Tài liệu Nghiên cứu biến đổi tần số tim, huyết áp và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân khi gắng sức sử dụng dipyridamole trong xạ hình tưới máu cơ tim

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành là một trong những bệnh tim mạch phổ biến nhất ở các nƣớc phát triển và cũng đang trở nên một vấn đề cấp bách ở những nƣớc đang phát triển trong đó có Việt Nam. Chẩn đoán sớm bệnh ĐMV để có biện pháp dự phòng, điều trị thích hợp, kịp thời là vô cùng quan trọng. Chụp động mạch vành là một phƣơng pháp đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Tuy nhiên, đây là thủ thuật xâm nhập có nguy cơ tai biến, đắt tiền và nên đƣợc chỉ định chặt chẽ sau khi chẩn đoán phân tầng nguy cơ bệnh ĐMV. Do vậy, trong nhiều trƣờng hợp, các phƣơng pháp chẩn đoán không chảy máu nhƣ điện tim, siêu âm, xạ hình tƣới máu cơ tim... cần đƣợc tiến hành trƣớc khi quyết định chụp ĐMV[1]. Xạ hình tƣới máu cơ tim (XHTMCT) là phƣơng pháp chẩn đoán không chảy máu có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV, đồng thời nó còn có vai trò tiên lƣợng và hƣớng dẫn chọn lựa phƣơng pháp điều trị thích hợp. Nghiệm pháp gắng sức thể lực đóng vai trò rất quan trọng trong quy trình chụp XHTMCT. Nghiệm pháp gắng sức thể lực bằng xe đạp lực kế hoặc thảm lăn đƣợc sử dụng tƣơng đối rộng rãi. Tuy nhiên, không phải bệnh nhân (BN) nào đều có thể vận động hoặc gắng sức đạt tới ngƣỡng cần thiết do có bệnh mạch ngoại vi, di chứng tai biến mạch máu não hoặc bệnh lý xƣơng khớp hoặc BN không có khả năng vận động thể lực . Các thống kê trên thế giới cho thấy khoảng 30- 40 % BN đƣợc chỉ định chụp XHTMCT mà không có khả năng gắng sức thể lực hoặc không có chỉ định gắng sức thể lực. Gắng sức bằng thuốc (pharmacologic stress) là một giải pháp thay thế có ý nghĩa quan trọng trong quy trình chụp XHTMCT đối với những BN này. Các thuốc đƣợc sử dụng trong nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc gồm nhóm thuốc giãn mạch vành nhƣ Dipyridamole, Adenosine và nhóm thuốc tăng sức co bóp cơ tim nhƣ Dobutamine, Arbutamine. Hiện nay, Dipyridamole đƣợc sử dụng rộng rãi trong qui trình chụp XHTMCT trên thế giới vì thủ thuật tiến hành tƣơng đối đơn giản, thuận tiện, tính an toàn cao, ít tác dụng phụ và có thể xử lý các tác dụng phụ bằng tiêm tĩnh mạch dẫn xuất Xanthine (Aminophylline, Theophylline) là chất đối kháng với Dipyridamole [1]. Tại các nƣớc phát triển trên thế giới và các nƣớc trong khu vực nhƣ Thái lan, Singapore, Philipine ... kỹ thuật XHTMCT đƣợc sử dụng khá phổ biến từ nhiều 6 Thang Long University Library năm nay. Ở Việt Nam, XHTMCT đƣợc đƣa vào sử dụng từ năm 1997. Phƣơng pháp Gated SPECT XHTMCT với Tc99m- sestamibi (MIBI) kết hợp với sử dụng Dipyridamole đã đƣợc ứng dụng đầu tiên ở tại Bệnh viện TƢQĐ 108 và Chợ Rẫy từ năm 2000. Kíp thực hiện gắng sức sử dụng dipyridamole gồm 1 bác sĩ và một điều dƣỡng, trong đó điều dƣỡng có nhiệm vụ dặn dò chuẩn bị bệnh nhân, theo dõi bệnh nhân trong thời gian gắng sức. Những biến đổi huyết động, biểu hiện lâm sàng khi gắng sức rất quan trọng để giúp bác sĩ ra quyết định kịp thời xử lý nhanh chóng các tình huống. Điều dƣỡng viên gắng sức cần nắm đƣợc các biến đổi huyết áp, tần số tim, biểu hiện lâm sàng, các biểu hiện tác dụng phụ của Dipyridamole, để dặn dò bệnh nhân, kịp thời báo bác sĩ và thực hiện nhanh các biện pháp xử lý nếu cần. Chính vì vậy, cần có nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về các biến đổi lâm sàng, biến đổi huyết áp, tần số tim trong quy trình gắng sức bằng Dipyridamole trong XHTMCT chẩn đoán bệnh ĐMV và chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu nhƣ sau: 1. Đánh giá biến đổi tần số tim, huyết áp ở bệnh nhân sử dụng dipyridamole trong qui trình chụp xạ hình tưới máu cơ tim 2. Nghiên cứu biểu hiện tác dụng không mong muốn của dipyridamole trong gắng sức. 7 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN Bệnh ĐMV có rất nhiều nguyên nhân nhƣng tất cả đều có chung cơ chế bệnh sinh là sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy của cơ tim [ 1]. Các nguyên nhân chính của bệnh ĐMV bao gồm: -Vữa xơ ĐMV: trên 90% các trƣờng hợp do hẹp đáng kể (hẹp trên 50% đƣờng kính) lòng động mạch của một hay nhiều thân ĐMV. -Co thắt ĐMV (coronary vasospasm) -Cầu cơ (myocardial bridging) -Một số nguyên nhân hiếm gặp: viêm ĐMV do giang mai, do virus, ... Các dị dạng bẩm sinh của ĐMV Sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và những phƣơng pháp chẩn đoán hiện đại đã giúp điều trị bệnh động mạch vành đã đạt đƣợc những thành tựu nổi bật. Căn cứ vào nhiều yếu tố, bác sĩ tim mạch quyết định điều trị bảo tồn hay điều trị can thiệp xâm nhập. Hai biện pháp điều trị can thiệp xâm nhập bệnh động mạch vành là can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Để chẩn đoán bệnh ĐMV, ngƣời ta thƣờng căn cứ vào : Khả năng mắc bệnh mạch vành theo tuổi, giới và triệu chứng. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV (tiền sử gia đình, đái tháo đƣờng ...) Các biểu hiện lâm sàng (cơn đau thắt ngực, tiền sử nhồi máu cơ tim...) và các xét nghiệm máu (SGOT, SGPT, CK, CK-MB, LDH...) - Điện tim khi nghỉ, trong cơn đau ngực, holter và điện tim gắng sức. - Siêu âm tim thƣờng, siêu âm gắng sức (gắng sức thể lực, bằng thuốc) - Xạ hình tƣới máu cơ tim (sử dụng gắng sức thể lực hoặc bằng thuốc) - Chụp ĐMV chọn lọc. 8 Thang Long University Library 2. CHỤP XẠ HÌNH TƢỚI MÁU CƠ TIM Chụp XHTMCT là phƣơng pháp không chảy máu chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy cao, độ đặc hiệu cao, đồng thời cung cấp những thông tin về tiên lƣợng, chức năng cũng nhƣ các bất thƣờng vận động toàn bộ hoặc khu trú của thành thất trái và khả năng sống của cơ tim ở BN nhồi máu cơ tim. 2.1.Nguyên lý của phƣơng pháp chụp xạ hình tƣới máu cơ tim Cơ sở sinh - bệnh lý động mạch vành liên quan đến phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim sử dụng thuốc giãn mạch Trong điều kiện bình thƣờng, mức tiêu thụ oxy của cơ tim đƣợc quyết định bởi chính lƣu lƣợng ĐMV. Với mức tiêu thụ oxy hằng định, các chất trung gian hóa học tự động điều hòa tuần hoàn vành bằng cách thay đổi đƣờng kính lòng mạch để duy trì hằng định lƣu lƣợng máu dù áp lực tƣới máu thay đổi khá rộng. Khi ĐMV bị hẹp do xơ vữa, áp lực tƣới máu qua chỗ hẹp giảm. Cơ chế tự điều hòa hoạt động để bù đắp bằng cách giảm trở kháng đoạn xa mạch vành để duy trì lƣu lƣợng. Các thuốc giãn mạch nhƣ dipyridamole hoặc adenosine không gây tăng công tim, không gây tăng tiêu thụ oxy, do vậy không gây thiếu máu cơ tim. Các thuốc này tác động gây giãn ĐMV, nhƣng các nhánh ĐMV hẹp giãn ít hoặc không giãn. Chính vì vậy, thuốc có tác dụng gây tăng lƣu lƣợng tƣới máu khu vực của ĐMV bị hẹp chi phối ít hơn khu vực tƣới máu của ĐMV bình thƣờng. Lƣu lƣợng vành tối đa bắt đầu suy giảm khi mức hẹp lòng động mạch khoảng 50%. Nếu mức hẹp lòng ĐMV từ 90% trở lên, khả năng tăng lƣu lƣợng vành ở đoạn xa ĐMV hoàn toàn không đảm bảo đáp ứng cho nhu cầu oxy tăng, thậm chí cả khi nghỉ. Các chất phóng xạ đánh dấu (nhƣ Thallium-201 hoặc Tc99m-MIBI) khi đƣợc tiêm sẽ phân phối và bắt giữ vào tế bào cơ tim có tỉ lệ phục thuộc vào dòng tƣới máu ĐMV. Dòng tƣới máu các vùng cơ tim khác nhau dẫn tới độ tập trung các chất đánh dấu tại các vùng cơ tim khác nhau thể hiện bởi các khuyết xạ tƣới máu (perfusion defect). Nguyên lý tạo ảnh xạ hình tưới máu cơ tim: Nguyên tắc cơ bản tạo ảnh của phƣơng pháp này là hiển thị dƣới dạng hình ảnh các tín hiệu bức xạ photon phát ra do quá trình phân rã các chất đánh dấu có hoạt tính phóng xạ bằng một gamma camera. 9 2.2.Quy trình thu nhận xạ hình tƣới máu cơ tim Gated SPECT Theo hƣớng dẫn thực hành tim mạch hạt nhân (2003) của Hội y học hạt nhân Hoa Kỳ (ASNM), có các quy trình thu nhận XHTMCT sau Quy trình ghi nhận XHTMCT đƣợc thực hiện ở pha nghỉ và pha gắng sức. Các nghiệm pháp gắng sức đƣợc sử dụng trong quy trình chụp XHTMCT gồm: Gắng sức thể lực (exercise stress): Sử dụng xe đạp lực kế (egometer bicycle) hoặc thảm lăn (treadmill) theo qui trình gắng sức . BN đƣợc theo dõi điện tim 12 đạo trình, huyết áp và theo dõi các biểu hiện lâm sàng. Ƣu điểm của nghiệm pháp gắng sức thể lực là phƣơng pháp dễ thực hiện, an toàn, gắng sức của BN mang tính sinh lý, khi đạt đƣợc tần số tim dự tính hình ảnh xạ hình tới máu cơ tim thực sự có giá trị. Nhƣợc điểm của nghiệm pháp gắng sức thể lực là khoảng hơn 30 % BN không có chỉ định gắng sức hoặc không có khả năng gắng sức đạt tần số tim dự tính. Khi gắng sức thể lực không đạt tần số tim dự tính, chƣa đủ khác biệt về tƣới máu giữa các vùng cơ tim và khó có sự khác biệt giữa hình ảnh xạ hình tới máu cơ tim pha gắng sức và pha nghỉ. Gắng sức dược học hay gắng sức bằng thuốc (pharmacologicạl stress): Gắng sức bằng thuốc là nghiệm pháp thay thế khi BN không có chỉ định gắng sức thể lực hoặc khả năng gắng sửc thể lực không đạt tần số tim dự kiến. Có hai nhóm thuốc đƣợc sử dụng trong gắng sức bằng thuốc: - Nhóm thuốc giãn mạch (vasodilator drug): bao gồm adenosin, dipyridamole. Các thuốc này vào các thụ cảm thể của adenosin gây tác dụng giãn mạch vành, thuốc đƣợc tiêm với liều lƣợng và thời gian theo quy trình gắng sức bằng thuốc. Trong quá trình sử dụng thuốc, BN đƣợc theo dõi điện tim, huyết áp và các biểu hiện lâm sàng. Dƣợc chất phóng xạ đƣợc tiêm tĩnh mạch vào thời điểm mà thuốc giãn mạch có tác dụng giãn ĐMV tối đa. Để giảm tác dụng phụ của thuốc giãn mạch và tăng cao hiệu suất giãn mạch vành, có thể cho BN gắng sức thể lực ở mức nhẹ sau quy trình gắng sức bằng nhóm thuốc giãn mạch. - Nhóm thuốc tăng co bóp cơ tim (inotropic drug): bao gồm Dobutamin, Arbutamin ... có tác dụng kích thích các thụ thể β1 và β2 với liều gây tăng tần số tim, tăng huyết áp và tăng công cơ tim trong một thời gian nhất định theo quy trình gắng sức bằng thuốc. BN đƣợc theo dõi điện tim, huyết áp và các biểu hiện lâm sàng. Dƣợc chất phóng xạ đƣợc tiêm tĩnh mạch vào thời điểm mà thuốc nhóm inotropic có tác dụng cao nhất. Để tăng hiệu quả gắng sức bằng thuốc inotropic, ngƣời ta còn sử dụng kết hợp dobutamin và atropin. 10 Thang Long University Library Ƣu điểm của gắng sức bằng thuốc: phƣơng pháp này đƣợc áp dụng cho các BN nếu không có chỉ định gắng sức thể lực hoặc khả năng gắng sức không đạt tần số tim dự tính. Thực hiện gắng sức bằng thuốc tƣơng đối đơn giản, không đòi hỏi trang bị theo dõi BN phức tạp. Nhƣợc điểm của gắng sức bằng thuốc: BN có chống chỉ định sử dụng các nhóm thuốc trên, một số BN có các tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng thuốc. Sau khi đƣợc tiêm dƣợc chất phóng xạ, hình ảnh XHTMCT ghi nhận bởi gamma camera ở pha nghỉ, pha gắng sức và đƣợc xử lý bởi các phần mềm chuyên dụng. Hình ảnh XHTMCT đƣợc trình bày theo từng lớp cắt tƣơng ứng pha nghỉ và pha gắng sức theo 3 trục: trục ngắn (short axis), trục dài dọc (vertical long axis), trục dài ngang (horizontal long axis) và đƣợc so sánh với ảnh chụp lớp cắt tƣơng ứng khi gắng sức. Hình 1 Xạ hình tƣới máu cơ tim chẩn đoán bệnh động mạch vành (Máy SPECT hình phải và kết quả xạ hình hình trái) 11 3. SỬ DỤNG GẮNG SỨC BẰNG DIPYRIDAMOLE TRONG QUI TRÌNH CHỤP XẠ HÌNH TƢỚI MÁU CƠ TIM 3.1.Cơ chế tác dụng và tác dụng phụ Dipyridamole trong nghiệm pháp gắng sức Dipyridamole có công thức hóa học là: 2,6-bis-(diethanolamino)-4,8dipiperidinopyrimido-(5,4,- d) pyrimidine. Trong lâm sàng, Dipyridamole đƣợc sử dụng là thuốc chống ngƣng kết tập tiểu cầu, chống hình thành cục nghẽn, phòng ngừa nhồi máu cơ tim tái phát và đƣợc sử dụng trong các nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc (siêu âm gắng sức, XHTMCT). Sau khi đƣợc tiêm tĩnh mạch, Dipyridamole gắn phần lớn với protein (9091%) trong huyết thanh và chuyển hoá ở gan. Thời gian đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh sau tiêm tĩnh mạch là 2 phút; thời gian đạt đỉnh tác dụng sau tiêm tĩnh mạch 0,56 mg/kg cân nặng trong vòng 4 phút là 3,8 đến 8,7 phút (trung bình 6,5 phút), tác dụng kéo dài từ 10 đến 30 phút. Các nghiên cứu dƣợc động học cho thấy thời gian bán huỷ của Dipyridamole sau tiêm tĩnh mạch nhƣ sau: thời gian phân bố thuốc 5 phút, thời gian tái phân bố thuốc 53 phút, thời gian thải trừ hoàn toàn là 10 giờ 3.2.1. Cơ chế tác dụng của Dipyridamole Dipyridamole tác dụng gián tiếp trên mạch máu thông qua tác dụng của adenosine nội sinh. Bình thƣờng, adenosine nội sinh đƣợc tổng hợp trong tế bào cơ trơn thành mạch và đƣợc chuyển ra ngoài tế bào. Ngoài gian bào, adenosine hoặc đƣợc chuyển vào nội bào cơ trơn thành mạch hoặc gắn với các thụ thể trên màng. Adenosine là chất chủ vận (agonist) không chọn lọc với thụ thể A2, khi hoạt hóa đặc hiệu với thụ thể A2a gây tác dụng giãn mạch vành. Adenosin hoạt hóa không chọn lọc với thụ thể A1, A2b and A3 có thể gây ra tác dụng phụ không mong đợi nhƣ bloc nhĩ thất (khi hoạt hóa thụ thể A1), giãn mạch ngoại vi (khi hoạt hóa thụ thể A2b) và co thắt phế quản (khi hoạt hóa thụ thể A2b và A3). Các chất Methyl-xanthines (nhƣ theophylines, caffeine) ngăn không cho Adenosine gắn với thụ thể A1, A2 và sẽ gây đối kháng tác dụng của Adenosine. 12 Thang Long University Library Hình 2 Cơ chế tác dụng giãn động mạch vành và các tác dụng phụ của Dipyridamole Cơ chế tác động của Dipyridamole đƣợc giải thích làm tăng độ tập trung của Adenosine bằng cách ức chế hoạt động của men Adenosine deaminase (gây nên giảm sự thoái biến Adenosine) và ức chế sự hấp thu Adenosine bởi hồng cầu và màng trong tế bào mạch máu, ngăn cản sự vận chuyển Adenosine từ ngoài vào trong nội bào (bị phân hủy bởi adenosine deaminase) khiến cho nồng độ adenosine ngoại bào tăng và tăng số lƣợng adenosine gắn vào thụ thể gây giãn mạch. Adenosine và Dipyridamole có cùng cơ chế tác dụng giãn mạch và cùng bị Theophylines đối kháng. Với những vùng cơ tim đƣợc cung cấp máu bởi các mạch vành bình thƣờng, hai thuốc này có khả năng tăng lƣu lƣợng máu cơ tim từ 3 đến 5 lần so với mức nghỉ. Đối với những ĐMV bị hẹp vốn đã giãn tối đa, Adenosine và Dipyridamole không có tác dụng gây giãn mạch đáng kể (đƣợc giải thích thông qua sự điều hòa lƣu lƣợng vành tự động và lƣu lƣợng dự trữ vành khi có các tác nhân giãn mạch), có khi còn giảm cung lƣợng vành do hiện tƣợng cƣớp máu vành (coronary steal phenomena). 13 3.2.2. Tác dụng phụ của Dipyridamole trong nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc Các tác dụng phụ thƣờng gặp : Đau thắt ngực hoặc đau thắt ngực tăng: biểu hiện thiếu máu cơ tim thực sự, thể hiện cơn đau thắt ngực và biến đổi ST trên điện tim, đƣợc giải thích do hiện tƣợng “cƣớp máu mạch vành” (do việc mở shunt đƣa máu từ vùng cơ tim này sang vùng khác hoặc từ vùng dƣới nội tâm mạc đến vùng dƣới ngoại tâm mạc). Tuy nhiên, nhiều ngƣời không có bệnh ĐMV cũng có thể xuất hiện đau ngực. - Ngoại tâm thu - Biến đổi ST và T Các tác dụng phụ ít gặp hơn: Dị ứng da (mẩn đỏ hoặc ngứa), huyết áp không ổn định, nóng bừng mặt, chóng mặt, buồn nôn, choáng váng, đau đầu, khó thở hoặc phải thở gắng sức, hạ huyết áp. Các tác dụng phụ hiếm gặp: Mệt mỏi, mất nhân cách, toát mồ hôi, phản ứng tại chỗ tiêm, đau cách hồi, viêm thanh quản, đau ở lƣng, vú, mắt, vùng thận và đau cơ. Các tác dụng phụ nghiêm trọng rất hiếm: Nhồi máu cơ tim, ngừng tim. co thắt phế quản cấp, cơn thiếu máu não thoảng qua (TIAs), block nhĩ thất mức độ nặng. Một số công trình nghiên cứu cho thấy tác dụng phụ nghiêm trọng đe dọa sự sống của nghiệm pháp gắng sức bằng Dipyridamole tƣơng đƣơng với nghiệm pháp gắng sức vận động (tần suất khoảng: 1/10000) [6],[7]. Thƣờng những tác dụng phụ của Dipyridamole sẽ hết ngay sau khi ngừng tiêm, nếu các biểu hiện kéo dài có thể dùng Theophylines tiêm tĩnh mạch 125250 mg làm giảm và chấm dứt các tác dụng của Dipyridamole. Đau ngực nếu kéo dài có thể dùng nitroglyrerine, nếu tụt huyết áp nặng đặt ngay BN nằm đầu thấp, truyền dịch và dùng aminophyline,[6]. 14 Thang Long University Library 3.2.Các chỉ định và chống chỉ định xạ hình tƣới máu cơ tim Tc 99m-MIBI Gated SPECT gắng sức bằng Dipyridamole 3.2.1. Chỉ định gắng sức bằng Dipyridamole trong chụp xạ hình tưới máu cơ tim Theo hƣớng dẫn thực hành lâm sàng chụp hình tim hạt nhân (năm 2009) của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (ASNC), chỉ định XHTMCT gắng sức bằng Dipyridamole giống nhƣ chỉ định XHTMCT chung nhƣng đặc biệt có ý nghĩa trên các BN có các biểu hiện sau: - BN không thể gắng sức bằng vận động (bệnh phổi, bệnh khớp, bệnh mạch ngoại vi, di chứng thần kinh ...) - Block nhánh trái, hội chứng Woft -Parkinson- White, BN đặt máy tạo nhịp cố định. (khả năng dƣơng tính giả nếu gắng sức thể lực khoảng 50%) BN đồng thời dùng các thuốc gây ảnh hƣởng tới nhịp tim nhƣ  block, chẹn kênh canci (làm sai lệnh kết quả gắng sức vận động) - Phân tầng nguy cơ BN đã ổn định lâm sàng, trong giai đoạn sớm sau nhồi máu cơ tim (dƣới 3 ngày) hoặc hội chứng vành cấp ở khoa cấp cứu. - BN trong giai đoạn rất sớm sau phẫu thuật nong vành, đặt stent (dƣới 2 tuần). 3.2.2. Chống chỉ định sử dụng Dipyridamole: Chống chỉ định tuyệt đối: - Đang có hen phế quản - Block nhĩ thất trên độ I mà không có máy tạo nhịp, hội chứng yếu nút xoang. - Huyết áp tâm thu dƣới 90 mmHg - Đang điều trị tích cực bằng theophyllines và sử dụng caffeine - Tiền sử dị ứng với Dipyridamole - BN chƣa ổn định sau nhồi máu cơ tim cấp, hội chứng vành cấp - Chống chỉ định tƣơng đối: - Nhịp tim chậm dƣới 40 chu kỳ/phút hoặc block nhĩ thất độ I - Tiền sử hen phế quản 15 4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM Các nghiên cứu về tính an toàn của việc thực hiện gắng sức bằng thuốc cũng đƣợc thực hiện tại nhiều trung tâm tim mạch lớn. Ranhosky phân tích dữ liệu lâm sàng 3911 BN từ 64 nghiên cứu độc lập đánh giá sự an toàn của gắng sức bằng Dipyridamole trong XHTMCT phát hiện bệnh ĐMV đã cho thấy có 2 BN tử vong do nhồi máu cơ tim, 2 trƣờng hợp nhồi máu cơ tim, 6 ca co thắt phế quản cấp, đau ngực xuất hiện 770 BN (19,7%), đau đầu: 476 (12,2%), chóng mặt 460 BN (11,8%), biến đổi ST-T ở 292 BN (19,7%) và các tác dụng phụ hết sau sử dụng aminophylin ở 439 trên 454 BN (96,7%). Jonston DL (1995) nghiên cứu trên 1000 BN nhận thấy thay đổi ở đỉnh gắng sức so với khi nghỉ: nhịp tim là 12 ± 9 ck/phút, huyết áp tâm thu là -10±14 mmHg, huyết áp tâm trƣơng là -7 ± 8 mmHg. Có 7,7% BN có huyết áp tâm thu giảm trên 30mmHg. Theo một nghiên cứu của Lette, các tác dụng phụ đe doạ sự sống của Dipyridamole trong nghiện pháp gắng sức có tần suất khoảng 1/10’0000 tƣơng đƣơng với nghiệm pháp gắng sức thể lực trên cùng nhóm BN [6]. Các nghiên cứu về biến đổi lâm sàng trong gắng sức bằng thuốc sử dụng trong XHTMCT cho đến nay còn rất hạn chế. Vũ Hà Nga Sơn đã nghiên cứu về sự thay đổi tần số tim, huyết áp trong quá trình gắng sức và tính an toàn của nghiệm pháp gắng sức bằng Dobutamine. Gắng sức bằng dipyridamole có ƣu thế hơn trong một số trƣờng hợp và ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi ở nƣớc ta [1], Cho đến nay chỉ có công trình nghiên cứu của Lê Mạnh Hà (2006) về sự biến đổi của lâm sàng, điện tim trong nghiệm pháp gắng sức bằng Dipyridamole và xác định giá trị của XHTMCT Tc99m - MIBI Gated SPECT gắng sức bằng Dipyridamole ở Việt Nam. Tuy nhiên, trong nghiên cứu tác giả tiêm tĩnh mạch Dipyridamole bằng tay theo quy trình và theo dõi điện tim bằng máy điện tim ghi ra băng giấy theo từng phút, công trình cũng chỉ tập trung phân tích tính an toàn của nghiệm pháp gắng sức dipyridamole và giá trị của XHTMCT sử dụng nghiệm pháp gắng sức này. Chính vì vậy, để điều dƣỡng viên nắm đƣợc các biến đổi về lâm sàng, tần số tim, huyết áp của bệnh nhân trong quá trình thực hành phù hợp với trang bị hiện nay, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu đã đề ra. 16 Thang Long University Library CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu là 76 BN đƣợc gửi đến đến khám và chụp XHTMCT tại khoa Y Học Hạt Nhân - Bệnh viện TƢQĐ 108 trong thời gian từ 08/2011 - 11/2012. 1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - BN nghi ngờ hoặc đã biết có mắc bệnh ĐMV(căn cứ chẩn đoán: tiền sử, lâm sàng, điện tim và siêu âm tim), đƣợc điều trị và theo dõi nội - ngoại trú tại Bệnh viện TƢQĐ 108 có chỉ định XHTMCT Tc99m - MIBI Gated SPECT gắng sức bằng Dipyridamole. - BN có đầy đủ các hồ sơ, đƣợc thăm khám lâm sàng kỹ lƣỡng và các xét nghiệm thăm dò cần thiết khác nhƣ điện tim, siêu âm tim. - BN tự nguyện chụp XHTMCT Tc99m - MIBI Gated SPECT gắng sức bằng Dipyridamole. 1.2.Tiêu chuẩn loại trừ - BN có chống chỉ định của Dipyridamole (Theo hƣớng dẫn thực hành của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ 2010) nhƣ: đang có hen phế quản, block A-V độ II - III, huyết áp tâm thu < 90mmHg ... - BN có các bệnh van tim nặng, mắc bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ. - BN không có đầy đủ các xét nghiệm, thăm dò kèm theo. - BN không tuân thủ đúng quy trình gắng sức. - BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu 17 2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu kết hợp với hồi cứu, mô tả cắt ngang 2.2.Các bƣớc tiến hành 2.2.1. Thu thập các dữ liệu khám lâm sàng và các xét nghiệm Các BN nghiên cứu đƣợc khám lâm sàng tỉ mỉ, đầy đủ xét nghiệm cần thiết, X quang tim phổi, ghi điện tim nghỉ, siêu âm tim, đăng ký vào hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống nhất. 2.2.2. Xạ hình tưới máu cơ tim Tc99m - MIBI Gated SPECT gắng sức với Dipyridamole Chuẩn bị thuốc và máy thực hiện gắng sức: - Thuốc: Dipyridamole (Persantin ống 20mg, hãng Boehringer Ingelheim) liều 0,56 mg/kg pha Dextrose 5% (hoặc Sodium Chlorid 0,9%) thành 20 ml dung dịch, tiêm tĩnh mạch trong thời gian 4 phút (0,14mg/kg/min) bằng bơm tiêm điện. - Bơm tiêm điện:TERUFUSION PUMP TE-331 hãng TERUMO của Nhật Bản - Huyết áp kế:thủy ngân hãng CIMA của Italia - Máy điện tim gắng sức:SCHILLER CS-2000 hãng SCHILLER CHLB Đức Nghiệm pháp đƣợc thực hiện tại phòng gắng sức với đầy đủ thuốc cấp cứu tim mạch thiết yếu, hệ thống thở oxy và máy khử rung thất tại khoa Y học hạt nhân bệnh viện TƢQĐ 108 Chuẩn bị bệnh nhân và theo dõi: BN đƣợc giải thích và hƣớng dẫn rất kỹ về quy trình chụp XHTMCT gắng sức bằng dipyridamole. Giải thích những tác dụng không mong muốn trong khi sử dụng thuốc làm gắng sức BN không dùng các thức ăn, đồ uống, thuốc có chứa caffein trƣớc 24 giờ. Không dùng các thuốc dẫn xuất của xanthine (Theophylline, Amynophylline) trong vòng 36 đến 48 giờ trƣớc XHTMCT. Ngừng các thuốc ức chế beta, ức chế men chuyển và các thuốc giãn mạch khác ít nhất 24 giờ trƣớc XHTMCT. 18 Thang Long University Library Hình 3 Bơm tiêm điện:TERUFUSION PUMP TE-331 hãng TERUMO - Nhật Bản Hình 4 Huyết áp kế:thủy ngân hãng CIMA - Italia 19 Hình 5 Máy điện tim gắng sức SCHILLER CS-2000 hãng SCHILLER CHLB Đức . Quy trình gắng sức với Dipyridamole Đo huyết áp, ghi điện tim trƣớc khi tiêm Dipyridamole: - Ghi điện tim: gắn điện cực và theo dõi điện tim liên tục trong thời gian tiến hành gắng sức trên máy điện tim gắng sức - Đo huyết áp:đo huyết áp trƣớc khi tiêm Dipyridamole Vị trí đo ở khuỷu tay:bệnh nhân ở tƣ thế nằm tay đƣợc kê để ở ngang mức tim,chân không đƣợc bắt chéo lên nhau Bờ dƣới của băng quấn đặt trên khủy tay 3cm,ống nghe đặt nơi động mạch cánh tay Bơm nhanh túi hơi vƣợt qua trị số tâm thu(nhận biết đƣợc bắng sự mất mạch hay hết nghe tiếng đập) 20-30mmhg Xả túi hơi chậm 3mmhg/giây Huyết áp khi nghe thấy tiếng đập đầu tiên nghe đƣợc là huyết áp tâm thu, và huyết áp khi tiếng cuối cùng nghe đƣợc là huyết áo tâm trƣơng Tiêm tĩnh mạch Dipyridamole 0,56mg/kg trong vòng 4 phút bằng bơm tiêm điện, qua kim bƣớm, đƣờng tĩnh mạch dƣới da vùng mu bàn tay hoặc mặt trƣớc cẳng tay. Đo huyết áp các phút 4, phút 6, phút 8, phút 10, phút 15 sau khi bắt đầu tiêm Dipyridamole. 20 Thang Long University Library Sau khi ngừng tiêm Dipyridamole 3 phút, tiêm Tc99m - MIBI và đƣợc chụp xạ hình sau 45 – 60 phút. 2.2.3. Một số thông số và biểu hiện lâm sàng theo dõi phân tích trong nghiên cứu: - Các thông số về đối tƣợng nghiên cứu: tuổi, giới tính, huyết áp, tần số tim, điện tim, siêu âm tim. - Tần số tim, huyết áp, biến đổi điện tim và sự xuất hiện các triệu chứng trong quá trình sử dụng dipyridamole. - Tần số tim: bình thƣờng là từ 60 – 89 chu kỳ/phút, nhịp tim chậm khi < 60 chu kỳ/phút, nhịp tim nhanh > 90 chu kỳ/phút - Huyết áp tâm thu: bình thƣờng là từ 91 – 139mmHg, huyết áp thấp (tụt) khi < 90 mmHg - Huyết áp tâm trƣơng: bình thƣờng là từ 60 – 90 mmHg, huyết áp thấp (tụt) khi < 60 mmHg - Dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân hội tim mạch New York phân loại độ suy tim nhƣ sau:  Độ I Bệnh nhân có bệnh tim nhƣng không có triệu chứng cơ năng nào,vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực bình thƣờng  Độ II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động thể lực  Độ III Các triệu chứng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất it,làm hạn chế nhiều hoạt động thể lực  Độ IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thƣờng xuyên ,kể cả lúc nghỉ. Bệnh nhân khó thở một cách thƣờng xuyên,gan to nhiều mặc dù đã đƣợc điều trị - Theo dõi các dấu hiêu lâm sàng: đau đầu, chóng mặt, khó thở, đau bụng, đau ngực - Các phƣơng pháp xử lý các biểu hiện, tác dụng phụ của Dipyridamole: sử dụng Diaphyline, sử dụng Nitroglycerin, …. 2.3. Xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu đƣợc xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng chƣơng trình phần mềm SPSS 20.0.0 – 2011. Các biến liên tục đƣợc biểu diễn dƣới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn ( ± SD). So sánh các biến định lƣợng bằng kiểm định t-Students có ghép cặp hoặc không ghép cặp. So sánh các biến định tính, tỉ lệ bằng kiểm định phi tham số (test X2).Giá trị p < 0,05 tính toán trong các phép so sánh kiểm định đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê. 21 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Bảng 1 Một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân Số BN ( n = 76) Đặc điểm lâm sàng Tuổi Tỷ lệ % 64 ± 10,9 ( 35 - 87 ) Nam 46 60,5 Nữ 30 39,5 Không đau ngực 8 10,5 Đau ngực điển hình 26 34,2 Đau ngực không điển hình 42 55,3 TS Nhồi máu cơ tim 22 28,9 TS Tai biến mạch não Tăng huyết áp Đái tháo đƣờng 9 51 11,8 67,1 Béo phì (BMI >25 ) 8 15 10,5 19,7 Hút thuốc lá RL Lipid máu TS gia đình mắc bệnh ĐMV Tuổi ≥ 60 Suy tim 12 38 1 48 36 15,8 50,0 1,3 63,2 47,4 Giới tính Kiểu đau ngực Tổng số BN nghiên cứu gồm 76 ngƣời, đa số là nam giới (60,5 %), tuổi trung bình 64 ± 10,9. Số BN không đau ngực là 08 BN (10,5%), đau ngực không điển hình là 42 (55,3%) và đau ngực điển hình là 26 (34,2%). Các yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là tăng huyết áp 67,1%, rối loạn lipid máu 50,0%, tiền sử nhồi máu cơ tim 28,9 %. 47,4% BN có biểu hiện suy tim NYHA độ II – III. 22 Thang Long University Library Bảng 2 Lý do chỉ định gắng sức bằng dipyridamole Các lý do gắng sức bằng dipyridamole Số BN ( n = 76) Tỷ lệ % Tăng HA 3 4,1 Di chứng tai biến mạch não 8 10,3 Suy tim (NYHA II – III) 36 47,4 Bệnh xƣ ơng - khớp 2 2,7 Không đánh giá đƣợc trên điện tim gắng sức 9 12,3 Không có khả năng gắng sức thể lực (GSTL) 29 38,4 Nguyên nhân khác 15 19,2 Chuyển từ GSTL sang sử dụng dipyridamole 1 1,17 Lý do chính chỉ định gắng sức bằng dipyridamole trong chụp XHTMCT là: không có khả năng GSTL: 38,4 %; suy tim: 47,4%; di chứng tai biến mạch não: 10,3 %; do bệnh xƣơng khớp: 2,7 %; do bệnh tăng HA: 4,1%. 1 BN (1,17%) trong quá trình gắng sức thể lực không thể tiếp tục hoặc không đạt tần số tim cần thiết phải chuyển sang gắng sức bằng dipyridamole. 23 2. BIẾN ĐỔI TẦN SỐ TIM, HUYẾT ÁP VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH GẮNG SỨC BẮNG DIPYRIDAMOLE 2.1.Biến đổi tần số tim khi sử dụng dipyridamole Bảng 3 Tần số tim khi sử dụng Dipyridamole Tần số tim (Chu kỳ / phút) Thời điểm đo X ± SD Nữ Nam Chung Phút 0 80 ± 12,4 82,2 ± 12 80,9 ± 12.2 Phút 4 85,1 ± 12 87,2 ± 12,6 85,9 ± 12,2 Phút 6 90 ± 16,3 95,1 ± 14,7 92 Phút 8 100,8 ± 11,8 104,4 ± 13,6 102,2 ± 12,6 Phút 10 96,7 ± 12,4 101,7 ± 13,9 98,7 ± 13,1 Phút 15 92,8 ± 12,5 97,8 ± 14,7 94,8 ± 13,5 ± 15,8 Biểu đồ 1 Biến đổi tần số tim khi sử dụng dipyridamole Tần số tim tăng dần từ phút thứ 0 đến phút 8 rồi giảm dần ở các phút 10, 15. 24 Thang Long University Library Bảng 4 So sánh biến đổi tần số tim giữa các phút khi sử dụng dipyridamole Độ chênh TST giữa các thời điểm đo So sánh giữa các thời điểm đo P (Chu kỳ / phút) X ± SD phút 0 – phút 4 5,0 ± 2,9 phút 0 - phút 6 11,1 ± 13,3 phút 0 - phút 8 21,3 ± 9,1 phút 0 - phút 10 17,8 ± 8,9 phút 0 - phút 15 13,9 ± 8,7 phút 4 - phút 6 6,1 ± 12,4 phút 4 - phút 8 16,3 ± 7,9 phút 4 - phút 10 12,8 ± 7,9 phút 4 - phút 15 8,9 ± 7,5 phút 6 - phút 8 10,2 ± 12,5 phút 6 - phút 10 6,7 ± 12,6 phút 6 - phút 15 2,8 ± 12,7 phút 8 - phút 10 3,5 ± 3,4 phút 8 - phút 15 7,4 ± 3,2 phút 10 - phút 15 3,9 ± 3,3 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p > 0,05 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 Mức biến đổi tần số tim giữa ở các phút khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Tại phút 8, mức biến đổi tần số tim tăng nhiều nhất so với khi nghỉ là 21 ± 9 ck/phút (p <0,01). 25