Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu và một số yếu tố liên quan ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ THỊ KIM ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: NT 62 72 16 55 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS KHỔNG THỊ NGỌC MAI THÁI NGUYÊN - 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LỜI CAM ĐOAN Tôi là Ngô Thị Kim Anh xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Khổng Thị Ngọc Mai. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019 Người viết cam đoan Ngô Thị Kim Anh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ii LỜI CẢM ƠN Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, đóng góp, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình. Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy là TS Khổng Thị Ngọc Mai đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy cô Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô trong hội đồng khoa học đã tạo điều kiện, đóng góp những ý kiến qúy báu cho luận văn và động viên tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019 Học viên Ngô Thị Kim Anh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng anh BA CI CLS CNLS EPO G6PD Hb KCC MCH Confidence Interval Tiếng việt Bệnh án Khoảng tin cậy (KTC) Cận lâm sàng Cân nặng lúc sinh Erythropoietin Glucose-6-phosphatase dehydrogenase Hemoglobin Huyết sắc tố Kinh cuối cùng Mean Corpuscular Hemoglobin Lượng huyết sắc tố trung bình Mean Corpuscular Hemoglobin Nồng độ trung bình huyết sắc tố MCHC Concentration trong một thể tích máu MCV Mean corpuscular volume Thể tích trung bình hồng cầu NC Nghiên cứu NTSS Nhiễm trùng sơ sinh NTHSS Nhiễm trùng huyết sơ sinh RBC Red Blood Cell Hồng cầu (HC) RDW Red Cell Distribution Width Độ phân bố kích thước hồng cầu RBN Rau bong non RTĐ Rau tiền đạo SHH Suy hô hấp SVTT So với tuổi thai THA Tăng huyết áp TMSS Thiếu máu sơ sinh TSG Tiền sản giật United Nations International UNICEF Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc Children's Emergency Fund VDBL Vàng da bệnh lý WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iv MỤC LỤC Lời cam đoan ...................................................................................................... i Lời cảm ơn ....................................................................................................... ii Danh mục chữ viết tắt ...................................................................................... iii Mục lục ............................................................................................................. iv Danh mục bảng................................................................................................. vi Danh mục hình, biểu đồ ................................................................................. viii ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................. 3 1.1. Sinh lý máu và tạo máu .............................................................................. 3 1.2. Định nghĩa và phân loại thiếu máu ............................................................ 7 1.3. Thiếu máu thời kỳ sơ sinh .......................................................................... 8 1.4. Thực trạng thiếu máu sơ sinh ................................................................... 12 1.5. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở trẻ sơ sinh ............................... 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 22 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 22 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 22 2.4. Biến số và cách định nghĩa các biến số nghiên cứu................................. 23 2.5. Chỉ số nghiên cứu..................................................................................... 31 2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 32 2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................... 33 2.8. Khống chế sai số ...................................................................................... 34 2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 36 3.1. Tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm ................................ 36 3.2. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở trẻ sơ sinh ............................... 43 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn v CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 53 4.1. Tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu sơ sinh ........................................................ 53 4.3. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở trẻ sơ sinh ............................... 60 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 72 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................................................. DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN ............................................................................................................................. PHỤ LỤC ............................................................................................................................. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vi DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Chỉ số huyết học – sinh hóa trẻ sơ sinh ......................................... 25 Bảng 2.2. Chỉ số Apgar .................................................................................. 26 Bảng 2.3. Chỉ số Silverman............................................................................. 26 Bảng 3.1. Tỷ lệ thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm theo giới tính .................... 36 Bảng 3.2. Tỷ lệ thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm theo tuổi thai ..................... 37 Bảng 3.3. Tỷ lệ thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm theo CNLS ........................ 37 Bảng 3.4. Tỷ lệ TMSS giai đoạn sớm theo kích thước so với tuổi thai.......... 38 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng thiếu máu sơ sinh ....................................... 38 Bảng 3.6. Đặc điểm huyết học sơ sinh thiếu máu ........................................... 40 Bảng 3.7. Đặc điểm sinh hóa sơ sinh thiếu máu ............................................. 40 Bảng 3.8. Đặc điểm huyết học - sinh hóa sơ sinh thiếu máu .......................... 41 Bảng 3.9. Tương quan giữa RBC, Hb và Protein TP, sắt huyết thanh .......... 42 Bảng 3.10. Liên quan giữa dân tộc và tuổi của mẹ với TMSS ....................... 43 Bảng 3.11. Liên quan giữa địa dư và nghề nghiệp mẹ với TMSS.................. 44 Bảng 3.12. Liên quan giữa nhân trắc học của mẹ với TMSS ......................... 45 Bảng 3.13. Liên quan giữa số con và số lần mang thai của mẹ với TMSS .... 45 Bảng 3.14. Liên quan giữa khoảng cách giữa hai lần sinh với TMSS ........... 46 Bảng 3.15. Liên quan giữa mẹ bổ sung sắt trong thai kỳ và TMSS ............... 46 Bảng 3.16. Liên quan giữa mẹ hút thuốc lá/lào thụ động và TMSS............... 47 Bảng 3.17. Liên quan giữa bệnh lý mẹ và TMSS ........................................... 47 Bảng 3.18. Liên quan giữa mẹ bị thiếu máu và TMSS ................................... 48 Bảng 3.19. Liên quan giữa cách sinh và TMSS .............................................. 48 Bảng 3.20. Liên quan giữa quá trình chuyển dạ và TMSS. ............................ 49 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vii Bảng 3.21. Liên quan giữa số thai và TMSS .................................................. 49 Bảng 3.22. Liên quan giữa rau thai và TMSS................................................. 50 Bảng 3.23. Liên quan giữa ngạt, suy hô hấp và TMSS .................................. 50 Bảng 3.24. Liên quan giữa một số bệnh lý sơ sinh và TMSS......................... 51 Bảng 3.25. Liên quan giữa nhiễm trùng sơ sinh và TMSS ............................. 52 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn viii DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Vị trí tạo máu và sinh tổng hợp mạch globin thời kỳ bào thai và sau sinh ................................................................................................................... 6 Hình 1.2. Ước tính toàn cầu về tỷ lệ TM ở trẻ dưới 59 tháng ........................ 13 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm ....................................... 36 Biểu đồ 3.2. TMSS giai đoạn sớm trong một số bệnh lý ................................ 39 Biểu đồ 3.3. Truyền máu ở sơ sinh bệnh lý có thiếu máu .............................. 39 Biểu đồ 3.4. Biểu đồ phân tán RBC và Pro TP, Hb và sắt huyết thanh.......... 42 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ Hemoglobin (Hb) dưới giới hạn bình thường của người khỏe mạnh ở cùng độ tuổi, giới tính, chủng tộc trong cùng điều kiện môi trường sống [88]. Trong một tuyên bố chung, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) nhấn mạnh “Thiếu máu là vấn đề sức khỏe cộng đồng để lại hậu quả to lớn đối với sức khỏe con người. Ước tính về tỷ lệ cho thấy, thiếu máu một trong những tình trạng phổ biến nhất ở trẻ dưới 5 tuổi” [89]. Báo cáo của WHO (2015), toàn cầu có 273,2 triệu trẻ em thiếu máu chiếm 42,6%. Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỷ lệ thiếu máu trẻ dưới 5 tuổi từ 20 đến 39,9% [88]. Thiếu máu sơ sinh là một rối loạn huyết học khá thường gặp. Một số nghiên cứu trên thế giới cho biết tỉ lệ thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm tại Bệnh viện Cocody (Bờ Biển Ngà) là 17,5% (Folquet Amorissani M) [33], Sunmin Lee và cộng sự (Hoa Kỳ) cho thấy có 21% trẻ sơ sinh thiếu máu [59]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền Trang khoa Nhi Trường Đại học Y Dược Huế cho biết 17,9% sơ sinh bệnh lý có thiếu máu [29], Đặng Văn Chức (2015) khoa Sơ sinh Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng cho thấy tỉ lệ thiếu máu ở trẻ sơ sinh bệnh lý là 6,8% [9]. Trong giai đoạn sơ sinh, triệu chứng thiếu máu thường bị lu mờ bởi một số hiện tượng sinh lý và bệnh lý như vàng da, đỏ da, tình trạng ngạt, suy hô hấp, viêm phổi, viêm da hoặc các dị tật bẩm sinh…. Bên cạnh đó, sự biến đổi về mặt huyết động ở thời kì sơ sinh là rất lớn. Ở trẻ bình thường, Hb ở trẻ 1 ngày tuổi là 190 ± 22 g/l đến 6 ngày tuổi giảm còn 174 ± 22 g/l [19], [39]. Thiếu máu làm trẻ sơ sinh biếng ăn, quấy khóc, chậm phục hồi bệnh đang mắc phải, chậm tăng cân và dễ mắc bệnh, đặc biệt là các bệnh nhiễm khuẩn. Mặt khác, thiếu máu làm chậm sự tăng trưởng của trẻ nếu không được điều trị và Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 2 chăm sóc thích hợp [77], [54]. Một số yếu tố góp phần vào sự xuất hiện thiếu máu ở thời kì sơ sinh như yếu tố từ phía mẹ, phía thai, phần phụ của thai, quá trình chuyển dạ cũng như tình trạng bệnh lý trẻ đang mắc. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, hằng năm có hơn 800 trẻ sơ sinh nhập viện [18], trong đó nhiều trẻ có tình trạng thiếu máu ngay từ giai đoạn sơ sinh sớm, đặc biệt có những trường hợp phải truyền máu. Vậy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ sơ sinh giai đoạn sớm đang điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bao nhiêu? Thiếu máu ở những trẻ này có đặc điểm gì? Yếu tố nào liên quan đến thiếu máu ở trẻ sơ sinh giai đoạn sớm? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu và một số yếu tố liên quan ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ và mô tả một số đặc điểm thiếu máu ở trẻ sơ sinh giai đoạn sớm điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở trẻ sơ sinh giai đoạn sớm điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Sinh lý máu và tạo máu 1.1.1. Sự hình thành và phát triển của hệ thống tạo máu Cùng với sự hình thành và phát triển của thai nhi, hệ thống tạo máu cũng được hình thành rất sớm từ những ngày đầu tạo phôi – thai và phát triển rất nhanh trong thời kỳ thai nhi. Sự điều hòa tạo máu ở thai nhi khác hoàn toàn so với người lớn. Ở người lớn, duy trì cân bằng nội môi là một chức năng đầu tiên của sự điều hòa tạo máu; trong khi ở thời kỳ phôi thai và thai nhi, cân bằng điều hòa tạo máu phụ thuộc vào sự thay đổi hằng định ở mọi giai đoạn tạo máu. Trong bào thai, thai nhi phát triển rất nhanh, cần tăng một khối lượng lớn hồng cầu. Nhưng trong điều kiện áp lực oxy thấp, đòi hỏi một hệ thống cung cấp và vận chuyển oxy chuyên biệt [19], [90]. Sự phát triển của hệ thống tạo máu được thực hiện ở 3 vị trí: trung bì phôi, gan và tủy xương. Các tế bào đầu tiên được tạo ra trong phôi đang phát triển là hồng cầu nguyên thủy được hình thành trong túi noãn hoàng (trung bì phôi ngoài phôi thai) bắt đầu từ ngày thứ 10 đến 14 khi có thai. Hồng cầu nguyên thủy trưởng thành nhanh hơn, nhạy cảm với erythropoietin hơn và đời sống ngắn hơn so với hồng cầu của thai nhi và trưởng thành. Hồng cầu noãn hoàng có kích thước cực lớn với ước tính MCV trung bình > 450 fl/tế bào. Sự tạo máu ở gan phôi bắt đầu từ tuần thứ 6-8, thay thế cho noãn hoàng. Vào tuần lễ thứ 10-12, sự tạo máu ở gan bắt đầu và kéo dài suốt thời kỳ thai, mạnh nhất lúc 20-24 tuần thai và giảm dần ở cuối ba tháng giữa thai kỳ. Lúc này, sự tạo máu ở tủy tăng dần. Gan đảm nhiệm chức năng tạo huyết từ tế bào máu nguyên thủy tạo thành những tiểu đảo tạo máu và các tiểu đảo này sinh ra những tế bào đầu dòng của các dòng huyết cầu. Tạo máu ở tủy chiếm vai trò chủ đạo từ tháng thứ 7 của thời kì thai, kéo dài tới sau khi trưởng thành [22], [45], [46]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 4 Sau khi sinh, sự tạo máu được thực hiện chính ở tủy xương. Các tủy xương, đặc biệt là tủy xương dài có thay đổi về cấu trúc trong quá trình phát triển. Tủy đỏ tiếp tục là cơ quan tạo máu, có nhiều tế bào gốc tạo máu. Tủy vàng chứa nhiều tế bào mỡ, hạn chế khả năng sinh máu. Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, quá trình tạo máu ở gan đã chấm dứt ngoại trừ những ổ nhỏ rải rác không hoạt động ngay sau khi sinh. Tạo máu ngoài tủy là bất thường ở trẻ đủ tháng. Ở một trẻ sơ sinh non tháng, thường thấy các khối máu tụ ở gan và đôi khi thấy ở lách, hạch bạch huyết hoặc tuyến ức. Trong những năm đầu sau sinh, sự tạo máu ở trẻ rất mạnh để đáp ứng nhu cầu phát triển thể chất giai đoạn này. Sự tạo máu ở trẻ sau sinh, ngoài đặc điểm tạo máu rất mạnh còn rất dễ bị ảnh hưởng của nhiều yếu tố như tan máu, mất máu, nhiễm độc, nhiễm khuẩn…[19], [46] 1.1.2. Biến đổi hồng cầu thời kì thai nhi và sơ sinh Tế bào gốc tạo máu tạo ra các tiền nguyên hồng cầu từ các tế bào gốc đầu dòng dòng hồng cầu. Quá trình sinh hồng cầu gồm giai đoạn nhân lên và biệt hóa. Giai đoạn nhân lên bắt đầu từ tế bào gốc dòng hồng cầu, đến tiền nguyên hồng cầu và hồng cầu đa sắc. Giai đoạn sau chỉ biệt hóa và tổng hợp mà không nhân lên, bắt đầu từ nguyên hồng cầu ưa acid. Trong quá trình sinh hồng cầu, kích thước các tế bào, tỷ lệ nhân - bào tương giảm dần. Nhân tế bào dần đông đặc và bị đẩy ra ngoài ở giai đoạn nguyên hồng cầu ưa acid. Đồng thời, tổng hợp hemoglobin trong bào tương bắt đầu ở giai đoạn nguyên hồng cầu ưa base [82]. Bình thường, tỷ lệ hồng cầu lưới trong máu ngoại vi là 1 - 2%. Khi tỷ lệ hồng cầu lưới càng cao, tốc độ tạo hồng cầu của tuỷ xương càng lớn. Thời gian trưởng thành của tế bào gốc dòng hồng cầu tới hồng cầu chín mất khoảng 8 ngày, HC vào máu thực hiện nhiệm vụ vận chuyển oxy trong suốt đời sống của nó, sau đó tự tiêu hủy [19], [82]. Đời sống của hồng cầu trưởng thành khoảng 120 ngày. Trong khi các hồng cầu thời kỳ sơ sinh sẽ tồn tại khoảng từ 60 đến 90 ngày. Hồng cầu trẻ sơ sinh non tháng có tuổi thọ có thể ngắn hơn từ 35 đến 50 ngày [72], [83]. Quá Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 5 trình tan máu làm hồng cầu bị phá hủy trước thời gian sống dự kiến của chúng. Điều này phản ánh sự sụt giảm hồng cầu tuần đầu sau sinh. Số lượng hồng cầu tăng trong 24 giờ đầu tiên của cuộc đời, duy trì trong 2 tuần và sau đó giảm dần. Trong một nghiên cứu về sự biến đổi các giá trị huyết học của Esal AJ (2016), RBC trung bình ngày 1 và ngày 3 lần lượt là 5,1 ± 0,8 (3,2 – 7,6) T/l và 4,8 ± 0,9 (2,7 – 7,5) T/l [46]. Ở trẻ sơ sinh non giai đoạn sớm, số lượng hồng cầu trong 3 ngày đầu là 4,56 ± 1,48 triệu/mm3, 3 ngày tiếp theo là 4,23 ± 0,91 triệu/mm3 [16]. Sự tạo hồng cầu thời kỳ bào thai được kiểm soát bởi yếu tố tăng trưởng hồng cầu do các đại thực bào, lympho bào và tế bào mầm sinh ra. Trong các chất kích thích sinh hồng cầu, Erythropoietin đóng vai trò quan trọng nhất. EPO kết hợp với các receptor chuyên biệt trên bề mặt các tiền nguyên hồng cầu và kích thích chúng tạo thành HC trưởng thành. EPO được sinh ra từ gan thai nhi trong 6 tháng đầu thai kỳ. Ở 3 tháng cuối và vài tuần đầu sau sinh, vị trí sản sinh EPO chuyển từ gan sang thận. Khi sự phân phối oxy của HC bị giảm xuống, bằng rất nhiều cơ chế như tăng cung lượng tim, tăng sản xuất 2,3diphosphoglycerate trong hồng cầu và ngưỡng cao của EPO sẽ giúp cơ thể bù trừ sự thiếu hụt. Sự sản xuất hồng cầu ở tủy xương đáp ứng với EPO có thể tăng gấp vài lần và vì thế bù trừ được sự giảm đời sống hồng cầu từ nhẹ đến trung bình ở thời kỳ sau sinh. Ngoài vai trò của EPO, một số hormone cũng ảnh hưởng đến quá trình tạo HC như hormone sinh dục, hormone tuyến giáp, hormone tuyến yên…[19], [90]. 1.1.3. Biến đổi Hemoglobin thời kỳ thai nhi và sơ sinh Hemoglobin (Hb) hay còn gọi là huyết sắc tố, gồm một phân tử globin (có bốn chuỗi polypeptid) gắn với bốn nhân hem. Ở người lớn trưởng thành Hb chính là HbA1 và HbA2, có cấu trúc globin là α2β2 và α2δ2 (tỉ lệ 30:1). Trong bào thai, Hb chính ở thai nhi là HbF, có cấu trúc globin là α2γ2 [19]. Sau 8 tuần thai, HbF là huyết sắc tố chính trong bào Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 6 thai, chiếm 90% Hb toàn phần. Thai 9 – 21 tuần tỷ lệ HbA1 khoảng 4 - 13 %, thai 34 – 36 tuần tỷ lệ HbA1 tiếp tục tăng lên, đồng thời HbF giảm dần. Ba tháng cuối của thời kỳ bào thai, HbF giảm dần đến lúc sinh còn khoảng 70% Hb toàn phần. Sau sinh, huyết sắc tố thai giảm dần khoảng 3% mỗi tuần và thường thấp hơn 3% sau 6 tháng tuổi [46]. So với HbA1 thì HbF tăng cường khả năng gắn oxy hơn, một đặc tính cho phép Hb cung cấp đủ oxy cho thai nhi trong môi trường tử cung [19]. Hình 1.1. Vị trí tạo máu và sinh tổng hợp mạch globin thời kì phôi thai và sau sinh[19]. Huyết sắc tố trung bình ở thai nhi tăng dần từ 9,0 ± 2,8 g/dl ở 10 tuần tuổi lên 16,5 ± 4,0 g/dl ở 39 tuần tuổi. Sau sinh, giá trị huyết học ảnh hưởng bởi tuổi thai và tuổi sau sinh. Lượng Hb lúc mới sinh dao động 190 ± 22 g/l và Hct dao động 61 ± 7%, sau đó giảm dần đến 1 tuần tuổi còn 173 ± 23 g/l và Hct 54 ± 8 % [19], [39]. Nồng độ huyết sắc tố trung bình ngay sau sinh ở trẻ sơ sinh đủ tháng là 17,01 ± 7,81 g/dl và trẻ sơ sinh non tháng là 16,15 ± 1,76 g/dl (p = 0,012) [47]. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến thông số này như thời gian kẹp rốn (sớm so với muộn) và vị trí lấy mẫu (mao mạch so với tĩnh mạch). Nghiên cứu của Eslami Z và cộng sự chỉ ra, nồng độ huyết sắc tố trung bình thu được từ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 7 máu cuống rốn là 15,39 ± 5,39 g/dl; từ mao mạch là 19,62 ± 5,75 g/dl và từ tĩnh mạch là 17 ± 7,79 g/dl. Có mối tương quan giữa huyết sắc tố trung bình của máu cuống rốn và mao mạch. (p = 0,0235) [47]. 1.2. Định nghĩa và phân loại thiếu máu 1.2.1. Định nghĩa Thiếu máu là sự mất cân bằng sinh lý giữa lượng máu mất đi và tạo ra của cơ thể. Hay nói cách khác thiếu máu chính là do sự mất cân bằng giữa quá trình tiêu hủy quá mức và quá trình tái tạo không đủ. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2015): Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ hemoglobin trong máu của người bệnh so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống. Người thiếu máu là người có các chỉ số trên thấp dưới -2SD so với quần thể cùng tuổi và giới [6]. Thiếu máu ở trẻ sơ sinh được xác định khi nồng độ Hb thấp hơn giới hạn Hb theo cân nặng lúc sinh, ngày tuổi sau sinh [20]. 1.3.2. Phân loại Có nhiều cách phân loại thiếu máu nhưng thường phân loại theo hình thái, mức độ, sinh lý và nguyên nhân sinh lý bệnh của thiếu máu. Theo hình thái: Phân loại dựa trên kích thước của hồng cầu gồm thiếu máu hồng cầu nhỏ, thiếu máu hồng cầu to và thiếu máu hồng cầu trung bình. Theo nguyên nhân: - Thiếu máu do sản sinh hồng cầu không đủ: thiếu yếu tố tạo máu (thiếu sắt, thiếu vitamin B12, vitamin C, vitamin B6, thiếu folat), suy tủy (suy dòng hồng cầu đơn thuần, suy tủy toàn bộ…), thiếu máu do rối loạn sinh máu (loạn sinh hồng cầu bẩm sinh, hội chứng Pearson, suy thận mạn tính…) - Thiếu máu do mất máu: Mất máu cấp xuất hiện nhanh, trong thời gian ngắn, do nhiều nguyên nhân khác nhau như chấn thương, cơn tan máu, bệnh lơ xê mi cấp... và mất máu mạn tính xuất hiện chậm, từ từ, kín đáo và tăng dần như nhiễm giun tóc, giun móc/mỏ… Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 8 - Thiếu máu do tan máu: Bệnh hồng cầu hình cầu, hình liềm, thalassemia, thiếu pyruvate kinase, do thuốc, kí sinh trùng sốt rét…[19]. 1.3. Thiếu máu thời kỳ sơ sinh 1.3.1. Thời kỳ sơ sinh Sơ sinh là thời kỳ bắt đầu từ khi cắt rốn cho đến hết 28 ngày tuổi. Đây là thời gian chuyển tiếp từ giai đoạn thai nhi phụ thuộc vào mẹ trong buồng tử cung sang giai đoạn độc lập, thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung [20]. - Thời kỳ sơ sinh sớm: từ 1 – 7 ngày tuổi - Thời kỳ sơ sinh muộn: từ 8 – 28 ngày tuổi - Thời kỳ chu sinh: từ 22 tuần thai, sinh ra sống đến 7 ngày sau sinh. - Thời kỳ sơ sinh: 28 ngày đầu sau sinh [20]. 1.3.2. Nguyên nhân thiếu máu sơ sinh Theo cơ chế bệnh sinh, thiếu máu phát sinh khi có sự mất cân bằng sinh lý giữa số lượng máu mất đi và tạo ra của cơ thể. Thiếu máu ở thời kỳ sơ sinh là do mất máu trước sinh, trong sinh hoặc sau sinh, do tan máu (thường phối hợp với tăng bilirubin gián tiếp) và do giảm sinh hồng cầu. Nghiên cứu xác định nguyên nhân thiếu máu sơ sinh của Đặng Văn Chức tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng cho thấy, trong giai đoạn sơ sinh sớm thiếu máu do chảy máu/mất máu 4,43%, tan máu 34,78%, thiếu yếu tố tạo máu 2,9% và thiếu máu không rõ nguyên nhân chiếm một tỷ lệ khá cao 57,97% [9]. Thiếu máu thời kỳ sơ sinh có sự sụt giảm về số lượng hồng cầu và hemoglobin nhưng chất lượng hồng cầu và hemoglobin có thể bình thường, nhất là các trường hợp thiếu máu do các nguyên nhân về phía mẹ và phần phụ của thai.  Thiếu máu do mất máu ở trẻ sơ sinh Nguyên nhân gây mất máu, chảy máu sơ sinh có thể từ phía mẹ, phía thai nhi hoặc phần phụ của thai. Dù cho bất cứ nguyên nhân nào thì việc chảy máu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 9 đều ảnh hưởng đến huyết động trẻ sơ sinh. Theo Nguyễn Thị Hoài Hương (2009), trẻ sơ sinh được truyền máu lần đầu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ thiếu máu do nguyên nhân mất máu chiếm 40,7% [17]. Mất máu trước sinh ở trẻ sơ sinh là do máu truyền từ thai sang mẹ qua rau thai, chảy máu trong rau thai, truyền máu thai đôi… Mất máu trong sinh ở trẻ sơ sinh do bất thường ở dây rau như đứt, rách dây rau, tụ máu dây rau…, bất thường ở rau thai như rau tiền đạo, rau bong non… Mất máu sau sinh do chảy máu rốn, xuất huyết tiêu hóa, tai biến thủ thuật do thầy thuốc, xuất huyết não – màng não…[20]. Simion IN cho biết thiếu máu sơ sinh chủ yếu do mất máu và tan máu miễn dịch và mất máu có thể liên quan đến các bất thường sản khoa [80].  Thiếu máu do tan máu Hầu hết các trường hợp thiếu máu do tan máu ở trẻ sơ sinh phát hiện được khi chẩn đoán vàng da do tăng bilirubin tự do, đặc biệt trong giai đoạn sơ sinh sớm. Nguyên nhân tan máu ở trẻ sơ sinh chia làm hai nhóm: tan máu do bệnh hồng cầu bẩm sinh và tan máu do bệnh hồng cầu mắc phải. Nguyên nhân tan máu gặp ở 11,8 % trẻ sơ sinh được truyền máu lần đầu ở Bệnh viện Từ Dũ [17], 10,8% sơ sinh thiếu máu do vàng da tăng bilirubin tự do, 1,5% sơ sinh tan huyết do nhiễm trùng huyết [80]. Theo Nguyễn Công Khanh, tan máu ở trẻ sơ sinh hiếm gặp các bệnh hồng cầu bẩm sinh, hay gặp do bệnh hồng cầu mắc phải hơn như bất đồng nhóm máu mẹ con ABO-Rh, nhiễm trùng TORCH (Toxoplasma - Rubella - Cytomegalovirus (CMV) - Herpes simplex virus), giang mai, E.coli, ngộ độc thuốc vitamin K, lợi tiểu, chống sốt rét [20]. NC của Phạm Diệp Thùy Dương cho biết có 60,1% trường hợp tan máu sơ sinh do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO [13], Đặng Văn Chức cũng chỉ ra 92,7% trường hợp tan máu sơ sinh do bất đồng nhóm máu, 3% thalassemia, 4,7% thiếu men G6PD [9], NC trên 136 trẻ TMSS của Simion IN cho biết tỷ lệ thiếu máu do bất đồng nhóm máu mẹ và thai là 9,55% [80]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 10  Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu: Giảm sinh hồng cầu bẩm sinh như thiếu máu Fanconi, Hội chứng Aase, thiếu máu Diamond-Blackfan…là nhóm nguyên nhân hiếm gặp ở trẻ sơ sinh. Giảm sinh hồng cầu mắc phải do virus, thiếu máu ở trẻ đẻ non do thiếu sắt, acid folic, vitamin E, giảm Erythropoietin...là nhóm nguyên nhân hay gặp hơn [20], thiếu máu do sinh non gặp 31% [80], thiếu máu sơ sinh do thiếu sắt 2,5% [9]. 1.3.3. Đặc điểm thiếu máu sơ sinh Thiếu máu vừa là bệnh vừa là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau. Trong mỗi bệnh cảnh chính, thiếu máu sẽ đi kèm với các biểu hiện khác nhau. Phần lớn trẻ sơ sinh thiếu máu thoáng qua không có hoặc có biểu hiện kín đáo. Khi mất 20% tổng lượng máu, cơ thể biểu hiện tình trạng thiếu oxy mô cấp, xuất hiện các dấu hiệu của tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn cấp tính như thở nhanh nông, nhịp tim nhanh, mạch nhanh nhỏ, huyết táp tụt, da xanh tái, lạnh ẩm…[20]. Màu sắc da do sắc tố da và lưu lượng tưới máu mao mạch dưới vùng da tương ứng. Da xanh xuất hiện trong bất kỳ nguyên nhân thiếu máu nào và vàng da khi thiếu máu thường là kết quả của một quá trình tan máu [39]. Theo Nguyễn Văn Dũng [12] và Nguyễn Thị Hoàng Tuyết [31] 100% bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng da xanh, niêm mạc nhợt. Bệnh nhân tán huyết gây thiếu máu có thể có dấu hiệu vàng da do tăng bilirubin trong máu và gan lách to do tăng phá hủy hồng cầu. Trong các bệnh nhân sơ sinh thiếu máu, vàng da gặp 57,4% và gan lách to 2,5% [10]. Thiếu máu có hiện tượng giảm số lượng hồng cầu hoặc giảm nồng độ hemoglobin gây giảm nồng độ oxy trong máu, nhưng thiếu máu không làm giảm mức độ tiêu thụ oxy trong cơ thể. Bằng sự đáp ứng bù trừ khi thiếu máu, cung lượng tim tăng lên, tăng cung cấp oxy, khi gắng sức bệnh nhân cảm thấy khó thở và rất mệt… Biểu hiện trên lâm sàng là nhịp tim nhanh gặp 76,9%, khó thở 21,1% [31]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 11 Mặt khác, độ nhớt của máu thấp do thiếu máu làm phát sinh tiếng thổi tâm thu. Trong nghiên cứu của Đặng Văn Chức, tiếng thổi tâm thu gặp ở 7,3% các trường hợp thiếu máu sơ sinh [10]. Theo Sanjay Aher và cộng sự, nồng độ huyết sắc tố ngay sau khi xuất huyết cấp tính có thể là bình thường vì phản ứng ban đầu với cấp tính sự suy giảm thể tích là sự co mạch. Hemoglobin có thể không giảm cho đến khi thể tích huyết tương trở lại vài giờ sau đó [34]. Phát hiện thiếu máu cấp tính chủ yếu dựa vào phát hiện lâm sàng và bằng chứng mất máu. Giống như số lượng hồng cầu, hemoglobin và hematocrit, chất lượng hồng cầu cũng có sự thay đổi trong giai đoạn sơ sinh sớm. Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) ở trẻ 1 ngày tuổi là 119 ± 9,4 fl; trẻ 3 ngày tuổi là 116 ± 5,3 fl; trẻ 7 ngày tuổi là 118 ± 11,2 fl [39]. Huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) ở trẻ 1 ngày tuổi là 30,5 ± 2,6 pg và 3 ngày tuổi là 29,9 ± 2,5 pg. Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu MCHC ở trẻ sơ sinh 1 ngày tuổi là 33,1 ± 1,4 g/dl và trẻ 3 ngày tuổi là 33,0 ± 1,3 g/dl [46]. Trong thiếu máu sơ sinh, một số ít trường hợp có MCV thấp, và α-thalassemia, thiếu máu trong tử cung mạn tính nên được nghĩ đến lúc này [34]. Một trong những yếu tố tham gia vào quá trình tạo hồng cầu là sắt. Sắt tham gia vào thành phần của HEM nên thiếu sắt sẽ gây thiếu máu. Thiếu máu do thiếu vi chất có liên quan đến thiếu sắt và được xác định thông qua nồng độ sắt và ferritin trong huyết thanh [34]. Truyền máu là điều trị cần thiết ở trẻ sơ sinh thiếu máu nhằm tránh những ảnh hưởng do thiếu máu gây nên. Tuy nhiên, truyền máu luôn mang lại nguy cơ như lây nhiễm viêm gan siêu vi B, C, Cytomegalovirus..., đặc biệt ở trẻ non tháng tăng nguy cơ bệnh lý võng mạc, bệnh phổi mãn tính [42]. 1.4. Thực trạng thiếu máu sơ sinh 1.4.1. Trên thế giới Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn