Tài liệu Bước đầu nghiên cứu điều trị bệnh nhân đa u tuỷ xương bằng phác đồ mpt tại khoa huyết học truyền máu bv bạch mai

1 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐA U TUỶ XƯƠNG BẰNG PHÁC ĐỒ MPT TẠI KHOA HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chủ nhiệm đề tài : Vũ Minh Phương Đơn vị thực hiện : Khoa Huyết học- truyền máu HÀ NỘI – 2011 2 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐA U TUỶ XƯƠNG BẰNG PHÁC ĐỒ MPT TẠI KHOA HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI Những người thực hiện :Vũ Minh Phương Hàn Viết Trung Phạm Quang Vinh Nguyễn Thị Lan Đơn vị thực hiện :Khoa Huyết học- truyền máu HÀ NỘI – 2011 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Đa u tuỷ xương là một bệnh lý tạo máu ác tính, đặc trưng bởi sự tăng sinh các tương bào ác tính dẫn tới tăng sản xuất các paraprotein trong máu và nước tiểu gây tổn thương các cơ quan khác. Bệnh thường gặp ở người có tuổi và chiếm 10% các bệnh máu ác tính. Ở Việt nam tỷ lệ bệnh đa u tuỷ xương khá cao. Từ năm 1991- 1996 đã có 44 bệnh nhân được điều trị tại Viện Huyết học- truyền máu TW, từ năm 2004 – 2008 đã có 30 bệnh nhân được điều trị tại Khoa Huyết học - truyền máu BV Bạch mai. Những bệnh nhân đa u tuỷ xương thường bị tổn thương các cơ quan, gây thiếu máu, đau xương và suy thận. Điều trị kịp thời cho bệnh nhân có thể hạn chế được tổn thương các cơ quan và giảm đau cho người bệnh. Trên thế giới đã có rất nhiều phác đồ áp dụng cho bệnh nhân đa u tuỷ xương: như ghép tế bào gốc, dùng các hoá chất mới như thalidomid, bortezomib. Trong đó phác đồ MPT phối hợp giữa thalidomid, melphalan và prednisolon là phác đồ mới, đơn giản, ít tác dụng phụ đối với những bệnh nhân cao tuổi. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước đầu nghiên cứu điều trị bệnh nhân đa u tuỷ xương bằng phác đồ MPT tại khoa Huyết học truyền máu BV Bạch mai” với mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu một số thay đổi lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân đa u tuỷ xương sau điều trị bằng phác đồ MPT 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm, sinh bệnh học và triệu chứng đa u tuỷ xương: 1.1.1. Định nghĩa: Đa u tuỷ xương là một bệnh do rối loạn tương bào biểu hiện sự tích luỹ các tương bào trong tuỷ xương, có sự xuất hiện Ig đơn dòng trong máu và/ hoặc trong nước tiểu gây tổn thương các cơ quan khác. Bệnh chiếm khoảng 10% các bệnh máu ác tính. Ở châu Âu hàng năm có khoảng 23000 bệnh nhân được phát hiện. Tỷ lệ bệnh cao theo lứa tuổi (tuổi trung bình khoảng 60). 1.1.2. Sinh bệnh học: Bình thường tế bào lympho B chịu trách nhiệm sinh kháng thể dịch thể để bảo vệ cơ thể. Khi được hoạt hoá, các tế bào này tổng hợp kháng thể đặc hiệu. Cấu trúc chung của kháng thể là gồm 4 chuỗi polypeptit. Trong đó có hai chuỗi nặng và hai chuỗi nhẹ. Kháng thể là globulin miễn dịch, ký hiệu Ig. Người ta thấy có 5 loại globulin miễn dịch là IgM, IgA, IgE, IgG, IgD. Mỗi loại có chuỗi nặng khác nhau, có hai loại chuỗi nhẹ chung cho các loại globulin là chuỗi nhẹ  (lambda) và chuỗi nhẹ κ (kappa). Đa u tuỷ xương là bệnh lý do tế bào lympho B bất thường tạo ra một khối lượng lớn tế bào tương bào. Thông thường các tương bào ác tính này tập trung và tăng sinh ở tuỷ xương, đồng thời tiết ra một loại globulin miễn dịch đơn dòng (Monoclonal immunoglobulin). Trong bệnh đa u tuỷ xương các tương bào ác tính có thể tiết ra globulin miễn dịch đầy đủ, cũng có thể chỉ tăng tiết một loại chuỗi nhẹ gọi là bệnh chuỗi nhẹ, hay vừa tiết thừa một loại Ig và một chuỗi nhẹ. Do đó người ta có thể chia ra là đa u tuỷ xương IgG, IgA, IgM hay đa u tuỷ xương chuỗi nhẹ. 1.1.3. Triệu chứng đa u tuỷ xương: Biểu hiện lâm sàng của đa u tủy xương có thể từ không có triệu chứng cho đến những trường hợp nặng có nguy cơ tử vong. Sự xâm lấn tương bào làm phá huỷ cấu trúc xương dẫn đến đau xương là một triệu chứng thấy rõ 5 nhất. Có thể có gẫy xương. Tổn thương xương thường ở dạng tiêu xương (biểu hiện xơ xương chỉ chiếm khoảng 2%). Bệnh thường có thiếu máu thường do bất thường trong sử dụng sắt, do nồng độ erythropoetin huyết thanh thấp, do giảm đáp ứng với erythropoetin, do tan máu hoặc do xâm lấn tuỷ xương. Bệnh nhân có thể dễ nhiễm trùng do bị ức chế miễn dịch. Sự suy giảm miễn dịch do sự sản xuất Ig bất thường và huỷ hoại đáp ứng miễn dịch ban đầu. Bệnh nhân thường viêm phổi hoặc đường tiết niệu. Suy thận cũng thường gặp ở đa u tuỷ xương thường thứ phát do tình trạng mất nước, tăng calci máu, tăng ure, do sự thâm nhiễm tương bào ở thận, do sự lắng đọng chuỗi nhẹ và chuỗi nặng ở cầu thận. Một số các triệu chứng khác như tổn thương thần kinh, tắc mạch, xuất huyết, do tăng độ nhớt máu cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân đa u tuỷ xương. 1.2. Chẩn đoán đa u tuỷ xương: 1.2.1. Các xét nghiệm dùng trong chẩn đoán: các xét nghiệm được tiến hành để chẩn đoán đa u tuỷ xương chủ yếu là sự phát hiện các Ig đơn dòng trong máu và nước tiểu. Khoảng 80% bệnh nhân được phát hiện bằng điện di miễn dịch cố định. Khoảng 20% có kết quả điện di bình thường. Những bệnh nhân này là những bệnh nhân không tiết hoặc là đa u tuỷ xương chuỗi nhẹ. Những trường hợp này được tiến hành định lượng chuỗi nhẹ λ và κ. Chọc hút tuỷ xương hoặc u tương bào là một phương pháp chẩn đoán tế bào học có giá trị, thường được phối hợp với phương pháp hoá mô miễn dịch hoặc miễn dịch huỳnh quang để xác định dòng tế bào. Xạ hình xương phát hiện các tổn thương xương kiểu tiêu xương khoảng 75-90% bệnh nhân đa u tuỷ xương. Đây cũng là một kỹ thuật có giá trị lớn trong chẩn đoán sàng lọc. Tuy nhiên phương pháp này chỉ phát hiện được tổn thương khi có khoảng 50% bè xương bị tổn thương. Để phát hiện những tổn thương xương giai đoạn sớm cần sử dụng kỹ thuật 18F-FDG-PET. 6 1.2.2. Chẩn đoán xác định đa u tuỷ xương: 1.2.2.1. Tiêu chuẩn của Bart Barlogie: là tiêu chuẩn chẩn đoán dễ áp dụng, được sử dụng phổ biến [14] Tiêu chuẩn chính: I.U tương bào II.Tương bào tủy > 30% III.Tăng protein đơn dòng : > 3,5g/dl IgG >2 g/dl IgA > 1g/ngày protein Bence Jones nước tiểu Tiêu chuẩn phụ: A.Tương bào tủy từ 10-30% B.Tăng protein đơn dòng: < 3,5g/dl IgG <2 g/dl IgA <1g/ngày protein B-J C.Có khuyết xương D.Các Ig bình thường giảm: IgM<50mg/dl, IgA<100 mg/dl, IgG<600mg/dl Chẩn đoán xác định là đa u tủy xương khi có: +1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ + Hoặc có 3 tiêu chuẩn phụ 1.2.2.2. Tiêu chuẩn theo IMWG (International Myeloma Working Group) và Mayo Clinic 2003: được sử dụng gần đây [14] - Có tỷ lệ tương bào tuỷ xương trên 10% - Có xuất hiện protein đơn dòng (paraprotein) trong huyết thanh và/ hoặc trong nước tiểu (trừ trường hợp không tiết) - Có bằng chứng huỷ hoại cơ quan khác nguyên nhân do sự rối loạn tăng sinh tương bào: + Tăng can xi máu trên 11,5 mg/ml + Suy thận với creatinin trên 1,73 mmol/L + Thiếu máu : thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường với Hb dưới 100g/l + Có tổn thương xương: tổn thương ổ, hoặc gẫy xương, loãng xương trầm trọng 7 1.2.3. Các giai đoạn bệnh: Có 2 cách chẩn đoán giai đoạn bệnh: một theo tiêu chuẩn của Durie- Salmon, 1 theo tiêu chuẩn của ISS Giai Tiêu chuẩn Durie- Salmon Tiêu chuẩn ISS đoạn I Có tất cả các biểu hiện sau: Beta 2 microglobulin < - Hb > 10g/dL 3,5 mg/L - Calci <12 mg/dL Albumin huyết thanh - Cấu trúc xương bình thường ≥35 g/L hoặc chỉ có u tương bào ở xương - Các Ig ở mức: + IgG <5g/dL +IgM<3g/dL + Protein Bence-Jones < 4g/24h II III Không phải I, III Có 1 trong các biểu hiện sau: - Hb < 8,5g/dL - Calci >12 mg/dL - Có khuyết xương - Các Ig ở mức: + IgG >7g/dL +IgM>5g/dL + Protein Bence-Jones >12g/24h Tiêu chuẩn dưới: A. Cre<2,0 mg/dL B. Cre ≥2,0 mg/dL 1.3. Điều trị đa u tủy xương: Không phải I, III Beta 2 microglobulin ≥ 5,5 mg/L 8 1.3.1. Một số phác đồ thường sử dụng trong điều trị đa u tủy xương: - Điều trị đặc hiệu: hiện nay trên thế giới đối với hầu hết các bệnh nhân đa u tuỷ xương tuổi còn trẻ được áp dụng ghép tế bào gốc đồng loại hoặc tự thân. Với một số các bệnh nhân khác có tuổi cao hơn (khoảng 65-70 tuổi) có thể được điều trị hoá trị liệu. - Với những bệnh nhân có thể ghép được tế bào gốc thường được điều trị một số đợt hoá trị liệu nhằm mục đích tiêu diệt các tế bào ung thư trước khi gạn các tế bào nguồn để phục vụ cho ghép tự thân. Các phác đồ được sử dụng thường là CDT (cyclophosphamid, dexamethasone, thalidomid) hoặc IDEX (idarubicin, dexamethasone), hoặc DVD (liposomal doxorubicin, vincristin, dexamethasone). Sau đó bệnh nhân được huy động các tế bào gốc bằng hoá chất và G-CSF. Những bệnh nhân này thường được điều trị điều kiện trước khi ghép tế bào gốc bằng melphalan liều cao có phối hợp (hoặc không phối hợp) với tia xạ. - Với những bệnh nhân không có chỉ định ghép tế bào gốc có thể dùng một số phác đồ hoá trị liệu có melphalan, ví dụ phác đồ MP ( gồm melphalan và prednisolon). Một số trung tâm áp dụng thalidomid như phác đồ MPT (melphalan, prednisolon, thalidomid). - Bortezomib (velcade) là một hoạt chất ức chế proteasome màng tế bào và hoạt hoá NF- κβ được sử dụng trong các trường hợp bệnh dai dẳng, tái phát và gần đây được sử dụng ngay trong các giai đoạn đầu của bệnh. 9 - Một số phác đồ điều trị hóa chất: Phác đồ Tỷ lệ Thời gian sống MP MPT V-MP đáp ứng 48% 76% 89% hy vọng 30 tháng 24 tháng: 90% M2/VBMCP VAD Z-DEX Ghép 16 tháng: 90% 70% 55% 30 tháng 30 tháng 85% 60 tháng tế bào gốc - Điều trị hỗ trợ: là một phần quan trọng trong điều trị đa u tuỷ xương: + Nếu có tổn thương xương: biphosphonates: Acid pamidronat hoặc zoledronic + Tia xạ: nếu đau không thể kiểm soát, hoặc chèn ép tuỷ sống (10-30 Gy) + Phẫu thuật + Nếu tăng canxi máu: lợi niệu, biphosphonates + Tăng độ nhớt máu: gạn huyết tương + Thiếu máu: erythropoietin + Điều trị nhiễm khuẩn + Điều trị suy thận + Kháng đông dự phòng: nếu dùng phác đồ thalidomid + dexamethasone Bệnh đa u tuỷ xương thường chỉ được điều trị khi bệnh nhân có triệu chứng. Khoảng 15% bệnh nhân đa u tuỷ xương không có triệu chứng. Những bệnh nhân này thường chỉ được theo dõi. 1.3.2. Một số tiêu chuẩn đánh giá điều trị đa u tủy xương: Lui bệnh hoàn toàn ► XN: điện di miễn dịch cố định bình thường liên tục trong 6 tuần ► Tương bào tuỷ <5% sau 6 tuần (đặc biệt đối với trường hợp không tiết) ► Không có tiến triển các ổ tiêu, khuyết xương 10 ► Không còn các u tương bào Lui bệnh không hoàn toàn ► Giảm ≥ 50%nồng độ paraprotein trong 6 tuần ► Giảm lượng chuỗi nhẹ nước tiểu ≥90% trong 6 tuần ► Giảm ≥ 50% tỷ lệ tương bào tuỷ trong 6 tuần ► Giảm ≥ 50% kích thước khối u tương bào ► Không có tiến triển các ổ tiêu xương, khuyết xương Lui bệnh tối thiểu ► Giảm 25-49% nồng độ paraprotein trong 6 tuần ► Giảm lượng chuỗi nhẹ nước tiểu 50-89% trong 6 tuần ► Giảm ≥ 25-49% tỷ lệ tương bào tuỷ trong 6 tuần ► Giảm ≥ 25-49% kích thước khối u tương bào ► Không có tiến triển các ổ tiêu xương, khuyết xương Không lui bệnh ► Khi không có các tiêu chuẩn trên Tình trạng ổn định ► Nếu các giá trị trong các tiêu chuẩn trên xê dịch trong khoảng 25% trong ít nhất 3 tháng Tiêu chuẩn tái phát Đối với bệnh nhân đã lui bệnh hoàn toàn: chỉ cần 1 trong các tiêu chuẩn sau ► Kết quả điện di miễn dịch cố định: có bất thường ► Tuỷ xương: ≥ 5% tương bào ► Có thêm các ổ khuyết xương mới, hoặc tăng kích thước u tương bào ► Có tăng canxi máu Tiêu chuẩn bệnh không tiến triển Đối với những bệnh nhân không đạt được lui bệnh hoàn toàn: ► Tăng > 25% paraprotein huyết thanh ► Tăng >25% chuỗi nhẹ nước tiểu 11 ► Tăng >25% tương bào tuỷ xương ► Có ổ khuyết xương mới ► Tăng canxi máu >11,5mg/dL (hoặc 2,8mmol/L) 1.4. Điều trị đa u tủy xương bằng phác đồ MPT Tuy hiện nay ghép tế bào gốc vẫn được coi là biện pháp điều trị tích cực đối với những bệnh nhân đa u tuỷ xương, nhưng bệnh nhân tuổi cao thường không có chỉ định ghép tuỷ và được sử dụng một số phác đồ thuận tiện. Từ năm 1969 phác đồ MP (melphalan và prednisolon) được coi như một phác đồ tương đối có hiệu quả trên những bệnh nhân đa u tuỷ xương cao tuổi, hoặc không có chỉ định ghép tế bào gốc do những lý do khác [15]. Đến năm 1999 Barlogie và cộng sự đã phối hợp Thalidomid với liều lượng 100 mg/ ngày với phác đồ MP tạo ra phác đồ mới MPT thấy có hiệu quả cao hơn [15]. Thalidomid được sử dụng lần đầu từ những năm 50, chủ yếu có tác dụng an thần, làm giảm khó chịu của phụ nữ trong thời kỳ thai nghén. Tuy nhiên thuốc đã có những tác dụng phụ ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi và đã bị đình chỉ sử dụng với các thai phụ. Hiện nay, cơ chế tác động của thalidomid lên đa u tuỷ xương vẫn còn chưa biết đầy đủ. Thaidomid được cho rằng có tác dụng ức chế yếu tố TNF alpha (là yếu tố phân rã của u) và ngăn chặn sự huỷ hoại AND, ức chế sự tân tạo mạch, làm tăng hiệu quả gây độc qua trung gian tế bào, ức chế hoạt động các phân tử bám dính trên mặt tế bào [15]. Qua nhiều nghiên cứu trên thế giới, bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ MPT có tỷ lệ đáp ứng cao hơn, thời gian sống trung bình dài hơn phác đồ MP. Hơn nữa với liều điều trị 100 mg/ngày, thalidomid hầu như không gây tác dụng phụ. Nghiên cứu của Palumbo và cộng sự (năm 2008) thấy tỷ lệ đáp ứng trên phác đồ MPT là 76% cao hơn so với phác đồ MP là 48%, tỷ lệ bệnh nhân có thời gian sống không bệnh 2 năm là 54% so với 27% ở phác đồ MP, tỷ lệ sống toàn bộ 3 năm là 80% so với 64% ở phác đồ MP [12]. Một nghiên cứu khác của Facon và cộng sự ( năm 2007) tổng kết trên 125 điều trị MPT thấy thời gian sống là 51,6 tháng dài hơn so với phác đồ MP là 33,2 tháng[6]. 12 Nghiên cứu của Heinz Ludwig và cộng sự (2009) trên 143 bệnh nhân dùng thalidomid thời gian sống toàn bộ là 49,4 tháng [10]. Hiện nay phác đồ MPT vẫn được coi là một phác đồ đơn giản, có hiệu quả, ít tác dụng phụ với liều 100 mg/ ngày và giá thành không cao. 1.5. Tình hình nghiên cứu điều trị đa u tuỷ xương ở Việt nam: Chưa có nhiều nghiên cứu về đa u tuỷ xương và điều trị đa u tuỷ xương ở Việt nam. Nghiên cứu của Võ Thị Thanh Bình (năm 2001) tại Viện Huyết học - truyền máu trung ương và nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà (năm 2007) tại Khoa Huyết học - truyền máu BV Bạch mai đã đưa ra một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân đa u tuỷ xương [1] [3]. Tại Khoa Huyết học truyền máu BV Bạch mai Nguyễn Thị Lan đã bước đầu nghiên cứu hiệu quả điều trị bằng phác đồ VAD [2] [4]. Vũ Minh Phương và cộng sự đã có nghiên cứu điều trị đa u tuỷ xương bằng phác đồ MP phối hợp giữa melphalan và prednisolon [5]. Gần đây nhất là nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai sử dụng phác đồ có bortezomib [4]. Tuy nhiên hiện chưa có công trình nào đánh giá phác đồ có sử dụng thalidomid trên một số lượng tương đối lớn bệnh nhân đa u tuỷ xương. 13 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu là 31 bệnh nhân được điều trị tại khoa Khoa Huyết học truyền máu - Bệnh viện Bạch mai từ 2009 đến 2011, đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán Đa u tuỷ xương theo tiêu chuẩn của Bart Balogie 2.2. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU: - Máu ngoại vi của bệnh nhân - Dịch tuỷ xương của bệnh nhân 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, so sánh trước sau 2.3.2. Nội dung và biến số nghiên cứu: - Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, huyết học của bệnh nhân đa u tuỷ xương trước và sau mỗi đợt điều trị + Đặc điểm lâm sàng: thiếu máu, đau xương + Các chỉ số tế bào máu ngoại vi, các chỉ số sinh hoá: ure, creatinin, acid uric, protein máu toàn phần, globulin, paraprotein (Ig bệnh lý), can xi máu, beta 2 microglobulin + Các tổn thương xương trên phim XQ, xạ hình xương + Tuỷ đồ: tỷ lệ tương bào ác tính, số lượng tế bào tuỷ 2.3.3. Quy trình nghiên cứu: - Các bệnh nhân được làm các xét nghiệm huyết tuỷ đồ, định lượng Ig, điện di miễn dịch cố định, làm các xét nghiệm sinh hoá, chụp XQ các xương, xạ hình xương - Được chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của IMWG, lập hồ sơ chi tiết - Được điều trị bằng phác đồ MPT và điều trị hỗ trợ 14 Phác đồ MPT: + Melphalan: 9mg/m2 da uống từ ngày 1-5 + Prednisolon: 60mg/m2 da uống từ ngày 1-5 + Thalidomid : 100 mg/ ngày từ ngày 1-30 Chu kỳ trong 30 ngày X 4 chu kỳ Điều trị hỗ trợ: + Zoledronic chống tổn thương xương + Erythropoietin tăng sinh hồng cầu + Giảm đau - Các bệnh nhân được theo dõi lâm sàng, xét nghiệm trong mỗi chu kỳ điều trị, - Được làm huyết tuỷ đồ, xạ hình xương, điện di miễn dịch cố định sau 4 đợt điều trị 2.3.4. Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê 2.4. ĐẠO ĐỨC Y HỌC: - Các bệnh nhân được thông báo ý nghĩa, sự cần thiết của xét nghiệm trong chẩn đoán và điều trị - Các xét nghiệm và phương pháp điều trị chỉ được tiến hành khi có sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình 15 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới: - Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 61,65 - Tỷ lệ nam/ nữ là 14/17 = 0,82, nam chiếm 45%, nữ chiếm 55% Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: - tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam 3.1.2. Đặc điểm phân loại nhóm bệnh nhân nghiên cứu : Bảng 3.1 : Phân loại theo týp Ig Týp Ig IgG IgA Chuỗi nhẹ Tổng Số bệnh nhân 17 5 9 31 Tỷ lệ % 55% 16% 29 100% Nhận xét : Số bệnh nhân týp IgG chiếm đa số, các týp còn lại là IgA chuỗi nhẹ 16 Bảng 3.2 : Phân loại giai đoạn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (theo ISS) Giai đoạn I II III Tổng Số bệnh nhân 1 7 23 31 Tỷ lệ 3% 23% 74% 100% Nhận xét : Đa số bệnh nhân nặng, ở giai đoạn III 3.2. Kết quả điều trị: 3.2.1. Những diễn biến về triệu chứng lâm sàng sau các đợt điều trị Bảng 3.3. Diễn biến về triệu chứng thiếu máu Đợt điều trị Có thiếu máu Số bệnh Tỷ lệ P so với nhân % trước Không thiếu máu Số bệnh Tỷ lệ % P so với nhân trước điều trị Trước điều điều trị 28/31 90% 3/31 10% Sau đợt 1 27/31 87% 4/31 13% Sau đợt 2 23/28 82,1% 5/28 17,9% Sau đợt 3 20/25 80% 5/25 20% Sau đợt 4 15/25 60% 10/25 40% trị p>0,05 P<0,05 p>0,05 P<0,05 Nhận xét: -Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu giảm dần ngay sau các đợt điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sau đợt điều trị thứ 4 - Tỷ lệ bệnh nhân không thiếu máu tăng dần sau các đợt điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sau đợt điều trị thứ 4 Bảng 3.4. Diễn biến về triệu chứng đau xương Đợt điều trị Có đau xương Không đau xương 17 Số bệnh Tỷ lệ P so với Số bệnh nhân % trước nhân trước 30/31 80% điều trị p>0,05 6/31 20% điều trị p>0,05 Sau đợt 1 16/31 52% P<0,05 15/31 48% P<0,05 Sau đợt 2 18/28 65% 10/28 35% Sau đợt 3 17/25 68% 8/25 32% Sau đợt 4 15/25 63% 10/25 27% Trước điều Tỷ lệ % P so với trị p>0,05 P>0,05 Nhận xét: -Tỷ lệ bệnh nhân có đau xương giảm dần, đặc biệt sau lần điều trị lần thứ 2 mức độ giảm có ý nghĩa thống kê Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu và đau xương sau các đợt điều trị Nhận xét: - tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu, đau xương giảm sau các đợt điều trị 3.2.2. Diễn biến một số xét nghiệm cận lâm sàng sau các đợt điều trị: Bảng 3.5. Diễn biến vê tế bào máu ngoại vi sau các đợt điều trị Số lượng bạch cầu Số lượng tiểu cầu (G/l) (G/l) 18 Đợt X ± sd P so X ± sd P so X ± sd P so điều với với trước trị trước trước điều trị Lượng điều trị điều trị Hb (g/l) Trước 81,39±3,76 6,65±7,51 199,68±14,63 điều trị Sau 101,74±2,98 đợt 1 Sau 106,46±3,32 đợt 2 Sau đợt 3 Sau p>0,05 p<0,05 p>0,05 5,91±8,21 190,75±14,3 107,64±3,42 4,73±3,63 205,08±12,3 112,32±3,26 4,40±2,63 178,16±11,79 đợt 4 Nhận xét: - Lượng Hb tăng dần sau mỗi đợt điều trị, sự khác biệt so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê - Sự thay đổi số lượng bạch cầu và tiểu cầu so với trước điều trị không có ý nghĩa thống kê 19 Biểu đồ 3.3: Diễn biến tế bào máu ngoại vi sau các đợt điều trị Nhận xét: - lượng Hb có tăng dần sau các đợt điều trị Bảng 3.6. Diễn biến các chỉ số về protein sau các đợt điều trị Đợt điều trị Trước điều trị Protein máu toàn phần (g/l) X ± sd P so với trước điều trị 95,4±45,47 Globulin máu (g/l) X ± sd P so với trước điều trị 32,26± 14,26 Albumin máu (g/l) X ± sd P>0,05 Sau đợt 1 Sau đợt 2 Sau đợt 3 Sau đợt 4 P<0,05 P<0,05 85,51±33,32 62,88± 51,42±40,23 55,67 81,59±24,56 45,31±30,6 31,11±11,73 36,28±11,4 78,56±38,89 45,4±33,9 36,79±10,3 75,63±36,14 41,22±29,76 37,21±10,09 P so với trước điều trị 20 Nhận xét: - Lượng protein, globulin giảm dần sau các đợt điều trị, mức độ giảm có ý nghĩa thống kê từ sau đợt điều trị 2 - Lượng albumin tăng dần sau các đợt điều trị Biểu đồ 3.4 : Diễn biến các chỉ số protein, globulin, albumin sau các đợt điều trị Nhận xét: - Lượng Protein, globulin giảm dần tỷ lệ với lượng albumin tăng dần Bảng 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân có protein máu toàn phần>87g/l và albumin <35g/l sau các đợt điều trị Đợt điều trị Trước điều trị Sau đợt 1 Sau đợt 2 Sau đợt 3 Sau đợt 4 Có protein TP>87 g/l Số bệnh Tỷ lệ % P so với nhân trước điều trị 17/31 55% 13/31 42% 8/28 29% 7/25 28% 5/25 20% p>0,05 P<0,05 Có albumin<35 g/l Số bệnh Tỷ lệ % P so với nhân trước điều trị 17/31 54% 16/31 52% 10/28 36% 6/25 24% 2/25 20% p>0,05 P<0,05