Tài liệu Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp trong điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch bệnh viện 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRẦN LỆ QUYÊN ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRẦN LỆ QUYÊN ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA TIM MẠCH- BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ-DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60.72.04.05 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:PGS.TS. ĐÀO THỊ VUI PGS.TS. PHẠM NGUYÊN SƠN HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn vô hạn, em xin chân thành cảm ơn : PGS.TS. Đào Thị Vui PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn Thầy cô là ngƣời đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ, động viên tinh thần em trong suốt quá trình em tiến hành đề tài. Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Sơn Nam - Bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 đã tạo điều kiện và giúp đỡ để em hoàn thành luận văn này. Em xin chân thành cảm ơn các chị Kho lƣu trữ bệnh án – Bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 đã giúp đỡ em trong suốt quá trình thu thập dữ liệu để thực hiện đề tài này. Đồng thời, em xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ, giảng viên trƣờng Đại Học Dƣợc Hà Nội đã dạy bảo tận tình cho em trong suốt quá trình học tập tại trƣờng. Và cuối cùng, xin gửi tới bố mẹ, ngƣời thân lòng biết ơn vô hạn, gửi tới bạn bè tôi – những ngƣời luôn sát cánh động viên, quan tâm, giúp đỡ tôi lời cảm ơn chân thành ! Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2013 Học viên Trần Lệ Quyên MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp ............................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3 1.1.2. Nguyên nhân THA .................................................................................. 3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 3 1.1.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp .................................................................. 4 1.2. Các thuốc điều trị THA .............................................................................. 6 1.2.1. Thuốc lợi tiểu .......................................................................................... 8 1.2.2. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin...........................................................11 1.2.3. Thuốc ức chế men chuyển..................................................................... 13 1.2.4. Thuốc chẹn beta giao cảm ..................................................................... 14 1.2.5. Thuốc chẹn kênh calci ........................................................................... 17 1.3. Điều trị THA ............................................................................................ 18 1.3.1. Mục tiêu điều trị .................................................................................... 18 1.3.2. Các biện pháp điều trị ........................................................................... 18 1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .................................................. 23 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 25 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 25 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 25 2.3. Nội dung nghiên cứu và tiêu chí đánh giá………………………………25 2.3.1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ................................... 25 2.3.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị ........................................... 26 2.4. Phƣơng pháp sử lý số liệu ........................................................................ 28 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 29 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ........................................................... 29 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính.............................................. 29 3.1.3. Các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích ................................... 32 3.1.4. Nguy cơ tim mạch ................................................................................. 35 3.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ...................... 36 3.2.1. Danh mục các nhóm thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu ............... 36 3.2.2. Phác đồ điều trị...................................................................................... 38 3.2.3. Đánh giá việc dùng thuốc ..................................................................... 44 3.2.4. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp .................................................. 46 3.2.5. Tƣơng tác thuốc .................................................................................... 47 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 50 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ........................................................... 50 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính ............................................. 50 4.1.2. Tiền sử bệnh và phân độ tăng huyết áp ................................................ 50 4.1.3. Các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích ................................... 51 4.1.4. Nguy cơ tim mạch ................................................................................. 53 4.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ....................... 53 4.2.1. Danh mục các nhóm thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu ............... 53 4.2.2. Phác đồ điều trị...................................................................................... 55 4.2.3. Đánh giá việc dùng thuốc...................................................................... 58 4.2.4. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp .................................................. 59 4.2.5. Tƣơng tác thuốc..................................................................................... 60 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ......................................................................... 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ Lục DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT THA: Tăng huyết áp HA: Huyết áp BN: Bệnh nhân HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trƣơng TW: Trung ƣơng STT: Số thứ tự ƢCMC: Ức chế men chuyển ĐMV Động mạch vành NMCT Nhồi máu cơ tim ARB: Ức chế thụ thể angiotensin WHO: Tổ chức y tế thế giới JNC: Ủy ban quốc gia chung ESH: Hiệp hội tăng huyết áp châu âu ESC: Hiệp hội tim mạch châu âu HAPPY: Heart Attack Primary Prevention in Hypertension IPPPSH: International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension STOP-2: Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 INVEST: International Verapamil-Trandolapril UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study ALLHAT: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial BMI Chỉ số khối cơ thể DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Bảng 1.1 Phân loại mức độ THA theo JNC VII Bảng 1.2 Phân loại THA theo chỉ số của WHO/ISH Bảng 1.3 Phân loại THA theo nguy cơ tim mạch của bệnh nhân Bảng 1.4 Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng bệnh Bảng 1.5 Các thuốc lợi tiểu sử dụng trong điều trị THA Bảng 1.6 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của 5 nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị THA Bảng 1.7 Các thuốc ức chế men chuyển Bảng 1.8 Các thụ thể của hệ Adrenergic Bảng 1.9 Các thuốc chẹn kênh Calci Bảng 1.10 Hƣớng dẫn lựa chọn phƣơng án điều trị cho bệnh nhân THA của ESH/ESC Bảng 1.11 Các chỉ định bắt buộc Bảng 2.1 Đích huyết áp cần đạt Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính Bảng 3.2 Phân bố về tiền sử THA Bảng 3.3 Phân độ tăng huyết áp Bảng 3.4 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ Bảng 3.5 Tần suất yếu tố nguy cơ kèm theo Bảng 3.6 Tỷ lệ tổn thƣơng cơ quan đích Bảng 3.7 Tỷ lệ các tổn thƣơng trên tim Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ nguy cơ tim mạch Bảng 3.9 Danh mục các nhóm thuốc hạ áp Bảng 3.10 Tỷ lệ phác đồ điều trị đơn trị, đa trị Bảng 3.11 Tỷ lệ các nhóm thuốc sử dụng trong phác đồ đơn trị Bảng 3.12 Kiểu phối hợp trong phác đồ đa trị Bảng 3.13 Tỷ lệ các kiểu phối hợp thuốc Bảng 3.14 Các kiểu phối hợp không phù hợp với khuyến cáo Bảng 3.15 Đánh giá phác đồ điều trị trên từng cá thể Bảng 3.16 Phác đồ điều trị không phù hợp với bệnh lý Bảng 3.17 Đánh giá liều dùng thuốc Bảng 3.18 Các trƣờng hợp có liều dùng thuốc sai Bảng 3.19 Đánh giá nhịp đƣa thuốc Bảng 3.20 Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp Bảng 3.21 Tỷ lệ tƣơng tác thuốc gặp phải Bảng 3.22 Các kiểu tƣơng tác thuốc gặp phải Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Biểu đồ 3.3 Phân bố tiền sử THA Biểu đồ 3.4 Phân độ tăng huyết áp Biểu đồ 3.5 Tần suất các yếu tố nguy cơ đi kèm Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức nguy cơ tim mạch Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ lựa chọn phác đồ điều trị Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ tƣơng tác thuốc trong nhóm nghiên cứu DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh THA Hình 1.2 Cơ chế tác dụng của thuốc tác động trên hệ renin – angiotensin - aldosteron Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị THA ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức y tế thế giới tăng huyết áp là một trong 10 bệnh nguy hiểm nhất hành tinh. Bệnh chiếm 1/3 nguyên nhân gây tử vong trên thế giới và tỷ lệ thƣơng tật cao để lại gánh nặng vô cùng to lớn cho xã hội. Tỷ lệ mắc bệnh rất cao và có xu hƣớng ngày càng tăng nhanh không chỉ ở các nƣớc phát triển mà ở cả các nƣớc có nền kinh tế đang phát triển. Theo báo cáo năm 1987 tỷ lệ tăng huyết áp trên thế giới chiếm khoảng 10-15% dân số và dự tính đến năm 2025 tỷ lệ này sẽ tăng lên là 29% [18]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của viện tim mạch năm 2001-2002 tại thành phố Hà Nội tỷ lệ tăng huyết áp ở ngƣời lớn là khoảng 23,2% cao gần ngang hàng với các nƣớc trên thế giới [14]. Việc kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu sẽ đem lại hiệu quả tích cực trong việc giảm tỷ lệ tử vong cũng nhƣ tàn tật do các bệnh lý liên quan đến tăng huyết áp. Các thử nghiệm lâm sàng đều chỉ ra rằng việc điều trị tăng huyết áp liên quan tới việc giảm tỷ lệ đột quỵ 35 – 40%, nhồi máu cơ tim 20 – 25 %, suy tim giảm trên 50% [39]. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đƣợc huyết áp trên thế giới còn rất thấp. Một khảo sát của tổ chức y tế thế giới về đánh giá khả năng kiểm soát và điều trị tăng huyết áp cho thấy: trong 167 nƣớc đƣợc khảo sát có 61% chƣa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA, 45% chƣa có huấn luyện điều trị cho cán bộ y tế, 25 % không cung cấp đủ thuốc điều trị THA, 8% không đủ phƣơng tiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc điều trị THA trong chăm sóc sức khỏe ban đầu [9]. Ở Việt Nam thì tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát tốt huyết áp vẫn còn thấp. Năm 2002 Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra tại 4 tỉnh phía bắc cho thấy chỉ có 19,1% bệnh nhân kiểm soát huyết áp tốt [13]. Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị tăng huyết áp chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: ''Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch, bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 '' với mục tiêu: 1 1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. 2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tăng huyết áp. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp 1.1.1. Định nghĩa THA đƣợc xác định khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg, HA tâm trƣơng ≥ 90 mmHg, hoặc đang dùng thuốc hạ HA [3],[31],[48],[54]. 1.1.2. Nguyên nhân THA Phần lớn THA là không có nguyên nhân gọi là THA vô căn. Có khoảng 10% THA có nguyên nhân gọi là THA thứ phát. Nguyên nhân của THA thứ phát bao gồm [3]:  Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nƣớc, suy thận.  Hẹp động mạch thận.  U tủy thƣợng thận (Pheocromocytome).  Cƣờng Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn).  Hội chứng Cushing’s.  Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.  Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mắt…).  Hẹp eo động mạch chủ.  Bệnh Takayasu.  Nhiễm độc thai nghén.  Ngừng thở khi ngủ.  Yếu tố tâm thần. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh Huyết áp động mạch đƣợc tính theo công thức: Huyết áp = Cung lƣợng tim x sức cản ngoại vi. 3 Nhƣ vậy nếu một trong hai yếu tố tăng sẽ làm cho HA tăng cao. Các yếu tố gây tăng huyết áp đƣợc mô tả trong hình 1.1 [1]. Ion Na+ TK giao cảm Co TM & tiểu ĐM Giữ nƣớc Hệ renin-angiotensin-aldosteron Tăng nhạy cảm với amin co mạch Co mạch Tái hấp thu Na+ Co bóp cơ tim &tần số tim Cung lƣợng tim Giữ nƣớc Sức cản ngoại vi THA Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh THA 1.1.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp Bệnh THA là một bệnh chiếm tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng và những tổn thƣơng nó để lại là vô cùng nghiêm trọng vì vậy nó đƣợc nhiều nhà khoa học quan tâm nghiên cứu. Ngƣời ta nhận ra con số HA chỉ phản ánh một phần tình trạng của bệnh và cần phải đánh giá dựa vào sự có mặt hay không của các yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích. Do đó có nhiều cách phân loại bệnh THA. 1.1.4.1. Phân loại THA theo tiêu chuẩn của JNC VII Phân loại THA dựa trên chỉ số HA (bảng 1.1): Bảng 1.1. Phân loại mức độ THA theo JNC VII [39] Phân độ HATT(mmHg) HATTr(mmHg) Bình thƣờng < 120 <80 Tiền THA 120-139 80-89 THA độ I 140-159 90-99 THA độ II ≥ 160 ≥ 100 4 1.1.4.2. Phân loại theo hƣớng dẫn của WHO/ISH 1999 và 2003 Theo hƣớng dẫn của WHO/ISH có các cách phân loại THA sau [1], [53]: * Phân loại theo chỉ số HA của bệnh nhân Dựa theo chỉ số HA của bệnh nhân thì mức độ THA đƣợc phân loại nhƣ trong bảng 1.2. Bảng 1.2. Phân loại mức độ THA theo chỉ số của WHO/ISH [53] Phân độ HATT(mmHg) HATTr(mmHg) Tối ƣu <120 <80 Bình thƣờng <130 <85 Bình thƣờng cao 130-139 85-89 THA độ I (nhẹ ) 140-159 90-99 THA độ II (trung bình) 160-179 100-109 THA độ III (nặng) ≥180 ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 <90 Lƣu ý : khi HATT và HATTr rơi vào 2 mức độ khác nhau thì mức độ cao hơn sẽ đƣợc chọn. * Phân loại bệnh theo nguy cơ tim mạch của bệnh nhân Chỉ dựa vào chỉ số HA của bệnh nhân để phân loại thì không đánh giá đúng đƣợc tình trạng bệnh của bệnh nhân nên theo WHO/ISH cần phải phân loại theo nguy cơ tim mạch (bảng 1.3) [54]. 5 Bảng 1.3. Phân loại THA theo nguy cơ tim mạch của bệnh nhân[54] Yếu tố nguy cơ và Huyết áp (mmHg) bệnh sử của bệnh Không có yếu tố nguy cơ khác 1-2 yếu tố nguy cơ Độ I Độ II Độ III Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Nguy cơ trung Nguy cơ trung bình Nguy cơ rất cao bình ≥ 3 yếu tố nguy cơ hoặc có tổn thƣơng cơ quan đích hoặc Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao bệnh lý kèm theo Nguy cơ tim mạch của bệnh nhân đƣợc chia làm bốn mức tƣơng ứng với tiên lƣợng bệnh nhân gặp các biến cố tim mạch trong 10 năm tới: nguy cơ thấp <15%; nguy cơ trung bình 15- 20%; nguy cơ cao >20%, nguy cơ rất cao >30%. Trong đó các yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích và bệnh lý kèm theo đƣợc nêu ra trong bảng 1.4. 1.2. Các thuốc điều trị THA Theo JNC và ESH thì các thuốc điều trị THA gồm năm nhóm lựa chọn hàng đầu [31], [32], [39]: + Thuốc lợi tiểu. + Thuốc ức chế men chuyển. + Thuốc chẹn beta. + Thuốc chẹn kênh calci. + Thuốc ức chế thụ thể angiotensin. 6 Ngoài ra có nhiều nhóm thuốc điều trị THA khác cũng đƣợc sử dụng trong điều trị THA nhƣ thuốc đối kháng thụ thể Aldosteron, các thuốc ức chế thần kinh giao cảm.... Bảng 1.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng bệnh. Yếu tố nguy cơ của bệnh Tổn thƣơng cơ quan Bệnh lý kèm theo tim mạch đích  Mức độ HATT và HATTr  Phì đại thất trái.  Đái tháo đƣờng. Microalbumin  Bệnh mạch máu não:  Nam > 55 tuổi. (20-300mg/ngày). -Đột quỵ do thiếu máu  Nữ > 65 tuổi.  não.  Hút thuốc lá. quang có bằng chứng -Xuất huyết não.  Cholesterol toàn phần > mảng xơ vữa (ĐM -Cơn thiếu máu não 6.1mmol/l (240mg/dl) cảnh, ĐM chậu, đùi, thoáng qua. hoặc LDL > ĐM chủ).  Bệnh tim 4.0mmol/l(160mg/dl).  ( độ I- III)  HDL nam<1.0; nữ<1.2  Siêu âm hoặc X Bệnh lý võng mạc -NMCT. do THA loại 3 hoặc 4. -Đau thắt ngực. -Tái tƣới máu mạch mmol/l (< 40; <50 mg/dl).  Tiền sử gia đình bị bệnh vành. tim mạch trƣớc tuổi 50. -Suy tim sung huyết.  Béo phì hoặc ít hoạt động.  Bệnh thận -Nồng độ Creatinin huyết tƣơng nam >1.5 nữ > 1.4 mg/dl (130; 120mcrmol/l) Albumin>300mg/ngày  Bệnh mạch máu ngoại biên. 7 1.2.1. Thuốc lợi tiểu Thuốc lợi tiểu là những thuốc có tác dụng làm tăng tốc độ tạo thành cũng nhƣ lƣợng nƣớc tiểu bài tiết bởi thận [4], [30]. 1.2.1.1. Cơ chế tác dụng Các thuốc lợi tiểu có tác dụng hạ áp do hai cơ chế [51]:  Giảm thể tích dịch ngoại bào bằng cách ức chế tái hấp thu Na+ và Cl- ở đoạn pha loãng của ống lƣợn xa kết quả làm giảm cung lƣợng tim nên có tác dụng hạ áp.  Tác dụng giãn mạch do mở kênh Ca2+ - K+ dẫn tới phân cực tế bào cơ trơn mạch máu, giảm Ca2+ nhập vào tế bào qua kênh Ca2+ typ L kết quả làm giảm sự co mạch nên hạ huyết áp. 1.2.1.2. Phân loại Có nhiều cách phân loại song cách phổ biến hay dùng nhất là phân loại kết hợp theo cơ chế và vị trí tác dụng. Theo cách phân loại này thuốc lợi tiểu đƣợc chia làm ba nhóm chính: + Các thiazid và thuốc tƣơng tự: tác động lên đoạn đầu của ống lƣợn xa. + Thuốc lợi tiểu quai: tác động lên nhánh lên của quai Henle. + Thuốc lợi tiểu giữ kali. Trong điều trị THA chủ yếu sử dụng nhóm thuốc lợi tiểu thiazid do khả năng lợi tiểu mạnh nên có tác dụng hạ huyết áp tốt. Các nhóm khác vẫn đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp cần tránh những tác dụng không mong muốn gây ra bởi nhóm lợi tiểu thiazid. Một số các thuốc lợi tiểu sử dụng trong bệnh THA đƣợc trình bày ở bảng 1.5 [31]. 1.2.1.3. Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng Các chỉ định, chống chỉ định và thận trọng đƣợc trình bày trong bảng 1.6. 8 Bảng 1.5. Các thuốc lợi tiểu sử dụng trong điều trị THA [31] Phân loại Lợi tiểu thiazid Lợi tiểu quai Lợi tiểu giữ kali Tên thuốc Liều dùng hàng ngày(mg) Chlorothiazid 125 - 500 Chlorthalidon 12,5 - 25 Hydrochlorothiazid 12,5 - 50 Polythiazid 2-4 Indapamid 1,25 - 2,5 Metolazon 0,5 - 1,0 Bumetanid 0,5 - 2 Furosemid 20 - 80 Torsemid 2,5 - 10 Amilorid 5 - 10 Triamteren 50 - 100 1.2.1.4. Đánh giá về hiệu quả của nhóm thuốc lơi tiểu trong điều trị THA Theo ESH/ESC và Heart foundation lợi tiểu hiệu quả cao trong điều trị THA với chi phí điều trị thấp, ngăn ngừa đƣợc các biến cố tim mạch nên lợi tiểu là lựa chọn đầu tay trong điều trị THA [31],[43]. Trong điều trị THA thì lợi tiểu liều cao ít đƣợc sử dụng do nguy cơ của việc tăng kali, acid uric và glucose, hiệu quả giảm huyết áp đem lại không nhiều so với lợi tiểu liều thấp. Các thử nghiệm lâm sàng cũng cho thấy sử dụng lợi tiểu liều thấp giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong (9%), nhồi máu cơ tim (22%) và đột quỵ (31%) [44]. Trong thử nghiệm ALLHAT đã chỉ rõ các thuốc lợi tiểu vƣợt trội trong việc ngăn ngừa các biến cố tim mạch do bệnh THA [21]. Trong thử nghiệm TOMHS nhằm đánh giá năm nhóm thuốc hạ áp cho kết quả thuốc lợi tiểu cho khối lƣợng thất trái giảm, dựa trên tiêu chí hiệu quả và dung nạp tốt thì lợi tiểu vẫn là sự lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân THA [45]. 9 Nhƣng thuốc lợi tiểu cũng có nhiều tác dụng phụ đặc biệt khi sử dụng với liều cao nhƣ giảm kali huyết, giảm dung nạp glucose do đó làm tăng nguy cơ đái tháo đƣờng. Vì vậy, nên sử dụng liều thấp nhất có thể để hạn chế các tác dụng không mong muốn này. Bảng 1.6.Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của 5 nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị THA[3], [31]. Nhóm thuốc Chỉ định Chống chỉ định Thận trọng Suy tim sung huyết Lợi tiểu thiazid THA ngƣời cao tuổi THA tâm thu đơn độc Gút Có thai THA ngƣời gốc phi Lợi tiểu quai Suy thận Suy tim sung huyết Lợi tiểu kháng Suy tim sung huyết Suy thận aldosterone Hậu nhồi máu cơ tim Tăng kali máu Đau thắt ngực Hen suyễn Hậu nhồi máu cơ tim Bệnh phổi tắc Loạn nhịp nhanh nghẽn mãn tính Thai nghén Block nhĩ thất độ Suy tim sung huyết 2,3 Chẹn beta giao cảm Bệnh máu ngoại vi Không Hoạt động thể lực nhiều Loạn Cao tuổi nhanh Bệnh mạch máu ngoại vi (dihydropyridin) THA tâm thu Thai ngén 10 nhịp Suy tim sung huyết Xơ vữa động mạch cảnh dung nạp glucose Đau thắt ngực Chẹn kênh calci mạch Chỉ định Nhóm thuốc Chống chỉ định Chẹn kênh calci Đau thắt ngực Block nhĩ thất độ (loại giảm nhịp Xơ vữa động mạch cảnh 2,3 tim) Nhịp nhanh trên thất Suy tim sung huyết Thận trọng Suy tim sung huyết Hậu nhồi mãu cơ tim Bệnh thận không do Ức chế men chuyển ĐTĐ Suy chức năng thất trái Bênh thận + ĐTĐ typ 1 Có thai Hẹp động mạch thận hai bên Tăng kali máu Protein niệu Bệnh thận + ĐTĐ typ 2 Có thai Ức chế thụ thể Phì đại thất trái Hẹp động mạch Angiotensin Không dung nạp ức chế thận hai bên men chuyển Tăng kali máu 1.2.2. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin Nhóm thuốc này đƣợc đƣa vào điều trị THA từ năm 1995, do hiệu quả cao và khả năng dung nạp tốt nên nhóm thuốc này hiện nay đƣợc sử dụng khá phổ biến trong điều trị THA [37]. 1.2.2.1. Cơ chế tác dụng Sản phẩm cuối cùng của hệ Renin - Angiotensin là Angiotensin II. Angiotensin II liên kết với thụ thể AT 1 gây co mạch máu và giải phóng ra Aldosteron gây giữ muối nƣớc kết quả làm tăng huyết áp. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin cạnh tranh với Angiotensin II vị trí gắn trên thụ thể AT 1 kết quả làm hạ huyết áp. Cơ chế tác dụng đƣợc minh họa trong hình 1.2 [27],[37],[51],[56]. 11