BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THỊ HƯƠNG THỦY
NGHI£N CøU T×NH TR¹NG THIÕU M¸U
ë BÖNH NH¢N SAU GHÐP THËN
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số:
60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học :
PGS.TS. Hà Phan Hải An
HÀ NỘI - 2012
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự
quan tâm giúp đỡ của các thầy cô và bạn bè đồng nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Đống Đa, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ
môn Nội trường Đại học Y Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS Hà Phan Hải An,
người thầy đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên con
đường học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Nội, Trường Đại học Y
Hà Nội đã nhiệt tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức bổ ích cho tôi trong thời
gian học tập và hoàn thành luận văn
Tôi xin cảm ơn sâu sắc tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Thận - Lọc
máu Bệnh viện Việt Đức và Khoa Nội II Bệnh viện Đa khoa Đống Đa đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu sắc
tới gia đình, người thân, bạn bè đã động viên và luôn giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập.
Tác giả
Lê Thị Hương Thủy
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan các số liệu thu thập được trong luận văn là hoàn toàn có
thật và các kết quả nghiên cứu chưa được công bố trong bất kỳ tài liệu y học nào.
Tôi xin chịu trách nhiệm với toàn bộ nội dung có trong luận văn.
Tác giả
Lê Thị Hương Thủy
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACEIs: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (chất ức chế men
chuyển angiotensin).
ARB:
Angiotensin receptor blockers (ức chế thụ thể angiotensin).
BMI:
Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể).
BN:
Bệnh nhân.
CMV:
Cytomegalo virus.
CRP:
C - reactive protein (protein C phản ứng).
CsA:
Cyclosporin A.
DNA:
Deoxyribo nucleic acid.
EBV:
Epstein - Barr virus.
EPO:
Erythropoietin.
FAV:
Fistula arterio venous (cầu nối thông động tĩnh mạch).
GFR:
Glomerula Filtation rate (mức lọc cầu thận).
GOT:
Glutamic Oxaloacetic Transaminase.
GPT:
Glutamic Pyruvate Transaminase.
H:
Hight (chiều cao).
Hb:
Hemoglobin (huyết sắc tố).
Hct:
Hematocrit.
KST:
Ký sinh trùng.
MCV:
Mean corpuscular volume (thể tích trung bình hồng cầu).
MCHC: Mean corpuscular hemoglobin concentration (nồng độ hemoglobin
trung bình hồng cầu).
MLCT: Mức lọc cầu thận.
MMF:
Mycophenolate Mophétil.
MPA:
Myfortic.
Pcr:
Nồng độ creatinin máu.
PTH:
Para thyroid hormon (hormon tuyến cận giáp).
Rh:
Rhesus factor (yếu tố Rhesus).
rHuEPO: Recombinant human erythropoetin (erythropoietin tái tổ hợp
người).
RNA:
Acid ribonucleic.
SPSS:
Statistical Package for Social Sciences (phần mềm thống kê).
TTDD: Tình trạng dinh dưỡng.
USRDS: United States Renal Data System (hệ thống dữ liệu thận Hoa Kỳ).
Vit B12: Vitamin B12.
W:
Weigh (cân nặng).
WHO:
World Health Organization (tổ chức y tế thế giới).
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÂN LOẠI THIẾU MÁU..................................3
1.1.1. Định nghĩa thiếu máu......................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học......................................................................................3
1.1.3. Phân loại thiếu máu.........................................................................4
1.2. NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU...........................................................4
1.2.1. Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu................................5
1.2.2. Thiếu máu do tan máu.....................................................................6
1.2.3. Thiếu máu do chảy máu..................................................................7
1.2.4. Thiếu máu do rối loạn cơ quan tạo máu..........................................8
1.2.5. Các nguyên nhân gây thiếu máu thường gặp ở bệnh thận mạn tính8
1.3. HẬU QUẢ CỦA THIẾU MÁU...........................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.........................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................20
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Các bước tiến hành........................................................................21
2.2.3. Xử lý số liệu và đánh giá kết quả..................................................27
2.2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài.........................................................28
2.2 5. Kỹ thuật khống chế sai số.............................................................28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................29
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................29
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...............................................................30
3.1.2. Đặc điểm địa dư và nghề nghiệp...................................................36
3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU..36
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................47
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................47
4.1.1. Đặc điểm dân số học.....................................................................47
4.1.2. Tần suất thiếu máu........................................................................48
4.1.3. Đặc điểm huyết học của thiếu máu...............................................49
4.1.4. Tình trạng thiếu máu theo thời gian ghép thận.............................50
4.2. Các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu sau ghép thận..............51
KẾT LUẬN....................................................................................................56
KIẾN NGHỊ...................................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi..........................................31
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân thiếu máu theo giới tính...........................31
Bảng 3.3 . Đặc điểm tế bào máu ngoại vi trong nhóm nghiên cứu...........32
Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân thiếu máu theo đặc điểm huyết học........34
Bảng 3.5.Thiếu máu và tình trạng dinh dưỡng..........................................34
Bảng 3.6. Tình trạng thiếu máu và chỉ số khối cơ thể ...............................35
Bảng 3.7. Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa huyết thanh............................35
Bảng 3.8. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi..........................................36
Bảng 3.9 . Đặc điểm tế bào máu ngoại vi trong nhóm chứng....................37
Bảng 3.10. Giá trị trung bình của các chỉ số huyết học.............................37
Bảng 3.11. Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hóa................................38
Bảng 3.12. Tình trạng thiếu máu và albumin huyết thanh......................39
Bảng 3.13. Tình trạng thiếu máu và sắt huyết thanh................................39
Bảng 3.14. Tình trạng thiếu máu và ferritin..............................................40
Bảng 3.15. Tình trạng thiếu máu và transferrin.......................................40
Bảng 3.16. Nồng độ acid folic và tình trạng thiếu máu.............................41
Bảng 3.17. Nồng độ vitamin B12 và tình trạng thiếu máu.........................42
Bảng 3.18. Tình trạng viêm và thiếu máu sau ghép thận.........................42
Bảng 3.19. Mức lọc cầu thận và tình trạng thiếu máu..............................43
Bảng 3.20. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan trong nhóm nghiên cứu..............43
Bảng 3.21. Tỷ lệ thiếu máu ở các nhóm bệnh nhân điều trị các nhóm
thuốc ức chế miễn dịch khác nhau..........................................44
Bảng 3.22. Tình trạng thiếu máu và nồng độ thuốc ức chế miễn dịch....45
Bảng 3.23. Tỷ lệ thiếu máu trong số bệnh nhân.........................................46
Bảng 3.24. Bệnh lý dạ dày - tá tràng phát hiện qua nội soi.......................46
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân theo giới tính.........................................29
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu trong quần thể ghép thận..........30
Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân trong nhóm thiếu máu.........................30
Biểu đồ 3.4. Phân loại mức độ thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận.....32
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng....33
Biểu đồ 3.6: Phân bố thiếu máu theo thời gian sau ghép thận........................33
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Quá trình điều hòa sự tạo hồng cầu và chu kỳ sống của............9
Hình 1.2 : Vai trò của hormon tuyến cận giáp...........................................14
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu là sự giảm hemoglobin lưu hành dưới mức bình thường so
với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống. Thiếu
máu có thể gặp trong nhiều tình huống khác nhau như mất máu cấp hoặc mạn
tính, thiếu máu do tan máu, do rối loạn chức năng tạo hồng cầu… Trong quá
trình kích thích tủy xương sinh hồng cầu có vai trò rất quan trọng của hormon
erythropoietin, thận là cơ quan sản xuất ra erythropoietin chủ yếu, chiếm
khoảng 80 - 90%, phần còn lại do gan sản xuất. Chính vì vậy, các bệnh lý gây
tổn thương chức năng thận đều có thể dẫn đến rối loạn quá trình sinh hồng
cầu của cơ thể. Tình trạng thiếu máu kéo dài có thể dẫn đến nhiều ảnh hưởng
xấu tới sức khỏe của bệnh nhân như: mệt mỏi, mất ngủ, suy giảm trí nhớ và
khả năng lao động, rối loạn tiêu hóa, đau mỏi khớp; rối loạn kinh nguyệt ở nữ
giới, liệt dương hoặc giảm khả năng tình dục ở nam giới; khó thở, tăng huyết
áp, suy tim toàn bộ và làm tăng nguy cơ tử vong.
Thiếu máu là một trong những biểu hiện thường xuyên và không hồi
phục của bệnh thận mạn tính. Tình trạng thiếu máu làm tăng nguy cơ tử
vong ở các bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính kèm theo. Trong dân số nói
chung, thiếu máu mạn tính là một trong những nguyên nhân dẫn đến phì
đại tâm thất trái và được công nhận là yếu tố nguy cơ cao ở các bệnh nhân
tử vong do nguyên nhân tim mạch [10][21].
Theo nghiên cứu của tác giả Hessel F. Groenveld trên bệnh nhân suy
tim mạn tính tỷ lệ tử vong sau 06 tháng ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu là
46,8% so với chỉ là 29,5% ở nhóm bệnh nhân có suy tim nhưng không thiếu
máu [25]. Hiện nay, với liệu pháp điều trị bằng bổ sung erythropoietin ngoại
sinh, người ta đã cải thiện được đáng kể mức độ thiếu máu ở các bệnh nhân bị
2
bệnh thận mạn tính. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của tác giả Anil K. Agarwal
thì thiếu máu thường xuất hiện khi mức lọc cầu thận giảm dưới
40ml/phút/1,73m2 và có khoảng 75% số bệnh nhân bắt đầu lọc máu với nồng
độ hemoglobin từ 11g/dl trở xuống [12].
Khi điều trị cho bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối bằng
các phương pháp thay thế thận, người ta kỳ vọng rằng tình trạng thiếu máu
của bệnh nhân sẽ được cải thiện sau khi ghép thận, khi thận ghép hoạt động
tốt. Tuy nhiên, các quan sát trên thực tế cho thấy vẫn có một tỷ lệ nhất định
bệnh nhân còn tồn tại tình trạng thiếu máu sau ghép thận mặc dù chức năng
thận ghép vẫn trong giới hạn bình thường.
Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu đánh giá vai trò của các yếu tố
nguy cơ gây thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận như: thiếu hụt
erythropoietin do thận suy, thiếu hụt vitamin B12 và acid folic, thiếu sắt, mất
máu, viêm mạn tính…Trong khi đó chưa có công trình nghiên cứu trong nước
nào đánh giá một cách hệ thống về vấn đề này.
Để góp phần tìm hiểu các nguyên nhân, từ đó đề xuất những giải
pháp phù hợp cho việc điều trị thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân
sau ghép thận’’, nhằm 2 mục tiêu:
1.
Xác định tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận.
2.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu ở bệnh
nhân sau ghép thận.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÂN LOẠI THIẾU MÁU
1.1.1. Định nghĩa thiếu máu
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “ Thiếu máu được
xác định khi mức độ huyết sắc tố lưu hành của một người nào đó thấp hơn
mức độ này ở một người khoẻ mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một môi
trường sống ”.
Theo WHO (1972), người bị thiếu máu là người có nồng độ
Hemoglobin máu giảm:
- Nam giới: < 130g/l.
- Nữ giới: < 120 g/l.
- Trẻ sơ sinh: < 140g/l.
1.1.2. Dịch tễ học
Theo báo cáo của GM. Woerlee, tỷ lệ thiếu máu ở Tây Âu và Mỹ là
khoảng 8%, các nước Đông Âu khoảng 20 - 30%, Nam Mỹ khoảng 20 - 30%.
Trong khi ở Châu phi và một số nước Châu Á tỷ lệ này là khoảng 40 - 65%.
Cũng trong báo cáo này, có đưa ra tỷ lệ thiếu máu ở một số nước như: Mỹ 5,7%; Anh - 15,2%; Malaysia - 38,3%...[23]. Ở Việt Nam, tỷ lệ thiếu máu ở
phụ nữ không có thai là 45%, ở phụ nữ có thai là 52,7%; trẻ em dưới 2 tuổi
lên tới 60% và trẻ em trong độ tuổi từ 2 - 5 tuổi tỷ lệ này là 29,8%
(NIN/UNICEF/IMPE/CDC/PAMM, 1995). Chính vì vậy, nhiều tác giả cho
rằng có mối liên quan giữa tỷ lệ thiếu máu trong dân số với điều kiện kinh tế xã hội, bệnh dịch, chế độ ăn không cân bằng và tình trạng suy dinh dưỡng
[51][50].
4
1.1.3. Phân loại thiếu máu
1.1.3.1. Phân loại thiếu máu theo nguyên nhân
- Thiếu máu do mất máu.
- Thiếu máu do sản xuất không đủ hồng cầu.
- Thiếu máu do tăng phá huỷ hồng cầu.
1.1.3.2. Phân loại thiếu máu theo đặc điểm huyết học
- Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.
- Thiếu máu đẳng sắc.
- Thiếu máu hồng cầu to.
1.1.3.3. Phân loại thiếu máu theo di truyền
- Thiếu máu bẩm sinh.
- Thiếu máu mắc phải.
1.1.3.4. Phân loại thiếu máu theo tốc độ thiếu máu
- Thiếu máu cấp.
- Thiếu máu mạn tính.
1.1.3.5. Phân loại thiếu máu theo mức độ thiếu máu
- Thiếu máu nhẹ.
- Thiếu máu vừa.
- Thiếu máu nặng.
1.2. NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU
Thiếu máu là khi các tế bào hồng cầu bình thường được sản xuất ít hơn,
bị mất quá nhiều hoặc bị tiêu hủy nhanh hơn tốc độ thay thế của các hồng cầu
mới. Một số loại thiếu máu thường gặp và nguyên nhân của chúng bao gồm:
5
1.2.1. Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu
- Thiếu máu do thiếu protid: Thường do cung cấp không đủ (đói, thiếu
ăn, nhất là ở cơ thể trẻ đang lớn, phụ nữ mang thai…) hoặc do bệnh lý gây
thiếu protid như kém hấp thu do các bệnh lý dạ dày, ruột; rối loạn tổng hợp
protid trong các bệnh về gan và rối loạn chuyển hóa; tăng cường thoái biến
protid, mất protid trong sốt, nhiễm khuẩn, bỏng…
Đặc điểm: Thiếu máu nhược sắc, số lượng hồng cầu và huyết sắc tố
giảm phụ thuộc vào mức độ thiếu máu và thiếu protid, da niêm mạc nhợt nhạt, teo
cơ, phù nề. Protid máu toàn phần giảm, Albumin giảm, gamma globulin tăng.
- Thiếu máu do thiếu sắt: Sắt là nguyên liệu để tổng hợp huyết cầu tố
cần thiết cho sự trưởng thành của hồng cầu. Sắt từ thức ăn ở dạng Fe 3+ tới dạ
dày bị HCl khử thành Fe2+ sau đó hấp thu qua ruột vào máu kết hợp với beta
globulin ở dạng transferrin và được đưa về dự trữ ở gan dưới dạng ferritin. Có
thể thiếu sắt do các nguyên nhân sau:
+ Mất máu, chảy máu ra ngoài cơ thể.
+ Cung cấp thiếu và/hoặc nhu cầu cao.
+ Rối loạn hấp thu sắt: Bệnh dạ dày, cắt đoạn dạ dày hay ruột.
+ Rối loạn chuyển hóa sắt: Thiểu năng tuyến giáp, bệnh lý về gan.
Đặc điểm: Thiếu máu có tính chất nhược sắc, số lượng hồng cầu, huyết
cầu tố ngoại vi giảm, chỉ số nhiễm sắc tố giảm; có nhiều hồng cầu nhỏ và
hồng cầu hình nhẫn. Trong tủy xương tỷ lệ nguyên hồng cầu kiềm tăng, tỷ lệ
nguyên hồng cầu đa sắc và toan giảm. Sắt huyết thanh giảm. Thiếu máu có tái
sinh nhưng tốc độ và tình trạng tái sinh phụ thuộc vào sự cung cấp nguyên
liệu và trạng thái của bệnh nhân.
- Thiếu máu do thiếu vitamin B12 và acid folic: Vitamin B12 là
coenzym methylcobalamin cùng với acid folic tham gia vào quá trình vận
6
chuyển nhóm methyl hình thành nhân purin và pyrimidin, chuyển hóa
propionate thành succinyl CoA cho quá trình tổng hợp porphyrin. Acid folic
giữ vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa serin và glycin (chất cho
nhóm methyl). Thiếu Vitamin B12 hoặc acid folic sẽ làm giảm DNA - tế bào
không phân chia và không trưởng thành được. Các nguyên hồng cầu trong tủy
xương không những không tăng sinh nhanh chóng mà còn có kích thước lớn
hơn bình thường, gọi là các nguyên bào khổng lồ. Các hồng cầu trưởng thành
có hình bầu dục không đều đặn và màng hồng cầu mỏng hơn bình thường nên
có đời sống ngắn chỉ bằng 1/3 - 1/2 đời sống tế bào bình thường.
1.2.2. Thiếu máu do tan máu
1.2.2.1. Tan máu do yếu tố hồng cầu
Rối loạn cấu tạo màng hồng cầu
- Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền: nguyên nhân là do khuyết thiếu
chất spectrin ở khung tế bào hồng cầu và hậu quả là các hồng cầu dễ bị bắt
giữ khi đi qua vùng tủy và lách, đời sống ngắn do mất năng lượng nhanh vì
hình dạng thay đổi.
- Bệnh hồng cầu hình bầu dục: Hiếm gặp.
Do rối loạn Hb bẩm sinh
- Bệnh Thalassemia: là bệnh do rối loạn gen điều hoà sự tổng hợp
protein của Hb, nguyên nhân là trong chuỗi polypeptid thiếu HbA (alpha 2,
beta2) bị chuyển thành HbF (alpha2, gama2).
- Bệnh do rối loạn cấu trúc Hb: do bất thường của gen cấu trúc một acid
amin bị thay thế bởi một acid amin khác trong một dãy polypeptid sẽ tạo nên
một loại Hb bất thường.
Rối loạn enzym của hồng cầu
7
- Nguyên nhân là do thiếu hụt enzym glucose -6-phosphatase
dehydrogenase và enzym pyruvatkinase.
1.2.2.2. Tan máu do nguyên nhân bên ngoài hồng cầu
Do miễn dịch
- Tan máu tự nhiên:
+ Tan máu tự miễn kháng thể ấm: Tự kháng thể ấm thường là IgG hoạt
động tối ưu, là loại hay gặp nhất gây tan máu khi có hoặc ngay cả khi không
có cố định bổ thể và thường đặc hiệu với kháng nguyên Rh.
+ Tan máu tự miễn kháng thể lạnh: Tự kháng thể thường là IgM đôi khi
là IgG.
- Tan máu do truyền nhầm nhóm máu: Do kháng thể kết hợp đặc
hiệu với kháng nguyên trên màng hồng cầu người cho gây hoạt hóa bổ thể
và tan hồng cầu.
Do yếu tố Rh: Người mẹ Rh (-), con Rh (+), hồng cầu của con sẽ vào
máu mẹ trong lúc đẻ kích thích cơ thể mẹ tạo kháng thể, lần sinh thứ hai
kháng thể mẹ vào tuần hoàn của con kết hợp với kháng nguyên Rh (+) gây tan
máu con.
Do các yếu tố không miễn dịch
- Chất hóa học, thuốc, thảo mộc...
- Do ký sinh trùng sốt rét, vi khuẩn, virus...
- Do yếu tố vật lý: Bỏng, truyền dung dịch nhược trương...
1.2.3. Thiếu máu do chảy máu
- Cấp tính: Sau chấn thương, chảy máu đường tiêu hóa cấp …
8
- Mạn tính: Giun móc, trĩ , viêm loét dạ dày mạn tính …
1.2.4. Thiếu máu do rối loạn cơ quan tạo máu
- Nguyên nhân:
+ Do nhiễm khuẩn nặng, độc tố của vi sinh vật tác động mạnh lên tủy
xương, thường chỉ ức chế tạm thời.
+ Do nhiễm độc các hóa chất như kim loại, chất độc trong bệnh lý của
gan, thận, nhiễm xạ.
+ Suy nhược tủy xương, loạn sản tủy hay tủy xương bị ức chế, chèn ép
trong một số bệnh ác tính: Bệnh bạch cầu, ung thư, xơ hóa tủy xương.
+ Do nội tiết: Cường lách gây thiếu máu kèm theo giảm tiểu cầu, thiếu
erythropoietin trong viêm thận mạn, thiểu năng tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến yên.
- Đặc điểm:
+ Thiếu máu nhược sắc, chất lượng hồng cầu giảm.
+ Chức năng tủy xương bị ức chế nên giảm sản xuất ba dòng tế bào làm
suy nhược tủy.
1.2.5. Các nguyên nhân gây thiếu máu thường gặp ở bệnh thận mạn tính
1.2.5.1. Đối với bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận
- Thiếu hụt erythropoietin (EPO) nội sinh: erythropoietin là một
glucoprotein. Ở người lớn 90% EPO được các tế bào nội mạc mạch máu bao
quanh ống thận bài tiết, còn trong thời kỳ bào thai EPO được sản xuất tại gan.
Thận là cơ quan chủ đạo điều hòa sản xuất EPO theo một cơ chế đáp ứng
nghịch (feed-back) với lượng oxy cung cấp cho nhu mô thận. Khi áp suất
riêng phần oxy ở tổ chức trong nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO,
EPO đến gắn và biệt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu. Khi đã đủ oxy
cho tổ chức thì thận lại đáp ứng nghịch giảm sản xuất EPO [4].
9
Erythropoietin tác động biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu, nếu thiếu
EPO thì hồng cầu không thể tiếp tục biệt hóa và không trở thành hồng cầu
trưởng thành [4]. Người ta thấy EPO làm tăng hemoglobin, tăng đưa hồng cầu
lưới ra máu ngoại vi. Ở bệnh nhân suy thận mạn, do tổn thương nhu mô thận
mạn tính nên thận không còn sản xuất đủ erythropoietin do đó không biệt hóa
được các tế bào tiền thân dòng hồng cầu thành hồng cầu chín và trưởng thành ra
máu ngoại vi.
Vì vậy thiếu máu là hậu quả tất yếu của suy thận mạn. Thận càng suy
thì thiếu máu càng nặng và thiếu máu càng nặng thì góp phần làm thận càng
suy [17][41].
Thiếu oxy
Tủy xương
Hồng cầu trưởng
thành
Thận
Hồng cầu
Đời sống:
120 ngày
Máu
Tủy xương
Huyết tán
Huyết tán
phá
hủy
Lách
Hồng
cầu già
Hạch bạch huyết
Gan
Lách
...
Động
mạch lách
Xoang
Hình 1.1: Quá trình điều hòa sự tạo hồng cầu và chu kỳ sống của
hồng cầu (Color atlas of physiology 5th)
10
- Thiếu máu do hội chứng ruột kém hấp thu - đường tiêu hóa bị tổn
thương do ure máu cao. Có một số rối loạn đường ruột ảnh hưởng đến sự hấp
thu các chất trong ruột non như bệnh Crohn, Celiac…làm tăng nguy cơ bị
thiếu máu.
- Vai trò của nhiễm độc tủy xương do sự ức chế của nồng độ ure cao.
- Giảm đời sống hồng cầu trong tình trạng nhiễm toan chuyển hóa,
nhiễm độc tế bào do hội chứng ure máu cao gây nên: Đời sống hồng cầu ở
bệnh nhân suy thận mạn thường giảm từ 120 ngày xuống còn 70 - 80 ngày.
Một số nghiên cứu cho thấy đời sống hồng cầu trở về bình thường sau khi
bệnh nhân suy thận mạn được lọc máu tích cực. Như vậy môi trường chuyển
hóa ở bệnh nhân có ure cao là yếu tố không thuận lợi đối với đời sống của
hồng cầu [12][17].
- Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu (sắt, acid folic, vitamin
B12, vitamin B6, các yếu tố vi lượng…): Để tạo thành hồng cầu, trong cơ thể
có hai quá trình song song là sự tạo thành tế bào hồng cầu và sự tổng hợp
hemoglobin. Đây là những quá trình rất phức tạp, đòi hỏi nhiều nguyên liệu
như protein, cholin, thymidin, acid nicotinic, thiamin, pyridoxin, acid folic,
vitamin B12, Fe++, nhiều enzym và chất xúc tác cho quá trình tổng hợp này.
Vitamin B12 và acid folic rất cần cho quá trình tổng hợp
thymidintriphosphat, một trong những thành phần quan trọng của DNA.
Thiếu vitamin B12 và acid folic sẽ làm giảm DNA, tế bào sẽ không phân chia
và không trưởng thành được. Lúc này các nguyên hồng cầu trong tuỷ xương
có kích thước lớn hơn bình thường, được gọi là nguyên bào khổng lồ. Tế bào
to ra là vì lượng DNA không đủ nhưng lượng RNA lại tăng dần lên hơn
bình thường, tế bào tăng tổng hợp hemoglobin hơn và các bào quan cũng
nhiều hơn. Các hồng cầu trưởng thành sẽ có hình bầu dục không đều,
- Xem thêm -