Tài liệu Đặc điểm dịch tễ học bệnh dại trên người ở miền bắc, việt nam giai đoạn 2008-2012

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh dại là bệnh viêm não tủy cấp tính xảy ra ở động vật có vú do vi rút dại, thuộc nhóm Lyssavirus, họ Rhabdoviridae gây ra, bệnh lây truyền từ động vật sang người theo đường da và niêm mạc chủ yếu qua vết cắn, vết liếm, hoặc tiếp xúc trực tiếp với nước dãi của động vật mang virus dại . Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG): Hàng năm có khoảng 50.000-70.000 người chết vì bệnh dại, hàng chục triệu người phải đi tiêm phòng vắc xin (VX) dại trong đó có hơn 95% số ca tử vong (CTV) được thông báo từ các nước đang phát triển ở Châu Phi, Châu Á và 40% số người tử vong là trẻ em dưới 15 tuổi, trung bình cứ 10 phút lại có 1 người tử vong do bệnh dại . Hiện nay bệnh dại xảy ra tại hơn 150 quốc gia và vùng lãnh thổ. Khoảng 3,3 tỷ người trên thế giới sống trong vùng có dịch bệnh dại lưu hành. Ở Việt Nam, những năm 2000-2003 tỷ lệ tử vong có xu hướng giảm xuống còn 34 ca năm 2003 tuy nhiên những năm tiếp theo số ca tử vong dại liên tục tăng nhanh đạt đỉnh điểm 131 ca vào năm 2007. Tỷ lệ tử vong trên 100.000 dân là 0,103 xếp trong nhóm 10 bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ tử vong cao. Chi phí của người dân tiêu tốn hàng trăm tỉ đồng cho việc tiêm vắc xin phòng dại. Bệnh dại đã và đang là gánh nặng kinh tế của xã hội đặc biệt đã gây tổn thất lớn đến tính mạng và sức khoẻ cộng đồng Trước tình hình nghiêm trọng đó, ngày 9 tháng 1 năm 2007 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Nghị định Số: 05/2007/NĐ-CP về tăng cường PCBD, Tuy nhiên công tác PCBD vẫn chưa được các cấp Chính quyền quan tâm đúng mức, ngành thú y chưa tiêm phòng cho đàn chó được đầy đủ. 2 Theo báo cáo của Bộ Y tế, năm 2009 cả nước có 68 người tử vong do bệnh dại, năm 2010 tăng lên 78 ca và năm 2011 đã lên đến 110 ca. Miền Bắc là nơi có số ca tử vong do bệnh dại cao nhất, đặc biệt bệnh dại đang có xu hướng lan ra các tỉnh trong nhiều năm không có người chết do bệnh dại như Lai Châu, Điện Biên, Sơn La...số ca tử vong có xu hướng gia tăng và ngay trong 9 tháng đầu năm 2012 đã có 78 ca tử vong do bệnh dại. Để đánh giá đúng, đầy đủ đặc điểm dịch tễ học người bị tử vong do bệnh dại ở miền Bắc nhằm góp thêm bằng chứng hỗ trợ cho công tác phòng chống bệnh dại chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả“Đặc điểm dịch tễ học bệnh dại trên người ở miền Bắc, Việt Nam giai đoạn 2008-2012” với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ và chiều hướng tử vong do bệnh dại trên người ở miền Bắc Việt Nam, 2008-2012. 2. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học tử vong do bệnh dại trên người ở miền Bắc Việt Nam, 2008-2012. Từ đó đề xuất một số kiến nghị nhằm tiến tới khống chế và loại trừ bệnh dại ở người. Chương 1 TỔNG QUAN 3 Bệnh dại là bệnh viêm não-màng não cấp tính do vi rút dại thuộc họ Rhabdoviridae, giống Lyssavirus gây ra. Đó là một trong những căn bệnh cổ xưa nhất của động vật có thể truyền sang người một cách rủi ro khi có tiếp xúc với vi rút dại qua da và niêm mạc bị tổn thương. Từ hàng nghìn năm trước công nguyên, những người thầy thuốc cổ phương đông đã viết về một căn bệnh tương tự bệnh dại- bệnh sợ nước, sợ gió (Hydrophobia) mà người và chó mắc phải. Bệnh dại cũng đã được người da đỏ, người Slavơ, người Ả Rập và người Do Thái cổ biết tới trong y văn, đã chỉ rõ 5 dấu hiệu bệnh dại ở chó: Mõm há, nước dãi chảy, tai rủ, đuôi cụp, giọng khàn và khuyến cáo những con vật này nếu bắt gặp phải tiêu diệt ngay bằng cung tên. Bệnh dại là nguyên nhân gây ra hàng loạt cái chết kinh hoàng trong lịch sử loài người. Sau khi vi rút dại xâm nhập vào cơ thể chúng sẽ tác động lên hệ thần kinh trung ương và gây ra những tổn thương nghiêm trọng dẫn tới những biều hiện điển hình của bệnh dại…Thời kỳ ủ bệnh của bệnh thông thường kéo dài từ 1 đến 3 tháng và phát bệnh trong khoảng 1 tuần thì chết. Năm 1884, nhà bác học Louis Pasteur đã thành công khi sáng chế ra VX PCBD mở ra một bước tiến vượt bậc trong sinh y học cứu sống hàng trăm nghìn người tử vong mỗi năm đây cũng là tiền đề hình thành nên hệ thống dự phòng, điều trị bệnh dại và nhiều bệnh truyền nhiễm khác trong y học hiện đại. Tuy nhiên, hơn 125 năm sau đó, bệnh vẫn tiếp tục lưu hành ở 150 quốc gia với 70.000 CTV, 10 triệu người phải tiêm phòng dại mỗi năm và hàng tỉ người có nguy cơ mắc bệnh dại. 1.1. Các đặc điểm cơ bản của bệnh dại. 4 Khái niệm bệnh dại. Bệnh dại là bệnh nhiễm vi rút cấp tính của hệ thống thần kinh trung ương từ động vật lây sang người bởi chất tiết, thông thường là nước bọt bị nhiễm vi rút dại. Hầu hết các trường hợp phơi nhiễm với bệnh dại đều qua vết cắn, vết liếm của động vật mắc bệnh dại, đôi khi có thể bị nhiễm qua đường tiếp xúc như hít phải khí dung hoặc ghép tổ chức mới bị nhiễm vi rút dại. Khi đã lên cơn dại, kể cả động vật và người đều dẫn đến tử vong. Sau khi virus vào cơ thể sẽ theo dây thần kinh hướng tâm tới hệ thần kinh trung và sinh sản ở đó. Thời kỳ ủ bệnh dài hay ngắn tương ứng với sự di chuyển và sự nhân lên của virus phụ thuộc vào vị trí vết thương gần hay xa thần kinh trung ương và cũng tuỳ theo sự phân bố nhiều hay ít dây thần kinh ở vùng bị cắn. Nếu bị cắn ở những vùng xa thần kinh trung ương như ở chân thì thời kỳ ủ bệnh dài hơn bị cắn ở đầu và mặt. Ngoài ra còn phụ thuộc vào chiều rộng, chiều sâu và số lượng vết cắn. Khi di chuyển đến và sinh sản ở thần kinh trung ương chúng sẽ làm tổn thương các tế bào tuỷ sống và não (giai đoạn tiền triệu chứng). Từ thần kinh trung ương, vi rút theo các dây thần kinh ly tâm tới tuyến nước bọt để được giải phóng ra ngoài theo sự bong ra của các tế bào thần kinh của các hạch giao cảm (Giai đoạn viêm não). Do đó ở chó và mèo thường từ 3-7 ngày trước khi có triệu chứng lâm sàng đã có virus trong nước bọt và có mặt tối đa là 13 ngày trước khi con vật có các triệu chứng bị bệnh (TCYTTG). Giai đoạn tiền triệu: thường 1- 4 ngày, biểu hiện cảm giác sợ hãi, đau đầu, sốt, mệt mỏi, khó chịu, cảm giác tê và đau tại vết thương nơi vi rút xâm nhập… Giai đoạn viêm não thường biểu hiện mất ngủ, tăng cảm giác kích thích như: sợ ánh sáng, tiếng động và gió nhẹ. Ngoài ra, còn có rối loạn hệ thần 5 kinh thực vật như giãn đồng tử, tăng tiết nước bọt, vã mồ hôi, hạ huyết áp, có thể có biểu hiện xuất tinh. Bệnh tiến triển theo hai thể: thể điên cuồng và thể liệt kiểu câm (hội chứng Landry). Bệnh thường kéo dài từ 2- 6 ngày, đôi khi lâu hơn và chết do liệt cơ hô hấp. Cách phòng bệnh dại 1.1.1.1 Biện pháp dự phòng sau phơi nhiễm Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe: Cung cấp những thông tin cần thiết về bệnh dại và cách phòng chống bệnh dại, nhất là việc phát hiện súc vật bị bệnh dại, cách xử lý sau khi bị súc vật cắn hoặc tiếp xúc, đến các cơ sở y tế Dự phòng để khám, tư vấn và điều trị dự phòng kịp thời. Phổ biến nội dung, biện pháp thực hiện của Nghị định số 05/2007-NĐ-CP về phòng chống bệnh dại ở động vật và ở người để cộng đồng biết và thực hiện. Phối hợp thú y và y tế thực hiện giám sát nơi có ổ dịch chó dại cũ, nơi thường xảy ra bệnh dại ở súc vật, những nơi mua bán súc vật nhất là chó, mèo. Thực hiện đăng ký, cấp giấy phép cho chủ nuôi chó, mèo, tiêm vắc xin dại có hiệu lực cho đàn chó, mèo đạt trên 85% trong quần thể súc vật nuôi. Những người có nguy cơ bị nhiễm vi rút dại như nhân viên thú y, kiểm lâm, làm việc trong phòng thí nghiệm có vi rút dại... cần được gây miễn dịch bằng vắc xin dại tế bào có hiệu lực bảo vệ cao và tiêm nhắc lại theo chỉ định của y tế. Những người bị chó, mèo cắn phải thực hiện nghiêm ngặt nội dung sau: + Xử lý vết thương: Rửa ngay thật kỹ vết cắn bằng nước xà phòng đặc, sau đó rửa bằng nước muối, bôi chất sát trùng như cồn, cồn iốt để làm giảm lượng virus tại vết cắn. Chỉ khâu vết thương trong trường hợp vết cắn đã quá 5 ngày. + Tiêm vắc xin uốn ván và điều trị chống nhiễm khuẩn nếu cần. 6 + Bảo vệ bằng miễn dịch đặc hiệu: Dùng vắc xin dại tế bào hoặc dùng cả vắc xin và huyết thanh kháng dại (HTKD) để điều trị dự phòng tuỳ theo tình trạng súc vật, tình trạng vết cắn, tình hình bệnh dại ở súc vật trong vùng. Không được lạm dụng trong sử dụng vắc xin và HTKD. Việc khám bệnh nhân bị súc vật cắn hoặc tiếp xúc để có chỉ định điều trị dự phòng bằng vắc xin dại hoặc vắc xin + HTKD phải thực hiện càng sớm càng tốt. Hiệu quả điều trị dự phòng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: loại vắc xin, kỹ thuật tiêm, bảo quản sinh phẩm, đáp ứng miễn dịch của người bệnh. Việc giám sát, kiểm soát để thực hiện các nội dung chuyên môn là hết sức cần thiết. Vắc xin dại: vắc xin dại tế bào là tốt nhất, đây là vắc xin an toàn và hiệu lực bảo vệ cao. Nước ta từ năm 1992 đã dùng vắc xin dại tế bào Verorab, có 2 phác đồ dưới đây được WHO đồng ý và khuyến cáo sử dụng: + Phác đồ tiêm bắp: 0,5ml x 5 liều cho một đợt điều trị dự phòng vào ngày 0, 3, 7, 14, 28. + Phác đồ tiêm trong da: liều đơn 0,1ml x 8 liều cho một đợt điều trị dự phòng vào ngày 0, 3, 7, mỗi ngày tiêm 2 liều đơn vào 2 vị trí khác nhau của vùng cơ Delta, tiêm tiếp vào ngày 28 và ngày 90 kể từ mũi tiêm thứ nhất, mỗi ngày 1 liều vào cơ Delta. 7 Bảng 1.1: Bảng tóm tắt điều trị dự phòng cho người bị súc vật cắn Tình trạng vết thương Da bị xước Tình trạng súc vật Trong 10 Lúc cắn ngày Bình thường Ốm, có triệu chứng dại Cách xử lý Tiêm vắc xin ngay khi súc vật có triệu chứng dại Có triệu Vết cắn nhẹ chứng dại Tiếp xúc gián tiếp hoặc mất tích Có triệu qua đồ vật có dính chứng nước dãi dại/nghi dại Da bị xước gần thần kinh trung ương Tiêm vắc xin ngay Tiêm vắc xin ngay Tiêm vắc xin và Bình thường huyết thanh kháng dại ngay -Nhiều vết cắn -Vết cắn sâu -Vết cắn gần thần Tiêm vắc xin và kinh trung ương huyết thanh kháng -Vết cắn nơi tập dại ngay trung nhiều thần kinh 1.1.2.2 Biện pháp phòng dịch 8 Điều kiện và thẩm quyền công bố dịch, chống dịch và công bố hết dịch: thực hiện theo Nghị định số 05/2007/NĐ-CP, ngày 09 tháng 01 năm 2007. Chuyên môn: Khi con vật đã được xác định mắc bệnh dại phải tiêu hủy ngay (trường hợp không xác định được chủ vật nuôi thì ủy ban nhân dân cấp xã chịu trách nhiệm tiêu hủy) để ngăn chặn sự lây truyền bệnh sang súc vật khác và lây truyền sang người. + Cách ly, theo dõi những con vật nghi mắc bệnh dại, nhiễm bệnh dại. + Vệ sinh, khử trùng tiêu độc toàn bộ chuồng, cũi, dụng cụ chăn nuôi, vận chuyển, môi trường thức ăn, chất thải, các vật dụng khác đã tiếp xúc với con vật mắc bệnh. + Tất cả chó, mèo khỏe mạnh trong ổ dịch phải được nhốt, theo dõi. + Tiêm bắt buộc cho chó, mèo khỏe mạnh trong ổ dịch và các thôn tiếp giáp, tiêu hủy những con chó, mèo nếu không tiêm. + Tất cả những người bị chó, mèo cắn, cào, liếm hoặc tiếp xúc phải thực hiện nghiêm ngặt việc xử lý vết thương, khám và điều trị dự phòng, tuyệt đối không được điều trị bằng thuốc nam. 1.2. Đặc điểm dịch tễ học bệnh dại 1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học chung 1.2.1.1 Nguồn truyền bệnh dại Động vật có vú máu nóng là nguồn truyền bệnh dại chủ yếu sang người, nhất là ở chó hoang dã như chó sói đồng, chó sói, chó rừng và chó nhà. Ngoài ra, ổ chứa vi rút dại còn ở mèo, chồn, cầy, dơi và những động vật có vú khác. Các loài động vật chính tồn tại ở các châu lục. Châu Âu Cáo, dơi Trung Đông Sói, chó 9 Châu phi Chó Chó, cầy, linh dương Châu Á Bắc Mỹ Cáo, chồn hôi, gấu trúc, dơi ăn côn trùng Nam Mỹ Chó, dơi ma cà rồng Theo báo cáo của (TCYTTG), trong 86 quốc gia và khu vực có giám sát bệnh dại thì có tới 68 quốc gia có ổ dịch dại tự nhiên chủ yếu ở loài động vật hoang dã: Chồn 59%, dơi 15%, cầy 15%, cáo 3%. Nguồn truyền bệnh dại ở các nước Châu Âu, Bắc Mỹ chủ yếu là động vật hoang dã chiếm tỷ lệ 88% phổ biến nhất là cáo đỏ, gấu trúc, chó và dơi có tỷ lệ thấp hơn chiếm 6%. Ở Mỹ động vật hoang dã chiếm 91,8% các loài động vật mắc bệnh dại được báo cáo trong năm 2011, trong đó gấu trúc Bắc Mỹ chiếm 32%, chồn hôi 27%, dơi 23%, cáo 7%, và động vật hoang dã khác chủ yếu động vật gặm nhấm 2%, còn vật nuôi chiếm 8% bao gồm chó và mèo. Ở Nam Mỹ, Trung Mỹ, Châu Mỹ la tinh và Châu Á nguồn truyền bệnh dại chủ yếu ở chó (93-98%). Ở Việt Nam, chó nuôi là nguồn truyền bệnh dại cho người nhiều nhất (khoảng 95-97%) khoảng 10 triệu con, tiếp đến là mèo: 3- 4%, động vật khác (thỏ, chuột, sóc...) chưa phát hiện được. 1.2.1.2 Đường truyền bệnh dại Bệnh dại lây truyền từ động vật sang người qua nước bọt của động vật mắc bệnh bài tiết ra ngoài và theo vết cắn, vết liếm, vết xước trên da bị rách (hoặc qua màng niêm mạc còn nguyên vẹn) vào cơ thể, từ đó theo dây thần kinh đến các hạch và thần kinh trung ương. Khi đến thần kinh trung ương, vi rút 10 sinh sản rất nhanh rồi lại theo dây thần kinh ra tuyến nước bọt. Tại thời điểm này, thần kinh chưa bị tổn thương đáng kể vì thế nhìn bề ngoài con vật vẫn bình thường nhưng nước bọt đã có vi rút dại. Sau đó, vi rút dại hủy hoại dần các tế bào thần kinh làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh. Sự lây truyền bệnh dại qua đường không khí đã được chứng minh trong quần thể loài dơi sống ở hang động và ở môi trường phòng thí nghiệm, tuy vậy cũng rất hiếm xảy ra. Sự lây truyền từ loài dơi hút máu bị nhiễm vi rút dại đến súc vật nuôi trong nhà cũng gặp ở Châu Mỹ La Tinh. Những loài dơi ăn sâu bọ bị nhiễm vi rút dại ở Mỹ rất hiếm lây hoặc súc vật nuôi dưỡng trong nhà. Bệnh dại lây truyền từ người sang người do phẫu thuật cấy ghép nhưng hiếm gặp. Nhiễm trùng bằng cách cấy ghép giác mạc đã được báo cáo ở Thái Lan: 2 trường hợp(TH), Ấn Độ: 2 TH, Iran: 2 TH. 1.2.1.3 Tính cảm nhiễm Tất cả loài động vật máu nóng đều có cảm nhiễm với vi rút dại ở mức độ khác nhau. Tính cảm nhiễm cao nhất là chó, chó sói, mèo, cáo rồi đến trâu, bò, ngựa, lợn, lạc đà, khỉ, gấu, chuột. Trong đó, chó bị mắc bệnh nhiều nhất. Dơi hút máu, dơi ăn hoa quả, dơi ăn côn trùng đều có thể nhiễm bệnh. Loài chim không mẫn cảm với bệnh dại, trừ khi gây bệnh thí nghiệm. Trong thí nghiệm thường dùng thỏ, chuột lang, chuột bạch. Người cũng có cảm nhiễm cao với bệnh dại nhưng kém hơn một số súc vật. Cho đến nay, chưa biết được tính miễn dịch tự nhiên ở người. Đặc biệt người chỉ mắc bệnh dại một cách ngẫu nhiên và không có vai trò dịch tễ nào. 1.2.2. Đặc điểm dịch tễ học trên Thế giới Bệnh dại là một trong những bệnh truyền nhiễm đáng sợ nhất trong lịch sử mà loài người đã ghi nhận, một trong mười bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất hiện nay. Theo báo cáo của TCYTTG : Bệnh dại xảy ra tại hơn 150 quốc gia 11 và vùng lãnh thổ. Hơn 55 000 người chết, 10 triệu người bị súc vật nghi dại cắn mỗi năm chủ yếu là ở châu Á và châu Phi, 40% những người nghi ngờ bị động vật mắc bệnh dại cắn là trẻ em dưới 15 tuổi và hàng tỉ người sống trong vùng có nguy cơ bị dại. Bệnh dại là một bệnh bị lãng quên tập trung chủ yếu ở người nghèo, nam giới bị nhiều hơn nữ giới và xảy ra chủ yếu ở các vùng nông thôn, vùng nhiệt đới, miền núi nơi các biện pháp dự phòng bệnh dại thực hiện khó. Ước tính chi phí cho bệnh dại mỗi năm lên tới 1 tỷ đô la Mỹ chủ yếu là chi phí tiêm phòng vắc xin . Tại Châu Âu, bệnh dại chủ yếu xảy ra ở CHLB Đức, Áo, Thụy Sĩ, Pháp, Thổ Nhĩ Kỳ, Balan, Tiệp Khắc, Hungary. Các quốc gia này mặc dù thường xuyên thực hiện chương trình giám sát ổ dịch bệnh dại tự nhiên và có biện pháp dự phòng bằng vắc xin cho động vật hoang dã, cho súc vật nuôi, nhưng hằng năm vẫn có tới hàng chục nghìn người tới khám và sử dụng 1,2 triệu liều vắc xin tại trung tâm phòng dại. Ở châu Mỹ ba nước Brazil, Mexico, và Peru chiếm 65% tổng số các trường hợp bệnh dại ở người được báo cáo. Dữ liệu thu được từ 692 trường tử vong hợp được báo cáo ở Mỹ Latinh từ năm 1990 đến 1992 cho thấy rằng bệnh dại trên người xảy ra thường xuyên nhất trong nhóm tuổi 6-20 tuổi, nam giới nhiều hơn nữ giới. Tại Hoa Kỳ 33 trường hợp tử vong bệnh dại ở người đã được báo cáo trong 1977-1994. Theo ước tính, ngành công nghiệp Mỹ Latin mất hơn 40 triệu USD mỗi năm từ dơi ma cà rồng mắc dại truyền cho. Châu Á và Châu Phi là 2 khu vực có tỉ lệ tử vong do bệnh dại cao nhất với 60 000 CTV tập trung phần lớn ở Ấn Độ với 20 000 CTV chưa kể mỗi năm Ấn Đô có khoảng 7 triệu người phải điều trị khi bị súc vật cắn và cứ 30 phút lại có một người chết vì bệnh dại. Còn ở Trung Quốc tính từ năm 19962008 có 19 806 CTV, trung bình mỗi năm có 1524 người chết , hơn 5 triệu người phải tiêm phòng do súc vật mắc dại cắn. Châu Á cũng mang 96,5% 12 gánh nặng kinh tế của bệnh dại trên thế giới với 560 triệu đô la Mỹ đã dành mỗi năm chủ yếu là về điều trị dự phòng sau phơi nhiễm Các quốc gia thuộc khu vực Đông Nam Á: In-đô-nê-xi-a, Myanmar, Thái Lan, Timor-Leste , Việt Nam, Campuchia , Philippin là những nước có tỉ lệ mắc và chết dại nhiều nhất trong khu vực. Hơn 1,4 tỷ người dân trong khu vực có nguy cơ nhiễm bệnh dại, và khoảng 45% các trường hợp tử vong vì bệnh dại trên toàn thế giới. Chó cắn chiếm 96% các trường hợp bệnh dại ở người. Từ năm 2004 đến nay tình hình bệnh dại tại các nước Châu Á, Đông Nam Châu Á đang (trong đó có Việt Nam) có chiều hướng tăng lên và diễn biến phức tạp Hội nghị về phòng chống bệnh dại của các nước trong khối ASEAN+3 được tổ chức ngày 23-25/ 4/ 2008 tại Việt Nam đã cho thấy: bệnh dại đang là vấn đề nghiêm trọng bởi sự diễn biến phức tạp, tăng lên nhanh cả về số lượng người chết, số địa phương và số nước có bệnh dại, đặc biệt là các nước có biên giới cận kề với Việt Nam như: Trung Quốc, Thái Lan, Lào, Campuchia. Bệnh dại là một trong những bệnh truyền nhiễm có tỉ lệ tử vong cao ở Đông Nam Á với khoảng 25 000 người chết vì bệnh dại mỗi năm. Chi phí hàng năm cho bệnh dại đã được ước tính là hơn 563 triệu USD. Trong số 19 triệu người ước tính cắn bởi con chó trong khu vực, thì cần ít nhất 4 triệu liều vắc xin để tiêm phòng. Con số này được dựa trên chi phí trực tiếp và gián tiếp của PEP ở người và các chi phí phát sinh từ các nỗ lực kiểm soát bệnh dại chó. Bệnh dại là một bệnh của nghèo đói, ảnh hưởng đến dân số, trẻ em là đối tượng dễ bị tổn thương nhất. Theo dữ liệu có sẵn, trẻ em trong độ tuổi từ 5-15 tuổi nhóm đại diện cho khoảng 40% những người tiếp xúc với chó cắn trong khu vực bệnh dại. Phần lớn các vết cắn xảy ra ở trẻ em không được báo cáo do đó trẻ em không nhận được đầy đủ lợi ích của các khóa học các điều trị dự phòng sau phơi nhiễm. Ngoài ra, bệnh dại bại liệt thường chẩn đoán nhầm là hội chứng thần kinh cấp tính. 13 1.2.3 Đặc điểm dịch tễ học bệnh dại ở Việt Nam Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế từ 1991- 2010, Việt Nam đã có 3 523 người chết do bệnh dại và 8 816 868 người bị súc vật nghi dại cắn đã được tiêm phòng vắc xin. Ở Việt Nam, những năm 1990-1995, theo thống kê chưa đầy đủ, trung bình mỗi năm có trên dưới 500 CTV do bệnh dại, tỷ lệ tử vong trên 100.000 dân là 0,43 cao nhất trong 10 bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ tử vong cao, bệnh dại xảy ra quanh năm, tập trung chủ yếu ở nông thôn, miền núi(96,7%) bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất là ở trẻ em dưới 15 tuổi (chiếm trên 40%), xẩy ra ở nam giới nhiều hơn nữ giới và hầu hết các trường hợp chết do bệnh dại đều không tiêm vắc xin và 95-97% số ca mắc bệnh này là do bị chó nhà cắn hoặc do tiếp xúc như chăm sóc chó ốm, mổ chó. Số còn lại là do mèo dại cắn và cho đến nay chưa phát hiện được trường hợp tử vong nào do động vật hoang dã gây nên. Trước tình hình nghiêm trọng đó, ngày 7 tháng 2 năm 1996 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Chỉ thị 92/TTg về tăng cường (PCBD), từ đó cho đến nay công tác PCBD được các cấp Chính quyền quan tâm hơn, nhiều hoạt động đã được thực hiện nên số ca tử vong do bệnh dại đã giảm rất rõ rệt. Trong 12 năm 1996-2007 cả nước có 1.283 CTV, trung bình mỗi năm có 107 CTV, giảm mỗi năm 293 CTV so vời những năm 1991-1995. Như vậy trong 12 năm (1996-2007) kể từ khi có Chỉ thị 92/TTg cả nước đã giảm được 3.516 CTV. Năm 2003 cả nước chỉ còn có 34 CTV, có trên 20 tỉnh còn có tử vong do bệnh dại và tỉnh có số ca tử CTV cao nhất là 5 ca. Từ năm 2004 đến nay, cũng như các nước trong khu vực và thế giới, bệnh dại ở Việt Nam đang có diễn biến phức tạp, số tỉnh có bệnh dại và số CTV do bệnh dại tăng lên rất rõ rệt, đặc biệt các tỉnh Miền núi, trung du như: Phú Thọ, Yên Bái, Tuyên Quang, Hà Tây và Gia Lai...Số ca tử vong đã tăng lên từ 15-29 ca/năm/tỉnh. 14 Năm 2007 đã có 131 ca tử vong ở 25 tỉnh, 5 tỉnh miền Bắc có số ca tử vong cao nhất là Tỉnh Phú Thọ: 25 ca, Yên Bái: 21 ca, Hà Tây: 15 ca, Tuyên Quang: 14 ca. Số ca tử vong năm 2007 bằng số ca tử vong năm 1998. Như vậy cho thấy bệnh dại đang có chiều hướng quay trở lại sau 10 năm, nếu không có biện pháp tích cực và đồng bộ để ngăn chặn sự lây lan dịch dại ở đàn chó và truyền bệnh dại cho người thì nguy cơ số người chết do bệnh dại sẽ rất cao. Theo báo cáo của Bộ Y tế, năm 2009 cả nước có 50 người tử vong do bệnh dại, năm 2010 tăng lên 78 ca và năm 2011 đã lên đến 110 ca. Miền Bắc là nơi có số ca tử vong do bệnh dại cao nhất, đặc biệt bệnh dại đang có xu hướng lan ra các tỉnh không có bệnh dại khoảng 10 năm như: Lai Châu (5 ca), Sơn La (2 ca), Điện Biên (3 ca) và số tử vong có xu hướng gia tăng, sau đó đến miền Trung và thấp nhất tại miền Nam nơi có tỉ lệ người dân tiêm ngừa bệnh dại cao nhất cả nước. Trung bình hàng năm ở Việt Nam có 100 người chết vì bệnh dại, 400.000 người phải tiêm vắc xin dại chiếm tỷ lệ cao nhất so với các bệnh truyền nhiễm gây dịch ở nước ta. Ước tính phải chi phí khoảng 300 tỷ đồng cho tiền vắc xin và huyết thanh kháng dại (chưa kể đến tiền viện phí, số ngày công lao động của người đi tiêm và tổn thất về tinh thần của người bị chó cắn). Đồng thời với đàn chó ước tính khoảng 4 triệu con, mỗi con chó phải chi trả 20 000đ/cho một lần tiêm/năm, thì phải chi trả: khoảng 40 000 000 000 VNĐ .Tổng cộng mỗi năm phải chi phí ít nhất gần 400 tỷ đồng để tiêm vắc xin phòng dại cho người và cho chó. Trong năm 2010 đã có 30/63 tỉnh/thành phố có lưu hành bệnh dại gây tử vong trên người và bệnh dại đang có xu hướng lan rông ra các nếu không có những biện pháp can thiệp đồng bộ . Nguyên nhân chính gây nên tử vong là do số chó bị nhiễm virus dại ở nước ta rất lớn, nó lưu hành ở hầu hết các tỉnh/thành phố. Đàn chó nuôi trong cộng đồng quá lớn, 15 Việc tiêm vắc xin phòng dại cho chó chưa thực hiện được thường xuyên, tỷ lệ chó đã được tiêm vắc xin dại hàng năm đạt quá thấp Tỷ lệ tiêm phòng dại cho đàn chó năm 2007 ở những tỉnh đang có bệnh dại lưu hành và phát triển cao đạt >10 (tỉnh Tuyên Quang, Yên Bái ) Chưa có biện pháp quản lý đàn chó nuôi, chưa giám sát, quản lý được các ổ dịch dại ở động vật nuôi (bao gồm ổ dịch dại lưu hành, ổ dịch dại xâm nhập) nên dịch dại động vật đã lưu hành trên diện rộng, không kiểm soát được. Thiếu sự đầu tư về con người, kinh phí, cơ sở vật chất, trang thiết bị, để xây dựng hệ thống PCBD trên động vật t tuyến Trung ương đến tuyến cơ sở Vắc xin phòng dại cho động vật: sản xuất trong nước không đa dạng và đầy đủ, không có vắc xin tiêm cho chó dưới 2 tháng tuổi và gia súc khác. Hầu hết vắc xin dại phải nhập ngoại nên giá thành tương đối cao và đôi khi không chủ động được việc cung cấp vắc xin chó nuôi khoảng 12 – 16 triệu con, một số lớn không được quản lý và tiêm phòng đầy đủ. Người bị chó dại cắn không được điều trị dự phòng bằng vắc xin và huyết thanh kháng dại đầy đủ và kịp thời. Do sự hiểu biết của người dân còn hạn chế nên chưa biết xử lý vết thương, không đi tiêm vắc xin, đi tiêm muộn, tiêm không đủ liều hoặc chữa bằng thuốc đông y. Kết quả nghiên cứu bệnh dại trên người cho thấy: bệnh dại có thể xảy ra quanh năm, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất là ở trẻ em dưới 15 tuổi (chiếm trên 40%) và hầu hết các trường hợp chết do bệnh dại đều không tiêm vắc xin và 95-97% số ca mắc bệnh này là do bị chó nhà cắn hoặc do tiếp xúc như chăm sóc chó ốm, mổ chó. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1. Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu 2.1.1. Địa điểm Nghiên cứu được tiến hành tại 28 tỉnh miền Bắc. 2.1.2. Thời gian - Nghiên cứu tiến hành từ tháng 8-2012 đến tháng 6-2013. - Hồi cứu số liệu từ 2008-2012 2.1.3. Đối tượng nghiên cứu: Hồ sơ, báo cáo về tử vong do bệnh dại(Các mẫu biểu do dự án PCBD Bộ Y tế - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thiết kế trên cơ sở biểu mẫu của TCYTTG) bao gồm:  Phiếu điều tra BN tử vong do bệnh dại:  Báo cáo tháng BN tiêm VX, HTKD. Định nghĩa trường hợp bệnh: Có tiếp xúc với nguồn truyền bệnh dại (bị chó, mèo chuột cắn, cào, liếm qua da và niêm mạc bị tổn thương hoặc trực tiếp tiếp xúc với vi rút dại tại phòng thí nghiệm...) Có các triệu chứng lâm sàng như: co cứng, co thắt, co giật, run các cơ kể cả cơ mặt, sợ nước, sợ gió, sợ ánh sáng. Bệnh nhân tử vong trong vòng 2-4 ngày sau khi lên cơn dại. Thể liệt có thể kéo dài hơn từ 7-12 ngày 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu 17 2.2.2. Mẫu nghiên cứu * Cỡ mẫu: Trong 10 năm từ 2008-2012 có tổng số 327 ca tử vong do dại được báo cáo tại các tỉnh miền Bắc. Tuy nhiên, chỉ có 294 trường hợp được báo cáo đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu. Do đó số liệu nghiên cứu của chúng tôi tập trung phân tích 294 ca tử vong này. * Phương pháp chọn mẫu: Chọn tất cả các phiếu điều tra bệnh nhân tử vong do bệnh dại 2.2.3. Kỹ thuật và phương pháp thu thập thông tin  Công cụ thu thập thông tin: - Hồ sơ, báo cáo về tử vong và tiêm phòng dại bao gồm: + Phiếu điều tra bệnh nhân do tử vong do bệnh dại + Báo cáo tháng BN tiêm VX,HTKD Phương pháp thu thập thông tin Hồi cứu số liệu từ báo cáo, hồ sơ, phiếu điều tra bệnh nhân tử vong do bệnh dại Biến số, chỉ số nghiên cứu Bảng Error! No text of specified style in document..1. Bảng các biến số và chỉ số nghiên cứu Các biến số, chỉ số dùng trong mục tiêu 1 STT 1 Định nghĩa (Số người tử vong/Tổng số dân miền Bắc năm tương ứng) X 100.000 2 Tỷ lệ tử vong Số ca tử vong theo tháng theo tháng trong năm Các biến số, chỉ số dùng trong mục tiêu 2 STT Tên biến Số người tử vong/100.000 dân Tên biến Định nghĩa Chỉ số Tỷ lệ tử vong/100.000 dân theo năm Loại biến Định lượng Tỷ lệ phần trăm tử vong theo tháng Định lượng Chỉ số Loại biến 18 Tỷ lệ phần trăm 1 Tuổi Tuổi tính theo năm tử vong theo nhóm tuổi Định lượng Tỷ lệ phần trăm 2 Giới Nam hoặc nữ tử vong theo Nhị Phân giới 3 4 5 Dân tộc Nghề nghiệp Địa dư Tình trạng 6 tiêm vắc xin của súc vật 7 8 Vị trí vết cắn Số lượng vết cắn Tình trạng 9 súc vật khi cắn 10 Tình trạng tiêm VX/HT Kinh và các dân tộc thiểu số khác Nghề mà bệnh nhân đang làm Tỉnh/Thành phố Tỷ lệ phần trăm tử vong theo Nhị phân dân tộc tỷ lệ phần trăm theo nghề nghiệp Danh mục Phân bố theo ca Danh tử vong mục Có hay không tiêm vắc Phân bố tỷ lệ xin phần trăm Vị trí bị cắn theo vùng Phân bố tỷ lệ Danh cơ thể phần trăm mục Phân bố tỷ lệ Định phần trăm lượng Biểu hiện lâm sàng của Phân bố tỷ lệ Danh súc vật khi cắn người phần trăm mục Có hay không tiêm Phân bố tỷ lệ Nhị Phân Tổng số vết cắn mà súc vật gây ra cho bệnh nhân phần trăm Nhị phân 19 của BN 11 Kiến thức của Các lý do dẫn đến việc bệnh nhân về không đi tiêm VX sau dại khi phơi nhiễm Phân bố tỷ lệ Danh phần trăm mục Bệnh nhân có 12 Tiêm vắc xin dại Có hay không Phân bố tỷ lệ phần trăm Nhị phân 2.3. Cách khống chế sai số. - Sai số:  Đối tượng nhớ không chính xác  Sai số do nhập liệu  Công tác làm sạch số liệu - Khắc phục:  Hạn chế tối đa bằng cách điều tra ngay sau khi có ca tử vong do bệnh dại, phối hợp thông tin từ TTYT nơi bệnh nhân điều trị.  Tập huấn kĩ cho các điều tra viên trước khi đi điều tra.  Thiết ke file check để hạn chế sai số do nhập liệu.  Loại bỏ những phiếu không đảm bảo chất lượng  Kiểm tra logic trước khi phân tích để phát hiện và chỉnh sửa những sai số thô trước khi phân tích số liệu. 2.4 Phân tích số liệu - Dùng phần mềm Excel để nhập và quản lý số liệu. - Xử lý bằng Stata 10.0. - Vẽ bản đồ bằng phần mềm ArcGIS 9.3. 2.5. Đạo đức nghiên cứu 20 - Nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng xét duyệt đề cương của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua. - Các thông tin được giữ bí mật.