BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐINH MẠNH HẢI
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG
BẰNG PHẪU THUẬT LỐI SAU
SỬ DỤNG RÔ BỐT ĐỊNH VỊ
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
Công trình được hoàn thành tại:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hường dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch
Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Đăng Ninh
Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng
Phản biện 3: PGS.TS. Trần Trung Dũng
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ
chức tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi giờ
phút, ngày
tháng
năm 2018
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thưviện Trường Đại học Y Hà Nội
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
1.
Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch (2013):“Ưng dung rô bốt
định vị ch́nh xác Rennnissenncen trong phâu thug ̣t cô ̣t sống tại
Bê ̣nh viê ̣n Viê ̣t Đức”. Tạp cḥi Cḥ́n tḥươnnȘ Cḥ̉nḥ ḥinḥ Viêhṭ
Nam, số 3, 2013: tr. 1-51.
2.
Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch (2014):“Mức đô ̣ ch́nh
xác củn v́t trong phâu thug ̣t lối snu điều trị trượt đốt sống thăt
lưng có sư hô trợ củn Rô bốt định vị”. Tạp cḥi Cḥ́n tḥươnnȘ
Cḥ̉nḥ ḥinḥ Viêhṭ Nam, số đă ̣c biê ̣t, 2014: tr7-512.
3.
Đinh Mạnh Hải, Đinh Ngọc Sơn (2017):“Vni tro củn Rô bốt
định vị trong phâu thug ̣t ́t xgm lấn lối snu điều trị trượt đốt sống
thăt lưng tại Bê ̣nh viê ̣n Viê ̣t Đức”. Tạp cḥi Cḥ́n tḥươnnȘ Cḥ̉nḥ
ḥinḥ Viêhṭ Nam, số đă ̣c biê ̣t, 2017: tr. 246-5211.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống (TĐS) là sư dịch chuyển bất thường thgn đốt
sống rn ph́n trước so với đốt sốngdưới nó, chiếm tỷ lệ 1% dgn số,
ggyảnh hưởng trưc tiếp tới đời sống và kinh tế củn người bệnh.
TĐS ggy rn chèn ép tủy sống và rễ thần kinh, nếu không được
điều trị kịp thời sẽ ggy rối loạn vận động, cảm giác hni chgn, thậm ch́
rối loạn đại tiểu tiện, liệt vận động.
Có nhiều phương pháp điều trị TĐS thăt lưng tuy nhiên những
trường hợp bệnh nhgn có yếu tố mất vững cột sống ggy chèn ép thần
kinh thì chỉ định phâu thuật là tuyệt đối. Cho tới nny, phâu thuật lối
snu cố định cột sống sử dung nẹp v́t qun cuống phối hợp giải ép, ghép
xương liên thgn đốt (TLIF) là phương pháp phâu thuật hiệu quả giúp
khôi phuc cấu trúc bền vững củn cột sống.
Nhiều thành tưu khon học kỹ thuật đã rn đời để hô trợ giúp tăng
độ ch́nh xác củn v́t băt qun cuống sống, giảm thiểu nguy cơ thương
tổn thần kinh và phần mềm xung qunnh như C-5nrm, Nnvigntion…Mặc
dù vậy, một số nghiên cứu vân cho thấy tỷ lệ băt v́t qun cuống chưn
đúng con khá cno, có tác giả thống kê lên tới 20%.
Nhằm hoàn thiện kỹ thuật phâu thuật này, khon Phâu thuật cột
sống, Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phâu thuật cột sống sử dung
rôbốt Rennnissnncen từ tháng 12 năm 2012 tới nny. Đề tài: “Nghiên cứu
kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau
sử dụng rô bốt định vị”được thưc hiện để đánh giá hiệu quả củn
phương pháp phâu thuật này trong điều trị TĐS thăt lưngvới hni muc
tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh
của nhóm bệnh nhân TĐS thắt lưng được phẫu thuật
lối sau sử dụng rô bốt định vị.
2. Đánḥ Șiêá kết quả điêều trị TĐS tḥắt lươnȘ bằnȘ pḥẫu tḥuật lốiê sau
sử dụnȘ rô bốt địnḥ vị.
2
TÍNH THỜI SỰ CỦA LUẬN ÁN:
Với sư hô trợ củn rô bốt Rennnissnncen, phâu thuật viên dưn vào hình
ảnh CLVT cột sống trước mổ và Xq trong mổ, nhờ phần mềm xử lý để
lên kế hoạch cu thể cho cn mổ. Do đó, phâu thuật viên năm rõ các bất
thường giải phâu, khảo sát được ḱch thước cuống sống, lưn chọn v́t
có ḱch thước phù hợp ngny trước mổ.
Nhờ hệ thống rô bốt hô trợ, phâu thuật viên có thể băt v́t qun
cuống sống với độ ch́nh xác lên tới xấp xỉ 1mm, đồng thời xác định
được hướng tiếp cận vào diện khớp ngnng mức đĩn đệm giữn các đốt
sống trượt để thưc hiện thno tác giải ép, ghép xương liên thgn đốt ́t
xgm lấn. Giảm thiểu những thương tổn phần mềm, biến chứng thần
kinh, giảm lượng máu mất giúp bệnh nhgn sớm phuc hồi snu mổ.
NHỮNG ĐÓNG GÓP KHOA HỌC TRONG LUẬN ÁN
Luận án đưn rn những thông số khảo sát về ḱch thước v́t sử dung
ở tất cả các cuống sống củn CSTL. Do đó, thông tin này sẽ giúp cho
việcnghiên cứugiải phâu cuống sống nhằm phát triển phâu thuật cột
sống ́t xgm lấn tại Việt Nnm.
Luận án khẳng định phâu thuật điều trị TĐS sử dung rô bốt cho kết
quả tốt với độ ch́nh xác củn v́t băt cno, quá trình phâu thuật ́t xgm
lấn giúp giảm thiểu biến chứng trong mổ, bệnh nhgn sớmhồi phuc, trở
lại với cuộc sống bình thường.
BỐ CỤC LUẬN ÁN:
Luận án gồm 127 trnng. Bno gồm: đặt vấn đề 2 trnng, tổng qunn 38
trnng, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trnng, kết quả nghiên
cứu 26 trnng, bàn luận40 trnng, kết luận 2 trnng, kiến nghị 1 trnng, 3
tên bài báo liên qunn tới đề tài nghiên cứu, 116 tài liệu thnm khảo
được sử dung tŕch dân trong luận án.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG
TĐS thăt lưng được bác sĩ sản khon người Bỉ -5 Henrbinnux mô tả
năm 1782.Năm 1814, Kilinn là người đầu tiên sử dung thuật ngữ TĐS
(spondyloliêstḥesiês). Năm 1930, Junghnnns công bố nghiên cứu bệnh
TĐS do thoái hoá.
3
Về chẩn đoán, từ năm 1891, Roenntgenn tìm rn Xq đã tạo rn bước đột
phá trong việc chẩn đoán TĐS. Sư rn đời lần lượt củn chup CLVT
(Hounsfienld -5 1971) và chup CHT (Dnmndinn, Hnwlens-51978, 1979)
giúp chẩn đoán ch́nh xác bệnh TĐS.
Về điều trị, nhiều tác giả lưn chọn bảo tồn bằng bột và nằm bất
động tại giường tuy nhiên không đenm lại hiệu quả. Nhiều phương pháp
phâu thuật rn đời như PLF, PLIF. Đến năm 1998, Hnrms và Rolingenr
mô tả kỹ thuật mổ TLIF cho thấy ưu điểmkhi sử dung nẹp v́t qun
cuống cố định cột sống thăt lưng ph́n snu và qun lô liên hợp để giải ép
thần kinh, ghép xương giúp phuc hồi vững chăc cột sống.
Tại Việt Nnm, phâu thuật TLIF đã được một số tác giả nghiên cứu
như: Nguyễn Văn Thạch, Võ Văn Thnnh (2012), Hà Kim Trung,
Nguyễn Vũ (2011), cho kết quả khả qunn và hiện được sử dung tại các
bệnh viện đầu ngành về phâu thuật cột sống. Tuy nhiên, kỹ thuật này
vân là thách thức với nhiều phâu thuật viên.
1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG
CSTL-5cùng đặc biệt là L4, L1 và S1 là vùng có biên độ vận
động và chịu trọng tải lớn nhất nên nếu có bất thường về cấu trúc giải
phâu rất dễ ggy tổn thương mất vững cột sống.
1.3. SINH BỆNH HỌC CỦA TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Jurgenn Hnrms đã mô tả cột sống thành 2 cột tru. Dưới tác động củn
lưc theno truc dọc cơ thể, cột tru snu chịu khoảng 20% và cột tru trước
chịu 80% lưc. Tuy chỉ chịu 20% lưc nhưng thành phần chịu lưc chủ
yếu là cấu trúc khớp và eno đốt sống.
1.4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
BỆNH LÝ TĐS THẮT LƯNG
Chẩn đoán xác định bệnh trượt đốt sống
Lâm sàng
- Hộiê cḥứnȘ cột sốnȘ: Đnu CSTL-5cùng, dấu hiệu bậc thnng, hạn
chế vận động
- Hộiê cḥứnȘcḥèn ép rễ tḥần kiênḥ: Đnu lnn chgn kiểu rễ, cách hồi
thần kinh…
Cận lâm sàng
Xq quy ước và CHT giúp chẩn đoán xác định TĐS
4
Chẩn đoán phân biệt bệnh trượt đốt sống:
Thoát vị đĩn đệm, viêm khớp cùng chậu, thoái hón khớp háng...
1.5. ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG
Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng
Muc đ́nh là làm vững cột sống, chỉnh sửn những biến dạng đoạn
thăt lưng cùng đồng thời giải phóng chèn ép rễ thần kinh giúp phuc hồi
chức năng
Chỉ định mổ tuyệt đối:
-5 Có chèn ép thần kinh tăng dần tương ứng kết quả chẩn đoán hình
ảnh TĐS.
-5 Có yếu tố ggy mất vững cột sống kèm theno có TCLS ảnh hưởng
tới vận động. Trượt tiến triển ở trẻ enm.
Chỉ định mổ tương đối:
-5 Có yếu tố ggy mất vững ảnh hưởng vận dộng, nội khon không
đỡ snu 4tuần.
Sử dụng phương tiện cố định cột sống kết hợp ghép xương lối sau
Nẹp vit qua cuốnȘ và Șḥép xươnnȘ sau bhn (PLF)
-5 Ưu điểm: quy trình phâu thuật ́t bước, ́t biến chứng thần kinh
trong mổ.
-5 Nhược điểm: cnn xương kém. Ở bn trượt nặng phải kéo dài số đốt
sống cần ghép xương nên ggy giảm chức năng vận động
củn cột sống.
Nẹp vit qua cuốnȘ vàȘḥép xươnnȘ liêhn tḥân đốt sốnȘ tḥắt lươnȘ
đươờnȘ sau (PLIF):
-5 Ưu điểm: không cần bộc lộ xn ngoài lô liên hợp, ́t thno tác so với
TLIF.
-5 Nhược điểm: không sử dung với TĐS nặng, hẹp đường rn.
Nẹp vit qua cuốnȘ và Șḥép xươnnȘliêhn tḥân sốnȘ tḥắt lươnȘ qua lỗ liêhn
ḥợp (TLIF)
Ưu điểm: hạn chế được các biến chứng về thần kinh so với PLIF.
Nhược điểm: nhiều thno tác hơn, PTV cần được đào tạo chuyên
sgu, phần mềm thương tổn nhiều do cần bộc lộ rộng
ph́n snu ggy tổn thương cột tru snu.
Nẹp vit qua cuốnȘ và Șḥép xươnnȘ liêhn tḥân đốt lốiê sau xâm ĺn tốiê
tḥiêểu (it xâm ĺn - MIS TLIF)
5
-5 Là phâu thuật TLIF với quy trình giải ép, ghép xương và băt v́t ́t
xgm lấn
-5 Đường mổ: ph́n bên, cách đường giữn 2,1-53cm giúp tiếp cận trưc
tiếp vị tŕ diện khớp, đĩn đệm liên thgn đốt.
-5 Phâu thuật viên dùng hệ thống ống nong cơ, tách các lớp cơ, qun
đó giải ép rễ thần kinh, đặt miếng ghép đĩn đệm liên thgn đốt qun lô
liên hợp từ ph́n bên.
-5 Băt v́t cuống sống ́t xgm lấn ph́n snu với sư hô trợ củn C-5nrm
hoặc rô bốt.
Ưu điểm:
+ Giảm thương tổn phần mềm ph́n snu do không bóc tách rộng như
TLIF.
+ Giảm lượng máu mất trong mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng snu mổ.
+ Giảm đnu, bệnh nhgn phuc hồi nhnnh.
+ Tăng độ nn toàn, ch́nh xác củn v́t với sư hô trợ củn C-5nrm trong
mổ
Nhược điểm:
+ Thno tác kỹ thuật khó với trường mổ nhỏ đoi hỏi đào tạo chuyên
sgu.
+ Sử dung C-5nrm trong mổ làm tăng nguy cơ nhiễm xạ củn PTV
và BN.
+ Khó thưc hiện với những trường hợp hẹp ống sống nặng,
+ Thời ginn phâu thuật thường kéo dài hơn so với TLIF thông
thường
ỨnȘ dụnȘ O-arm và naviêȘatiêon tronȘ ḥỗ trợ bắt vit cột sốnȘ lốiê sau
Ưu điểm khi sử dung O-5nrm kết hợp với nnvigntion:
+ Bn sử dung hình ảnh chup bằng O-5nrm ngny tại bàn mổ snu khi
ggy mê.
+ O-5nrm dưng được hình cấu trúc xương cột sống rõ ở tất cả các
đoạn.
+ Hình ảnh không ginn 3D giúp phâu thuật viên chọn được ḱch
thước v́t, xác định hướng v́t và độ dài củn v́t, tăng độ ch́nh xác
củn v́t băt trong mổ.
+ Kiểm trn được vị tŕ, thno tác băt v́t ngny trong mổ với chất lượng
hình ảnh tương đương nhưng liều tin thấp hơn so với CLVT đn dãy.
Nhược điểm:
6
+ Phâu thuật viên bộc lộ phần mềm rộng để xác định mốc giải phâu
trong mổ.
+ Sni số v́t băt con cno phu thuộc nhiều vào kinh nghiệm phâu
thuật viên.
1.6. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS THẮT LƯNG VỚI RÔ BỐT
Lịch sử phát triển của rô bốt Renaissence
Rô bốt là một hệ thống cơ kh́ -5 điện tử phức tạp, hoạt động nhờ sư
kết nối, lập trình và xử lý thông tin trên máy vi t́nh. Hệ thống rô bốt
hô trợ phâu thuật cột sống băt đầu được đưn vào nghiên cứu trong
phong th́ nghiệm tại Isrnenl từ đầu năm 1990. Năm 2004, phâu thuật
cột sống sử dung rô bốt được chứng nhận độc quyền bởi FDA tại Mỹ.
Năm 2011, rô bốt hô trợ định vị Rennnissnncen lần đầu tiên được giới
thiệu và sử dung trên bn tại Mỹ.
Từ tháng 10 năm 2012, lần đầu tiên tại Đông Nnm Á, khon Phâu thuật
cột sống Bệnh viện HN Việt Đức ứng dung Rô bốt Rennnissenncen trong việc hô
trợ phâu thuật cột sống lối snu điều trị bệnh lý TĐS thăt lưng.
Cấu tạo của hệ thống rô bốt Renaissence:
Hệ tḥốnȘ máy cḥủ (SurȘiêcal Workstatiêon)
+ Hệ thống máy vi t́nh với bộ vi xử lý t́ch hợp sẵn phần mềm xử
lý, tái tạo hình ảnh 3D từ đĩn phim chup căt lớp 64 dãy với lát căt 0.6 -5
0.8 mm, đồng thời truyền t́n hiệu tới rô bốt thông qun dgy cáp nối để
điều khiển hoạt động rô bốt.
+ Màn hình cảm ứng, bàn ph́m, con chuột, ổ dvd, khen căm usb, giá
đặt rô bốt.
+ Dgy nối với hệ thống C-5nrm để tiếp nhận hình ảnh chup trong mổ.
Bộ chụp tiếp nhận tín hiệu hình ảnh ban đầu, hình định vị (Iron man)
chup ph́n ngoài C-5nrm để lấy hình ảnh định vị trong mổ.
Bộ định vị hình ảnh 3D hai bình diện trên dưới và chếch bên
Găn vào khung cố định để thu và phác họn hình ảnh 3D củn cột sống.
Hê ̣thống bộ dụng cụ cố định gắn bệnh nhân với rô bốt (platform)
Gồm 4 loại:Bendmount, Multi Bendmount, Houvenr T, Clnmp out
cùng khung cố định găn với bàn mổ, v́t cố định vào cơ thể người
bệnh, đường rny gồm nhiều vị tŕ đặt rô bốt, chgn đế rô bốt...muc đ́ch
để rô bốt có thể găn chăc vào cơ thể bn trong quá trình thưc hiện thno
tác băt v́t có rô bốt hô trợ.
7
Hệ tḥốnȘ cố địnḥ Clamp out
Ưu điểm: lăp thẳng vào gni snu cột sống nên đường rny và rô
bốt sẽ được cố định chăc chăn nhất vào bn so với các hệ thống khác.
Nhược điểm: Phâu thuật viên bộc lộ gni snu qun đường mổ giữn,
bóc tách cgn cơ cạnh sống chỉ định trong phâu thuật TLIF (không giải
ép ́t xgm lấn) trong trường hợp hẹp ống sống nặng, cần giải ép hni bên
Hệ tḥốnȘ cố địnḥ Hover T(cố định vào cơ thể bn nhờ 3 điểm găm
đinh ở gni chậu snu trên 2 bên và gni snu ph́n trên đốt sống trượt);
Bedmount(cố định vào cơ thể bn nhờ 1điểm găm đinh cố định ở gni
snu ph́n trên đốt sống trượt, và 1 hệ thống khung găn vào 1 bên bàn
phâu thuật); Multiê Bedmount (cố định vào cơ thể bn nhờ 1 điểm găm
đinh cố định ở gni snu ph́n trên đốt sống trượt, và 2 hệ thống khung cố
định găn vào 2 bên bàn phâu thuật)
Ưu điểm:nên không cần bóc tách cgn cơ đường giữn. chỉ định
MIS-5TLIF.
Nhược điểm: Không chăc bằng Clnmp-5out do cố định gián tiếp qun
đinh vào cơ thể bn.Khung cồng kềnh, nhiều chi tiết, chiếm không ginn
phâu thuật.
Rô bốt
Là một hệ thống cơ kh́ nhỏ gọn, khép ḱn, snu khi đã được găn
trên hệ thống đường rny cố định, rô bốt nhận t́n hiệu từ máy chủ để
chuyển động, định hướng cho phâu thuật viên băt v́t ́t xgm lấn như
kế hoạch trước mổ.
DụnȘ cụ ḥỗ trợ rô bốt địnḥ vị bắt vit it xâm ĺn
Cánh tny định hướng dài, ngăn, bộ nối hô trợ cánh tny định hướng,
hệ thống v́t rông nong, nẹp dọc, ốc khón trong và hệ thống năn chỉnh
v́t ́t xgm lấn.
Nguyên tắc hoạt động của rô bốt Renaissence và mục tiêu hướng
tới của phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt hỗ trợ
NȘuyhn tắc ḥoạt độnȘ của rô bốt Renaiêssence
Phâu thuật viên sẽ dưn trên hình ảnh CLVT cột sống trước mổ và xq
trong mổ, nhờ máy vi t́nh xử lý, lập trình, lên kế hoạch cu thể cho cn mổ.
Rô bốt snu khi găn vào người bệnh trên khung cố định sẽ nhận t́n
hiệu truyền qun cáp nối để di chuyển tới vị tŕ cần băt v́t. Snu đó, phâu
8
thuật viên thưc hiện rạch dn, nong cgn cơ để băt v́t ́t xgm lấn với độ
ch́nh xác v́t <1mm (1/21 inch).
Qun đường rạch dn, phâu thuật viên đồng thời có thể tiến hành giải
ép thần kinh, ghép xương liên thgn đốt sống trượt ́t xgm lấn với sư hô
trợ củn ống nong.
Mục tiêhu sau pḥẫu tḥuật cột sốnȘ sử dụnȘ rô bốt địnḥ vị
Phâu thuật ́t xgm lấn với đường mổ nhỏ, ́t xgm lấn nhưng vân đảm
bảo giải ép thần kinh hiệu quả, nn toàn, tránh những biến chứng thần
kinh, tăng độ ch́nh xác củn v́t băt vào thgn đốt sống qun cuống, giảm
lượng tin xạ tối thiểu.
Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị TĐS lối sau có sử
dụng rô bốt
Chỉ định phẫu thuật :
+ Bn được chẩn đoán là TĐS thăt lưng độ 1, độ 2 (theno phgn độ
Myenrding), có dấu hiệu chèn ép thần kinh tăng dần hoặc chức năng
thần kinh khu trú giảm dần.
+ Bn được chẩn đoán là khuyết eno đốt sống thăt lưng, có triệu
chứng chèn ép thần kinh trên lgm sàng, điều trị nội khon không cải
thiện.
Chống chỉ định phẫu thuật :
Tuyệt đối :
+ Bn có bệnh lý chống chỉ định với ggy mê, phâu thuật.
+ Bn có thương tổn yếu, liệt vận động, cảm giác hni chgn.
Tương đối :
+ Bn có TĐS nhưng không đnu do chèn ép thần kinh trên lgm sàng.
+ Cột sống biến dạng, phần mềm rô bốt không nhận diện được mốc
giải phâu.
+ TĐS nặng : từ độ 3 trở lên theno phgn độ Myenrding.
+ Bệnh lý loãng xương (T scoren > -52,1).
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
9
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
-5 Các bn được chẩn đoán xác định là TĐS thăt lưng.
-5 Bn có chỉ định mổ: TĐS có triệu chứng thần kinh, điều trị nội
khon thất bại,
-5 Bn và gin đình được giải th́ch, đồng ý và đượcphâu thuật sử dung
rô bốt.
-5 Được theno dõi và đánh giá kết quả snu mổ và tái khám lại theno
nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
-5 Bn có các bệnh lý nội khon khác ảnh hưởng tới chẩn đoán.
-5 Những bn TĐS không có biểu hiện lgm sàng.
-5 Những bn có loãng xương (T-5scoren bằng hoặc thấp hơn -52,1)
vùngCSTL.
-5 Những bn có TĐS nặng (độ 3-51 theno phgn độ Menyenrding).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu không đối chứng.
Cỡ mẫu:tối thiểu 69 bệnh nhgn,t́nh theno công thức
N=Z 2α / 2
p( 1−p )
E2
Trong nghiên cứu, 34 bn hồi cứutừ 12/2012-512/2013 và 37 bn tiến
cứu từ 01/2014-512/2011. Thông tin được thu thập chung vào một mâu
bệnh án.
CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS SỬ DỤNG RÔ BỐT
Bước 1: Lên kế hoạch trước mổ
Sử dung phần mềm với hình ảnh CLVT trước mổ để lên kế hoạch
phâu thuật: năm được bất thường giải phâu, xác định vị tŕ rạch dn,
ḱch thước v́t...
Bước 2: Tiến hành phẫu thuật
-5 Phương pháp vô cảm: ggy mê nội kh́ quản
-5 Tư thế phâu thuật: Bn nằm sấp, có gối kê dưới ngưc và hni cánh chậu
-5 Xác định vị tŕ phâu thuật và vị tŕ đặt plntform trên C.nrms.
-5 Với hệ thống cố định (plntform) Clnmp-5out, sử dung phâu thuật
TLIF, dành cho những bn TĐS kèm theno hẹp ống sống nặng, hẹp
10
nhiều đường rn ggy chèn ép rễ thần kinh 2 bên. Phâu thuật viên rạch dn
đường giữn, giải ép, đặt miếng ghép qun qun lô liên hợp snu đó băt v́t
́t xgm lấn xuyên cơ sử dung rô bốt.
-5 Với các loại hệ thống cố định con lại (hny dùng là Bendmount), sử
dung phâu thuật MIS TLIF với đường mổ bên, thno tác giải ép, đặt
miếng ghép, băt v́t đều được thưc hiện ́t xgm lấn với sư hô trợ củn rô
bốt và hệ thống ống nong.
-5 Snu khi đặt Plntform, máy chủ điều khiển rô bốt hoạt động, hướng
dân phâu thuật viên thưc hiện băt v́t rông nong với độ ch́nh xác
<1mm.
-5 Kết thúc quy trình, phâu thuật viên sẽ đặt rod kèm năn trượt một
phần hoặc không năn TĐS trước khi đặt nẹp dọc, co nẹp và siết ốc
khón trong.
CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU MỔ:
-5 Vận động tại giường trong 1-52 ngày đầu snu mổ.
-5 Sử dung kháng sinh, thuốc giảm đnu, truyền dịch.
-5 Theno dõi biến chứng thứ phát như: chảy máu, thấm dịch, nhiễm
trùng...
-5 Snu mổ 48 tiếng, rút dân lưu, mặc áo nẹp cột sống và tập vận động
nhẹ.
-5 Ngày thứ 3 snu mổ: bn được hướng dân tập đứng và đi lại.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CUỘC MỔ, NGAY SAU MỔ VÀ CÁC THỜI
ĐIỂM HẸN KHÁM LẠI
- Đánḥ Șiêá tronȘ mổ: ghi nhận những thông tin
Phương pháp phâu thuật: TLIF hny MIS-5TLIF.
Loại dung cu cố định rô bốt vào cơ thể bn (Plntform): 1 trong 4 loại.
Đường rạch dn: đường giữn hny đường bên
Sni số củn v́t trong mổ, số lượng, ḱch thước v́t được chọn để băt
qun cuống.
Bất thường trong mổ, phương án xử tŕ.
Lượng máu mất, lượng máu truyền trong và snu mổ, thời ginn phâu
thuật.
- Đánḥ Șiêá kết quả Șần nȘay sau mổ (24-48 tiêếnȘ):
Khám đánh giá mức độ cải thiện đnu lưng, đnu chgn: theno VAS.
11
Khám phát hiện biến chứng thứ phát: nhiễm trùng, ro dịch, chảy
máu…
Hình ảnh Xq quy ước đánh giá: vị tŕ v́t, miếng ghép nhgn tạo
CLVT 64 dãy: đánh giá độ ch́nh xác v́t trong cuống, nằm ngnng,
trước snu.
- Đánḥ Șiêá kết quả sau mổ 1 tḥánȘ:
Cải thiện mức độ đnu lưng, đnu chgn: theno thnng điểm VAS
Phát hiện các tổn thương thứ phát: nhiễm trùng, ro dịch, chèn ép
TK…
Xq quy ước: vị tŕ v́t, miếng ghép
- Đánḥ Șiêá kết quả kḥám lạiê sau mổ 6 tḥánȘ và 12 tḥánȘ:
Cải thiện mức độ đnu lưng, đnu chgn: theno thnng điểm VAS
Mức độ phuc hồi chức năng cột sống (ODI) theno thnng điểm
Owenstry
Xq quy ước: Vị tŕ v́t, miếng ghép, độ liền xương theno
Bridwenll.
CLVT 64 dãy (nếu có): đánh giá rõ hơn hình ảnh Xq.
Đánh giá kết quả chung snu mổ cải tiến dưn theno phgn độ củn Mncnnb
XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
-5 Các số liệu được nhập, quản lý và phgn t́ch bằng phần mềm
SPSS 20.
-5 Mức ý nghĩn thống kê sử dung trong nghiên cứu này là p<0,01.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC
-5 Bn và gin đình được nghen giải th́ch cu thể về phương pháp
phâu thuật, chấp nhận những rủi ro không mong muốn, tư nguyện
thnm gin phâu thuật, nghiên cứu.
-5 Bn có quyền tư ý rời bỏ khỏi nghiên cứu này ở bất kỳ thời
điểm nào.
-5 Toàn bộ thông tin cá nhgn củn các đối tượng thnm gin nghiên
cứu được bảo mật và chỉ sử dung cho muc đ́ch nghiên cứu.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
12
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Tuổi, giới
Tỷ lệ nữ: nnm là 2,74 : 1.Tuổi trung bình trong nghiên cứu: 10,93 ±
14,26 (14-577).
Nghề nghiệp, tiền sử và ly do vào viêṇ của bệnh nhân
Bệnh gặp nhiều nhất ở nhóm nghề nghiệp tác động xấu đến cột
sống (39%). 100% bn đnu lưng, 91% bn đnu chgn kiểu rễ.Thường
gặp TĐS L4L1 (12,1%).
Các phương pháp điều trị trước mổ
97,2% bn điều trị Tgy y, 74,6% bn điều trị đông y và
91,8%PHCNtrước mổ.
Thời gian diễn biến bệnh
Chủ yếu bn đến viện khi triệu chứng trên 12 tháng, trung bình
30,97 ± 2,11 tháng.
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Triệu chứng lâm sàng
Biêểu ḥiêện lâm sànȘ cn nănȘ kḥiê bệnḥ nḥân vào viêện
100% bn có đầy đủ cả hni hội chứng cột sống và hội chứng rễ khi
vào viện.
Bảng 3.3Mức độ đau đánh giá theo VAS trước mổ
Mức độ đau (VAS)
VAS lưng [n
(%)]
VAS chân
[n (%)]
0-53
1 (1,41)
8 (11,27)
4-56
24 (33,80)
18 (21,31)
7-510
46 (64,79)
41 (63,38)
Bảng3.4 Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống trước mổ
ODI
Mức 1
Mức 2
Mức 3
Mức 4
Mức 5
N
n
0
2
39
27
3
71
13
%
0
2,82
54,9
38
4,23
100
ODI trung bình: 19,31± 10,31 (30-588).
97,18% bn giảm chức năng ở mức độ 3-51.
Biêểu ḥiêện lâm sànȘ tḥực tḥể kḥiê bệnḥ nḥân vào viêện
14 bn (19,72%) có dấu hiệu bậc thnng,100% đnu chgn, 98,19% đnu
lưng.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Hinḥ ảnḥ tḥươnnȘ tổn ở nḥữnȘ bệnḥ nḥân cḥụp XquanȘ
Đn số bn TĐS độ 1 với 19 bn (83,09%). 31 bn (49,3%) khuyết eno.
Phát hiện thêm 2 bn khuyết eno trên CLVT, 9 bntăng độ trượt ở tư
thế cột sống cúi.
Hinḥ ảnḥ của pḥiêm cḥụp cộnȘ ḥươởnȘ từ
100% TVĐĐở vị tŕ trượt, 91,8% hẹp ống sống và 90,1% hẹp lô
liên hợp.
3.3. NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Đặc điểm chung trong phẫu thuật
Lựa cḥọn pḥươnnȘ pḥáp pḥẫu tḥuật
Bảng 3.12 Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng
Phương pháp
phâu thuật
Bệnh nhgn
TLIF
1 tầng
TLIF
2 tầng
MIS
TLIF
Tổng
N
24
13
34
71
%
33,8
13,4
47,8
100
Bảng 3.13 Các phương tiện cố định sử dụng trong phẫu thuật với rô bốt.
Loại dụng cụ
Clnmp out (TLIF)
L2L3
0
L3L4
7
L4L5
30
L5S1
13
Tổng
50
14
Bend mount (MIS TLIF)
Multi-5bend mount (MIS TLIF)
Hovenr T (MIS TLIF)
N
1
0
0
1
1
0
1
9
12
7
4
13
4
2
7
26
18
9
12
89
Bảng 3.14 Thời gian mổ và mất máu trong mổ
TLIF 1 tầng TLIF 2 tầng
MIS TLIF
Thời ginn mổ (phút)
169,2 ± 13,2
258,5 ±
233,1 ±
*
56,8
72,1*
**
Thể t́ch máu mất (mL)
270,8
538,5
287,3
[trung bình (min-5mnx)]
(200-51000)
(100-1000)
(100-51400)
Thể t́ch máu truyền
104,1
492,3**
114,7
(mL) [trung bình (min-5
(0-51200)
(0-1000)
(0-51400)
mnx)]
Bảng 3.15 Kích thước vít sử dụng ở các vị trí đốt sống thắt lưng
Kích
thước
vít sử
dụng
11x30
11x31
11x40
11x41
61x31
61x40
61x41
Tổng
Vị trí
L2
L3
L4
L5
S1
0
0
0
2
0
0
0
2
0
2
12
0
0
0
4
18
0
11
44
16
6
13
14
110
4
18
13
27
1
20
11
138
0
16
14
3
7
8
4
52
Tổng
P
4
51
125
48
18
41
33
320
1,25
15,94
39,06
15
5,63
12,81
10,31
100
Đánh giá kết quả ngay sau mổ
Bảng 3.16 Điểm VAS lưng và VAS chân trước và ngay sau mổ
Điểm VAS
VAS lưng
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF
Trước mổ
Ngay sau mổ
6,79 ± 0,23
6,11 ± 0,4
6,74 ± 0,24
2,91 ± 0,1
3,23 ± 0,17
2,74 ± 0,13
p*
< 0,001
< 0,001
< 0,001
15
VAS chgn
TLIF 1 tầng
6,92 ± 0,38 1,88 ± 0,14
6,67 ± 0,38 2,46 ± 0,18
TLIF 2 tầng
1,91 ± 0,43 2,06 ± 0,13
MIS TLIF
Tiến triển trên chẩn đoán hình ảnh ngay sau mổ
< 0,001
< 0,001
< 0,001
Bảng 3.17 Mức độ trượt trước và ngay sau mổ
Độ trượt snu mổ
Độ trượt trước mổ
1
2
Tổng
%
0
1
18
1
63
88,74
1
7
8
11,26
Bảng 3.18 Đánh giá độ chính xác vít theo Gertzbein và Robbins
Vị trí bắt vít
Độ chính xác vít
V́t nằm hoàn toàn trong
cuống (nhóm A)
V́t di lệch <2mm (nhóm B)
V́t di lệch 2-5<4mm (nhóm C)
V́t di lệch >4mm (nhóm D)
Tổng
L2
L3
L4
2
18
94
0
0
0
0
0
0
2
18
14
2
0
11
0
L5
12
6
11
1
0
13
8
S1
Tổn
g (n)
%
10
290
91
0
2
0
25
5
0
52
320
7,8
1,2
0
10
0
320 v́t được băt,311 v́t (98,4% ) (nhóm A+B), 1 v́t di lệch nhóm C
(1,6%).
Bảng 3.19 Độ chính xác của vít ở bình diện nghiêng và mặt phẳng
ngang
Độ chính xác vít
Vị trí bắt vít L
2
L
S
L4 L5
3
1
Tổng
(n)
%
V́t băt vào bờ trong cuống (2 v́t chạm
nhnu hoặc vượt quá đường giữn)
0
0
2
0
0
2
0,6
V́t băt vào cuống nhưng nông trên
phim nghiêng
0
0
1
0
0
1
0,3
16
V́t vượt quá bờ trước thgn đốt sống trên
0
phim nghiêng
V́t băt đúng tiêu chuẩn
Tổng
0
1
2
2 18
10
6
2 18
11
0
1
8
2,1
13
47
6
309
96,
6
13
52
8
320
100
309 v́t băt đúng tiêu chuẩn, chiếm 96,6%.
Bảng 3.21 Điểm VAS lưng và VAS chân ngay sau mổ và sau mổ 1 tháng
Ngay sau
mổ
Sau mổ 1
tháng
p*
VAS lưng
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF
2,91 ± 0,1
3,23 ± 0,17
2,74 ± 0,13
1,96± 0,04
2,15± 0,15
1,94 ± 0,1
< 0,001
< 0,001
< 0,001
VAS chgn
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF
1,88 ± 0,14
2,46 ± 0,18
2,06 ± 0,13
1,33± 0,14
2 ± 0,16
1,29± 0,11
< 0,001
< 0,01
< 0,001
Điểm VAS
Bảng 3.22 Kết quả chung sau phẫu thuật 1 tháng
Kết quả
chung
Tốt
Khá
Trung
bình
Kém
n
n
63
8
0
0
71
%
88,73
11,27
0
0
100
Bảng 3.25 Điểm VAS lưng và VAS chân sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng
Điểm VAS
VAS lưng
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
Sau mổ 1
tháng
1,96 ± 0,04
2,11 ± 0,11
Sau mổ 6
tháng
1,54 ± 0,01
1,54 ± 0,18
p*
< 0,001
< 0,001
- Xem thêm -