Tài liệu Phân tích hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện điều dưỡng và phục hồi chức năng tỉnh Khánh Hòa năm 2012

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐOÀN THỊ KIM ANH PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU DƯỠNG VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG KHÁNH HÒA NĂM 2012 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐOÀN THỊ KIM ANH PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU DƯỠNG VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG KHÁNH HÒA NĂM 2012 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60.73.20 Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Thanh Hương Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ tháng 1 năm 3013 đến tháng 4 năm 2013 HÀ NỘI – 2013 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và sự biết ơn sâu sắc tới cô hướng dẫn TS. Nguyễn Thị Thanh Hương - Phó chủ nhiệm bộ môn Tổ chức quản lý kinh tế dược, người thầy dù luôn bộn bề công việc nhưng luôn sẵn sàng giúp đỡ và chỉ bảo tôi để tôi hoàn thành cuốn luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc và các đồng nghiệp tại khoa Dược bệnh viện Điều dưỡng và phục hồi chức năng Khánh Hòa đã tạo điều kiện cho tôi được nghiên cứu trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Xin cảm ơn đến toàn thể các thầy cô trong bộ môn Tổ chức quản lý dược đã cho tôi các bài học kiến thức và kinh nghiệm quý báu. cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo trường đại học Dược Hà Nội đã giảng dạy và hướng dẫn tôi trong suốt thời gian học tập. Cuối cùng , xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong những lúc khó khăn. Cuốn luận văn này sẽ không thể hoàn thành nếu không có sự giúp đỡ của mọi người./. Hà Nội, ngày 09 tháng 08 năm 2013 Học viên Đoàn Thị Kim Anh ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viện là cơ sở khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh. Một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng công tác khám chữa bệnh của bệnh viện đó chính là hoạt đông cung ứng thuốc. Việc cung ứng đủ thuốc đảm bảo chất lượng và sử dụng thuốc hợp lý cho người bệnh là 2 mục tiêu chính trong chính sách quốc gia về thuốc được chính phủ ban hành năm 1996. Vào những năm gần đây, với xu hướng phát triển kinh tế, khoa học kỹ thuật và tiềm năng ứng dụng khoa học quản lý tiên tiến, thế giới ngày nay đã bước vào một kỷ nguyên mới mà trong đó nhu cầu được chăm sóc sức khỏe đã trở lên cao hơn bao giờ hết. Song hành cùng với sự phát triển, ngành Dược trong nhiều năm qua đã luôn được đổi mới, nhiều công nghệ mới đã được ứng dụng để tạo ra các sản phẩm thuốc có chất lượng, có hiệu quả trong điều trị. Số lượng các mặt hàng thuốc ngày càng nhiều, phong phú và đa dạng về dạng bào chế. Từ chỗ Việt Nam thiếu thuốc, chủ yếu dựa vào nhập khẩu, đến năm 2012 thuốc sản xuất trong nước phần lớn đã đáp ứng được nhu cầu điều trị của nhân dân. Một thực tế cho thấy trên thị trường hiện nay có rất nhiều thuốc có cùng hoạt chất nhưng khác nhau về biệt dược, hiệu quả điều trị cũng không rõ rệt hơn so với thuốc gốc [24] Năm 2011 Bộ Y Tế đã ban hành thông tư số 22/2011/TT-BYT qui định về tổ chức hoạt động của Khoa Dược bệnh viện và thông tư số 23/2011/TT-BYT về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh. Tuy nhiên, tổ chức và hoạt động khoa dược bệnh viện rất khác nhau giữa các hạng bệnh viện. Bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng là bệnh chuyên khoa hạng II trực thuộc Sở Y Tế tỉnh Khánh Hòa, chỉ tiêu được giao năm 2012 là 170 gường bệnh. Bênh viện có 12 khoa phòng chức năng, với mô hình bệnh tật đặc thù, phần lớn là điều trị cho những bệnh mãn tính và những đối tượng có nhu cầu phục hồi -1- chức năng. Ngân sách nhà nước cấp cho bệnh viện còn eo hẹp, kinh phí mua thuốc năm 2012 chiếm 21% tổng kinh phí bệnh viện. Việc nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện không những góp phần nâng cao chất lượng thuốc mà còn góp phần tiết kiệm và sử dụng kinh phí một cách có hiệu quả. Để góp phần tìm hiểu hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng tỉnh Khánh Hòa. Tôi thực hiên đề tài nghiên cứu “ Phân tích hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng năm tỉnh Khánh Hòa năm 2012” được tiến hành với các mục tiêu. 1. Phân tích hoạt động lựa chọn và mua sắm thuốc tại bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng tỉnh Khánh Hòa năm 2012. 2. Phân tích hoạt động cấp phát thuốc và giám sát sử dụng thuốc tại bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng tỉnh Khánh Hòa năm 2012. -2- Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Thực trạng cung ứng thuốc trong bệnh viện ở nước ta trong những năm gần đây. Trong những năm vừa qua, Bộ Y Tế đánh giá “ngành dược đã có thành tích nổi bật là đảm bảo tốt hơn nhu cầu về thuốc chữa bệnh cho nhân dân, khắc phục được tình trạng thiếu thuốc trong những năm gần đây” [02]. Hiện nay, hệ thống sản xuất, cung ứng thuốc đã đảm bảo cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Với khoảng 1.500 hoạt chất và 18.000 mặt hàng, thuận lợi cho các nhà quản lý lựa chọn thuốc thích hợp, có hiệu quả điều trị cao, phù hợp với kinh tế. Trong báo cáo tổng kết công tác dược năm 2007, các bệnh viện đều xây dựng DMTBV căn cứ vào DMTCY ban hành kèm theo quyết định số 03/2005/QĐ-BYT với 646 thuốc/hoạt chất được lưu hành tại Việt Nam. Ngày 01/02/2008 Bộ Y Tế có quyết định 05/2008/QĐ-BYT về việc sửa đổi, bổ sung danh mục thuốc, gồm 750 thuốc /hoạt chất (tăng 10% so với năm 2005). Đây là danh mục tương đối đầy đủ và mở rộng so với nhiều nước trong khu vực và trên thế giới. Những năm gần đây, Chính phủ và Bộ Y Tế rất quan tâm đến vấn đề mua sắm thuốc. Các văn bản pháp lý quy đinh hướng dẫn việc thực hiện mua thuốc tại các cơ sở y tế công lập được sửa đổi, bổ sung hoàn thiện. Tổng trị giá tiền thuốc sử dụng trên toàn quốc năm 2008 là 12.322 tỉ VND, chiếm khoảng 50% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng. Các thuốc do ngân sách nhà nước, quỹ bảo hiểm y tế chi trả, nguồn thu viện phí cung ứng tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập thực hiện thông qua đấu thầu với giá cả hợp lý ổn định trong vòng 12 tháng, chất lượng đảm bảo. Qua khảo sát -3- 776 bệnh viện có 46,39% bệnh viện tiến hành mua thuốc thông qua đấu thầu theo hướng dẫn của Bộ Y Tế. Tại Trung Uơng từ tháng 8/2005 đến nay có 97% trong tổng số 37 bệnh viện/viện có giường bệnh tiến hành đấu thầu rộng rãi. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nội năm 2007-2010 ở 565 bệnh viện trong cả nước đã có kết quả như bảng 1.1 Bảng 1.1. Tỷ trọng tiền thuốc sản xuất tại Việt Nam sử dụng trong bệnh viện Đơn vị:% Tỷ trọng theo giá trị tiền thuốc Năm 2007 Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010 Thuốc sản xuất tại VN 19,0 20,0 67,5 48,3 Thuốc nhập khẩu 81,0 80,0 32,5 51,7 Theo bảng trên, tỷ trọng thuốc sản xuất tại Việt Nam năm 2010 chiểm gần 50% giá trị tiền thuốc sử dụng trong các bệnh viện. Thuốc sản xuất tại Việt Nam chủ yếu là thuốc generic, giá thấp hơn thuốc nhập ngoại nên giảm chi phí khám chữa bệnh, được khuyến khích sử dụng trong bệnh viện, kết quả này cũng phù hợp với thị phần thuốc sản xuất trong nước tại Việt Nam theo giá trị tiền thuốc (52,58%)[02] Năm 2008 TS.Trương Quốc Cường có báo cáo về “Kiện toàn công tác quản lý nhà nước về dược trong bối cảnh hội nhập khu vực và quốc tế”, công tác đấu thầu vẫn còn nhiều bất cập.  Một số bệnh viện chưa thực hiện đấu thầu mua thuốc.  Tình trạng chỉ định thầu hoặc “bảo hộ độc quyền”  Phê duyệt kết quả thầu chậm.  Khó khăn khi thống nhất với cơ quan bảo hiểm xã hội.  Tồn tại cá biệt: giá thuốc trúng thầu cùng 1 mặt hàng có sự chênh lệch.  Thiếu 1 số thuốc chuyên khoa, cấp cứu đặc trị bệnh hiếm gặp. -4-  Theo thống kê của Cục Quản lý Dược, hiện nay hầu hết các bệnh viện còn lúng túng trong việc triển khai đấu thầu mua sắm thuốc. Nguyên nhân chính là chưa có một chỉ tiêu chung để chấm điểm đánh giá lựa chọn thuốc phù hợp với kinh phí bệnh viện. Trong khi thị trường thuốc ngày càng phong phú, đa dạng, 1 hoạt chất có nhiều biệt dược và các thuốc mới hàng loạt ra đời, các dược sĩ, bác sĩ gặp không ít khó khăn trong việc cập nhật thông tin thuốc. Tình trạng lạm dụng tên biệt dược, tên thuốc quảng cáo khi kê đơn cho bệnh nhân đã phổ biến đến mức thầy thuốc không biết tên gốc của thuốc mình kê là gì. Hãng truyền thông nổi tiếng CNN gần đây đã đưa ra danh sách của 25 sự kiện y tế trong ¼ thế kỷ qua, trong đó tình trang kê đơn thuốc theo quảng cáo đã trở thành “căn bệnh” của toàn cầu, là vấn đề của y tế nhiều nước chứ không riêng ở nước ta. Kê đơn thuốc theo quảng cáo đồng nghĩa với việc bán thuốc đắt cho bệnh nhân vì giá thuốc kê đơn theo tên biệt dược đắt gấp 2-3 lần so với thuốc kê tên gốc[28] Bên cạnh đó việc kê đơn của thầy thuốc cũng còn nhiều vấn đề cần chấn chỉnh. Nhiều bác sĩ kê đơn chỉ định dùng loại thuốc không hợp lý gây tác hại và tốn kém không nhỏ. Theo nghiên cứu sử dụng thuốc an toàn hợp lý của Bộ Y Tế năm 1997 thuốc chỉ định dưới dạng tên gốc ở khu vực nội trú là 55,2%, ở khu vực ngoại trú là 44,5%, tỷ lệ bệnh nhân dùng TTY/tổng số thuốc ở bệnh nhân nội trú là 48,3%, đối với bệnh nhân ngoại trú là 39,4%. Bình quân số loại thuốc dùng cho bệnh nhân nội trú là 7,0; bệnh nhân ngoại trú là 3,2 thuốc, tự mua là 2,2 thuốc, so với tiêu chuẩn khuyến cáo của WHO, trị số tối ưu một lần kê đơn là 1-2 thuốc thì ở Việt Nam như vây là đã quá lạm dụng thuốc[28][30] 1.2. Cung ứng thuốc trong bệnh viện Cung ứng thuốc là một chu trình khép kín và được thể hiện trong 04 hoạt động chính: Lựa chọn thuốc, mua sắm thuốc, cấp phát thuốc và giám sát sử dụng thuốc. Mỗi hoạt động đều dựa trên kết quả của hoạt động trước và đồng thời cũng là -5- nền tảng cho hoạt động kế tiếp. Chu trình cung ứng thuốc được thể hiện qua sơ đồ hình 1.1. Lựa chọn Thông tin Sử dụng Tổ chức MHBT Hướng dẫn ĐT chuẩn Nhân lực Mua thuốc Kinh tế Cấp phát Hình 1.1. Sơ đồ chu trình cung ứng thuốc 1.2.1. Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc là việc xác định chủng loại và số lượng để cung ứng. Trong bệnh viện, chủng loại thuốc được dựa vào danh mục thuốc (DMT) bệnh viện. Đây là một trong nhưng nhiệm vụ quan trọng của Hội đồng thuốc và điều trị Lựa chọn và xây dựng DMT bệnh viện là công việc đầu tiên của qui trình cung ứng thuốc. DMT còn là cơ sở để cung ứng thuốc được chủ động, có kế hoạch cho nhu cầu điều trị hợp lý, an toàn và hiệu quả. Việc xây dựng danh mục thuốc phải dựa trên nhiều yếu tố. Do đó, danh mục thuốc của mỗi bệnh viện sẽ khác nhau. Tuy nhiên, để xây dựng DMT bệnh viện nói chung đều được xây dựng trên căn cứ. - Danh mục thuốc thiết yếu (DMTTY) -6- Là DMT do Bộ Y Tế ban hành, có đủ chủng loại đáp ứng yêu cầu điều trị các bệnh thông thường. Tên thuốc trong danh mục là tên gốc do đó có ưu điểm: Dễ nhớ, dễ biết , dễ lựa chọn, dễ bảo quản, giá cả dễ chấp nhận, thuận tiện cho việc thông tin và sử dụng. Theo TCYTTG chỉ cần 1 USD thuốc thiết yếu có thể đảm bảo chữa khỏi 80% chứng bệnh thông thường của người dân tại cộng đồng để thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu. Như vậy, việc cung ứng thuốc thiết yếu với giá cả hợp lý, chất lượng đảm bảo là một yêu cầu cấp thiết và là một trong những nội dung – chính sách quốc gia về thuốc[32] - Danh mục thuốc chủ yếu (DMTCY) Là DMT do Bộ Y Tế ban hành đế sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời là cơ sở pháp lý để các cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn, xây dựng DMT cụ thể cho đơn vị mình. Căn cứ vào danh mục này, đồng thời căn cứ vào mô hình bệnh tật và kinh phí của bệnh viện để lựa chọn cụ thể tên thành phẩm các thuốc có tên trong danh mục, phục vụ cho công tác khám bệnh. Đối với thuốc tân dược, bệnh viện được phép sử dụng các thuốc phối hợp nếu các thành phần đơn chất của thuốc đó đều có trong danh mục. Khuyến khích sử dụng thuốc các doang nghiệp trong nước đạt GMP.[DMTCY] - Mô hình bệnh tật. Là số liệu thống kê về bệnh tật trong khoảng thời gian nhất định. Tùy theo hạng và tuyến bệnh viện mà mô hình bệnh tật có thể thay đổi. Ngoài ra mô hình bệnh tật còn là căn cứ quan trọng giúp cho bệnh viện xây dựng được DMT phù hợp và làm cơ sở để bệnh viện hoạch định và phát triển trong tương lai. - Hướng dẫn điều trị chuẩn. Là tài liệu hướng dẫn cho thầy thuốc thực hành những công việc cụ thể và không thể thiếu trong quá trình điều trị. -7- Hướng dẫn điều trị chuẩn là những công cụ, cách thức để sử dụng thuốc an toàn hợp lý, cung cấp tiêu chuẩn để điều trị tối ưu dựa trên cơ sở giám sát và đánh giá sử dụng thuốc. - Kinh phí cho mua thuốc, trình độ chuyên môn, nhu cầu thuốc đã sử dụng cũng là căn cứ không thể thiếu trong việc xây dựng DMT. HĐT&ĐT bệnh viện cần lưu ý khi lựa chọn các thuốc có tác dụng điều trị tương đương nhau nhưng khác nhau về hoạt chất hoặc các thuốc có cùng hoạt chất nhưng khác nhau về biệt dược. DMTBV mang tính đặc trưng của mỗi bệnh viện và được xét điều chỉnh cho phù hợp trong từng thời kỳ theo yêu cầu điều trị. Khi bệnh viện xây dựng DMT các khoa phòng chuyên môn đều được tham gia góp ý. HĐT&ĐT phải tập hợp, xem xét cân nhắc các ý kiến góp ý và có thông tin phản hồi đến các khoa phòng, Các thông tin liên quan đến xây dựng DMT cần khách quan trên cơ sở yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc. Cuối cùng HĐT&ĐT thống nhất lựa chọn, xây dựng và phổ biến nội dung DMT kèm theo những lý do giải thích sự có mặt của từng thuốc trong danh mục. Việc đánh giá các yêu cầu bổ sung thuốc mới vào DMT cần phải dựa trên các tiêu chí cụ thể và bằng chứng rõ ràng, cân nhắc phương án điều trị mới cho những bệnh lý mà các biện pháp điều trị bởi các thuốc hiện thời đáp ứng kém hoặc không còn đáp ứng. Khi có yêu cầu bổ sung thuốc mới HĐT&ĐT cần thảo luận và biểu quyết lấy ý kiến thống nhất. Khoa Dược lưu lại các văn bản đề xuất và ý kiến của HĐT&ĐT, để theo dõi sự tuân thủ và đánh giá sự thích ứng của DMTBV với MHBT tại bệnh viện. 1.2.2. Quản lý việc mua thuốc. - Xác định nhu cầu thuốc sử dụng. Xác định số lượng thuốc trong danh mục chính là xác định được nhu cầu để chuẩn bị cho quá trình mua thuốc được chủ động và đảm bảo kịp thời. Việc xác -8- định nhu cầu về số lượng thường được dựa vào lượng tồn trữ và lượng thuốc luân chuyển qua kho. Tuy nhiên, khi có sự thay đổi cơ chế cung ứng, sự thay đổi phác đồ điều trị hoặc sử dụng thuốc không hợp lý thì việc xác định nhu cầu thuốc sử dụng là hết sức khó khăn. Trong thực tế, để xác định nhu cầu thuốc ngoài dựa vào yếu tố lượng thuốc tồn trữ và luân chuyển còn cần phải dựa vào một số yếu tố khác như: + Thống kê dựa trên mức sử dụng thực tế. + Dựa trên cơ sở quản lý các dịch vụ y tế. + Dựa trên mô hình bệnh tật và hướng dẫn điều trị chuẩn. Ngoài các yếu tố nêu trên còn phải kể đến các yếu tố bệnh dịch, thời tiết, điều kiện kinh tế, sức khỏe, trình độ chuyên môn, phác đồ điều trị, những tiến bộ trong y học và kỹ thuật điều trị mới…. Ở Việt Nam. Song hành với sự phát triển của nền kinh tế - xã hội thì nhu cầu thuốc cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân cũng ngày một tăng. Tiền thuốc bình quân trên đầu người tăng từ 0,3 USD năm 1999, 7,6 USD năm 2003 và 8,3 USD năm 2004 [21], do nhu cầu thuốc tăng mạnh nên thị trường thuốc ngày càng thêm sôi động. Bên cạnh việc tăng nhanh về mẫu mã, chủng loại, các nhà sản xuất kinh doanh áp dụng mọi hình thức thông tin, quảng cáo để nhằm tiêu thụ được nhiều thuốc và tăng cao lợi nhuận. Đây cũng là khó khăn cho việc kiểm soát sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả. Vì vậy, việc xây dựng danh mục thuốc và xác định chính xác nhu cầu điều trị hợp lý ở mỗi bệnh viện là rất cần thiết. Tại bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng Khánh Hòa, hàng năm khoa Dược xây dựng kế hoạch mua thuốc căn cứ vào tình hình thực tế sử dụng của năm trước và theo đề nghị của các khoa lâm sàng trong bệnh viện. Sau đó thông qua Hội đồng thuốc và điều trị. - Chọn phương thức mua. -9- Ngay từ năm 1997, chỉ thị 03/CT-BYT ngày 25/02/1997 của Bộ Y Tế về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý thuốc và sử dụng thuốc tại bệnh viện[08]. Sau nhiều năm thực hiện và nhiều thông tư sửa đổi được bổ sung, đến ngày 10/08/2007 Bộ Y Tế, Bộ tài chính ban hành thông tư liên tịch số 10/2007/TTLTBYT-BTC[17] thay thế cho thông tư số 20/2005/TTLT-BYT-BTC. Áp dụng cho các cơ sở y tế công lập có sử dụng nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác để mua thuốc theo qui định tại thông tư này và các văn bản pháp luật khác có liên quan (không giới hạn số tiền mua sắm tối thiểu) Thông tư này có qui định cụ thể các nội dung phải thực hiện. + Lập kế hoạch đấu thầu mua thuốc: Căn cứ lâp kế hoạch, nội dung của từng gói thầu, giá gói thầu, hình thức chọn lựa nhà thầu, thời gian tổ chức… + Trình duyệt kế hoạch và phê duyệt kế hoạch đấu thầu. + Hồ sơ mời thầu. + Kết quả lựa chọn nhà thầu. 1.2.3. Quản lý tồn trữ, bảo quản và cấp phát thuốc. 1.2.3.1. Tồn trữ và bảo quản thuốc Tồn trữ bảo quản bao gồm cả quá trình xuất, nhập kho, quá trình kiểm tra, kiểm kê, dự trữ và các biện pháp kỹ thuật bảo quản. Thực hiện nghiêm túc qui chế dược về quản lý, bảo quản, kiểm nhập thuốc, theo dõi hạn dùng của thuốc. Do dó, qui chế dược là những văn bản pháp qui để khoa Dược và các khoa liên quan sử dụng thuốc lấy đó làm cơ sở thực hiện. Trách nhiệm của khoa Dược là hướng dẫn bác sỹ, y tá thực hiện nghiêm túc các qui chế này và thường xuyên kiểm tra việc thực hiện qui chế dược tại bệnh viện. Để đảm bảo chất lượng thuốc đòi hỏi khoa Dược phải có cơ sở vật chất đáp ứng các yêu cầu về bảo quản thuốc theo tiêu chuẩn thực hành tốt bảo quản thuốc - 10 - (GSP)[06]. Mỗi thuốc có yêu cầu bảo quản khác nhau và chúng chỉ đảm bảo chất lượng khi được bảo quản đúng điều kiện ghi trên nhãn (Ví dụ: Vaccin phải được bảo quản ở nhiệt độ thấp). Trong kho thuốc phải được trang bị các thiết bị đảm bảo thực hiện 05 chống: chống nóng, chống ẩm, chống ánh sáng, chống côn trùng, mối mọt, chuột, gián, trộm cắp cháy nổ, ngập lụt. Đảm bảo thực hiện các quy chế quản lý đối với thuốc gây nghiện, hướng tâm thần theo đúng quy định của Bộ Y Tế ban hành [33]. Các loại thuốc đều phải đảm bảo được quản lý giám sát đầy đủ về nguồn gốc xuất xứ, số đăng ký lưu hành, số lô, hạn dùng. Trước khi nhập thuốc vào kho, Hội đồng kiểm nhập có nhiệm vụ kiểm tra, kiểm soát và tiếp nhận thuốc vào kho đúng theo qui định. Thuốc trong kho cần xếp theo nhóm tác dụng dược lý và dạng thuốc, tránh nhầm lẫn, đảm bảo dễ thấy, dễ lấy, dễ kiểm tra chất lượng, hạn dùng và thường xuyên đảo thuốc. Kho thuốc cần được xây dựng các quy trình bảo quản, quản lý và tồn trữ thuốc. Quy định mức tồn trữ tối thiểu và tối đa trong kho, không để thuốc tồn kho quá nhiều[10]. Bảo quản thuốc tốt là việc không chỉ cất giữ an toàn các thuốc mà còn phải duy trì đầy đủ các hồ sơ tài liệu theo qui định. Hệ thống sổ sách, sổ xuất nhập, phiếu nhập kho, phiếu xuất kho, sổ kiểm nhập, sổ theo dõi chất lượng thuốc, sổ theo dõi hạn dùng, biên bản kiểm kê, biên bản thanh lý thuốc.[4] 1.2.3.2. Cấp phát thuốc. Qui trình cấp phát thuốc từ khoa Dược đến các khoa lâm sàng và từ khoa lâm sàng đến người bệnh nội trú được xây dựng trên tình hình nhân lực của khoa Dược, nhân lực khoa lâm sàng và yêu cầu điều trị của mỗi bệnh viện. Cấp phát thuốc phải đảm bảo nguyên tắc: cung cấp đầy đủ, chính xác, kịp thời phục vụ cho công tác điều trị. Bệnh viện nên tổ chức cấp phát riêng cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú. Khoa Dược cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú từ 1- 2 lần trong ngày theo phiếu lĩnh - 11 - thuốc của các khoa phòng. Trưởng khoa Dược hoặc người được ủy quyền ký duyệt vào phiếu lĩnh thuốc của các khoa phòng theo trình tự các khoa đem đến ( khoa đem đến trước ký duyệt trước), hóa chất xét nghiệm, vật tư tiêu hao được cấp phát theo hàng tuần. Khoa Dược tổ chức cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú theo đơn của thầy thuốc. Chế độ kê đơn và cấp phát thuốc thực hiện theo quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ Y Tế về quy chê kê đơn điều trị ngoại trú. Sau khi cấp phát thuốc thủ kho phải vào thẻ kho theo dõi hàng ngày cho từng loại thuốc. Cấp phát thuốc theo nguyên tắc thuốc nhập trước xuất trước, thuốc có hạn dùng ngắn hơn xuất trước, chỉ được cấp phát thuốc còn hạn sử dụng và đạt tiêu chuẩn chất lượng. 1.2.4. Quản lý sử dụng thuốc Việc sử dụng thuốc không hợp lý đã là vấn đề toàn cầu đang được quan tâm. Sử dụng thuốc không hợp lý sẽ gây nên những hậu quả nghiêm trọng về kinh tế, giảm chất lượng điều trị, tăng nguy cơ phản ứng có hại (ADR) và làm cho bệnh nhân lệ thuộc quá mức vào thuốc. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra khái niệm “sử dụng thuốc hợp lý” được định nghĩa như sau.[03] “ Việc sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi bệnh nhân phải nhận được những thuốc điều trị phù hợp với yêu cầu lâm sàng của họ, với liều lượng đúng với nhu cầu riêng của từng cá nhân, với thời gian sử dụng đầy đủ và với mức giá thấp nhất dành cho họ và cộng đồng” Chu trình quản lý sử dụng thuốc - 12 - Chẩn đoán Và kê đơn Hướng dẫn và giám sát sử dụng QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC Đóng gói, dán nhãn Cấp phát Hình1.2: Chu trình quản lý sử dụng thuốc Bộ Y Tế đã có nhiều văn bản đề cập đến vấn đề quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện. Hội đồng thuốc và điều trị có nhiệm vụ giúp Giám đốc bệnh viện trong việc giám sát kê đơn hợp lý, theo dõi phản ứng có hại và các vấn đề liên quan đến thuốc…Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm chỉ đạo hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong việc lựa chọn thuốc và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn[28] Để kê đơn chỉ định dùng thuốc đúng: Yêu cầu các bác sĩ kê đơn phải thực hiện tốt luật khám chữa bệnh, Luật Dược, qui chế kê đơn chẩn đoán, qui chế sử dụng thuốc. Sự tuân thủ DMTBV và kê đơn điều trị theo đúng hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế. Việc kê đơn chỉ định dùng thuốc luôn phải được giám sát, kiểm tra và đúc kết kinh nghiệm bằng nhiều hình thức như: bình bệnh án, bình đơn thuốc, tăng cường thông tin thuốc. HĐT&ĐT bệnh viện tổ chức giám sát việc thực hiện DMTBV bằng nhiều hoạt động[34]. Tại quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 có quy định trong đơn thuốc phải ghi chính xác liều dùng một lần, số lần dùng và thời gian dùng thuốc trong ngày, thời gian cho cả đợt điều trị. Thuốc trong đơn được ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất, có thể ghi theo tên biệt dược song phải ghi tên hoạt chất trong ngặc đơn. Trường hợp thuốc nhiều hoạt chất thì ghi đúng tên biệt dược. Thông tin thuốc trong bệnh viện. - 13 - Thông tin thuốc là một hoạt động thiết yếu; chìa khóa để sử dụng thuốc an toàn hợp lý chính là thông tin thuốc. Để nhấn mạnh vai trò của công tác thông tin, có một định nghĩa theo công thức: D=S+I (D: Drugs; S: Subtances; I: information) tức là: Thuốc=Dược chất+thông tin. Do được đào tạo chuyên môn liên quan đến thuốc, người dược sĩ có vai trò chính yếu và quan trọng trong công tác thông tin thuốc. Bộ Y Tế đã yêu cầu các bệnh viện triển khai tổ chức, hoạt động thông tin thuốc và qui định rõ nhiệm vụ của đơn vị này trong công văn số 1076/YT-ĐTr ngày 13/11/2013. Theo đó đơn vị thông tin thuốc có các nhiệm vụ chính là cung cấp thông tin cho các bác sĩ, dược sĩ, cán bộ y tế trong bệnh viện và trong cộng đồng; đồng thời có trách nhiệm thu thập thông tin về phản ứng có hại của thuốc và thuốc không đảm bảo chất lượng để báo cáo lên cấp trên. Năm 2012 cả nước có 1807 báo cáo phản ứng có hại của thuốc về trung tâm thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc[35]. Tuy nhiên, hoạt động thông tin thuốc hiện nay còn yếu, đặc biệt là các tuyến tỉnh và tuyến huyện, do các dược sĩ còn hạn chế về ngoại ngữ, nghiệp vụ thông tin, trang thiết bị phục vụ thông tin thiếu thốn. Đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện không những làm nhiệm cụ cung cấp thông tin mà còn thu thập thông tin về thuốc từ các khoa lâm sàng. Đơn vị thông tin thuốc cần phải được trang bị kiến thức, kỹ năng thu thập và xử lý thông tin. Đồng thời cũng phải phổ biến thông tin, hướng dẫn cách tiếp cận các nguồn thông tin đảm bảo chính xác và tin cậy. 1.3. Tổng quan về bệnh viện Điều dưỡng và phục hồi chức năng tỉnh Khánh Hòa. 1.3.1.Tổng quan về bệnh viện WHO định nghĩa “Bệnh viện là một bộ phận không thể tách rời của tổ chức xã hội y tế, chức năng của nó là chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới gia đình và - 14 - môi trường cư trú, bệnh viện còn là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu khoa học” Theo thông tư số 23/2005/TT-BYT, bệnh viện được qui phân thành 2 loại: Bệnh viên đa khoa và bệnh viện chuyên khoa với 5 hạng: hạng I, hạng II, hạng III, hạng IV và hạng đặc biệt căn cứ vào các nhóm tiêu chuẩn:  Vị trí, chức năng nhiệm vụ  Quy mô và nội dung hoạt động  Cơ cấu lao động và trình độ cán bộ  Khả năng chuyên môn kỹ thuật, hiệu quả chất lượng công việc  Cơ sở hạ tầng trang thiết bị 1.3.1.1.Chức năng nhiệm vụ của bệnh viện. Bệnh viện là đơn vị khoa học có nghiệp vụ cao về y tế. Ngoài công tác khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, bệnh viện còn có chức năng nhiệm vụ khác. Tùy theo từng cấp độ mà mức độ ưu tiên các chức năng nhiệm vụ khác nhau, tuy nhiên nhiệm vụ đầu tiên, tối quan trọng của bệnh viện là khám bệnh và chữa bệnh. Bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng tỉnh Khánh Hòa là một bệnh viện chuyên khoa được xếp hạng II trực thuộc Sở y Tế có các chức năng nhiệm vụ sau:  Chức năng khám, chẩn đoán , điều trị, điều dưỡng và phụ hồi chức năng. Bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng thu dung người bệnh từ các tuyến gửi về cần có thời gian phục hồi tiếp. Tổ chức Điều dưỡng và Phục hồi chức năng cho những người mắc bệnh mãn tính, bệnh nghề nghiệp và các đối tượng có nhu cầu phục hồi chức năng khác. - 15 - Lựa chọn các phương pháp điều trị, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng thích hợp, kết hợp dinh dưỡng, sử dụng thuốc chữa bệnh hợp lý và có đủ các chỉ số đánh giá về chức năng cho người bệnh khi vào viện, ra viện. Từng bước tổ chức sản xuất và hướng dẫn sử dụng các dụng cụ trợ giúp, đào tạo và tái đào tạo nghề nghiệp, tạo cơ hội cho người khuyết tật tự lập trong cuộc sống, hoà nhập với cộng đồng. Phục hồi chức năng cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định của Bộ Y tế.  Phòng bệnh. Tham gia công tác truyền thông giáo dục sức khoẻ, phối hợp với các cơ sở y tế dự phòng thực hiện công tác phòng chống dịch bệnh, bệnh nghề nghiệp và phòng ngừa tàn tật.  Chỉ đạo tuyến: Lập kế hoạch và tổ chức thực hiện chỉ đạo công tác Phục hồi chức năng ở tuyến dưới để phát triển kỹ thuật và nâng cao chất lượng Điều dưỡng và phục hồi chức năng. Kết hợp chặt chẽ với tổ chức y tế cơ sở, tranh thủ sự ủng hộ của các cấp chính quyền, các ban ngành chức năng, các đoàn thể nhân dân, các tổ chức xã hội và cộng đồng, xây dựng mạng lưới phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng đạt hiệu quả.  Đào tạo cán bộ: Bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ điều dưỡng và phục hồi chức năng. Tham gia đào tạo và đào tạo lại cho cán bộ chuyên môn trong bệnh viện và cán bộ tuyến y tế cơ sở về chuyên ngành Điều dưỡng và Phục hồi chức năng.  Nghiên cứu khoa học: - 16 - Tham gia và tổ chức nghiên cứu các đề tài khoa học chuyên ngành về Điều dưỡng và Phục hồi chức năng, bệnh nghề nghiệp và các chuyên ngành có liên quan ở cấp Nhà nước, cấp Bộ, cấp tỉnh và cấp cơ sở. Nghiên cứu và ứng dụng các phương pháp Điều dưỡng và Phục hồi chức năng theo hướng kết hợp giữa y học hiện đại với y học cổ truyền và các phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc khác. Kết hợp với các cơ sở điều trị để phát triển kỹ thuật chuyên ngành trong bệnh viện.  Hợp tác quốc tế: Tham gia các chương trình hợp tác với các tổ chức và cá nhân nước ngoài theo chủ trương, đường lối của Đảng và quy định của Nhà nước để xây dựng và phát triển chuyên ngành Điều dưỡng và Phục hồi chức năng.  Quản lý kinh tế: Lập kế hoạch và sử dụng có hiệu quả các nguồn kinh phí. Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu chi tài chính và thanh quyết toán theo quy định hiện hành. 1.3.1.2.Tổ chức của bệnh viện. Bệnh viện Điều dưỡng và phục hồi chức năng tỉnh Khánh Hòa được tổ chức theo sơ đồ sau: Ban Giám Đốc Các đoàn thể Các phòng ban chức năng 4 phòng ban Hội đồng tư vấn Khu khám bệnh đa khoa 02 phòng khám ngoại trú - 17 - Các khoa lâm sàng Khoa cận lâm sàng 5 khoa lâm sàng 01 khoa cận lâm sàng