển khai nghiên cứu .........................................................46
Hình 2. 3. Thiết kế nghiên cứu giai đoạn I: Cắt ngang mô tả .............................46
Hình 2. 4. Thiết kế nghiên cứu giai đoạn 2: Can thiệp thay đổi kiến thức, thái độ,
thực hành của nhóm cán bộ y tế cơ sở. ........................................................48
Hình 2. 5. Chiến lược sàng lọc tư vấn dự phòng thalassemia ............................51
Hình 3. 1. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của các xét nghiệm sàng lọc
phối hợp........................................................................................................70
Hình 3. 2. Tương quan giữa độ nhạy độ đặc hiệu và xác định điểm cắt. ...........71
Hình 3. 3. Kết quả sàng lọc và tư vấn phòng bệnh thalassemia .........................79
Hình 3. 4. Kết quả chẩn đoán trước sinh đột biến alpha và beta thalassemia ở thai
nhi có nguy cơ mắc bệnh. ............................................................................82
MỘT SỐ THUẬT NGỮ SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN
Thuật ngữ
Giải thích
Mang gen
Là tình trạng đột biến gây bệnh thalassemia chỉ xẩy ra trên
thalassemia
một nhiễm sắc thể của cặp nhiễm sắc thể tương đồng.
Đột
biến
β- Đột biến ở gen globin beta (HBB) làm ảnh hưởng quá trình
thalassemia
phiên mã hoặc dịch mã dẫn đến giảm hoặc không tổng hợp
chuỗi globin beta bình thường.
β+-thalassemia
Đột biến làm giảm tổng hợp chuỗi beta globin.
β0 -thalassemia
Đột biến làm mất hoàn toàn chức năng tổng hợp chuỗi beta
globin
Đột
biến
α- Đột biến ở gen globin α1 hoặc globin α2 hoặc cả hai làm
thalassemia
ảnh hưởng lên quá trình phiên mã hoặc dịch mã dẫn đến sự
giảm hoặc không sản xuất chuỗi globin α bình thường.
α+-thalassemia
1 gen globin α (trên 1 nhiễm sắc thể) bị đột biến, các gen
còn lại bình thường.
α0-thalassemia
Cả 2 gen globin α trên cùng 1 nhiễm sắc thể (in cis) hoặc 1
gen trên 2 nhiễm sắc thể (in trans) bị đột biến, các gen còn
lại bình thường.
Bệnh HbH
Tình trạng có 3 gen globin α bị đột biến α-thalassemia, chỉ
1 gen còn lại tổng hợp chuỗi globin alpha.
Bệnh Hb Bart’s Cả 4 gen globin α bị đột biến làm mất hoàn toàn chức năng
Hydrop Fetalis
tổng hợp chuỗi alpha globin.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thalassemia là một nhóm các bệnh thiếu máu tan máu có tính chất di
truyền do có bất thường trong quá trình sinh tổng hợp huyết sắc tố dẫn đến tình
trạng thiếu máu ở các mức độ khác nhau. Theo tổ chức y tế thế giới (W.H.O) ước
tính, có khoảng 7% dân số thế giới mang gen bệnh thalassemia và có từ 300.000
đến 400.000 trẻ sinh ra mắc các thể thiếu máu huyết tán nặng mỗi năm [100],
[101], [102]. Tại Việt Nam, theo ước tính của Viện Huyết học - Truyền máu trung
ương, hơn 20.000 bệnh nhân thalassemia cần điều trị và mỗi năm lại có thêm
khoảng 2.000 trẻ sinh ra bị bệnh mức độ nặng và 800 trẻ không thể sinh ra do phù
thai. Điều này đã tạo ra gánh nặng chi trả rất lớn cho không chỉ người bệnh mà
cả ngành y tế, về lâu dài sẽ ảnh hưởng đến chất lượng dân số. Cũng theo thống
kê của Viện Huyết học - Truyền máu trung ương, số tiền để điều trị cho bệnh
nhân thalassemia trên cả nước vào khoảng 2.000 tỷ/năm và ước tính chi phí điều
trị cho 1 bệnh nhân thalassemia thể nặng đến 30 tuổi khoảng 3 tỷ đồng. Do đó dự
phòng thalassemia là vấn đề rất cấp thiết tại Việt Nam trong giai đoạn hiện nay.
Sàng lọc người mang gen để phòng bệnh cho thế hệ kế tiếp được ghi nhận
là chìa khoá thành công của các chương trình dự phòng thalassemia trên thế giới.
Tại Việt Nam, theo các thống kê chưa đầy đủ, có khoảng hơn 12 triệu người đang
mang gen bệnh thalassemia phổ biến ở tất cả các tỉnh thành trên cả nước. Đặc biệt,
tỷ lệ người mang gen thalassemia phân bố trong các nhóm dân tộc thiểu số cao
hơn hẳn dân tộc Kinh. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mang gen trong các nhóm
dân tộc thiểu số có thể giao động từ 12,2% đến 63,9% trong khi tỷ lệ này ở người
Kinh chỉ vào khoảng 5,6% - 7,0% [22], [23], [24], [76]. Với sự đa dạng về nhóm
dân tộc thiểu số, đồng thời kiểu gen, tần suất gen đột biến có thể khác nhau giữa
các nhóm dân tộc, việc nghiên cứu tần suất mang gen trong từng nhóm dân tộc là
rất cần thiết cho xây dựng chương trình dự phòng thalassemia tại Việt Nam.
Trong các nhóm dân tộc thiểu số tại Việt Nam, một bộ phận nhỏ người
Tày di cư từ miền Bắc vào vùng Tây Nguyên và Đông Nam Bộ. Tỷ lệ 13,2%
2
mang gen thalassemia trong nhóm người Tày di cư vào Nam đã được báo cáo
vào năm 2010 [76]. Tuy nhiên tần suất mang gen, kiểu gen đột biến và tần số
alen ở quần thể người Tày gốc ở khu vực Đông Bắc chưa được báo cáo đầy đủ.
Thái Nguyên là một tỉnh thuộc khu vực trung du miền núi phía Đông
Bắc, nơi sinh sống của nhiều nhóm đồng bào dân tộc thiểu số, trong đó chiếm
tỷ lệ cao nhất là người dân tộc Tày. Một số ít nghiên cứu về dịch tễ học
thalassemia đã được triển khai tại Thái Nguyên nhưng chủ yếu mô tả về tần
suất mang gen của thể β thalassemia, chưa ước tính được tần suất mang gen
alpha và các kiểu gen đột biến [24]. Năm 2013 Tổng cục dân số kế hoạch hóa
gia đình đã triển khai mô hình tư vấn can thiệp nhằm giảm bệnh tan máu bẩm
sinh tại một số tỉnh miền núi phía Bắc, trong đó có Thái Nguyên, nhưng chưa
có số liệu về tần suất mang gen bệnh nên chưa đủ minh chứng thuyết phục. Bên
cạnh đó, việc phòng chống bệnh tật tại cộng đồng nói chung và bệnh thalassemia
nói riêng rất cần có sự tham gia trực tiếp của cán bộ y tế tuyến cơ sở - là tuyến
gần dân nhất đặc biệt là đồng bào dân tộc thiểu số. Tuy vậy các báo cáo về chuyên
môn, năng lực thực hiện dự phòng thalassemia của cán bộ y tế tại Thái Nguyên
còn rất hạn chế. Từ các cơ sở trên, việc tìm hiểu tình trạng mang gen bệnh
thalassemia, xây dựng và thử nghiệm một mô hình can thiệp dự phòng
thalassemia tại tuyến y tế cơ sở ở Thái Nguyên là các vấn đề thực sự cấp thiết.
Xuất phát từ nhu cầu này chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm
dịch tễ học, đột biến gen bệnh thalassemia ở phụ nữ người dân tộc Tày tại
6 xã huyện định hóa, tỉnh Thái Nguyên và thử nghiệm giải pháp can thiệp”
với các mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học và đột biến gen bệnh thalasemia ở
phụ nữ dân tộc Tày trong độ tuổi sinh đẻ tại 6 xã huyện Định Hóa tỉnh
Thái Nguyên, năm 2015.
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp sàng lọc, tư vấn, theo dõi về bệnh
thalassemia tại 6 xã huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2016-2017.
3
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1
Khái niệm bệnh thalassemia
Ở người có 22 cặp nhiễm sắc thể thường và một cặp nhiễm sắc thể giới
tính. Gen tổng hợp chuỗi Hemoglobin ở người nằm trên nhiễm sắc thể (NST)
thường là NST số 11 và NST số 16. Gen nằm trên NST số 11 (ký hiệu là HBB)
chịu trách nhiệm tổng hợp các chuỗi β-like (chuỗi giống β) gồm: β-globin, δglobin và γ – globin. Gen nằm trên NST số 16 (gồm 2 gen ký hiệu là HBA1 và
HBA1) chịu trách nhiệm tổng hợp chuỗi α-globin. Sự kết hợp của các chuỗi αglobin và β-globin (β-like) này tạo nên phân tử các phân tử Hemoglobin (huyết
sắc tố ) ở người, trong đó quan trong nhất HbA là có chức năng vận chuyển oxi
cung cấp cho cơ thể [15], [102].
Thuật ngữ “thalassemia” hay tan máu bẩm sinh liên quan đến một nhóm
bệnh lý huyết học, đặc trưng bởi sự giảm tổng hợp của một trong hai chuỗi
globin (α hoặc β) cấu tạo nên phân tử hemoglobin người lớn bình thường (HbA,
α2β2), gây hậu quả giảm tổng hợp hemoglobin trong hồng cầu, cuối cùng biểu
hiện ra bên ngoài bằng tình trạng thiếu máu [15].
1.2
Cơ chế di truyền của thalassemia
Thalassemia là bệnh lý di truyền tính trạng lặn trên nhiễm sắc thế thường.
Tình trạng bệnh chỉ biểu hiện ra kiểu hình ở thế hệ con khi ở trạng thái đồng
hợp tử lặn. Ở trạng thái dị hợp tử (người mang gen) người bệnh thường không
có triệu chứng. Gen tổng hợp chuỗi globin nằm trên cả 2 nhiễm sắc thể là NST
số 11 và NST số 16, sự di truyền của gen bệnh trên 2 NST này là độc lập với
nhau. Điều này dẫn đến thalassemia rất đa dạng các thể bệnh lâm sàng gồm
alpha thalassemia, beta thalassemia và phối hợp alpha - beta thalassemia [102].
Dựa vào đặc điểm di truyền và tình trạng mang gen bệnh ở đời trước, người
ta có thể ước lượng được tỷ lệ và kiểu tổ hợp bệnh ở đời sau. Có 4 trường hợp
(Hình 1.1):
4
Trường hợp 1: cả 2 người mắc bệnh thể ĐHT kết hôn với nhau: 100%
con mắc bệnh thể ĐHT. Trường hợp 2: một người ĐHT, một người DHT kết
hôn với nhau: 50% số con mắc bệnh thể ĐHT, 50% số con mắc bệnh thể DHT.
Trường hợp 3: cả hai người mắc bệnh thể DHT kết hôn với nhau: 25% con mắc
bệnh thể ĐHT, 50% con mắc bệnh thể DHT, 25% con hoàn toàn bình thường.
Trường hợp 4: một người đồng hợp tử một người bình thường kết hôn với nhau:
100% số con mắc bệnh thể dị hợp tử.
Hình 1. 1. Cơ chế di truyền trong bệnh thalassemia. (Nguồn: Trung tâm kiểm
chuẩn xét nghiệm TP Hồ Chí Minh)
5
1.3
Một số vấn đề dịch tễ học thalassemia
1.3.1 Đặc điểm nhóm tuổi
Các thể bệnh khác nhau có biểu hiện và ảnh hưởng ở các nhóm tuổi là
khác nhau. Dựa vào tuổi và các đặc điểm lâm sàng khác, bác sỹ có thể sơ bộ
chẩn đoán được thể bệnh, từ đó làm chỉ định xét nghiệm hợp lý cho chẩn đoán
xác định. Lứa tuổi, giới tính cũng là một trong các tiêu chí cần cân nhắc khi
xây dựng chương trình sàng lọc thalassemia.
Với β thalassemia, theo thống kê của W.H.O, ước tính hiện nay có
khoảng 70 triệu người trên thế giới mang gen bệnh -thalassemia, hàng năm có
tới 76.000 trẻ mới đẻ ra bị bệnh β thalassemia đồng hợp tử và dị hợp tử kép
phối hợp thalassemia với bệnh Hemoglobin khác, hầu hết các thể bệnh này
phụ thuộc truyền máu và bệnh nhân thường chết trước tuổi trưởng thành do các
biến chứng của thừa sắt lên tim mạch [102].
Với alpha thalassemia, chỉ có 4 thể alpha thalassemia được phân loại tuỳ
vào số lượng gen bị đột biến xoá đoạn. Với thể Bart’s hydrop fetalis, người bệnh
chết ngay sau khi sinh hoặc sảy thai, thai chết lưu do thể này dẫn đến biến chứng
phù gai rau rất nặng nề. Với thể HbH, bệnh đi cùng với bệnh nhân suốt cuộc đời,
do vậy có thể gặp người bệnh ở mọi lứa tuổi. Khi bị thể HbH người bệnh vẫn còn
1 gen có chức năng tổng hợp chuỗi alpha globin dù lượng Hb giảm mạnh, tuy
nhiên số lượng HbA vẫn có chức năng vận chuyển oxi bình thường, do vậy người
bệnh có thể sống trong tình trạng thích nghi với thiếu máu suốt cuộc đời [12].
Ở độ tuổi dưới 1 năm tuổi, do việc chuyển đổi (switching) δ globin gen
và β globin gen chưa hoàn chỉnh, trẻ bình thường ở độ tuổi này nếu xét nghiệm
điện di có thể thấy tăng HbF sinh lý, cũng cần phân biệt với HPFH (Hereditary
persistence of fetal hemoglobin – Tồn dư huyết sắc tố bào thai di truyền), hoặc
(δβ)0 thalassemia là những thể cũng có tăng HbF >10%. Do vậy, với lứa tuổi
này các bác sỹ cần thận trong trong chẩn đoán và bệnh nhân thường được xét
nghiệm điện di lại sau 12 tháng [1].
6
1.3.2 Đặc điểm dân tộc
Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định nhóm người dân tộc thiểu
số có xu hướng mang gen cao hơn hẳn nhóm dân tộc đa số. Điều này được lý
giải qua đặc điểm dịch tễ, văn hoá của các nhóm người dân tộc thiểu số. Người
dân tộc thiểu số cũng có xu hướng giao tiếp với người cùng địa bàn và cùng
nhóm ngôn ngữ, kéo theo các hành vi hôn nhân gần về địa lý. Đây là một trong
những yếu tố làm tăng tỷ lệ mang gen thalassemia trong cộng đồng người dân
tộc thiểu số. Tại Việt Nam, các nhóm người dân tộc thiểu số cũng mắc bệnh
cao hơn hẳn người Kinh và được báo cáo trên cả nước. (Bảng 1.4).
1.3.3 Đặc điểm về giới
Yếu tố giới được xem xét trong bối cảnh thiếu máu và các biến chứng
của thiếu máu gây ra do mắc bệnh thalassemia. Với các thể lâm sàng cả nam
giới và nữ đều chịu ảnh hưởng của tình trạng thiếu máu và các biến chứng như
nhau. Một số nghiên cứu về trẻ mắc beta thể đồng hợp hoặc beta E nhập viện
với tình trạng thiếu máu và các biến chứng xương, khớp các kết quả này không
thay đổi sau khi kiểm soát theo giới. Tình trạng chậm phát triển thể chất và sinh
dục do tác động của thiếu máu, thừa sắt lên các hormon sinh dục và phát triển
được cũng được ghi nhận cả ở nam và nữ [14].
Tuy nhiên do đặc thù mang thai chỉ có ở nữ giới, và các biến đổi của thời
kỳ mang thai, do đó thai phụ khi mắc thalassemia các thể trung gian gặp rất
nhiều nguy cơ cho sức khoẻ, nguy cơ trong cuộc đẻ cũng như các biến chứng
sau đẻ. Đồng thời thai nhi cũng chịu ảnh hưởng của việc mang gen bệnh của
người mẹ. Những trường hợp thai phụ mắc HbH, dù họ có tuổi thọ tốt, có thể
kết hôn và sinh con nhưng phải đối mặt với rất nhiều nguy cơ trong thai kỳ.
Thiếu máu mức độ trung bình đến nặng có thể xảy ra trong quá trình mang thai.
Nhiều trường hợp cần thiết phải truyền máu [42].
1.3.4 Sự di dân
Thalassemia là bệnh được biết đến đầu tiên ở vùng Địa Trung Hải, sau đó
bệnh được mô tả là phổ biến ở các quốc gia nằm trong vùng dịch tễ như Bắc Phi,
- Xem thêm -