Tài liệu Phân tích hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Phố Nối năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐÀO THỊ MINH DOAN PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHỐ NỐI NĂM 2013 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐÀO THỊ MINH DOAN PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHỐ NỐI NĂM 2013 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thái Hằng HÀ NỘI 2014 LỜI CẢM ƠN Trước hết, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị Thái Hằng, người thầy đã dành nhiều thời gian hướng dẫn và chỉ bảo tận tình chu đáo cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin chân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và kinh tế dược đã tận tình truyền đạt phương pháp nghiên cứu khoa học cũng như nhiều kiến thức quý báu. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo trong ban Giám hiệu nhà trường, phòng sau Đại học, các thầy cô trong trường Đại học Dược Hà Nội đã truyền đạt kiến thức, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình tôi học tập tại trường. Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, các bác sỹ, cán bộ nhân viên trong bệnh viện và đồng nghiệp tại khoa Dược bệnh viện đa khoa Phố Nối đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, công tác và thực hiện đề tài này. Cuối cùng, tôi xin gửi những lời cảm ơn và yêu thương tới gia đình, bạn bè đã luôn bên tôi, cổ vũ tôi trong học tập và cuộc sống. Hà Nội, tháng 8 năm 2014 Học viên Đào Thị Minh Doan MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 2 1.1 Tổng quan về hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện. ............................ 2 1.1.1 Cung ứng thuốc ............................................................................................ 2 1.1.2 Vai trò, chức năng nhiệm vụ Hội đồng thuốc và điều trị.......................... 12 1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động cung ứng thuốc ............................... 13 1.2 Vài nét về thực trạng về cung ứng thuốc tại Việt Nam hiện nay. ...... 14 1.2.1 Thị trường dược phẩm ............................................................................... 14 1.2.2 Tình hình cung ứng thuốc tại khoa dược bệnh viện .................................. 14 1.3 Vài nét về bệnh viện và khoa dƣợc Bệnh viện đa khoa Phố Nối ........ 22 1.3.1 Quá trình hình thành, chức năng nhiệm vụ của Bệnh viện ........................ 22 1.3.2 Chức năng nhiệm vụ và tổ chức khoa Dược .............................................. 26 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 29 2.1 Đối tƣợng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ........................................... 29 2.2 Chỉ tiêu và phƣơng pháp nghiên cứu .................................................... 29 2.2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu.......................................................................... 29 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 30 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu ................................................................. 30 2.2.4 Phương pháp phân tích số liệu và xử lý số liệu ..................................... 31 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34 3.1 Phân tích hoạt động lựa chọn và mua sắm tại bệnh viện đa khoa Phố Nối ................................................................................................................... 34 3.1.1 Lựa chọn thuốc....................................................................................... 34 3.1.2 Mua thuốc .................................................................................................. 43 3.2 Phân tích hoạt động tồn trữ, cấp phát và sử dụng thuốc .................... 46 3.2.1. Bảo quản tồn trữ, cấp phát thuốc .............................................................. 46 3.2.2 Quản lý sử dụng thuốc ............................................................................... 52 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 62 4.1 Hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc tại bệnh viện đa khoa Phố Nối năm 2013. ....................................................................................................... 62 4.1.1 Lựa chọn thuốc........................................................................................... 62 4.1.2 Mua sắm thuốc ........................................................................................... 64 4.2 Hoạt động tồn trữ, cấp phát và quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa Phố Nối năm 2013........................................................................... 66 4.2.1 Tồn trữ cấp phát thuốc ............................................................................... 66 4.2.2 Sử dụng thuốc ............................................................................................ 67 KẾT LUẬN .................................................................................................... 72 KIẾN NGHỊ................................................................................................... 75 PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt STT 1 ADR Nội dung Adverse Drug Reaction: Theo dõi phản ứng có hại của thuốc 2 BVĐK Bệnh viện đa khoa 3 DMT Danh mục thuốc 4 DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu 5 DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu 6 DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện 7 DLS & TTT Dược lâm sàng và thông tin thuốc 8 DS Dược sỹ 9 DSĐH Dược sỹ đại học 10 DSTH Dược sỹ trung học 11 ĐTNC Đối tượng nghiên cứu 12 GTTT Giá trị tiêu thụ 13 VTTH-HC Vật tư tiêu hao- hóa chất 14 HĐT & ĐT Hội đồng thuốc và điều trị 15 KLS Khoa lâm sàng 16 MHBT Mô hình bệnh tật 17 STT Số thứ tự 18 SWOT S: Strength điểm mạnh, W : Weaknesses điểm yếu, O: Opportunity cơ hội, T : Threats thách thức 19 VNĐ,Đ Việt Nam đồng DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thặng số bán lẻ .................................................................................... 12 Bảng 1.2 Yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động cung ứng thuốc. .............................. 13 Bảng 1.3 Tiền thuốc bình quân đầu người tại Việt Nam ................................... 14 Bảng 1.4 Tổ chức nhân lực tại bệnh viện đa khoa Phố Nối................................ 23 Bảng 1.5 Bố trí nhân lực tại khoa dược .............................................................. 27 Bảng 2.6 Chỉ tiêu nghiên cứu hoạt động cung ứng............................................. 29 Bảng 3.7 Cơ cấu DMT theo nhóm tác dụng dược lý .......................................... 35 Bảng 3.8 Tỷ lệ thuốc chủ yếu trong danh mục thuốc ......................................... 37 Bảng 3.9 Cơ cấu thuốc đơn thành phần- đa thành phần ..................................... 37 Bảng 3.10 Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước và thuốc sản xuất tại nước ngoài 37 Bảng 3.11 Cơ cấu dạng thuốc ............................................................................. 38 Bảng 3.12 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện năm 2013 ......................................... 39 Bảng 3.13 Kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc ............................................... 40 Bảng 3.14 Kinh phí sử dụng một số thuốc có tỷ lệ cấp phát ngoại trú cao ........ 42 Bảng 3.15 Số lượng thuốc sử dụng ngoài danh mục .......................................... 42 Bảng 3.16 Số lượng thuốc trong danh mục không sử dụng ................................ 43 Bảng 3.17 Danh mục một số công ty cung ứng thuốc chủ yếu .......................... 45 Bảng 3.18 Trang thiết bị bảo quản thuốc tại kho dược ....................................... 47 Bảng 3.19 Cơ cấu tiêu thụ thuốc theo nguồn gốc xuất sứ .................................. 52 Bảng 3.20 Cơ cấu tiêu thụ thuốc theo phương pháp phân tích ABC .................. 53 Bảng 3.21 Cơ cấu tiêu thụ thuốc theo phương pháp phân tích VEN .................. 54 Bảng 3.22 Cơ cấu tiêu thụ thuốc theo phương pháp phân tích ABC/VEN ........ 55 Bảng 3.23 Cơ cấu tiêu thụ các nhóm thuốc theo phương pháp phân tích ABC/VEN ........................................................................................................... 55 Bảng 3.24 Cơ cấu sử dụng thuốc hạng A theo phương pháp phân tích VEN .... 56 Bảng 3.25 Nội dung giám sát sử dụng thuốc. ..................................................... 58 Bảng 3.26 Hoạt động thông tin thuốc và ADR ................................................... 61 DANH MỤC HÌNH VÀ ĐỒ THỊ Hình 1.1. Mô hình quản lý cung ứng thuốc. ......................................................... 2 Hình 1.2. Quá trình hình thành danh mục thuốc tại bệnh viện. ............................ 4 Hình 1.3. Mối quan hệ bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng trong sử dụng thuốc. .......... 9 Hình 1.4. Mô hình tổ chức hoạt động khoa Dược-BVĐK Phố Nối. .................. 26 Hình 2.5 Sơ đồ tóm tắt mô hình nghiên cứu ....................................................... 33 Hình 3.6 Sơ đồ quy trình xây dựng danh mục thuốc bệnh viện. ........................ 34 Hình 3.8 Sơ đồ quy trình mua thuốc. .................................................................. 44 Hình 3.9 Sơ đồ hệ thống kho tại khoa Dược....................................................... 47 Hình 3.10 Sơ đồ phát thuốc điều trị ngoại trú ..................................................... 51 Hình 3.11 Tỷ lệ chủng loại và chi phí sử dụng thuốc theo phân tích ABC ........ 53 Hình 3.12 Tỷ lệ chủng loại và chi phí sử dụng thuốc theo phân tích VEN ........ 54 Hình 3.13 Tỷ lệ chủng loại và chi phí thuốc hạng A theo phân tích VEN ......... 57 ĐẶT VẤN ĐỀ Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản nhằm quy định hoạt động bệnh viện, trong đó có các văn bản về hoạt động khoa dược cũng như hoạt động cung ứng và sử dụng thuốc tại bệnh viện. Trong thời gian qua, việc áp dụng vào thực tế đã làm thay đổi rõ rệt tổ chức và hoạt động khoa dược, tạo nhiều thuận lợi cho hoạt động chuyên môn khoa dược. Hoạt động cung ứng thuốc là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của khoa dược bệnh viện. Hoạt động cung ứng thuốc nhằm phục vụ cho công tác khám và điều trị bệnh, cung ứng thuốc kịp thời, giá hợp lý, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Công tác cung ứng dược hiện nay vẫn còn nhiều bất cập cần phải cải thiện và thay đổi. Trong những năm gần đây đã có nhiều đề tài nghiên cứu về hoạt động cung ứng thuốc. Tại mỗi bệnh viện việc vận dụng tổ chức hoạt động thực tế có sự khác biệt. Vì vậy muốn tìm ra giải pháp giúp hoạt động cung ứng tốt hơn, cần tìm hiểu rõ từng hoàn cảnh cụ thể của bệnh viện, của khoa dược để có được cách nhìn và các giải pháp cụ thể. Bệnh viện đa khoa Phố Nối được Uỷ ban nhân dân tỉnh Hưng Yên quyết định thành lập từ năm 2006, là một bệnh viện đa khoa hạng II tuyến tỉnh, quy mô ban đầu là 300 giường bệnh, khi bệnh viện xây dựng xong sẽ có quy mô 600 giường bệnh. Bệnh viện có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và các vùng lân cận. Đến năm 2013 bệnh viện đã xây dựng được với quy mô 300 giường bệnh. Có nhiều khoa mới thành lập. Vì vậy, khoa Dược cần có kế hoạch cung ứng kịp thời, hướng dẫn sử dụng các thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị. Việc thực hiện đúng và đủ các chức năng nhiệm vụ là việc được lãnh đạo bệnh viện và các khoa phòng đặc biệt quan tâm. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối năm 2013” nhằm các mục tiêu sau: 1. Phân tích hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc tại bệnh viện đa khoa Phố Nối năm 2013 2. Phân tích hoạt động tồn trữ, cấp phát và quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa Phố Nối năm 2013. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện. 1.1.1 Cung ứng thuốc Hoạt động cung ứng là đưa thuốc từ nơi sản xuất đến người sử dụng. Hoạt động này được thực hiện theo một chu trình. Việc sử dụng thuốc là căn cứ của việc lựa chọn thuốc và cả chu trình tiếp theo. Chu trình cung ứng thuốc được thể hiện qua hình sau[37]. Lựa chọn Nhân lực Thông tin Hỗ trợ quản lý Sử dụng Tổ chức Mua sắm Tài chính Tồn trữ, cấp phát Hình 1.1. Mô hình quản lý cung ứng thuốc. Cung ứng thuốc trong bệnh viện cần đảm bảo được nhu cầu khám và điều trị bệnh nội ngoại trú, đáp ứng chất lượng với giá hợp lý. Muốn vậy cần sự kết hợp đồng bộ chặt chẽ các nhiệm vụ lựa chọn, mua sắm, tồn trữ cấp phát và sử dụng thuốc. 1.1.1.1 Lựa chọn thuốc Việc lựa chọn thuốc là công việc đầu tiên cần làm trong chu trình cung ứng thuốc, dựa vào đó mới có thể lên kế hoạch cung ứng. Lựa chọn thuốc sẽ xác định rõ hoạt chất, số lượng để cung ứng. Tại bệnh viện, lựa chọn thuốc được thể hiện bằng danh mục thuốc bệnh viện (DMTBV) hàng năm. Tuỳ theo tình hình của bệnh viện (vị trí địa lý, chức năng nhiệm vụ, cơ sở vật chất, trình độ chuyên môn, danh mục kỹ 2 thuật…) nên danh mục thuốc có sự khác nhau qua các năm. DMT là cơ sở để đảm bảo cung ứng thuốc chủ động đáp ứng được nhu cầu4. - Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện, phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và các hướng dẫn điều trị, phác đồ điều trị và phạm vi chuyên môn tại bệnh viện. Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị. Danh mục thuốc cần thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành. Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước. Tiêu chí lựa chọn thuốc: Thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, tính an toàn thông qua kết quả thử nghiệm lâm sàng. Thuốc sẵn có ở dạng bào chế thích hợp bảo đảm sinh khả dụng, ổn định về chất lượng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng. Khi có từ 2 thuốc trở lên tương đương nhau về hai tiêu chí thì phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ các yếu tố về hiệu quả điều trị, tính an toàn, chất lượng, giá và khả năng cung ứng. Đối với các thuốc có cùng tác dụng điều trị nhưng khác về dạng bào chế, cơ chế tác dụng, khi lựa chọn cần phân tích chi phí - hiệu quả giữa các thuốc với nhau, so sánh tổng chi phí liên quan đến quá trình điều trị, không so sánh chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc. Ưu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất, thuốc ghi theo tên gốc hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể. Căn cứ vào đặc tính dược động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất, cung ứng. 3. ,6 Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) là đơn vị chịu trách nhiệm xây dựng DMTBV, căn cứ chủ yếu vào các yếu tố sau HĐT&ĐT căn cứ chủ yếu vào DMT chủ yếu, DMT thiết yếu, mô hình bệnh tật, phác đồ điều trị, hướng dẫn điều trị, danh mục kỹ thuật được phê duyệt, tình hình sử dụng thuốc năm trước đó. Trong một số trường hợp, có thể căn cứ vào một số yếu tố khác như các đặc tính dược động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất, cung ứng. 3 Điều kiện của BV Danh mục kỹ thuật HĐT &ĐT Mô hình bệnh tật DMT BV Kinh phí Trình độ chuyên môn Nhu cầu sử dụng và dự đoán, dự trù của KLS Chính sách nhà nước về thuốc DMT chủ yếu, DMT sử dụng năm trước Hình 1.2. Quá trình hình thành danh mục thuốc tại bệnh viện. -Một số căn cứ chính trong xây dựng danh mục thuốc bệnh viện Mô hình bệnh tật Mô hình bệnh tật của bệnh viện là các số liệu thống kê về bệnh tật trong một khoảng thời gian nhất định. Mô hình bệnh tật khác nhau giữa các bệnh viện do đặc thù hạng, tuyến bệnh viện, địa lý, môi trường, cấu trúc dân cư, văn hoá, kinh tế xã hội của địa phương. Mô hình bệnh tật là căn cứ quan trọng để bệnh viện hoạch định kế hoạch hoạt động và phát triển, xây dựng DMTBV cho các năm sau. Mô hình bệnh tật được phân loại theo phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD-10). Gồm 21 chương bệnh với 10.000 bệnh. Hƣớng dẫn điều trị Hướng dẫn điều trị là các tài liệu hướng dẫn cho thầy thuốc thực hành, là những công cụ cụ thể và không thể thiếu trong quá trình điều trị. Hướng dẫn điều trị được đúc kết trong quá trình thực hành điều trị, có thể có một hoặc nhiều công thức 4 điều trị khác nhau. Không có một phác đồ điều trị thì không thể xây dựng danh mục thuốc một cách khoa học2. Tiêu chí của hướng dẫn thực hành điều trị về thuốc là hợp lý (đúng thuốc, đúng chủng loại, phối hợp đúng, còn hạn dùng), an toàn (không gây tai biến, không có tương tác thuốc), hiệu quả (khỏi bệnh, không để lại hậu quả xấu, dễ sử dụng), kinh tế (chi phí điều trị thấp). Danh mục thuốc chủ yếu Danh mục thuốc chủ yếu được sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh làm cơ sở pháp lý khi xây dựng DMT. Các căn cứ cụ thể là tên thuốc hay hoạt chất, đường dùng và dạng dùng, phân tuyến sử dụng của bệnh viện. Cơ sở để thanh quyết toán chi phí với BHYT. Danh mục thuốc chủ yếu được quy định tại Thông tư 31/2011/TTBYT[8]. Nguồn tài chính và trình độ chuyên môn kỹ thuật Việc lựa chọn thuốc và xây dựng DMT phụ thuộc rất nhiều vào 2 yếu tố tài chính và trình độ chuyên môn kỹ thuật. Nguồn tài chính của bệnh viện có thể là nguồn vốn đầu tư của nhà nước, nguồn thu viện phí, nguồn kinh phí của BHYT chi trả, tài trợ của các tổ chức trong và ngoài nước. - Các bƣớc xây dựng danh mục thuốc: + Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy; + Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan; + Xây dựng danh mục thuốc và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN; + Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng danh mục (ví dụ như: thuốc hạn chế sử dụng, thuốc cần hội chẩn, thuốc gây nghiện, hướng tâm thần,…). Sau khi xây dựng DMT Tập huấn, hướng dẫn cho cán bộ y tế sử dụng danh mục thuốc. Định kỳ hằng năm đánh giá, sửa đổi, bổ sung danh mục thuốc6. Bước tiếp theo sau khi xây dựng DMT là mua thuốc 5 1.1.1.2 Mua sắm thuốc Xác định nhu cầu mua thuốc dựa vào thống kê sử dụng năm trước, dự trù của các khoa phòng. Việc lựa chọn mặt hàng thuốc nhằm đáp ứng theo DMT của bệnh viện và tình hình sử dụng thực tế để lựa chọn đơn vị. Việc mua sắm thuốc ảnh hưởng phần nào đến chất lượng điều trị, thuốc mua cần có chất lượng phù hợp. Các phương thức mua bán hiện nay gồm có: đầu thầu rộng rãi, đấu thấu hạn chế, chỉ định thầu, chào hành cạnh tranh, mua sắm trực tiếp, từ sản xuất pha chế. Theo Thông tư 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19/1/2012 và Thông tư 36/2013/TTLT-BYT-BTC ngày 11/11/2013 thông tư liên tịch Bộ Y tế và Bộ Tài chính về hướng dẫn đấu thầu mua thuốc tại các cơ sở y tế. Đơn vị có chức năng lập kế hoạch đầu thầu, phân chia thành các gói (gói thầu theo tên generic, gói theo tên biệt dược và gói thuốc đông y và thuốc từ dược liệu), Gói thầu theo tên generic chia thành 5 nhóm, gói thầu thuốc đông y và thuốc từ dược liệu phân thành 2 nhóm 13. Thuốc được mua theo kết quả trúng thầu áp dụng cho đơn vị. Khoa Dược lập dự trù thuốc, trình giám đốc phê duyệt. Bộ phận nghiệp vụ dược tại khoa dược đặt hàng và giám sát việc thực hiện đơn hàng theo hợp đồng thầu. Tổ kiểm nhập tiến hành kiểm nhập theo dự trù, hoá đơn, số báo lô. Hàng hoá được giao phải được kiểm tra về tên thuốc, nồng độ hàm lượng, đơn vị tính, quy cách đóng gói, nơi sản xuất, hạn dùng tối thiểu 1 năm. Lập biên bản kiểm nhập có đầy đủ chữ ký các thành viên. Hoá đơn và phiếu nhập hàng được chuyển đến phòng tài chính kế toán thanh toán theo hợp đồng thầu. Hình thức thanh toán bằng tiền mặt, séc, chuyển khoản tuỳ theo nội dung hợp đồng, theo giá trị hoá đơn mua hàng. Hàng hoá mua về được đưa vào tồn trữ bảo quản để cấp phát. 1.1.1.3 Tồn trữ, cấp phát thuốc Quản lý tồn trữ thuốc bao gồm các quá trình nhập kho, xuất kho, kiểm tra, kiểm kê kho, sắp xếp bảo quản thuốc. Thuốc sắp xếp theo độc tính, nhóm tác dụng dược lý, dạng bào chế, đường dùng. Thuốc được bảo quản theo chế độ bảo quản của nhà sản xuất đưa ra. Công tác tồn trữ thuốc là khâu quan trọng để cung cấp thuốc đến người sử dụng với chất lượng tốt. Yêu cầu về kho thuốc cần đảm bảo nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc 6 Yêu cầu về vị trí, thiết kế: - Kho thuốc được bố trí ở nơi cao ráo, an toàn, thuận tiện cho việc xuất, nhập, vận chuyển và bảo vệ; - Đảm bảo vệ sinh chống nhiễm khuẩn; - Diện tích kho cần đủ rộng để bảo đảm việc bảo quản thuốc đáp ứng với yêu cầu của từng mặt hàng thuốc; - Kho hóa chất (pha chế, sát khuẩn) bố trí ở khu vực riêng; Yêu cầu về trang thiết bị: - Trang bị tủ lạnh để bảo quản thuốc có yêu cầu nhiệt độ thấp - Kho có quạt thông gió, điều hòa nhiệt độ, nhiệt kế, ẩm kế, máy hút ẩm; - Các thiết bị dùng để theo dõi điều kiện bảo quản phải được hiệu chuẩn định kỳ; - Có đủ giá, kệ, tủ để xếp thuốc; khoảng cách giữa các giá, kệ đủ rộng để vệ sinh và xếp dỡ hàng; - Đủ trang thiết bị cho phòng cháy, chữa cháy (bình cứu hỏa, thùng cát, vòi nước). Quy định về bảo quản thuốc - Có sổ theo dõi công tác bảo quản, kiểm soát, sổ theo dõi nhiệt độ, độ ẩm tối thiểu 2 lần (sáng, chiều) trong ngày và theo dõi xuất, nhập sản phẩm. Tránh ánh sáng trực tiếp và các tác động khác từ bên ngoài. Thuốc, hoá chất, vắc xin, sinh phẩm được bảo quản đúng yêu cầu điều kiện bảo quản do nhà sản xuất ghi trên nhãn hoặc theo yêu cầu của hoạt chất (với các nhà sản xuất không ghi trên nhãn) để đảm bảo chất lượng của sản phẩm. Thuốc cần kiểm soát đặc biệt (thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc, thuốc phóng xạ) và thuốc bảo quản ở điều kiện nhiệt độ đặc biệt thì bảo quản theo quy định hiện hành và yêu cầu của nhà sản xuất. Theo dõi hạn dùng của thuốc thường xuyên. Khi phát hiện thuốc gần hết hạn sử dụng hoặc thuốc còn hạn sử dụng nhưng có dấu hiệu nứt, vỡ, biến màu, vẩn đục phải để khu vực riêng chờ xử lý. Thuốc, hoá chất dễ cháy nổ, vắc xin, sinh phẩm bảo quản tại kho riêng. Kiểm tra sức khỏe đối với thủ kho thuốc, hóa chất: 6 tháng/lần9. 7 Cấp phát thuốc Bệnh viện sử dụng các công cụ quản lý tồn trữ, thống kê để kiểm soát việc cấp phát thuốc. Các BV tuyến trung ương và một số BV tỉnh đã áp dụng phần mềm vào quản lý kho, tạo thuận lợi cho các hoạt động khác. Phần lớn các BV tuyến tỉnh, tuyến huyện) vẫn dụng các phương pháp thủ công gây ảnh hưởng xấu đến các hoạt động khác của hoạt động cung ứng thuốc. Xuất thuốc theo phiếu lĩnh thuốc của các khoa phòng đã được duyệt, chọn thuốc xuất ra theo nguyên tắc FIFO, FEFO. Thuốc trước khi ra khỏi kho phải qua 1 hoặc 2 lần kiểm soát, tùy tình hình bố trí của khoa Dược. Thông thường các bệnh viện xây dựng quy trình cấp phát thuốc từ khoa dược đến khoa lâm sàng, đến bệnh nhân. Tùy thuộc vào điều kiện nhân lực của đơn vị, Khoa Dược đưa thuốc đến các khoa lâm sàng hoặc khoa lâm sàng nhận thuốc tại khoa Dược theo quy định của Giám đốc bệnh viện. Một số bệnh viện đã cấp phát thuốc đến khoa lâm sàng, thậm chí đến tay bệnh nhân điều trị nội trú. Quá trình cấp phát thuốc nội trú và ngoại trú cần được thực ba kiểm tra, ba đối chiếu để tránh nhầm lẫn sai sót: Ba kiểm tra: Thể thức phiếu xuất kho (đơn thuốc), liều dùng, cách dùng Bao bì, nhãn thuốc Chất lượng thuốc Ba đối chiếu: Tên thuốc (trong phiếu xuất, trong đơn) Nồng độ, hàm lượng, số lượng thuốc và thực tế Số khoản thuốc. 1.1.1.4 Sử dụng thuốc Trong những năm qua ngành Y tế có nhiều nỗ lực trong phục vụ thuốc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Thị trường thuốc đã đáp ứng đủ cho nhu cầu khám chữa bệnh. Tiền thuốc bình quân đầu người ngày một tăng. Tình hình cung ứng quản lý sử dụng thuốc đã được chấn chỉnh, tuy nhiên việc sử dụng thuốc chưa thật hợp lý, đặc biệt là thuốc kháng sinh [21]. Để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn hợp lý, Bộ Y tế đã quy định về việc thành lập HĐT&ĐT tại bệnh viện, xây dựng Dược thư, các quy chế về kê đơn, bán thuốc theo đơn, danh mục thuốc thiết yếu, quy định sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế có 8 giường bệnh, quy định hoạt động nhà thuốc bệnh viện, tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc, thành lập trung tâm quốc gia về thông tin thuốc và phản ứng có hại của thuốc (DI-ADR). Trung tâm DI-ADR đã xây dựng được cơ sở dữ liệu tra cứu thông tin thuốc16. Các dữ liệu hướng dẫn về các vấn đề liên quan trong sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Báo cáo phản ứng có hại của thuốc năm 2012 tăng 34% so với năm 2011. + Sử dụng thuốc hợp lý là bệnh nhân phải nhận được thuốc thích hợp với đòi hỏi lâm sàng và ở liều lượng đáp ứng được yêu cầu cá nhân của người bệnh, trong một khoảng thời gian thích hợp và với chi phí ít gây tốn kém nhất cho người bệnh và cho cộng đồng. Mối quan hệ trong việc sử dụng thuốc được thể hiện theo sơ đồ5. Y văn về thuốc Bác sỹ Dược sỹ Điều dưỡng Kinh nghiệm lâm sàng Bệnh nhân Hình 1.3. Mối quan hệ bác sỹ, dƣợc sỹ, điều dƣỡng trong sử dụng thuốc. + Bộ phận DLS &TTT Là bộ phận chuyên trách về giám sát và tư vấn sử dụng thuốc, bộ phận DLSTTT có chức năng nhiệm vụ Tham gia phân tích đánh giá sử dụng thuốc. Tư vấn xây dựng DMT Tham gia xây dựng các quy trình chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc Tham gia xây dựng quy trình giám sát sử dụng thuốc trong DMT. Hướng dẫn và giám sát sử dụng thuốc. . Tập huấn, đào tạo về dược lâm sàng 9 Báo cáo định kỳ hằng tháng, hằng quý, hằng năm và báo cáo đột xuất theo yêu cầu của Ban Giám đốc, Hội đồng Thuốc và Điều trị. Theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) và là đầu mối báo cáo các phản ứng có hại của thuốc tại đơn vị. Tham gia các hoạt động, công trình nghiên cứu khoa học, đặc biệt là các nghiên cứu liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc an toàn - hợp lý Tham gia hội chẩn chuyên môn về thuốc. Tham gia bình ca lâm sàng. Tham gia xây dựng và thực hiện quy trình giám sát điều trị thông qua theo dõi nồng độ thuốc trong máu11 + Sử dụng thuốc cho bệnh nhân Đảm bảo vệ sinh chống nhiễm khuẩn. Đảm bảo 5 đúng: Đúng người bệnh; Đúng thuốc; Đúng liều dùng; Đúng đường dùng; Đúng thời gian. Trực tiếp chứng kiến người bệnh dùng thuốc và theo dõi phát hiện kịp thời các bất thường của người bệnh trong khi dùng thuốc10. + Đánh giá danh mục thuốc sử dụng Có thể dùng các kỹ thuật phân tích như phân tích: ABC, nhóm điều trị, VEN... Phân tích ABC: là phương pháp phân tích mối liên quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí mua nhằm phân định ra thuốc chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách. Phân tích nhóm điều trị: là xác định các nhóm điều trị có mức chi phí khác nhau. Lựa chọn thuốc theo nhóm sao cho đáp ứng được điều trị mô hình bệnh tật tại BV và kinh phí BV. Phân tích VEN (tối cần, thiết yếu và không thiết yếu): Phân tích này giúp xác định được các nhóm ưu tiên để mua sắm trong nguồn kinh phí có hạn của BV. Thuốc tối cần (V) là những thuốc dùng trong cấp cứu, chăm sóc cơ bản, là thuốc thiết yếu, có thể không sử dụng thường xuyên nhưng phải có mặt trong BV. Thuốc thiết yếu (E) dùng điều trị cho bệnh nặng, nhưng không nhất thiết phải có cho các chăm sóc cơ 10 bản. Thuốc không cần thiết (N) dùng điều trị các bệnh nhẹ, có thể không có trong danh mục thuốc thiết yếu, không bắt buộc có mặt trong kho6 35. Phân tích cơ cấu sử dụng thuốc (về số lượng, giá trị tiêu thụ): cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý, theo quy chế chuyên môn, tỷ lệ thuốc chủ yếu và thuốc thiết yếu, theo nguồn gốc xuất sứ, thuốc theo tên gốc- tên biệt dược… Phân tích chỉ số kê đơn thuốc nội trú, ngoại trú: Ghi tên thuốc (nồng độ, hàm lượng, số lượng). Số thuốc trung bình trong đơn thuốc, tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc, tỷ lệ đơn có vitamin, hướng dẫn sử dụng thuốc (liều dùng, thời gian dùng, cách dùng), tương tác thuốc. Và các chỉ số kê đơn khác. +Cơ sở bán lẻ thuốc tại bệnh viện Để việc sử dụng thuốc trong bệnh viện an toàn hợp lý hiệu quả, không thể không kể đến hoạt động của các cơ sở bán lẻ thuốc trong bệnh viện. Đây chính là nơi cung cấp phần lớn thuốc cho các bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhất là các bệnh nhân không có thẻ BHYT, đồng thời hướng dẫn và tư vấn sử dụng thuốc đối với các bệnh nhân tự nguyện. Nhiều bệnh viện đã đầu tư cho hoạt động của cơ sở bán lẻ. Bệnh viện đầu tư trang thiết bị văn phòng, thiết bị bảo quản thuốc, nhân lực và vốn hoạt động. Thuốc được bán phải đảm bảo được chất lượng và phù hợp giá cả với thị trường. Trong khi giá thuốc ở Việt Nam vẫn còn cao so với giá tham khảo trên thế giới, kể cả thuốc biệt dược và thuốc theo tên gốc. Thuốc biệt dược đắt hơn thuốc gốc nhưng vẫn chiếm tỷ lệ lớn thị phần. Tình hình sử dụng lợi ích vật chất hay tài chính để tác động đến thầy thuốc, người dùng thuốc nhằm thúc đẩy việc kê đơn, sử dụng biệt dược cần phải được ngăn chặn17. Vì vậy cần thực hiện theo quy định về giá bán đối với cơ sở bán lẻ thuốc trong bệnh viện và các quy định của hoạt động của cơ sở bán lẻ thuốc. Để thực hiện, Bộ Y tế đã quy định bệnh viện tự tổ chức cơ sở bán lẻ thuốc trong bệnh viện. Cơ sở này là nhà thuốc hoặc quầy thuốc, phải có giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc. Tuỳ theo điều kiện thực tế, sắp xếp bán thuốc theo ca, để đảm bảo cung ứng thuốc cho người bệnh kể cả ngoài giờ hành chính, ngày lễ, ngày nghỉ. Thực hiện niêm yết giá thuốc theo quy định. Giá bán lẻ tại cơ sở bán lẻ thuốc 11 bao gồm giá mua ghi trên hóa đơn và thặng số bán lẻ; giá bán lẻ không được cao hơn giá thuốc cùng loại trên thị trường Thặng số bán lẻ đối với cơ sở bán lẻ thuốc tại các bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện có vốn đầu tư nước ngoài được áp dụng thí điểm, bệnh viện tuyến tỉnh trừ các bệnh viện chuyên khoa tâm thần, điều dưỡng, phục hồi chức năng tuyến tỉnh được quy định như sau18. Bảng 1.1 Thặng số bán lẻ Giá nhập trên đơn vị đóng gói Thặng số bán lẻ so với nhỏ nhất giá nhập % Nhỏ hơn hoặc bằng 1.000đ 15 Trên 1.000 đến 5.000đ 10 Trên 5.000 đến 100.000đ 7 Trên 100.000 đến 1.000.000đ 5 Trên 1.000.000.000đ 2 1.1.2 Vai trò, chức năng nhiệm vụ Hội đồng thuốc và điều trị Hội đồng thuốc và điều trị làm chức năng tư vấn cho giám đốc về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện6. + Nhiệm vụ HĐT & ĐT: là xây dựng các quy định về quản lý và sử dụng thuốc trong bệnh viện: + Tổ chức của Hội đồng: Tùy theo hạng bệnh viện, Hội đồng có ít nhất 5 thành viên trở lên, bao gồm các thành phần sau đây: Chủ tịch Hội đồng là Giám đốc hoặc Phó Giám đốc bệnh viện phụ trách chuyên môn; Phó Chủ tịch Hội đồng kiêm ủy viên thường trực là trưởng khoa Dược bệnh viện; Thư ký Hội đồng là trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp hoặc dược sĩ khoa Dược hoặc cả hai thành viên này; 12