Tài liệu Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng dược lý trên tim mạch của thuốc “thông mạch sơ lạc hoàn” trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp

Bé Y tÕ Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o Trêng ®¹i häc y hµ néi  Ng¤ QUúNH HOA Nghiªn cøu TÝNH AN TOµN Vµ T¸C DôNG CñA THUèC "th«ng m¹ch S¥ L¹C HOµN " TRONG §IÒU TRÞ nhåi m¸u n·o sau giai ®o¹n cÊp LuËn ¸n tiÕn sÜ y häc Hµ Néi - 2012 Bé Y tÕ Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o Trêng ®¹i häc y hµ néi  Ng¤ QUúNH HOA Nghiªn cøu TÝNH AN TOµN Vµ T¸C DôNG CñA THUèC "th«ng m¹ch S¥ L¹C HOµN " TRONG §IÒU TRÞ nhåi m¸u n·o sau giai ®o¹n cÊp Chuyªn ngµnh : y häc cæ truyÒn M· sè : 62.72.60.01 LuËn ¸n tiÕn sÜ y häc Ngêi híng dÉn khoa häc: 1. PGS. TS. §ç THÞ PH¦¥NG 2. PGS. TS. NGUYÔN TRÇN THÞ GI¸NG H¦¥ng Hµ Néi - 2012 Lêi c¶m ¬n §Ó hoµn thµnh luËn ¸n nµy, t«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n: - §¶ng uû, Ban Gi¸m hiÖu, Phßng §µo t¹o sau §¹i häc, Khoa Y häc cæ truyÒn, Bé m«n Dîc lý trêng §¹i häc Y Hµ Néi ®· t¹o ®iÒu kiÖn vµ gióp ®ì t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp vµ lµm luËn ¸n. - §¶ng uû, Ban Gi¸m ®èc, Phßng KÕ ho¹ch tæng hîp, Khoa Y häc cæ truyÒn, Khoa Håi søc cÊp cøu, Khoa Néi I BÖnh viÖn §a khoa Xanh P«n ®· cho phÐp vµ t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho t«i trong häc tËp vµ nghiªn cøu. - Ban Gi¸m ®èc BÖnh viÖn Y häc Cæ truyÒn Trung ¬ng vµ c¸c khoa, phßng trong BÖnh viÖn ®· t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp t¹i BÖnh viÖn. - Phã Gi¸o s – TiÕn sÜ §ç ThÞ Ph¬ng - Trëng Khoa Y häc cæ truyÒn Trêng §¹i häc Y Hµ Néi lµ ngêi thÇy v« cïng tËn t×nh, chu ®¸o, ®· d¹y dç vµ gióp ®ì t«i trong suèt thêi gian häc tËp vµ nghiªn cøu. C« ®· trang bÞ cho t«i kiÕn thøc chuyªn ngµnh, gióp ®ì t«i söa ch÷a thiÕu sãt trong luËn ¸n vµ ®éng viªn t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu. - Phã Gi¸o s - TiÕn sÜ NguyÔn TrÇn ThÞ Gi¸ng H¬ng – Nguyªn Phã trëng Bé m«n Dîc lý Trêng §¹i häc Y Hµ Néi, ngêi thÇy ®· truyÒn ®¹t cho t«i nh÷ng kiÕn thøc quý b¸u vµ híng dÉn t«i hoµn chØnh luËn ¸n nµy. - Phã Gi¸o s - TiÕn sÜ NguyÔn Nhîc Kim - Nguyªn trëng khoa Y häc cæ truyÒn trêng §¹i häc Y Hµ Néi, ngêi thÇy ®· gi¶ng d¹y vµ ®ãng gãp ý kiÕn quý b¸u ®Ó t«i hoµn thµnh luËn ¸n nµy. - Phã Gi¸o s - TiÕn sÜ §Æng Kim Thanh – Phã trëng Khoa Y häc cæ truyÒn Trêng §¹i häc Y Hµ Néi, c« ®· tËn t×nh chØ b¶o vµ d¹y dç t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu. - C¸c ThÇy - C« Khoa Y häc cæ truyÒn Trêng §¹i häc Y Hµ Néi, nh÷ng ngêi ®ång nghiÖp th©n yªu cña t«i víi nh÷ng kinh nghiÖm vµ lßng nhiÖt t×nh ®· gióp ®ì, ®éng viªn t«i trong suèt thêi gian häc tËp vµ hoµn thµnh luËn ¸n. - C¸c ThÇy - C« trong Héi ®ång chÊm luËn ¸n ®· ®ãng gãp cho t«i nh÷ng ý kiÕn quý b¸u trong qu¸ tr×nh hoµn thµnh luËn ¸n. - T«i xin göi lêi c¶m ¬n ch©n thµnh tíi tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n t×nh nguyÖn tham gia nghiªn cøu. - T«i xin göi lêi c¸m ¬n s©u s¾c tíi Th¹c sÜ TrÇn v¨n ThuÊn – Trëng khoa Y häc cæ truyÒn – BÖnh viÖn §a khoa Xanh P«n cïng toµn thÓ c¸c b¸c sÜ, y t¸, nh©n viªn trong khoa ®· t¹o ®iÒu kiÖn vµ gãp søc cïng t«i trong viÖc thùc hiÖn c¸c c«ng ®o¹n cña ®Ò tµi. - T«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n s©u s¾c tíi Bè mÑ – Nh÷ng ngêi ®· sinhthµnh vµ nu«i d¹y t«i trëng thµnh, nh÷ng ngêi th©n trong gia ®×nh, b¹n bÌ, c¸c ®ång nghiÖp ®· ®éng viªn, gióp ®ì t«i vît qua nh÷ng khã kh¨n trong qu¸ tr×nh häc tËp vµ hoµn thµnh luËn ¸n. - B¶n LuËn ¸n nµy kh«ng thÓ tr¸nh khái thiÕu sãt. T«i rÊt mong nhËn ®îc nh÷ng ý kiÕn ®ãng gãp quý b¸u cña c¸c ThÇy - C« vµ ®ång nghiÖp ®Ó b¶n luËn ¸n nµy ®îc hoµn thiÖn h¬n. Xin tr©n träng c¶m ¬n ! T¸c gi¶ Ng« Quúnh Hoa Lêi cam ®oan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả Luận án Ngô Quỳnh Hoa DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALT Alanine aminotransferase AST BN CHT CLVT CMN ĐC HAtb HAtt HAttr HE KQ NCLâm sàng LS NMN NXB RLLPM rtPA TB TBMN TC TCYTTG TG THA TMSLHGG Thông mạch dưỡng não ẩm TPKL TPTP YHCT Aspartate aminotransferase Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Chảy máu não Đối chứng Huyết áp trung bình Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Nhuộm Hematocylin-Eosin Kết quả Nghiên cứu Nhồi máu não Nhà xuất bản Rối loạn lipid máu Alteplase Trung bình Tai biến mạch não Triệu chứng Tổ chức Y tế thế giới Thời gian Tăng huyết áp Trúng phong kinh lạc Trúng phong tạng phủ Y học cổ truyền YHHĐ Y học hiện đại MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................3 1.1. TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM.....3 1.1.1. Tình hình tai biến mạch não trên thế giới.......................................3 1.1.2. Tình hình tai biến mạch não ở Việt Nam........................................3 1.2. TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI.............................4 1.2.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não.....................................4 1.2.2. Nhồi máu não..................................................................................4 1.3. TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN.....................18 1.3.1. Quan niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chứng trúng phong.19 1.3.2. Phân loại, điều trị trúng phong.....................................................22 1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP........27 1.4.1. Một số nghiên cứu ở Trung Quốc.................................................27 1.4.2. Một số nghiên cứu ở Việt Nam.....................................................28 1.5. TỔNG QUAN BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU “THÔNG MẠCH SƠ LẠC HOÀN”......................................................................................29 1.5.1. Xuất xứ của bài thuốc Thông mạch sơ lạc hoàn...........................29 1.5.2. Tác dụng của các vị thuốc có trong thành phần của “Thông mạch sơ lạc hoàn”...................................................................................31 Chương 2. CHẤT LIỆU - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................................................37 2.1. CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU...............................................................37 2.1.1. Thuốc nghiên cứu..........................................................................37 2.1.2. Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu......................................38 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................39 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu thực nghiệm..................39 2.2.2. Đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng........................39 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................41 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu thực nghiệm..................................................41 2.3.2. Thiết kế nghiên cứu lâm sàng........................................................45 2.3.3. Phương pháp phân tích số liệu......................................................52 2.3.4. Phương pháp khống chế sai số......................................................52 2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI.............................................52 2.5. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU....................................53 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................56 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN THỰC NGHIỆM........................56 3.1.1. Kết quả nghiên cứu độc tính cấp (LD50)......................................56 3.1.2. Kết quả nghiên cứu độc tính bán trường diễn...............................56 3.1.3. Kết quả nghiên cứu tác dụng dược lý trên tim mạch....................69 3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP:................................................76 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não.........................76 3.2.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng.................................................82 3.2.3. Kết quả nghiên cứu trên một số chỉ số huyết học và sinh hoá máu.....93 Chương 4. BÀN LUẬN.....................................................................................97 4.1. TÍNH AN TOÀN CỦA THUỐC “THÔNG MẠCH SƠ LẠC HOÀN”....97 4.1.1. Tính an toàn của thuốc TMSLH trên thực nghiệm.......................97 4.1.2 Tính an toàn của TMSLH trên lâm sàng......................................102 4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU................................................................................103 4.2.1 Tuổi:.............................................................................................103 4.2.2. Giới tính:.....................................................................................104 4.2.3. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi điều trị trong giai đoạn cấp.....105 4.2.4. Các bệnh đồng diễn.....................................................................106 4.2.5. Một số đặc điểm tổn thương bệnh lý của đối tượng NC............107 4.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC “THÔNG MẠCH SƠ LẠC HOÀN”..............................................................................111 4.3.1. Kết quả điều trị theo Y học hiện đại............................................111 4.3.2. Kết quả điều trị theo thể bệnh Y học cổ truyền...........................129 KẾT LUẬN.....................................................................................................133 KIẾN NGHỊ....................................................................................................135 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Thành phần và tác dụng của các vị thuốc trong thuốc TMSLH.................31 Bảng 3.1. Ảnh hưởng của TMSLH đến thể trọng thỏ............................................57 Bảng 3.2. Ảnh hưởng của TMSLH đến số lượng hồng cầu trong máu thỏ...............58 Bảng 3.3. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng huyết sắc tố trong máu thỏ .......................................................................................................59 Bảng 3.4. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hematocrit trong máu thỏ..................60 Bảng 3.5. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến số lượng bạch cầu trong máu thỏ.......60 Bảng 3.6. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến công thức bạch cầu trong máu thỏ.....61 Bảng 3.7. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến số lượng tiểu cầu trong máu thỏ........62 Bảng 3.9. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hoạt độ AST trong máu thỏ.............63 Bảng 3.10. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng bilirubin toàn phần trong máu thỏ...........................................................................................64 Bảng 3.11. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng protein trong máu thỏ....64 Bảng 3.12. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng cholesterol trong máu thỏ .......................................................................................................65 Bảng 3.13. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng creatinin trong máu thỏ. 66 Bảng 3.14. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó...71 Bảng 3.16. Độ giảm huyết áp trung bình tại các thời điểm sau khi uống thuốc thử....74 Bảng 3.17. Ảnh hưởng của cao lỏng TMSLH ở các nồng độ 0,45%; 0,9%; 4,5%; 9%; 18% trên tai thỏ cô lập.......................................................................75 Bảng 3.18. Phân bố về độ tuổi của các đối tượng nghiên cứu..................................76 Bảng 3.19. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được điều trị ở giai đoạn cấp....77 Bảng 3.20. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng trước điều trị..................................78 Bảng 3.21. Các yếu tố nguy cơ của các đối tượng nghiên cứu.................................79 Bảng 3.22. Vị trí, kích thước, số ổ NMN trên phim chụp CLVT và CHT.................79 Bảng 3.23. Phân loại mức độ liệt theo thang điểm Rankin trước điều trị..................80 Bảng 3.24. Phân loại mức độ về khả năng hoạt động độc lập của BN theo thang điểm Barthel trước điều trị.........................................................................80 Bảng 3.25. Phân loại mức độ trạng thái chức năng thần kinh theo thang điểm Orgogozo trước điều trị.....................................................................81 Bảng 3.26. So sánh phân loại của thang điểm Rankin theo TG điều trị....................82 Bảng 3.27. So sánh tiến triển độ liệt của chỉ số Barthel theo TG điều trị..................83 Bảng 3.28. So sánh tiến triển độ liệt của thang điểm Orgogozo theo thời gian điều trị .......................................................................................................85 Bảng 3.29. So sánh mức chênh điểm trung bình của thang điểm Barthel và Orgogozo theo thời gian điều trị........................................................................87 Bảng 3.30. Kết quả phục hồi liệt thần kinh VII trung ương và rối loạn ngôn ngữ sau điều trị.............................................................................................87 Bảng 3.31. So sánh kết quả biến đổi chỉ số HA trước và sau điều trị........................88 Bảng 3.32. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Rankin theo thể bệnh TPTP và TPKL................................................................................89 Bảng 3.33. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Barthel theo thể TPTP và TPKL.........................................................................................90 Bảng 3.34. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Orgogozo theo thể TPTP và TPKL................................................................................90 Bảng 3.35. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Rankin theo phân loại hàn, nhiệt của YHCT........................................................................91 Bảng 3.36. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Barthel theo phân loại hàn, nhiệt.........................................................................................91 Bảng 3.37. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Orgogozo theo phân loại hàn, nhiệt...................................................................................92 Bảng 3.38. Tác dụng không mong muốn của thuốc trên lâm sàng...........................92 Bảng 3.39. So sánh giá trị TB của hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và tỷ lệ hemoglobin trước và sau điều trị..........................................................................93 Bảng 3.40. So sánh giá trị TB một số chỉ số đông máu trước và sau điều trị..............93 Bảng 3.41. So sánh giá trị TB của enzym gan trước và sau điều trị..........................94 Bảng 3.42. So sánh giá trị TB ure, creatinin và glucose máu trước và sau điều trị......94 Bảng 3.43. So sánh giá trị TB thành phần lipid máu trước và sau điều trị.................95 Bảng 3.44. So sánh tỷ lệ có rối loạn thành phần lipid máu trước và sau điều trị...96 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính của các đối tượng nghiên cứu..............................76 Biểu đồ 3.2. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi tham gia nghiờn cứu.....................77 Biểu đồ 3.3. Thời gian khởi phát bệnh trong ngày..................................................78 Biểu đồ 3.4. Phân bố thể bệnh theo chứng trúng phong và hàn - nhiệt.....................81 Biểu đồ 3.5. Phân bố thể bệnh theo hội chứng bệnh...............................................82 Biểu đồ 3.6. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Rankin...............83 Biểu đồ 3.8. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Barthel................84 Biểu đồ 3.9. So sánh điểm trung bình Orgogozo theo thời gian điều trị.....................86 Biểu đồ 3.10. So sánh KQ dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Orgogozo...............86 DANH MỤC ẢNH Ảnh 3.1. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó (1)....69 Ảnh 3.2. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó (2)....70 Ảnh 3.3. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó (3)....70 Ảnh 3.4. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó (4)..72 Ảnh 3.5. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó (5)..72 Ảnh 3.6. Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó (6). 73 Bảng 3.15. Ảnh hưởng của TMSLH đếến tác dụng của acetylcholin trến huyếết áp chó 73 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não (TBMN) chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh của hệ thần kinh trung ương và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong và tàn tật phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới 23, 79. Trong bệnh lý TBMN, nhồi máu não (NMN) chiếm đa số với tỷ lệ 75 đến 80% 16, 22. Ở Việt Nam, theo điều tra của Lê Văn Thành (2003) tại Miền Nam, cho thấy tỷ lệ TBMN khá cao, khoảng 6060/1.000.000 dân [55]. Những tiến bộ của y học trong thời gian (TG) gần đây đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong của TBMN, đồng nghĩa với tỷ lệ sống sót và tàn phế cũng tăng lên dẫn đến nhu cầu điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMN cũng tăng lên. Bên cạnh đó, TBMN thường liên quan rất chặt chẽ với một số yếu tố nguy cơ như: các bệnh tim mạch, các rối loạn chuyển hoá, rối loạn đông máu...trong đó, phổ biến nhất vẫn là bệnh lý về tăng huyết áp (THA) và xơ vữa động mạch 13, 14, 30. Do vậy, hiện nay việc phối hợp đồng thời giữa điều trị phục hồi chức năng và điều trị các yếu tố nguy cơ thường được áp dụng trong điều trị TBMN. Y học hiện đại (YHHĐ) đã đạt được những tiến bộ to lớn về điều trị dự phòng và phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMN. Bên cạnh đó, Y học cổ truyền (YHCT) cũng có nhiều đóng góp trong việc điều trị phục hồi di chứng TBMN. Có nhiều bài thuốc cổ phương quý được ghi chép trong các y văn kinh điển như bài Đại tần giao thang, Bổ dương hoàn ngũ thang, An cung ngưu hoàng hoàn...được các thầy thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân TBMN và mang lại kết quả tốt [5], [6], [63]. Bên cạnh đó, những bài thuốc nghiệm phương được xây dựng trên cơ sở kết hợp giữa y lý YHCT với những kết quả nghiên cứu về tính năng, tác dụng của thuốc theo YHHĐ cũng được 2 các thầy thuốc quan tâm. Trung Quốc là nước đi đầu trong nghiên cứu các dạng bài thuốc trên. Bài thuốc Thông mạch sơ lạc phương đã được Học viện Trung y Thiểm Tây nghiên cứu áp dụng điều trị cho bệnh nhân TBMN từ năm 1987 cho đến nay và mang lại kết quả tốt. Năm 2008, bài thuốc cũng đã được áp dụng tại Khoa YHCT - Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn cho thấy kết quả khá khả quan trong phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân TBMN. Để tăng hiệu quả trong điều trị và dự phòng cho bệnh nhân (BN) nhồi máu não sau giai đoạn cấp, đồng thời thuận tiện sử dụng cho bệnh nhân trong điều kiện tại Việt Nam, bài thuốc được gia thêm một số vị và chuyển sang dạng viên hoàn. Chế phẩm mới được đặt tên là Thông mạch sơ lạc hoàn (TMSLH). Theo quy định, chế phẩm thuốc mới cần thiết được tiến hành nghiên cứu tổng thể trên cả thực nghiệm và lâm sàng. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng dược lý trên tim mạch của thuốc “Thông mạch sơ lạc hoàn” trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp” với ba mục tiêu cụ thể sau: 1- Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng trên tim mạch của thuốc TMSLH trên động vật thực nghiệm. 2- Đánh giá tác dụng điều trị của thuốc TMSLH trên bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp. 3- Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc TMSLH trong điều trị bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1. Tình hình tai biến mạch não trên thế giới Theo Bethoux, tỷ lệ hiện mắc bệnh TBMN của các nước phương Tây ước tính 5 đến 10% dân số [78]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), mỗi năm có hơn 4,5 triệu người tử vong do TBMN. Riêng ở Châu Á hàng năm tử vong do TBMN là 2,1 triệu người [16], [22]. Tai biến mạch não đa số xảy ra ở lớp người cao tuổi và tỷ lệ tăng nhanh theo tuổi [21]. Trong từng độ tuổi, TBMN đều thấy nam nhiều hơn nữ [59]. Những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu đã nhấn mạnh đến TBMN ở người trẻ. Ở Nhật Bản người trẻ chiếm 2,7% trong 1350 bệnh nhân TBMN. Ở Pháp tỷ lệ mới mắc ở người trẻ là 10 - 30/100.000 dân, chiếm 5% toàn bộ các loại TBMN [42], [77]. Trong nghiên cứu của Paul M và cộng sự (2000), bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong. Theo dự báo đến năm 2020 các bệnh tim mạch đặc biệt là tình trạng xơ vữa động mạch sẽ trở thành nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật trên toàn thế giới [75]. 1.1.2. Tình hình tai biến mạch não ở Việt Nam Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMN đang có chiều hướng gia tăng, cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại lớn cho gia đình và xã hội [11], [35]. Lê Văn Thành (2003) điều tra TBMN ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 thấy tỷ lệ hiện mắc là 6060/1.000.000 dân, tăng hơn năm 1993 với 4160/1.000.000 dân [55]. 4 Đinh Văn Thắng (2003) theo dõi TBMN tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ 1999 - 2003, cho thấy năm 2003 tăng 1,58 lần so với năm 1990, tỷ lệ nữ/ nam là 1/1,75 [52]. 1.2. TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.2.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não 2.1.1.1. Định nghĩa Theo TCYTTG: “Tai biến mạch não là sự xảy ra đột ngột các rối loạn chức năng khu trú của não, kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu” 16. 1.2.1.2. Phân loại theo lâm sàng [22] Tuỳ thuộc vào bản chất tổn thương, TBMN được chia thành 2 thể lớn: *Chảy máu não: là máu chảy vào nhu mô não. Bao gồm: chảy máu trong nhu mô não; chảy máu não – tràn máu não thất thứ phát; chảy máu não thất nguyên phát; chảy máu dưới nhện; chảy máu sau nhồi máu. *Nhồi máu não: xảy ra khi một mạch máu bị tắc một phần hoặc toàn bộ, khu vực não không được nuôi dưỡng sẽ bị huỷ hoại, nhũn ra. Bao gồm: huyết khối động mạch não; tắc mạch não; nhồi máu não ổ khuyết. 1.2.2. Nhồi máu não 1.2.2.1. Định nghĩa: Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năng vùng não đó bị rối loạn [16]. 1.2.2.2. Nguyên nhân * Huyết khối động mạch não: là tổn thương thành mạch, làm rối loạn chức năng hệ thống đông máu, gây đông máu và/hoặc tắc động mạch não và 5 xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương [22]. Thường liên quan chặt chẽ với THA, xơ vữa động mạch, viêm động mạch và một số nguyên nhân khác [16], [59]. * Nguyên nhân của tắc mạch Căn cứ vào nguồn gốc người ta có thể chia ra: - Cục tắc ngoài hệ tim - mạch tới mạch não: do khí, tắc mạch ối ở sản phụ sau sinh, tắc do phần mềm trong những vết thương đụng dập lớn [71]. - Cục tắc từ hệ tim - mạch tới mạch não: cục tắc từ tim tới mạch: trong các bệnh tim mắc phải như hẹp hai lá, rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim… [71]. * Nguyên nhân của nhồi máu ổ khuyết: có thể do xơ vữa động mạch hoặc những thay đổi thoái hóa thành mạch do THA gây ra hoặc là hậu quả của ổ chảy máu hoặc ổ phù não nhỏ [22]. * Các nguyên nhân khác: do co mạch não hoặc do các yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não như: thiếu máu não thoáng qua, đái tháo đường, béo phì, nghiện rượu, nghiện thuốc lá, tăng kết dính tiểu cầu, rối loạn lipid máu…[21]. 1.2.2.3. Sinh lý bệnh nhồi máu não: Mô não sau nơi mạch máu não bị tổn thương xuất hiện phụ thuộc vào lưu lượng máu. Tại vùng tế bào thần kinh tiếp cận với mạch máu bị tổn thương sẽ bị hư biến nhiều hơn vùng ngoài lân cận với nó. Vùng xung quanh gọi là vùng nửa tối, tại đây các tế bào thần kinh chưa hoại tử, còn khả năng cứu chữa được [11]. 6 Vùng nửa tối Vùng hoại tử Hình 1.1. Vùng nửa tối (vùng điều trị) trong nhồi máu não [93] Nhồi máu não sẽ xảy ra khi lưu lượng dòng máu não giảm xuống dưới 18 - 20ml/100g não/phút, trung tâm của ổ NMN là vùng hoại tử có lưu lượng dòng máu từ 10 - 15 ml/100g não/phút, còn xung quanh vùng này có lưu lượng dòng máu là 20 - 25 ml/100g não/phút. Tuy các tế bào não vẫn còn sống nhưng không hoạt động, đây là vùng nửa tối. Điều trị tai biến nhằm hồi phục tưới máu cho vùng này. Do vậy đây còn gọi là vùng điều trị. Lưu lượng máu càng thấp thì thời gian đưa đến thiếu máu não cục bộ càng sớm, khả năng hoại tử tế bào thần kinh càng nhiều [57]. 1.2.2.4. Lâm sàng nhồi máu não: gồm có năm thể.  Nhồi máu não lớn: thường xảy ra khi ổ nhồi máu não trên 75% diện tích của khu vực cấp máu của động mạch não giữa, động mạch não giữa và động mạch não trước hoặc toàn bộ ba khu vực động mạch phối hợp với nhau [57]. Thường do huyết khối động mạch não và tắc mạch não có nguồn gốc từ tim và từ động mạch [16]. Lâm sàng có rối loạn ý thức ở khoảng 30% trường hợp liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn thị giác, 7 quay mắt quay đầu nhìn về bên tổn thương, thất ngôn nếu tổn thương bán cầu ưu thế [57].  Huyết khối động mạch não *Đặc điểm lâm sàng chung: đa số BN có các triệu chứng (TC) báo trước là các cơn thiếu máu não thoáng qua. Giai đoạn này có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán huyết khối động mạch não. Ý thức thường tỉnh hoặc chỉ rối loạn ý thức nhẹ, có thể có rối loạn cơ tròn, rối loạn ngôn ngữ, liệt dây VII trung ương và liệt nửa người trung ương đối diện với bên tổn thương ở bán cầu đại não [16], [57]. *Các hội chứng động mạch não: hội chứng tắc động mạch cảnh trong, hội chứng động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạc trước, động mạch não sau, động mạch sống - nền [11].  Nhồi máu ổ khuyết: là những ổ nhồi máu nhỏ nằm sâu do bệnh mạch máu nguyên phát ở nhánh xuyên của các động mạch lớn [21]. Do tắc những nhánh xuyên nhỏ gây ra ổ nhồi máu nhỏ và khu trú, khi mô não hoại tử được lấy đi thì còn lại một xoang nhỏ. Có sự kết hợp giữa hội chứng ổ khuyết và tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường [42], [93]. Tùy vị trí tổn thương mà có những đặc điểm lâm sàng khác nhau: hội chứng liệt nửa người đơn thuần, hội chứng rối loạn cảm giác nửa người đơn thuần, hội chứng rối loạn cảm giác - vận động, hội chứng rối loạn vận động - bàn tay vụng về… [16], [21].  Nhồi máu vùng phân thùy: giảm lưu lượng máu tới não gây tổn thương ở giữa vùng phân bố của động mạch [22]. Lâm sàng: BN thường vã mồ hôi, choáng váng, mờ mắt, nhợt nhạt. Nhồi máu vùng ranh giới giữa động mạch não giữa và não sau gây bán manh, rối loạn điều phối thị giác. Nếu tổn thương bên bán cầu trội có rối loạn ngôn ngữ, mất chú ý nửa bên thân người [22].