Tài liệu Đánh giá ảnh hưởng của thời điểm chọc hút noãn đến chất lượng noãn và chất lượng phôi đối với phác đồ dài, phác đồ gnrh antagonist

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1978, Louise Brown, đứa trẻ đầu tiên trên thế giới ra đời bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm, từ đó đến nay đã có khoảng 4 triệu trẻ em thuộc mọi màu da, quốc tịch đã được sinh ra bằng phương pháp này. Năm 2010 Robert Edwards đã được Viện Hàn lâm Thuỵ Điển trao giải Nobel Y học với công trình “ Phát triển kỹ thuật Thụ tinh trong ống nghiệm ”. Thụ tinh trong ống nghiệm ra đời đem lại niềm vui vô bờ bến cho các cặp vợ chồng hiếm muộn giúp họ được hưởng niềm hạnh phúc chính đáng. Thụ tinh trong ống nghiệm là một phương pháp thụ tinh theo đó trứng được thụ tinh bằng tinh trùng bên ngoài cơ thể, trong ống nghiệm, được áp dụng cho những cặp vợ chồng hay những người phụ nữ đang ở độ tuổi sinh sản vì bất kỳ lý do nào đó mà tinh trùng không thể thụ tinh cho trứng bằng phương pháp tự nhiên. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm thì một trong những giai đoạn quan trọng là kích thích buồng trứng bằng phác đồ kích thích buồng trứng tạo những nang noãn cần thiết. Một nghiên cứu cho thấy sau khi tiêm hCG 6000 IU đánh giá bằng siêu âm trên những bệnh nhân kích thích buồng trứng bằng Clomiphen. hCG được tiêm sau khi có ít nhất một nang ≥ 18mm. Quan sát thấy nang bị vỡ sau 38,3 giờ. Thời gian vỡ nang thay đổi theo từng bệnh nhân từ 1- 6 giờ. Một nghiên cứu khác cho thấy thời gian phóng noãn trung bình là 44,4 giờ và dao động từ 36 – 48h [1]. Để xác định thời điểm tối ưu để chọc hút noãn thì phải cân nhắc đến thời điểm mà hCG có hoạt tính và nồng độ đủ để gây trưởng thành noãn. Nếu chọc hút quá sớm thì phần lớn là noãn GV hoặc ở giai đoạn M I, trong khi đó chọc hút muộn thì có thể sẽ phóng noãn sớm và giảm phức hợp noãn tế bào hạt. 2 Mansour nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 90 bệnh nhân ICSI với phác đồ dài GnRHa. Hút noãn vào giờ thứ 35, 36, 37 sau khi tiêm hCG 10000 IU. Tỷ lệ noãn M II thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm hút noãn giờ 35. Số noãn thụ tinh thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm hút noãn giờ 35 và tác giả cho rằng không nên hút noãn trước giờ 36 [2]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về thời điểm chọc hút noãn. Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương chọc hút noãn được tiến hành vào các giờ 34, 35, 36, 37, 38 sau khi tiêm hCG. Câu hỏi đặt ra là thời điểm nào chọc hút cho kết quả tối ưu? Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu: 1. Đánh giá ảnh hưởng của thời điểm chọc hút noãn đến chất lượng noãn và chất lượng phôi đối với phác đồ dài. 2. Đánh giá ảnh hưởng của thời điểm chọc hút noãn đến chất lượng noãn và chất lượng phôi đối với phác đồ GnRH antagonist. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VAI TRÒ CỦA TRỤC SINH NỘI TIẾT SINH DỤC: VÙNG DƯỚI ĐỒI – TUYẾN YÊN – BUỒNG TRỨNG. 1.1.1 Vùng dưới đồi Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất ba và nằm chính giữa hệ viền. Vùng dưới đồi có đường liên hệ trực tiếp theo hai hướng: hướng đi lên qua nhiều vùng của não, đặc biệt vùng đồi thị trước và vùng vỏ của hệ viền, hướng đi xuống qua thân não và chủ yếu đi đến cấu trúc lưới của não giữa, cầu não và hành não. Vùng dưới đồi có nhiều neurone tập trung thành nhiều nhóm nhân. Nhân quan trọng nhất ở vùng dưới đồi là nhân trên thị và nhân cạnh não thất. Các neurone của vùng dưới đồi ngoài chức năng dẫn truyền xung động thần kinh như các neurone của cấu trúc thần kinh nó còn có chức năng tổng hợp và bài tiết các hormone. Vùng dưới đồi có mối liên hệ mật thiết qua đường mạch máu và đường thần kinh đối với tuyến yên. Các hormone do vùng dưới đồi bài tiết sẽ theo những con đường này đến dự trữ hoặc tác động ( kích thích hoặc ức chế ) đến chức năng tuyến yên. Nhân cung ở vùng lồi giữa có ý nghĩa rất lớn trong việc tổng hợp và chế tiết GnRH (Gonadotropin Relearing Hormone). Từ các nhân này các tế bào thần kinh có hoạt tính chế tiết sẽ đi vào vùng có hệ thống động mạch của tuyến yên tạo nên hệ thống thần kinh mạch máu của thuỳ trước tuyến yên. Như vậy vùng dưới đồi là một trung tâm điều phối hệ thống trao đổi thông tin thần kinh và thể dịch. GnRH có vai trò quan trọng đối với sự sinh sản, kích thích hoạt động của tuyến yên. GnRH là một phân tử decapeptit, nó không những được sản xuất từ 4 các neuron của vùng dưới đồi mà còn được tạo ra tại buồng trứng, tuyến yên, tuyến vú và rau thai [3]. GnRH được tiết ra theo dạng xung vào hệ thống mạch cửa của thuỳ trước tuyến yên, xung tiết GnRH dao động từ 3 cho đến 14 lần một ngày tuỳ vào giai đoạn của chu kỳ kinh [4]. GnRH gắn kết với các thụ thể màng đặc hiệu của các tế bào sản xuất hormone hướng sinh dục sẽ tổng hợp mới và chế tiết FSH và LH theo cơ chế: gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến calci nội bào tăng và hoạt hoá các tiểu đơn vị của gonadotropin. Khi sử dụng GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh calci và dẫn đến làm giảm thụ thể, do đó làm gián đoạn cả hệ thống. Vì vậy nếu thiếu GnRH hoặc nếu đưa GnRH liên tục vào máu đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều không được bài tiết. GnRH có thời gian bán huỷ ngắn và bị các men endopeptit phân huỷ một cách nhanh chóng. Chỉ vài phút sau khi GnRH có tác dụng tuyến yên đã xuất hiện sự gia tăng nồng độ FSH và LH trong máu ngoại vi một cách đáng kể. Bên cạnh các steroid sinh dục có ảnh hưởng lên chức năng của các tế bào thần kinh chế tiết GnRH, còn có các cathecholamin và các chất giảm đau nội sinh tham gia quá trình chế tiết GnRH. 1.1.2 Tuyến yên. Tuyến yên gồm hai phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác nhau đó là thuỳ trước và thuỳ sau. Thuỳ trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết nhiều loại hormone khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormone hướng sinh dục FSH và LH dưới tác dụng của GnRH. Sự chế tiết hormone hướng sinh dục vào máu ngoại vi diễn ra khoảng 90 phút và được kiểm soát bằng cơ chế điều khiển thời gian [4]. 5 Mỗi hormone mang một đặc tính, tác dụng riêng, có tác dụng hiệp lực với nhau: * FSH: Có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ của nang noãn . * LH: Có tác dụng: - Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành. - Phối hợp với FSH gây hiện tượng phóng noãn. - Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể. - Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết prrogesterone và tiếp tục bài tiết estrogen. Nồng độ FSH và LH thay đổi trong một chu kỳ kinh nguyệt, chúng ở mức độ thấp khi mới bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt, sau đó tăng dần và đạt đỉnh cao trước khi phóng noãn khoảng một ngày. Thuỳ sau của tuyến yên gồm các tế bào giống như tế bào thần kinh mô đệm, các tế bào này không có khả năng chế tiết hormone. Chúng chứa các hormone do vùng dưới đồi bài tiết ra là Vasopressin và Oxytoxin. 1.1.3 Buồng trứng. Mỗi phụ nữ có 2 buồng trứng nằm ở 2 hố chậu, mỗi buồng trứng nặng từ 4 đến 8gam, chiều dài – chiều rộng – chiều dày khoảng : 4,2cm – 2,1cm – 1,3cm [5]. Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian. Ở tuổi thai 20 tuần thì hai bên buồng trứng có 6 – 7 triệu nguyên bào noãn [6], khi ra đời thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng 1 – 2 triệu nang, số lượng nang noãn này không tăng thêm mà chỉ giảm đi [7] . Đến tuổi dậy thì chỉ còn 6 khoảng 300.000 nang [8]. Trong suốt thời kỳ sinh sản chỉ có khoảng 400 - 500 nang phát triển tới trưởng thành và phóng noãn hàng tháng, số còn lại bị thoái hoá [4]. Buồng trứng trái và buồng trứng phải có số lượng nang noãn chưa phát triển là tương đương nhau [9]. Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2 hormone hướng sinh dục FSH và LH. Buồng trứng có 2 chức năng: chức năng ngoại tiết tạo ra noãn và chức năng nội tiết tạo các hormone sinh dục. 1.1.3.1 Chức năng ngoại tiết (sinh noãn) Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm. Dưới tác dụng của FSH nang noãn lớn lên, trưởng thành. Nang noãn trưởng thành có đường kính xấp xỉ 20 mm. Noãn chứa trong nang này cũng trưởng thành có đường kính khoảng 100 m [10]. Dưới tác dụng của LH nang noãn trưởng thành phóng ra một noãn có thể thụ tinh được vào giữa chu kỳ kinh nguyệt [11]. 1.1.3.2 Chức năng nội tiết (chế tiết hormon sinh dục) Buồng trứng chế tiết ra 3 hormon chính: estrogen, progesterone và androgen là các hormone sinh dục có nhân sterane còn gọi là các steroid sinh dục. 1.2 Sự tăng trưởng, phát triển của nang noãn và của noãn. Khởi đầu thời kỳ trưởng thành sinh dục ở hai buồng trứng có khoảng 300.000 nang noãn nguyên thuỷ và một vài nang noãn ở tất cả các giai đoạn. Khi một nang noãn được lựa chọn để trưởng thành thì kích thước và vị trí của nó thay đổi. Các nang thay đổi trải các giai đoạn: nang tiền hang (nang cấp 1 và nang thứ cấp), nang hang (nang cấp 3), nang tiền phóng noãn (nang de Graff) và nang thoái triển. Một chu kỳ phát triển nang noãn trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có một nang trưởng thành và phóng noãn trong một chu kỳ kinh [12]. 7 Hình 1.1: Sự thay đổi số lượng tế bào sinh dục. Trưởng thành noãn là quá trình noãn hoàn thành sự phân bào giảm nhiễm đầu tiên và bước vào trung kỳ II. Noãn bị ngừng lại ở tiền kỳ của phân bào giảm nhiễm đầu tiên cho đến khi có đỉnh LH [13], tuy nhiên chỉ vài giờ sau đỉnh LH noãn lại ngừng lại lần thứ hai ở giai đoạn M II [14], [15]. Noãn chỉ vượt qua được giai đoạn M II khi có sự thụ tinh của tinh trùng. 1.2.1 Nang nguyên thuỷ (Primordial folliele). Các nang nguyên thủy đầu tiên xuất hiện trong bào thai của con người như sớm nhất là 15 tuần của thai kỳ và kết thúc 6 tháng sau khi sinh. Nang nguyên thủy bao gồm các các noãn bào ở giai đoạn các NST tách rời nhau (giai đoạn diplotene) (30-60μmm) bao quanh bởi tiền tế bào hạt phẳng (Hình 2). Các nghiên cứu về dịch mã ở người và động vật gặm nhấm đã xác định được một nhóm gien tham gia vào việc tập hợp các yếu tố thành nang nguyên thủy, chẳng hạn như yếu tố phiên mã alpha, zona protein, enzym đặc hiệu phân bào giảm nhiễm và các yếu tố tăng trưởng thần kinh. 8 Khi bắt đầu khởi động phân bào giảm nhiễm các tế bào noãn trở thành noãn bào và kết hợp với tế bào hạt để hình thành các nang nguyên thủy dường như để bảo vệ noãn khỏi thoái hóa, bởi vì chúng không thể tồn tại ngoài tháng thứ bảy của thai kỳ mà không bước vào phân bào giảm nhiễm. Vì vậy, buồng trứng ở trẻ sơ sinh thường không có tế bào noãn. Hình 1.2: Sự chuyển đổi từ nang nguyên thủy thành nang thứ cấp. (Nguồn Principles and Practice of Fertility Preservation 2011) Trong thời gian từ khi sinh đến khi dậy thì số nang nguyên thuỷ và nang noãn giảm nhanh từ vài triệu xuống còn khoảng 1000 khi bước vào tuổi mãn kinh [5]. Mỗi chu kỳ, có khoảng vài trăm nang noãn nguyên thủy được huy động vào nhóm nang noãn phát triển để sau khoảng 12 tuần có một nang noãn đạt đến giai đoạn trưởng thành và phóng noãn. Cơ chế của sự huy động các nang noãn nguyên thuỷ vẫn chưa được hiểu rõ, dường như không phụ thuộc vào sự kiểm soát của tuyến yên và có thể phụ thuộc vào các yếu tố nội tại của buồng trứng. 9 1.2.2 Nang sơ cấp (Primary follicle) Nang sơ cấp chứa noãn đang trưởng thành, bao quanh bởi một lớp tế bào hạt một hàng, tế bào hạt bắt đầu chuyển sang hình khối. Noãn thay đổi tăng kích thước 50 μm rồi 100 μm. Giữa tế bào hạt và noãn xuất hiện một màng trong chứa glycoprotein gọi là màng trong suốt. Giai đoạn cuối của nang sơ cấp, noãn có đường kính 100 μm bao quanh là màng trong suốt, một hàng tế bào hình khối rồi đến màng đáy. Ở giai đoạn này các tế bào hạt bắt đầu trình diện các thụ thể của FSH [5]. Hình 1.3: Sự chuyển đổi nang tiền hang thành nang hang. (Nguồn Principles and Practice of Fertility Preservation 2011) 1.2.3 Nang thứ cấp (Secondary follicle) Trong giai đoạn phát triển nang thứ cấp, có sự tăng sinh các tế bào hạt và sự trưởng thành của tế bào noãn. Cuối giai đoạn nang thứ cấp nang gồm nhiều lớp tế bào sắp xếp cân đối: chính giữa là noãn đã trưởng thành đường kính 120 10 μm được bao quanh bởi một màng trong suốt dày hơn, 4 đến 8 hàng tế bào hạt và ngoài cùng là màng đáy. Trong quá trình thành lập nang thứ cấp, tế bào hạt phát triển thành hai, ba hàng thì xuất hiện tín hiệu cho các tế bào trung mô di chuyển đến màng đáy của nang rồi những tế bào này chuyển thành những tế bào dài giống như nguyên bào sợi sắp xếp song song bao quanh toàn bộ màng đáy của nang. Lớp tổ chức liên kết này phát triển thành vỏ trong và vỏ ngoài. Trong giai đoạn này thành lập các thể call - exner nằm giữa các thể hạt có thể điều hoà sự biệt hoá các tế bào hạt. Hình 1.4: Sự phát triển từ nang hang đến khi phóng noãn. (Nguồn Principles and Practice of Fertility Preservation 2011) 1.2.4 Nang cấp 3 (tertiary follocle) Đặc điểm nang cấp 3 là xuất hiện hang nang, bắt đầu là một khoảng trống gọi là tạo hang sau đó chứa dịch tiết từ các tế bào hạt, đường kính nang 400 μm. Giai đoạn này có sự thay đổi tế bào vỏ trong và tế bào hạt: các nguyên bào sợi 11 của lớp đệm chuyển sang liên bào rộng lớn gọi là tế bào vỏ kẽ, tiếp theo tế bào vỏ kẽ trở thành tế bào nội tiết, biệt hoá cao, có khả năng tổng hợp và sản sinh androgen trả lời sự kích thích đối với LH. Khi nang được thành lập giữa tế bào hạt và noãn có một khe hở nối liền gọi là khe liên kết, nhờ các khe liên kết này mà nang cấp 3 có khả năng trả lời dương tính hay âm tính đối với kích thích của hormone. Bảng 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tăng trưởng, phát triển của nang noãn Cytokine SCF (Yếu tố tế bào gốc), Kit-ligand FGF2 IGF2: Yếu tố tăng trưởng giống Insulin Inhibin B Nơi sản xuất Tác dụng Kích thích sự tăng trưởng của nang Khởi động noãn tăng trưởng của nang nguyên thủy và kích thích tế bào vỏ nguyên phân; duy trì tăng trưởng tế bào Tế bào hạt hạt ở nang tiền hang và nang hang, tăng tổng hợp androgen ở tế bào vỏ. Noãn nguyên thuỷ và noãn Thúc đẩy tuyển mộ nang nguyên thủy; đang tăng trưởng, ngăn chặn chết theo chương trình của tế Tế bào hạt bào hạt; kích thích tế bào hạt, tế bào kẽ Tế bào noãn ở giai đoạn Thúc đẩy giảm phân kích thích bởi FSH, nguyên phân của nang biệt hóa tế bào hạt, sản xuất E2 ở tế bào hang (thỏ, lợn, người) hạt, kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen do kích thích bởi LH GC ở nang hang sớm và Tăng cường sự kích thích của FSH đối giữa, sau đó giảm dần với tế bào hạt Noãn của nang tiền hang và nang hang GDF9 Inhibin A TGF-β Tế bào hạt, vỏ của nang hang lớn và nang tiền phóng noãn. Cùng với FSH kích thích giảm phân ở tế bào hạt, kích thích sản xuất E2 và ức chế sản xuất Progesterone để ngăn ngừa hoàng thể hóa sớm; có thể tác động kết hợp với BMP15 Tăng cường cảm ứng của tế bào vỏ hoàng thể với LH để tăng sản xuất Androgen, Progesterone Ức chế tăng sinh tế bào hạt, tế bào vỏ nhưng kích thích biệt hóa tế bào hạt , tăng sản xuất Inhibin và Inhibits E2 Ức chế tăng trưởng nang hoặc thúc đẩy sự thoái hoá của nang Tế bào vỏ của nang hang 12 MIH Activins IGFBPs Từ GC, dừng khi đến giai đoạn sớm của nang hang GCs ở giai đoạn tiền hang, giảm khi nang trưởng thành, có thể làm ngưng trệ tăng trưởng nếu vẫn còn cao. GC (cừu, lợn); TC (bò). Bị ức chế bởi FSH; cao ở nang thoái hóa TNFα and leptin BMP15 Ức chế tuyển mộ nang nguyên thủy và nang tiền hang Kích thích sự trình duyệt thụ thể FHS ở tế bào hạt khi mới hình thành và kích thích tăng sinh tế bào hạt; giảm sản xuất Androgen do sự kích thích của LH; giảm sản xuất Progesterone từ tế bào vỏ. Gắn và ức chế IGFs (có thể được giải phóng thông qua tác động của IGFBP protease-pregnancy-associated protein A (PAPP-A) sản xuất bởi tế bào hạt do sự kiểm soát của FSH Thúc đẩy sự thoái hóa và có tác dụng đối lập với FSH, ức chế tăng trưởng nang, ức chế sản xuất steroid Yếu tố liên quan đến sự lựa chọn nang Noãn của nang hang và Ức chế sản xuất PAPP-A và có thể liên nang tiền hang. quan đến lựa chọn nang trội 1.2.5 Nang Graaf Gonadotropins kích thích sự phát triển lưới mao mạch bên trong và bên ngoài nang. Nang cấp 3 tăng nhanh kích thước từ 0,4 mm lên 20 mm. Kích thước nang tăng nhanh do sự tăng sinh nhanh các tế bào hạt và sự tích luỹ dịch trong hang nang. Ngược lại với các nang kề cận, sự phát triển nang này không do sự kiểm soát nội tại mà chịu sự kiểm soát của sự thay đổi đậm độ của FSH và LH. Trong quá trình thành lập nang Graaf, tại vỏ trong, các tế bào kẽ vỏ được biệt hoá cao, sinh sản phân bào thành 5 đến 8 lớp tế bào. Vỏ ngoài nang là những tế bào cơ vân chứa actin và myosin, những tế bào này được phân bố bởi thần kinh giao cảm và phó giao cảm, kích thích sự co thắt tế bào ở vỏ ngoài. 1.2.6 Nang thoái triển (atretic folliele) Nếu nang nguyên thuỷ được chọn thì: hoặc nó trưởng thành và được phát triển thành nang Graaf, hoặc thoái hoá bởi quá trình thoái triển. Trong quá trình 13 này các tế bào hạt và noãn bị tiên tan nhưng các tế bào vỏ phì đại mạnh và tồn tại gọi là tế bào tuyến kẽ thứ phát. Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý không tìm thấy noãn và các lớp tế bào hạt thì đó là nang thoái triển. 1.2.7 Sự trưởng thành của noãn Khi có sự xuất hiện của đỉnh LH noãn sơ cấp hiện diện trong nang de Graaf sẽ tiến hành quá trình trưởng thành của nhân và của tế bào chất. Sự trưởng thành của nhân : Là sự tiếp tục quá trình giảm phân, noãn GV (noãn sơ cấp) sẽ đi qua các giai đọan GVBD (gerninal vesicle break down) 15 giờ sau đỉnh LH; M I 20 giờ sau đỉnh LH, và M II 35 giờ sau đỉnh LH. Phóng noãn sẽ xảy ra vào khoảng 36 giờ sau đỉnh LH. Sự trưởng thành của tế bào chất : Các bào quan trong tế bào chất sẽ được sắp xếp lại, chuẩn bị cho quá trình thụ tinh, và sự tổng hợp protein cũng được sắp xếp lại để chuẩn bị cho sự phát triển của phôi sau này. 1.2.8 Sự phóng noãn Thời gian phóng noãn trung bình 34 – 36 giờ sau khi đỉnh LH xuất hiện. Tuy nhiên hàm lượng đỉnh LH phải được duy trì ít nhất từ 14 – 27 giờ để đảm bảo cho sự trưởng thành hoàn toàn của noãn. Đỉnh LH thường kéo dài từ 48 – 50 giờ. Cơ chế của sự phóng noãn: - Sự phóng noãn xảy ra trước hết là do đậm độ estradiol cao gây hồi tác dương đối với vùng dưới đồi-tuyến yên làm xuất hiện đỉnh LH. - Thứ hai là nước nang căng to, áp lực trong nang tăng gây vỡ nang, - Thứ ba là có vai trò của prostaglandin gây co bóp lưới nhẵn quanh nang, - Thứ tư là có vai trò của hydrolytic enzyme làm tiêu thành nang có tác dụng tại chỗ ở màng đáy và trong nước nang. 14 Hình 1.5 Sự tăng trưởng, phát triển của noãn và nang noãn 15 1.3 THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Thụ tinh trong ống nghiệm là một quá trình bao gồm kích thích buồng trứng, hút noãn, thụ tinh trong phòng thí nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử cung qua cổ tử cung. 1.3.1 Chỉ định và chống chỉ định của thụ tinh trong ống nghiệm.  Chỉ định: - Các trường hợp vô sinh do tắc vòi tử cung; - Vô sinh do lạc nội mạc tử cung; - Vô sinh do bất thường về phóng noãn (không phóng noãn, kém phóng noãn, buồng trứng đa nang, người bệnh lớn tuổi. - Vô sinh do tinh dịch đồ bất thường. - Vô sinh không rõ nguyên nhân. - Đã áp dụng bơm tinh trùng vào buồng tử cung nhưng không có kết quả.  Chống chỉ định: Các trường hợp vô sinh do nguyên nhân buồng tử cung. 1.3.2 Sinh lý thụ tinh trong ống nghiệm Trong các chu kỳ kích thích buồng trứng, hCG là thuốc được sử dụng để gây trưởng thành noãn ở giai đoạn cuối cùng nhằm để tiến hành chỉ định để bơm tinh trùng vào buồng tử cung hoặc để chọc hút noãn trong thụ tinh trong ống nghiệm [16]. Làm cho nồng độ FSH và LH tăng cao trong cơ thể bằng phương pháp nội sinh hay ngoại lai, dùng FSH và hCG thay thế. Khi có nồng độ FSH mong muốn sẽ làm cho nang noãn của buồng trứng phát triển, sau đó nếu có nồng độ LH hoặc hCG đạt yêu cầu thì kích thích phóng noãn. Đây là bước khởi đầu rất quan trọng liên quan đến các bước tiếp theo của thụ tinh trong ống nghiệm. Kích thích phóng noãn diễn biến 2 bước. Bước 1: Kích thích nang noãn phát triển và chín. 16 Bước 2: Kích thích nang chín phóng noãn [17]. Sau khi kích thích buồng trứng: - Tăng số lượng các nang noãn trưởng thành. - Vượt quá giai đoạn chọn lọc và vượt trội của các nang noãn. - Giảm đi sự hoạt hoá các nang noãn làm nhiều nang noãn phát triển ở giai đoạn trưởng thành. - Nội mạc tử cung chuẩn bị tốt thuận lợi cho quá trình làm tổ [18]. + Mục đích kích thích buồng trứng. - Đủ số lượng nang noãn cầu thiết (hiệu quả). - Lượng thuốc sử dụng mức tối thiểu(tiết kiệm). - Không bị quá kích buồng trứng (an toàn). 1.3.3 Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm 1.3.3.1 Phác đồ GnRH agonist + gonadotropins FSH có tác dụng kích thích sự phát triển của nang noãn. GnRH agonist có tác dụng ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hoàn toàn hiện tượng phóng noãn và hoàng thể hoá sớm, làm tăng số noãn thu được trong một chu kỳ và tỷ lệ noãn trưởng thành cao. Có hai phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến là phác đồ dài và phác đồ ngắn. a Phác đồ dài (long protocol) Diphereline 0,1mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày 21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh sau đó phối hợp với FSH thì liều Diphereline giảm một nửa còn 0,05 mg. Thời gian phối hợp này thường kéo dài 10 đến 12 ngày. 17 Tiêu chuẩn để tiêm hCG đối với phác đồ dài: khi có GnRHa trong kích thích buồng trứng thì cho phép sự linh động đối với việc tiêm hCG bởi vì GnRHa tránh đỉnh LH và tránh phóng noãn sớm. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn đã được thực hiện nhằm xác định tiêu chuẩn khác nhau để tiêm hCG trong phác đồ dài: 247 bệnh nhân nhận 10000 IU hCG sau khi kích thích buồng trứng bằng hMG khi có nang noãn > 18mm và 2 nang >14mm ( nhóm 1), nhóm 2 tiêm sau 1 ngày và nhóm 3 tiêm sau 2 ngày. Số noãn thu được tương đương, tỷ lệ thụ tinh, số phôi đông, tỷ lệ có thai là tương đương [19]. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 57 bệnh nhân với phác đồ dài GnRHa thì tỷ lệ có thai thấp hơn khi trì hoãn hCG 24h. hCG được tiêm khi có hai nang > 17mm (nhóm 1). Nhóm 2 tiêm hCG sau 1 ngày. Tỷ lệ có thai lâm sàng là 32% ở nhóm 1 còn nhóm 2 là 0% [20]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tiêu chuẩn tiêm hCG là có ít nhất 1 nang ≥ 18mm và ít nhất hai nang ≥ 14mm. Phác đồ này áp dụng đối với các bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường đối với kích thích buồng trứng. b Phác đồ ngắn (short protocol) Diphereline được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ kinh. Theo dõi sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống như trong phác đồ dài. Phác đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng kém với kích thích buồng trứng. c Phác đồ GnRH antagonist + gonadotropins GnRH antagonist ngăn ngừa được đỉnh LH trong kích thích buồng trứng. Phác đồ này có thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, lượng thuốc sử dụng ít hơn so với phác đồ dài. Phác đồ GnRH antagonist có tỷ lệ quá kích buồng 18 trứng nặng thấp hơn so với phác GnRH agonist nhưng tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn ở phác đồ GnRH antagonist. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên kích thích buồng trứng bằng GnRH antagonist tiêm hàng ngày nhóm 1 nhận 10000 IU hCG khi có 3 nang ≥ 17mm (208 bệnh nhân) nhóm 2 tiêm hCG sau 2 ngày (205 bệnh nhân). Số noãn, số thụ tinh số phôi chuyển khác biệt không có ý nghĩa. Tuy nhiên tỷ lệ có thai thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm 2 (25% so với 35,6%) [21]. 1.3.4 Theo dõi sự phát triển của nang noãn Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng định lượng hàm lượng estrogen trong máu và siêu âm nang noãn bằng đầu do âm đạo. Tốc độ phát triển của nang noãn từ 1 – 2mm/ngày và nang noãn trưởng thành có đường kính 18 – 19 mm. Hàm lượng estradiol khoảng 150 – 250 pg/mL trong một nang noãn trưởng thành. 1.3.5 Hút noãn Hút noãn qua siêu âm đầu dò âm đạo được thực hiện sau khi tiêm hCG 34 – 36 giờ, thời gian này tùy từng cơ sở, sau đó sẽ thực hiện IVF hoặc ICSI 1.3.6 Chuyển phôi vào buồng tử cung Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ bao gồm sự chấp nhận của tử cung, chất lượng của phôi và kỹ thuật chuyển phôi. Mục tiêu để chuyển phôi thành công là đưa phôi và buồng tử cung không gây sang chấn và đặt phôi vào vị trí làm tổ tối ưu dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Chuyển phôi được thực hiện sau hút noãn vào ngày thứ hai ( giai đoạn bốn tế bào ), ngày thứ ba ( giai đoạn 8 tế bào) hoặc ngày thứ 5 ( giai đoạn phôi nang - blastocyte) 19 1.3.7 Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn ( Intracytoplasmic sperm injection – ICSI ) Đây là kỹ thuật trợ giúp cho quá trình thụ tinh giữa noãn và tinh trùng trong trường hợp số lượng và chất lượng tinh trùng quá kém. Kỹ thuật ICSI được thực hiện thành công trên thế giới vào năm 1992. Tại Việt Nam, ICSI được áp dụng thành công đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ vào năm 1998. Kỹ thuật ICSI được áp dụng trong các chu kỳ IVF có các yếu tố sau: bất thường về số lượng và chất lượng tinh trùng, nghi ngờ có bất thường về thụ tinh giữa noãn và tinh trùng, tỷ lệ thụ tinh thấp ở những lần điều trị trước, chẩn đoán di truyền tiền làm tổ… Trong kỹ thuật ICSI người ta tiêm thẳng một tinh trùng vào bào tương noãn để thụ tinh. Kỹ thuật này có sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác và kính hiển vi đảo ngược với độ phóng đại 200 – 300 lần. Tỷ lệ có thai sau điều trị bằng kỹ thuật ICSI trung bình khoảng 35% 1.4 Đáp ứng của buồng trứng 1.4.1 Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng Một số tiêu chuẩn làm tiêu chuẩn cho đáp ứng buồng trứng kém.  < 4 nang noãn có kích thước ≥ 14mm vào ngày tiêm hCG.  hoặc hàm lượng E2 < 500pg/ml. Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng thường xảy ra ở những phụ nữ lớn tuổi (38 tuổi), hàm lượng FSH ngày 3 cao và số nang thứ cấp ít, những người có phẫu thuật bóc u nang buồng trứng, những người dính tiểu khung nặng hoặc bị lạc nội mạc tử cung nặng. Tỷ lệ đáp ứng kém với kích thích buồng trứng chiếm 18% các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm. Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006, tỷ lệ đáp ứng kém là 22,6%. 20 Các biện pháp điều trị đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bao gồm: tăng liều FSH, sử dụng phác đồ ngắn với GnRH đồng vận với liều cực thấp, sử dụng phối hợp hormone tăng trưởng, phối hợp với LH tái tổ hợp, sử dụng thuốc tránh thai trong 3 – 6 tháng trước khi làm thụ tinh trong ống nghiệm hoặc xin noãn. 1.4.2 Hội chứng quá kích buồng trứng Hội chứng quá kích buồng trứng là một biến chứng nghiêm trọng và có thể đe doạ tính mạng do kích thích buồng trứng gây nên. Tỷ lệ quá kích buồng trứng từ 8 – 23% đối với mức độ nhẹ, 0,005 – 7% đối với mức độ vừa và 0,008 – 2% đối với mức độ nặng. Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006, tỷ lệ hội chứng quá kích buồng trứng là 8,7%. Phân loại quá kích buồng trứng theo Golan 1989.  Độ I (nhẹ): đau tức vùng hạ vị, kích thước buồng trứng trên siêu âm < 5cm, E2 tăng cao.  Độ II (trung bình): Đau hạ vị, bụng chướng do có nhiều dịch trong ổ bụng, kích thước buồng trứng < 12cm.  Độ III (nặng): Bụng chướng căng, nôn, buồn nôn, khó thở, có thể tràn dịch màng phổi, màng tim, siêu âm có nhiều dịch trong ổ bụng, hai buồng trứng ≥ 12 cm. Hematocrit tăng do cô đặc máu. Các yếu tố nguy cơ gây nên hội chứng quá kích buồng trứng: bao gồm bệnh nhân trẻ tuổi < 35 tuổi, số lượng nang noãn nhiều > 20 nang, hàm lượng estradiol > 3000pg/ml. Bệnh nhân có buồng trứng đa nang, có thai, hỗ trợ pha hoàng thể bằng hCG cũng là yếu tố nguy cơ của hội chứng này. Phòng ngừa hội chứng quá kích buồng trứng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm: giảm liều hCG, ngừng gonadotropins, tiêm hCG khi E2 đã giảm, thay thế hCG bằng GnRH đồng vận, sử dụng liều cao GnRH đối vận