Nghiên cứu Khoa học 2013
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU
LỜI MỞ ĐẦU ......................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ QUỸ VÀ QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM
Y TẾ ........................................................................................................ 3
1.1/Bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế ....................................................... 3
1.1.1/ Bảo hiểm y tế.................................................................................. 3
1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế .......................................................................... 8
1.2/ Quản lí quỹ BHYT .............................................................................. 13
1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT ......................................................... 13
1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT: ....................................................... 13
CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở
VIỆT NAM ........................................................................................... 17
2.1/ Một số nét về quá trình hình thành và phát triển của BHYT trong thời
gian qua: ..................................................................................................... 17
2.1.1/ Giới thiệu khái quát ...................................................................... 17
2.1.2/Giai đoạn hình thành chính sách, xây dựng bộ máy thực hiện chính
sách( năm 1992 -T8/1998) ..................................................................... 18
2.1.3/ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005 (từ khi ban hành nghị
định số 58/1998/ NĐ-CP của Chính phủ ngày 13/8/1998)- giai đoạn mở
rộng đối tƣợng, củng cố bộ máy tổ chức. ............................................... 20
2.1.4/ Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay( kể từ khi ban hành nghị định
số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ): giai đoạn mở rộng
BHYT cho các đối tƣợng xã hội với sự hỗ trợ của Nhà nƣớc. .............. 22
2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT: ........................................................... 24
Nghiên cứu Khoa học 2013
2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT: ......................................... 24
2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHYT: ........................................................ 35
2.2.3/ Quản lí đầu tƣ quỹ BHYT: ........................................................... 41
2.3/ Những đánh giá về thành tựu và hạn chế trong công tác quản lí quỹ
BHYT thời gian vừa qua: ........................................................................... 42
2.3.1/ Những thành tựu đạt đƣợc: ........................................................... 42
2.3.2/ Những hạn chế còn tồn tại:........................................................... 44
CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÍ QUỸ
BHYT Ở NƢỚC TA ............................................................................. 50
3.1/ Quan điểm và định hƣớng chung: ....................................................... 50
3.2/ Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT: ............................................. 53
3.2.1/ Về mức đóng: ............................................................................... 53
3.2.2/ Đối tƣợng tham gia BHYT: .......................................................... 54
3.2.3/ Về quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT: .................................... 57
3.2.4/ Bộ máy quản lí quỹ: ..................................................................... 58
3.2.5/ Về chính sách bảo toàn và phát triển quỹ:.................................... 59
3.2.6/ Công tác quản lí chi:..................................................................... 60
KẾT LUẬN ........................................................................................... 63
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................. 64
Nghiên cứu Khoa học 2013
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Bảo hiểm y tế ( BHYT )
Bảo hiểm xã hội ( BHXH )
Khám chữa bệnh ( KCB )
Nghị định - Chính phủ ( NĐ - CP )
Nghiên cứu Khoa học 2013
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 2.1: Số ngƣời tham gia và diện bao phủ BHYT ............................ 31
Bảng 2.2: Số thu của quỹ BHYT theo các nhóm đối tƣợng ................... 35
Bảng 2.3: Bảng thu, chi hàng năm của quỹ BHYT ................................ 41
Bảng 2.4: Mức đóng bình quân theo các nhóm đối tƣợng ...................... 49
Nghiên cứu khoa học 2013
1
LỜI MỞ ĐẦU
Trong những năm vừa qua cùng với thay đổi nhanh chóng của đất nƣớc
ta về tất cả các mặt kinh tế, chính trị, xã hội. Đời sống của ngƣời dân không
ngừng đƣợc cải thiện, mức sống của đại bộ phận ngƣời dân nƣớc ta đang ngày
càng đƣợc nâng cao, điều đó có sự đóng góp không nhỏ của hệ thống y tế
nƣớc ta nói chung và bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Bảo hiểm y tế là một
chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nƣớc, là một trong những loại hình
bảo hiểm xã hội (BHXH) mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng
sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo
vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Hơn nữa, đối với ngƣời lao
động, ngƣời nghèo, ngƣời dân tộc thiếu số (DTTS) BHYT còn liên quan trực
tiếp đến quyền và lợi ích hợp pháp của họ khi không may phải điều trị tại
bệnh viện. Trong những năm qua Đảng, Nhà nƣớc ta đã ban hành và sửa đổi
nhiều chính sách quan trọng về hệ thống BHYT, từ đó đã tạo cơ sở pháp lí
cần thiết cho sự phát triển của ngành BHYT.
Tổng kết 15 năm (1992 - 2007) thực hiện chính sách BHYT ở nƣớc ta,
kết quả cho thấy số ngƣời tham gia BHYT tăng nhanh, năm 2006 là 36,7 triệu
ngƣời đạt tỷ lệ bao phủ 42% dân số cả nƣớc; Quỹ BHYT chiếm khoảng 1/3
ngân sách nhà nƣớc dành cho y tế, chiếm tỷ trọng gần 60% ngân sách nhà
nƣớc dành cho công tác khám chữa bệnh (KCB). Nhƣ vậy, BHYT đã bƣớc
đầu có sự phát triển và nâng cao chất lƣợng chăm sóc sức khỏe cho ngƣời lao
động tại tuyến y tế cơ sở. Điều đó cũng tạo sự công bằng trong chăm sóc, bảo
vệ sức khỏe nhân dân, hình thành và phát triển hệ thống an sinh xã hội ở nƣớc
ta.
Nghiên cứu khoa học 2013
2
Tuy nhiên, nhìn nhận lại, bên cạnh tính ƣu việt của việc thực hiện chính
sách BHYT, cũng đã bộc lộ một số hạn chế. Đó là các doanh nghiệp tƣ nhân
và hộ cá thể trốn đóng BHYT cho ngƣời lao động khá nhiều. Thống kê cho
thấy, mới có khoảng 50% đối tƣợng thuộc diện bắt buộc tham gia BHYT
thuộc khối doanh nghiệp có tham gia; chính sách BHYT tự nguyện chƣa sát
với thực tế, thiếu tính ổn định nên chỉ những ngƣời thƣờng xuyên ốm, mắc
bệnh mạn tính mới tham gia. Chính vì vậy năm 2006 quỹ BHYT tự nguyện đã
bội chi hơn 1.000 tỷ đồng, năm 2007 bội chi khoảng 2100 tỷ đồng, cao gấp
đôi so với năm 2006. Trong khi đó thì quỹ BHYT là điều kiện rất quan trọng
để BHYT có thể thực hiện đƣợc các chức năng, nhiệm vụ của mình. Vậy làm
nhƣ nào để có thể quản lí tốt hơn công tác thu – chi của quỹ ? việc quản lí sử
dụng quỹ BHYT nhƣ thế nào để đạt hiệu quả cao nhất?.
Từ thực tế trên cùng với những kiến thức đã đƣợc trang bị trong nhà
trƣờng, với sự giúp đỡ tận tình của PGS.TS Nguyễn Thị Bất và các cán bộ tại
phòng Bảo hiểm y tế. vụ tài chính- hành chính sự nghiệp, Bộ tài chính. Em đã
quyết định chọn đề tài “Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở Việt
Nam” làm đề tài của chuyên đề thực tập tốt nghiệp.
Kết cấu của chuyên đề thực tập tốt nghiệp, ngoài phần mở đầu, kết luận
thì chuyên đề đƣợc chia thành 3 chƣơng:
Chƣơng 1: Tổng quan về quỹ BHYT và quản lí quỹ BHYT
Chƣơng 2: Thực trạng quản lí quỹ BHYT ở Việt Nam
Chƣơng 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở nƣớc ta.
Nghiên cứu khoa học 2013
3
CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN VỀ QUỸ VÀ QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1/Bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế
1.1.1/ Bảo hiểm y tế
*Khái niệm bảo hiểm y tế:
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khoẻ nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám bệnh,
chữa bệnh cho ngƣời tham gia bào hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật.
Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng
vai trò quan trọng không những đối với ngƣời tham gia bảo hiểm, các cơ sở y
tế, mà còn là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trƣơng xã hội hoá
công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các
thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân.
* Mục tiêu và chức năng của BHYT:
BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện,
nhằmhuy động sự đóng góp của ngƣời sử dụng lao động, ngƣời lao động, các
tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của
Điều lệ này cho ngƣời có thẻ BHYT khi ốm đau.
BHYT theo Điều lệ này mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận,
hƣớng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và toàn dân
tham gia.
Việc hình thành BHYT ở Việt Nam nhằm những đáp ứng các chức năng
quan trọng sau:
Nghiên cứu khoa học 2013
4
- Tạo nên nguồn tài chính bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y tế
Nhà nƣớc, với mức đóng phí đƣợc huy động giữa ngƣời lao động và chủ sử
dụng lao động. Những đóng góp này sẽ đƣợc chi trả một phần cho các cơ sở y
tế Nhà nƣớc. Nguồn thu từ ngƣời bệnh sử dụng BHYT đƣợc sử dụng cùng với
nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ƣơng đến địa phƣơng cho các cơ
sở y tế để nâng cao chất lƣợng dịch vụ y tế cho ngƣời tham gia BHYT.
- Chức năng thứ hai là giảm bớt những gánh nặng cho ngƣời tham gia
BHYT khi ốm đau, trong các trƣờng hợp bệnh nặng khi sử dụng các dịch vụ y
tế có chất lƣợng cao. BHYT thực hiện đƣợc việc giảm bớt gánh nặng về tài
chính bằng cách cho phép cá nhân và gia đình đóng góp một khoản tiền để
giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh nặng.
- Chức năng cuối cùng của BHYT là góp phần thực hiện công bằng trong
chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập. Với một số lƣợng lớn số ngƣời
tham gia đóng góp, mỗi ngƣời tham gia BHYT sẽ đƣợc hƣởng phúc lợi tối đa.
Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thu phí giữa những
tầng lớp khác nhau trong xã hội. Ví dụ nhƣ việc xây dựng mức phí theo tỉ lệ
phần trăm thu nhập tạo nên sự hỗ trợ bù trừ giữa ngƣời nghèo và ngƣời giàu.
Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những ngƣời có rủi ro cao, thu nhập thấp và
ngƣời rủi ro thấp, thu nhập cao.
* Nguyên tắc bảo hiểm y tế:
- Chia sẻ rủi ro giữa những ngƣời tham gia bảo hiểm y tế trên cơ sở lấy
số đông bù số ít, ngƣời khoẻ hỗ trợ ngƣời đau ốm, ngƣời có khả năng đóng
góp hỗ trợ ngƣời khó khăn. Bằng việc quy định 2 loại đối tƣợng đóng BHYT
là BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc đã góp phần huy động đƣợc một số
lƣợng lớn ngƣời dân trong xã hội tham gia công tác đóng góp cho quỹ BHYT.
Những đối tƣợng nào có thu nhập ổn định và tƣơng đối cao thì phải tham gia
BHYT bắt buộc để từ đó đóng góp một phần đáng kể vào việc chia sẻ bớt
Nghiên cứu khoa học 2013
5
nguồn chi trả của quỹ BHYT cho những ngƣời tham gia KCB. Những ngƣời
thƣờng xuyên đau ốm, không có khả năng hoặc chỉ có thể tham gia BHYT tự
nguyện thì sẽ đƣợc chia sẻ bớt những khó khăn trong việc KCB. Chính nhờ
đăc điểm này mà BHYT đã góp phần mang lại sự công bằng trong xã hội
trong việc đảm bảo hoạt động KCB, chăm sóc sức khỏe ngƣời dân đƣợc phủ
rộng ra toàn thể cộng đồng.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do ngƣời tham gia bảo
hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế cùng chi trả. Một trong những mục tiêu lớn
nhất của Đảng và Nhà nƣớc ta là đảm bảo làm sao mọi ngƣời dân đều đƣợc
hƣởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, đƣợc KCB khi có ốm đau.
Chính vì vậy mà việc thực hiện BHYT và thành lập quỹ BHYT là một việc rất
cần thiết, nhƣng bên cạnh những hỗ trợ từ phía Nhà nƣớc đối với công tác
chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi ngƣời dân cũng phải có trách nhiệm
đóng góp một phần nào đó từ chính thu nhập hoặc các khoản khác của bản
thân mình để có thể chung sức cùng Nhà nƣớc chi trả cho các khoản chi phí
KCB cho chính bản thân họ. Điều này không những góp phần giảm bớt gánh
nặng của Nhà nƣớc mà còn đảm bảo hơn quyền lợi của những ngƣời tham gia
KCB.
- Mức đóng bảo hiểm y tế đƣợc xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lƣơng, tiền lƣơng hƣu, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng hoặc tiền lƣơng
tối thiểu. Tùy theo từng đối tƣợng, từng mức thu nhập của họ, từng hoàn cảnh
cụ thể mà Nhà nƣớc sẽ quy định mức đóng BHYT nhƣ thế nào. Theo quy
định hiện nay thì mức đóng của BHYT là 3% trên các mức thu nhập kể trên.
Việc quy định này sẽ góp phần minh bạch các khoản thu nhập mà ngƣời tham
gia BHYT phải đóng góp cho quỹ BHYT, để cho họ hiểu rõ nghĩa vụ mà họ
phải thực hiện nếu muốn tham gia BHYT, đồng thời cũng giúp cơ quan Nhà
nƣớc có đƣợc những căn cứ cụ thể, chính xác, phân chia rõ ràng từng loại đối
Nghiên cứu khoa học 2013
6
tƣợng ngƣời dân, loại nào thì sẽ phải đóng mức phí dựa trên mức thu nhập
nào và những đối tƣợng nào thì sẽ đƣợc xếp vào nhóm có mức đóng ra sao, để
từ đó sẽ tiến hành công tác thu phí đƣợc thực hiện một cách nhanh chóng,
thuận tiện và chính xác.
- Mức hƣởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật và theo phạm vi quyền
lợi của ngƣời tham gia bảo hiểm y tế. Nhƣ ở trên đã đề cập đến mức phí mà
ngƣời tham gia BHYT phải đóng góp là khác nhau tùy theo từng loại đối
tƣợng, chính vì vậy mà quyền lợi đƣợc hƣởng của các nhóm đối tƣợng trên
cũng là khác nhau, tuy rằng họ đều đƣợc hƣởng các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe cơ bản là nhƣ nhau nhƣng có một số đối tƣợng có mức đóng cao cũng
nhƣ một số đối tƣợng có đƣợc hƣởng mức ƣu đãi đặc biệt nên họ sẽ đƣợc
chăm sóc với các dịch vụ y tế tốt hơn khi bị ốm đau. Ngoài ra, tùy theo tình
trạng bệnh tật mà những ngƣời tham gia BHYT mắc phải mà họ cũng đƣợc
hƣởng các điều kiện chăm sóc khác nhau.
- Quỹ bảo hiểm y tế đƣợc quản lí tập trung, thống nhất công khai, minh
bạch, đảm bảo cân đối thu chi và đƣợc Nhà nƣớc bảo hộ. Do mức độ quan
trọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chi trả cho những ngƣời
tham BHYT khi KCB, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lƣới
BHYT trong cả nƣớc nên việc quản lí nguồn thu cũng nhƣ việc chi tiêu quỹ
BHYT phải đƣợc tiến hành hết sức cẩn thận và minh bạch. Để tránh tình trạng
lạm dụng quỹ, sử dụng sai mục đích thì quỹ BHYT phải đƣợc quản lí một
cách tập trung, thống nhất, công tác thu – chi quỹ phải đƣợc minh bạch, rõ
ràng, nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tác thu và quản lí chi của quỹ
BHYT.
* Về đối tượng tham gia BHYT:
- Bảo hiểm y tế bắt buộc:
Nghiên cứu khoa học 2013
7
Theo những quy định hiện hành thì đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc
bao gồm những đối tƣợng sau đây:
+ Cán bộ công chức và ngƣời lao động làm việc trong các cơ quan hành
chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị xã hội, đoàn thể quần
chúng, cán bộ hƣởng sinh hoạt phí làm việc tại xã, phƣờng, thị trấn; đại biểu
hội đồng nhân dân các cấp ( gọi chung là đối tƣợng hành chính sự nghiệp).
+ Ngƣời lao động trong các doanh nghiệp Nhà nƣớc, tổ chức kinh tế của
cơ quan hành chính, cơ quan đảng, đoàn thể ( gọi chung là đối tƣợng doanh
nghiệp Nhà nƣớc).
+ Ngƣời lao động trong các tổ chức, đơn vị kinh tế ngoài quốc doanh có
từ 10 lao động trở lên ( gọi chung là đối tƣợng doanh nghiệp tƣ nhân).
+ Ngƣời lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu tƣ nƣớc ngoài, khu
chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nƣớc ngoài, tổ chức
quốc tế tại Việt Nam ( gọi chung là đối tƣợng đầu tƣ nƣớc ngoài).
+ Hƣu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc
hƣởng trợ cấp BHXH hàng tháng ( gọi chung là đối tƣợng hƣu trí mất sức).
+ Ngƣời thuộc diện ƣu đãi xã hội ( gọi chung la đối tƣợng ƣu đãi xã hội).
- Bảo hiểm y tế tự nguyện:
Theo điều lệ BHYT hiện hành thì mọi đối tƣợng đều có thể tham gia
BHYT tự nguyện. Trong thời gian qua đã có những nhóm đối tƣợng sau đây
tham gia BHYT tự nguyện:
+ Học sinh, sinh viên.
+ Nhân dân nông thôn (nông dân).
+ Ngƣời nghèo.
+ Nhân dân thành thị.
Nghiên cứu khoa học 2013
8
+Diện chính sách xã hội ( nhân đạo xã hội).
* Quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia BHYT
Trong những năm qua thì quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT đã cơ bản
đƣợc đảm bảo đúng theo quy định, từng bƣớc đƣợc mở rộng thuận lợi và dễ
dàng hơn. Nghị định số 63 ra đời đã tạo ra nhiều bƣớc đổi mới trong thực hiện
chính sách nhƣ mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT, ngƣời tham gia BHYT
đƣợc hƣởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện, vừa đảm bảo khám chữa bệnh
với kĩ thuật cao, vừa từng bƣớc đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phục
hồi chức năng. Cụ thể:
- Điều chỉnh, bổ sung danh mục thuốc, danh mục vật tƣ y tế đƣợc quỹ
BHYT thanh toán bổ sung giá của các dịch vụ y tế mới trong KCB.
- Quỹ BHYT thanh toán chi phí các dịch vụ y tế kĩ thuật cao có chi phí
lớn và thanh toán chi phí chuyển viện với một số nhóm đối tƣợng ƣu đãi;
trƣờng hợp KCB theo yêu cầu không theo tuyến điều trị tiếp tục đƣợc thanh
toán với mức phí đƣợc điều chỉnh cao hơn.
- Chuyển đổi cơ chế cùng chi trả 20% một cách đồng loạt và khống chế
trần trong điều trị nội trú sang hình thức xác định mức thanh toán tối đa và
cùng chi trả với một số kĩ thuật cao có chi phí lớn.
- Riêng đối với BHYT tự nguyện, tuy mức đóng bình quân chỉ bằng 1/3
mức đóng của BHYT bắt buộc nhƣng đƣợc hƣởng quyền lợi nhƣ BHYT bắt
buộc. Đối tƣợng BHYT học sinh, sinh viên đƣợc chăm sóc sức khỏe ban đầu
tại nhà trƣờng và đƣợc hƣởng trợ cấp mai táng khi tƣ vong.
1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và
các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh,
Nghiên cứu khoa học 2013
9
chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT, chi phí quản lí và những khoản chi phí
hợp pháp khác theo quy định.
* Sự cần thiết hình thành quỹ bảo hiểm y tế
Thứ nhất, quỹ BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những ngƣời tham
gia BHYT đi khám, chữa bệnh khi bị ốm đau, bệnh tật. Nền kinh tế phát triển,
cuộc sống của nhân dân đƣợc cải thiện thì nhu cầu KCB, chăm sóc sức khoẻ
ngày một tăng; những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế đã nâng
cao chất lƣợng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua, nhƣng cũng
đòi hỏi ngƣời thụ hƣởng phải trả mức phí cao hơn. Và vì thế, chi phí KCB
luôn là nỗi lo không nhỏ của nhiều ngƣời, ngay cả những ngƣời có thu nhập
thuộc loại khá của xã hội.Quỹ BHYT giúp họ giải toả đƣợc gánh nặng này
bằng việc chia sẻ rủi ro.
Thứ hai, quỹ BHYT là một trong những nguồn tài chính ổn định cho các
cơ sở y tế. Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh
toán chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thƣờng xuyên của các
cơ sở y tế (khoảng trên 30%). Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế
chủ động trong việc phục vụ ngƣời bệnh; nâng cao chất lƣợng dịch vụ y tế.
Thứ ba, quỹ BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ
trƣơng xã hội hoá lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các
nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần
tham gia khám chữa bệnh. Đối tƣợng tham gia BHYT đƣợc lựa chọn cơ sở
khám, chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và đƣợc Quỹ
BHYT thanh toán.
Thứ tƣ, quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong
chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội
sâu sắc. Những ngƣời tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng
Nghiên cứu khoa học 2013
10
là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận đƣợc sự chăm sóc y tế bình đẳng nhƣ
nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hƣởng chế độ KCB.
Nghiên cứu khoa học 2013
11
* Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT đƣợc hình thành không phải vì mục tiêu lợi nhuận đặt lên
hàng đầu, quỹ đƣợc hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp từ ngƣời tham gia
bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm. Nếu ngƣời tham gia bảo hiểm là ngƣời lao
động và ngƣời sử dụng lao động thì quỹ BHYT đƣợc hình thành từ sự đóng
góp của cả hai bên. Thông thƣờng ngƣời sử dụng lao động đóng góp 50-60%
mức phí bảo hiểm, phần còn lại do ngƣời lao động đóng góp.
BHYT đƣợc hình thành từ các nguồn sau:
- Tiền thu phí BHYT do ngƣời sử dụng lao động và ngƣời tham gia
BHYT đóng.
-Các khoản nhà nƣớc đóng BHYT cho đối tƣợng theo quy định và các
khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thƣơng binh và xã
hội.
- Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số
đối tƣợng không đủ khả năng mua thẻ BHYT nhƣ ngƣời nghèo…
- Đóng góp của các tổ chức, cá nhân từ thiện, của các tổ chức phi Chính
phủ cho các đối tƣợng nhân đạo xã hội theo các chƣơng trình: EC, SEARAC,
IRAC…
-Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và
tăng trƣởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tƣ nhƣ: gửi ngân
hàng,mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia…
- Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và Các khoản thu hợp pháp
khác.
Đồng thời có 2 nhóm đối tƣợng chính trong nguồn thu của quỹ BHYT
đó chính là đối tƣợng tham gia bắt buộc và nhóm đối tƣợng tham gia tự
Nghiên cứu khoa học 2013
12
nguyện.Tuy mức đóng cũng nhƣ quyền lợi của 2 nhóm này tƣơng đối khác
nhau nhƣng cũng đã đem lại nguồn thu đáng kể cho quỹ BHYT.
Nguồn hình thành BHYT chủ yếu ở đây là từ ngƣời lao động và chủ sở
hữu lao động. mặc dù vậy, việc không đóng BHYT cho ngƣời lao động ở một
số đơn vị, chủ yếu là ở các doanh nghiệp ngoài quốc doanh vẫn diễn ra khá
phổ biến. Hiện tƣợng cho nợ và nộp chậm cũng có tác động không nhỏ tới
quỹ BHYT, không tăng ảnh hƣởng đến việc bảo toàn và tăng trƣởng vốn quỹ
BHYT. Khoản tiền thu do việc nộp chậm phí BHYT cho đến nay cũng chƣa
đƣợc thực hiện, hiện tƣợng chủ sử dụng lao động nợ tiền đóng phí BHYT vẫn
đang tồn tại và là yêu cầu đòi hỏi hệ thống BHYT phải tăng cƣờng năng lực
tính bắt buộc của việc tham gia BHYT đối với các đối tƣợng bắt buộc.
*Sử dụng quỹ BHYT
Quỹ BHYT đƣợc sử dụng để:
-Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- Chi phí quản lí
- Đầu tƣ để bảo toàn và tăng trƣởng quỹ BHYT
- Chi dự trữ, dự phòng lao động lớn
- Chi dự phòng hạn chế tổn thất
Nhƣ vậy các khoản chi là rất lớn, cho nên để cho quỹ BHYT đƣợc cân
đối thì ngoài việc thực hiện thu BHYT một cách có hiệu quả thì việc thực
hiện chi tiêu của quỹ cũng phải đƣợc tiến hành một cách nghiêm ngặt để đạt
hiệu quả cao trong sử dụng quỹ.
Nghiên cứu khoa học 2013
13
1.2/ Quản lí quỹ BHYT
1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT
Từ những tác dụng tích cực của quỹ BHYT trên đây đã chứng minh
đƣợc tính đúng đắn trong việc hình thành, phát triển quỹ BHYT, điều đó đã
đã có tác dụng tích cực vào mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân và nâng cao
chất lƣợng sống cho toàn xã hội. Tuy nhiên trong quá trình phát triển và nâng
cao hiệu quả của quỹ BHYT cũng gặp phải không ít khó khăn, thách thức,
hơn nữa để làm sao có thể hoàn thành tốt những mục tiêu tốt đẹp của hệ thống
BHYT ở nƣớc ta thì cần phải đòi hỏi làm sao có một tiềm lực tài chính đủ
mạnh để thực hiện tốt những nhiệm vụ đã đặt ra. Chính vì vậy mà đòi hỏi các
nhà quản lí, các cơ sở KCB phải có những biện pháp thích hợp để nâng cao
đƣợc số thu từ các nguồn thu và giảm thiểu các chi phí không cần thiết mà
vẫn đảm bảo đƣợc việc cung ứng các dịch vụ y tế tốt nhất, hiệu quả nhất đến
với ngƣời dân. Đồng thời quỹ BHYT phải luôn luôn đảm bảo đƣợc đủ nguồn
lực để chi trả một cách kịp thời, đầy đủ các chế độ BHYT cho những ngƣời
thụ hƣởng.
1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT:
* Quản lí nguồn hình thành quỹ:
Quỹ BHYT đƣợc hình thành từ sự đóng góp của ngƣời lao động, chủ sử
dụng lao động, ngân sách Nhà nƣớc và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm
đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác chăm sóc sức cho
ngƣời tham gia BHYT. Cùng với sự gia tăng diện bao phủ của BHYT, số thu
quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan
trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân
sách Nhà nƣớc.
Nghiên cứu khoa học 2013
14
Để đảm bảo sự ổn định của quỹ BHYT, bảo đảm tăng trƣởng đều đặn
quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế, xã hội, thì việc tăng cƣờng trách
nhiệm đóng góp của ngƣời lao động cũng nhƣ của chủ sở hữu lao động là thật
sự cần thiết và đó chính là đòi hỏi cấp thiết nhƣng cũng rất chính đáng của
BHYT Việt Nam. Cùng với việc chi phí cho hoạt động KCB đang ngày càng
tăng cao, việc sử dụng các dịch vụ y tế chất lƣợng cao đang ngày càng phổ
biến thì việc chi tiêu quá nhiều đến quỹ BHYT là điều không thể tránh khỏi,
chính vì lẽ đó mà việc tăng phí BHYT là một điều cần thiết và nên làm. Mức
phí đóng góp đƣợc xác định tùy thuộc vào đối tƣợng tham gia BHYT. Theo
đó cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực
hành chính sự nghiệp, ngƣời lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có
mức đóng BHYT bằng 3% tiền lƣơng, tiền công hàng tháng và các khoản phụ
cấp, hệ số chênh lệch ( nếu có ). Đối với đối tƣợng tham gia BHYT tự nguyện
thì mức đóng đƣợc xác định phụ thuộc vào từng loại hình theo nguyên tắc phù
hợp với tình hình kinh tế xã hội của địa phƣơng và đảm bảo cân đối thu chi
quỹ BHYT. Nguồn đóng góp của BHYT tự nguyện phải đƣợc hạch toán riêng
với nguồn thu của BHYT bắt buộc. Đồng thời cũng cần phải xem xét việc thi
hành chính sách về mức phí BHYT cho khu vực miền núi hoặc những vùng
khó khăn sao cho phù hợp với mức sống của ngƣời dân trong vùng, đảm bảo
đƣợc sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe giữa các đối tƣợng trong cả nƣớc
và tăng tỉ lệ bao phủ của BHYT ra toàn xã hội.
* Quản lí sử dụng quỹ:
Nguyên tắc quan trọng trong công tác quản lí sử dụng quỹ BHYT đó
chính là việc thực hiện minh bạch hóa các khoản chi tiêu của quỹ, tập trung
vào một đầu mối để đảm bảo việc chi tiêu đƣợc tiến hành thuận tiện, không
chồng chéo, rõ ràng, tránh tình trạng chi tiêu một cách dàn trải, mạnh ai ngƣời
đấy làm. Điều này là rất quan trọng để đảm bảo làm sao có đƣợc một quỹ
Nghiên cứu khoa học 2013
15
BHYT đủ mạnh sẵn sàng tham gia vào công việc cùng chi trả kịp thời, đầy đủ
cho công tác KCB cho ngƣời dân, đảm bảo cân đối thu – chi qũy BHYT.
Chính vì vậy bên cạnh việc tiến hành các biện pháp để làm sao nâng cao
đƣợc số thu cho quỹ BHYT thì một điều rất quan trọng cũng cần phải đƣợc
quan tâm, đó chính là sử dụng, quản lí việc chi quỹ làm sao cho thực sự hiệu
quả, để không gây ra những lãng phí không cần thiết nhƣng vẫn đảm bảo
đƣợc mục tiêu chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho ngƣời dân. Chính vì vậy
mà quỹ BHYT phải đƣợc tính toán, xem xét một cách cẩn thận tỷ lệ cân đối
hàng năm, trung hạn và dài hạn.
Để đạt đƣợc điều đó thì một trong những biện pháp cần phải đƣợc thực
hiện chính là phải điều chỉnh chính sách về BHYT sao cho phù hợp với từng
giai đoạn phát triển của nền kinh tế đất nƣớc. Các cơ quan quản lí Nhà nƣớc
phải thực hiện việc xây dựng và ban hành một chế độ quản lí việc chi tiêu quỹ
BHYT một cách thống nhất để từ đó thì cơ quan BHXH mới có căn cứ tổ
chức thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn của mình một cách chính xác và
đầy đủ đƣợc. Ngoài ra cũng cần phải dự báo tốt các khoản chi ra từ qũy để từ
đó có kế hoạch tăng nguồn thu hoặc có những biện pháp nghiệp vụ cân đối
thu chi một cách có hiệu quả.
* Quản lí việc đầu tư, tăng trưởng quỹ:
Một điều cần chú ý trong công tác đầu tƣ nhằm góp phần tăng nguồn thu
cho quỹ BHYT đó chính là việc cân nhắc xem nên đầu tƣ vào những lĩnh vực
nào là đúng đắn và đầu tƣ vào thời gian nào là phù hợp. Điều này là rất cần
thiết vì quỹ BHYT đóng một vai trò hết sức quan trọng trong công tác chi trả
KCB bệnh cho ngƣời tham gia BHYT, chính vì vậy mà việc chủ trƣơng đầu
tƣ, tăng trƣởng cho quỹ là rất đúng đắn, phù hợp với tình hình thực tế và thực
trạng của quỹ BHYT trong thời gian qua, nhƣng trƣớc khi tiến hành công việc
đầu tƣ thì chúng ta phải cân nhắc xem là lĩnh vực đầu tƣ nào đem lại mức lợi
Nghiên cứu khoa học 2013
16
nhuận cao nhất nhƣng mức rủi ro lại không quá cao, nếu chúng ta không xem
trọng công việc này thì nếu không cẩn thận thì số tiền thu về không những
không có mà còn làm thâm hụt quỹ BHYT. Ngoài ra thì chúng ta cũng nên
cân nhắc xem là nên đầu tƣ vào những thời điểm nào là thích hợp nhất, để có
thể tối đa hóa lợi nhuận thu đƣợc và giảm thiểu hóa những rủi ro do hoạt động
đầu tƣ đó đem lại.
Ngoài những biện pháp nhằm nâng cao số thu, hạn chế việc chi tiêu lãng
phí quỹ BHYT để nhằm ổn định, cân đối quỹ thì một biện pháp cũng rất quan
trọng nữa trong việc giúp gia tăng khoản thu cho quỹ BHYT, góp phần đáng
kể việc nâng cao chất lƣợng phục vụ của BHYT đó chính là việc đầu tƣ quỹ.
Việc đầu tƣ này chính là việc cơ quan sử dụng qũy BHYT đem một số tiền
nhất định của quỹ để đầu tƣ vào các giấy tờ có giá, các chứng khoán công ty,
trái phiếu Chính phủ…tất cả nhằm mục đích là tăng thêm khoản thu cho quỹ
BHYT. Việc làm này là rất thiết thực và cần thiết, điều đó sẽ tạo điều kiện để
cơ quan BHXH dễ dàng hơn trong việc tính toán các khoản chi cho ngƣời
tham gia BHYT và giúp nâng cao chất lƣợng phục vụ cho ngƣời bệnh.
Tuy nhiên, bên cạnh những mặt tích cực mà đầu tƣ quỹ đem lại, thì điều
đó cũng chứa đựng nhiều rủi ro tiềm ẩn, có thể gây ra nguy cơ mất vốn cho
quỹ, từ đó không những không tạo ra đƣợc lợi nhuận cho quỹ mà còn gây ra
những bất ổn cho tình hình cân đối quỹ. Chính vì vậy mà đòi hỏi các cơ quan
quản lí quỹ phải có những biện pháp kiểm soát tốt nguồn vốn mà mình đã bỏ
ra, xem xét nên đầu tƣ vào những lĩnh vực nào thực sự có hiệu quả nhƣng
nguy cơ rủi ro ít và nếu có thì phải có những biện pháp thích hợp để nhằm đối
phó tốt với những biến động đó nếu nó có xảy ra.
- Xem thêm -