Tài liệu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 1-24 tháng tuổi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh chảy máu trong sọ (CMTS) là tình trạng bệnh cấp cứu hay gặp với tỷ lệ tử vong cao và di chứng thần kinh nặng nề. Bệnh có tính đa dạng về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh theo từng lứa tuổi. Ở trẻ nhỏ ngoài lứa tuổi sơ sinh, nguyên nhân chủ yếu của chảy máu não là thiếu vitamin K. Đặc biệt hay gặp ở nhóm trẻ 1- 3 tháng tuổi, bú mẹ hoàn toàn, không được tiêm vitamin K sau sinh. Bệnh gặp nhiều ở các nước Châu Á. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh chảy máu trong sọ ở nhóm này tại Hà Nội là 110.5/100.000 trẻ sinh, ở Hà Tây cũ là 124.2/100.000 trẻ sinh. Tỷ lệ này cao gấp 20 lần của các nước Đức, Hà Lan và gấp 2-4 lần so với Thái Lan. Ngoài ra, có thể có các nguyên nhân hiếm gặp khác: bệnh lý gan mật bẩm sinh, rối loạn đông máu, dị dạng mạch não, chấn thương… Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Văn Thắng và cộng sự đã xác định mỗi năm có khoảng 150-200 trẻ nhỏ bị chảy máu trong sọ do giảm tỉ lệ Prothrombin vào điều trị tại bệnh viện Nhi Trung Ương. Tỷ lệ tử vong đối với nhóm trẻ này là 14% - 25% [1]. Từ những năm 1960, một số quốc gia phát triển (Mỹ, Đức, Hà Lan) đã đặt ra vấn đề tiêm phòng vitamin K cho tất cả các trẻ sơ sinh, đến những năm 1980 chương trình này được khuyến cáo áp dụng trên phạm vi toàn thế giới. Nhờ thực hiện chương trình này, tỷ lệ bệnh chảy máu trong sọ giảm đi đáng kể. Ở Việt Nam, chương trình phòng bệnh cho trẻ bằng vitamin K được áp dụng từ năm 2005. Từ đó đến nay số bệnh nhi nhập viện vì chảy máu trong sọ cũng giảm đi rất nhiều. 2 Đã có một số nghiên cứu về bệnh ở nhóm tuổi này, tuy nhiên các nghiên cứu ở các thời điểm khác nhau và là các nghiên cứu trước thời điểm trẻ sơ sinh ở Việt Nam được phòng bệnh bằng vitamin K. Nhận thức được các nguyên nhân gây bệnh và tầm quan trọng của việc phòng bệnh bằng vitamin K, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 1-24 tháng tuổi" với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 124 tháng tuổi. 2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 1-24 tháng tuổi. Với kết quả nghiên cứu từ đề tài này chúng tôi mong muốn đưa ra tỷ lệ mắc bệnh chảy máu trong sọ sau chương trình phòng bệnh bằng vitamin K và để góp phần hiểu biết rõ hơn về đặc điểm lâm sàng cũng như một số nguyên nhân gây bệnh ở nhóm trẻ 1-24 tháng tuổi. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh chảy máu trong sọ xảy ra do vỡ bất kỳ một mạch máu nào trong não. Bệnh có đặc điểm lâm sàng, sinh lý bệnh và nguyên nhân gây bệnh thay đổi theo từng nhóm tuổi. 1.1. Giải phẫu động mạch não. 1.1.1. Động mạch não trước. Động mạch não trước là nhánh tận cùng của động mạch cảnh trong. Đường kính là 1.5mm ở trẻ sơ sinh, nhỏ hơn đường kính động mạch não giữa. Động mạch não trước nuôi dưỡng gần như toàn bộ mặt trong, mặt trên, mặt dưới của bán cầu. Mặt khác, động mạch còn nuôi dưỡng một phần quan trọng cho não trung gian. Động mạch não trước tách ra từ mặt trong phần tận cùng động mạch cảnh trong vùng trên và cạnh yên bướm, đi ra trước tạo nên một đường lõm về phía sau rồi vòng lên gối thể trai. Động mạch đi dọc mặt trong bán cầu não, dọc theo vòng cạnh thể trai, nằm trên thể trai, từ phía trước vòng ra sau rồi tận cùng bằng động mạch cạnh thể trai sau. Trong số các nhánh bên, cần phân biệt nhánh cho trung tâm và nhánh bề mặt vỏ não. Các nhánh trung tâm bắt nguồn ở 2cm đoạn đầu của động mạch. Các nhánh này chi phối cho phần trước của thành bên não thất III. Nhóm bên đi sâu vào trong phần sau của khoang thủng trước. Nhóm trung gian đi sâu vào trong của phần trên của bản thị giác trên, mỏ thể trai và vỏ não vùng trán. Động mạch não đỉnh và phần lớn các nhánh của động mạch này tưới máu cho vỏ não vùng trán, hành khứu, đầu nhân đuôi, và phần trước bao trong. 4 Các nhánh vỏ não tưới máu cho vỏ não, bao gồm: Động mạch trán dưới hay động mạch hố mắt tưới máu cho thùy mắt của hồi trán thứ nhất. Các động mạch trán trong và trước được phát sinh giữa chỗ tiếp nối của động mạch thông trước và động mạch gối của thể trai. Nó tưới máu cho mặt dưới và trong của thùy trán. Các động mạch trán trong giữa và trán trong sau khi tách ra thường có thân chung ở phía trên gối thể trai. Đây là động mạch viền trai, tưới máu cho nửa sau của hồi trán thứ nhất và phần trong của hồi trán lên. Động mạch đỉnh trong xuất phát ở phía trước gờ thể trai, phân chia thành ba nhánh: động mạch cạnh trung tâm, động mạch trước cựa, động mạch đỉnh- chẩm ở vị trí rách thẳng góc trong. Nhánh này tưới máu cho thùy cạnh trung tâm, và thùy bốn cạnh. Ở các vùng vỏ não, các vòng nối phần lớn với các nhánh Sylvius. Ba động mạch trán trong được nói từ trước ra sau với ba nhánh Sylvius tương ứng: + Động mạch hố mắt trán. + Động mạch trán lên. + Động mạch đỉnh. Ở vị trí trung tâm, các vòng nối được tạo thành với động mạch não giữa đặc biệt ở vị trí bao trong. 1.1.2. Động mạch não giữa. Đây là những nhánh tận quan trọng của động mạch cảnh trong. Động mạch não giữa với các nhánh trung tâm cấp máu cho phần lớn nhân xám 5 trung tâm và với các nhánh vỏ não cấp máu cho mặt ngoài bán cầu não. Phần lớn động mạch não giữa đi trong rãnh Sylvius. Động mạch não giữa bắt nguồn ở mặt ngoài động mạch cảnh trong. Sau khi cho các nhánh bên trung tâm, hành trình của động mạch ở trong bán cầu trong thung lũng Sylvius. Từ vùng này, động mạch đi vào thùy trán ở phía trên và thùy thái dương ở phía dưới. Sau khi vòng quanh thùy đảo, động mạch đi hướng ra ngoài. Khi lộ ra mặt ngoài của vỏ não, động mạch não giữa tận cùng thành động mạch nếp cong. Trong số các nhánh bên cần phân biệt giữa nhánh cấp máu cho vùng trung tâm và các nhánh cho mặt ngoài vỏ não: Các nhánh trung tâm bắt đầu tách ra ở gần nơi phát sinh của động mạch não giữa và tưới máu cho nhân xám trung tâm: nhân đậu, đầu và thân nhân đuôi, nhân trước tường, bao ngoài, phần lớn bao trong. Các nhánh vỏ não được phân ra ở nhánh Sylvius, bao gồm các nhánh thùy đảo cấp máu cho thùy đảo; động mạch hố mắt-trán cấp máu cho phần ngoài của thùy trán; động mạch trán lên cho vùng sau của hồi trán thứ hai và thứ ba và hồi trán lên; động mạch đỉnh chạy trong rãnh Rolando bao gồm động mạch đỉnh lên và động mạch đỉnh sau cấp máu cho mặt ngoài của hồi đỉnh; cuối cùng, các động mạch thái dương xuống có ba nhánh nuôi dưỡng cho ba hồi đỉnh. 1.1.3. Động mạch não sau. Động mạch não sau góp phần tạo thành đa giác Willis tưới máu cho vỏ não và cung cấp một vùng mạch quan trọng cho vùng nhân xám trung tâm. Nó được phân ra ở chỗ tách đôi của động mạch thân nền, mặt trước cầu não: 6 Trong phần não giữa, động mạch hướng lên cao và ra ngoài ôm lấy cuống não và đi lên phía trên củ não sinh tư ở mặt sau của thân não. Trong phần bán cầu, động mạch não sau uốn cong đột ngột ra phía ngoài để tiếp theo bờ trong bán cầu rồi đi vào phía trong khe cựa và tận cùng trong hồi chêm để tưới máu cho thùy chẩm. Các nhánh của vỏ não có nhiều chức năng quan trọng. Người ta phân biệt các động mạch cầu não trong và động mạch củ não sinh tư. Vai trò cấp máu của động mạch mạc sau khá rõ: động mạch mạc chính, sau khi vòng quanh cuống não, đi sâu vào khe Bichat rồi dọc theo tuyến tùng, cuối cùng đến lều não thất III để tưới máu cho lều mạch mạc và đám rối mạch mạc của não thất III. Động mạch mạc phụ phân các nhánh cho lớp thị giác và nhân đuôi. Cuối cùng, động mạch đồi thị sau bên cấp máu cho thể gối ngoài, đồi thị và phần sau của bao trong. Đối với các nhánh vỏ não, các động mạch này được tạo ra từ các động mạch thái dương trước, giữa và sau và cấp máu cho hồi thái dương T5, T4 và T3. 1.1.4. Động mạch cảnh trong và thân nền. Động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh gốc và các nhánh ngoài sọ của động mạch (động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài) có thể đo được huyết động học bằng siêu âm Doppler. Động mạch cảnh trong đi ra xoang hang, trong khoang dưới nhện, ở chỗ mỏm yên trước để chia thành bốn nhánh động mạch (động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước cấp máu cho đám rối mạch mạc và động mạch thông sau). 7 Động mạch thân nền. Động mạch thân nền được tạo thành do sự hợp nhất của các động mạch đốt sống ở vị trí mặt trước của hành tủy. Động mạch thân nền chạy trong đường nền của cầu não để tận cùng một chút trên cầu não rồi chia hai ngành tận cùng, các động mạch não sau. Các nhánh chủ yếu của thân nền là động mạch tiểu não giữa, nhất là động mạch tiểu não trên. Các nhánh bên thể tích lớn nhất tách ra ở phần thân nền để đến mặt trên của tiểu não. Động mạch dưới và sau tách ra từ động mạch đốt sống, cấp máu cho tiểu não, phần dưới của bán cầu và hạnh nhân tiểu não. Động mạch thông sau nối với hệ thống cảnh và động mạch đốt sống để tạo thành đa giác Willis. Đa giác Willis: Về phương diện giải phẫu đa giác Willis được tạo thành từ: Phía trước bởi hai động mạch não trước và động mạch thông trước được tách ra từ hệ thống cảnh. Phía hai bên bởi hai động mạch thông sau. Phía sau bởi hai động mạch não sau được tách ra từ hệ thống động mạch đốt sống. 8 9 1.2. Một số nguyên nhân chính và đặc điểm dịch tễ liên quan đến bệnh. Nguyên nhân chính gây nên chảy máu trong sọ ở nhóm tuổi từ 1-24 tháng là thiếu vitamin K tiên phát hoặc thứ phát: ở các nước Tây Âu 50% chảy máu trong sọ muộn do thiếu vitamin K, tỷ lệ này là 82% ở các nước đang phát triển. Trong số đó chủ yếu là thiếu vitamin K thứ phát do tắc mật, theo nghiên cứu của Visser DY (2011) tỷ lệ này là 81% [2]. Các nghiên cứu trước đây ở Việt Nam đều cho rằng nguyên nhân gây chảy máu trong sọ ở trẻ nhỏ là do giảm prothrombin, nghi do thiếu vitamin K [3], [4]. Vitamin K đóng vai trò quan trọng trong việc tổng hợp các yếu tố đông máu II, VII, IX, X; tham gia vào giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp các yếu tố này. Vì vậy, các yếu tố này chỉ được tế bào gan tổng hợp khi có vitamin K. Vitamin K gồm 3 loại là vitamin K1, K2 và K3 cung cấp cho cơ thể từ hai nguồn gốc, nguồn ngoại sinh từ thực phẩm đưa vào cơ thể (các loại thịt, rau xanh…) và nguồn gốc nội sinh do sự tổng hợp của một số chủng vi khuẩn tại ruột (bacteroide, enterobacteria, veillonella…). Vitamin K1 hòa tan trong lipid, chủ yếu có trong rau xanh, sữa và các loại dầu thực vật. Do vậy, chế độ dinh dưỡng không hợp lý có thể làm tăng nguy cơ chảy máu trong sọ như chế độ ăn kiêng dầu mỡ của người mẹ trong hai tháng đầu sau sinh, trong thời kỳ cho con bú hoặc ăn ít thực phẩm giàu vitamin K.  Trong sữa mẹ, hàm lượng vitamin K1 chỉ bằng 50% so với sữa công thức.  Vitamin K2 hay menaquinon, do các vi khuẩn đường ruột tham gia tổng hợp như bacteroide MK-1O và MK-11, enterobacteria MK-8, veillonella 10 MK-7, eubacterium lentum MK-6. Ở trẻ bú mẹ hoàn toàn nhóm vi khuẩn này ít hơn so với trẻ được nuôi nhân tạo. Do đó nhóm trẻ được bú mẹ hoàn toàn, không được phòng bệnh bằng vitamin K sẽ có nguy cơ bị chảy máu trong sọ cao hơn nhóm trẻ được nuôi bằng sữa công thức.  Vitamin K3 hay menadion là sản phẩm tổng hợp, không có trong tự nhiên.  Sự dự trữ vitamin K từ trong bụng mẹ ở trẻ sơ sinh rất thấp, lượng vitamin này truyền từ mẹ sang bào thai không đáng kể. Do đó Hiêp hội Nhi khoa Canada CPS khuyến cáo tất cả trẻ em cần được tiêm vitamin K trong 6 giờ sau khi sinh  Việc hấp thu vitamin K nhờ vào việc hình thành các tiểu thể mixen với chức năng của tụy ngoại tiết và sự tiết dịch mật từ gan. Các nguyên nhân gây giảm hình thành cá tiểu thể mixen như chế độ ăn thiếu chất béo, rối loạn chức năng tụy ngoại tiết, ứ mật sẽ làm giảm hấp thu vitamin K tại ruột. Trong một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Thắng cho thấy có nhiều bằng chứng gián tiếp để khẳng định rằng nguyên nhân chảy máu trong sọ ở trẻ nhỏ Việt Nam là do thiếu vitamin K [4]: - Bằng chứng quan trọng nhất là các bệnh nhi mắc bệnh được điều trị bằng vitamin K có tỷ lệ sống sót là 83.5%. - Kết quả xét nghiệm về đông máu cho thấy tỷ lệ prothrombin giảm ở hầu hết các trường hợp (94.7%) và giảm rất nặng. Tỷ lệ prothrombin huyết tương giảm do hai nguyên nhân chính là thiếu vitamin K và suy chức năng gan. Trong khi đó nghiên cứu này chỉ phát hiện 4 bệnh nhi có teo đường mật bẩm sinh ở giai đoạn chưa có suy gan và trong số bệnh nhi có xét nghiệm HBsAg chỉ thấy 3 bệnh nhi có HBsAg dương tính, nghi ngờ có viêm gan, do đó không thể nói rằng giảm tỷ lệ prothrombin này là do suy gan. 11 - Kết quả nghiên cứu một số yếu tố dịch tễ liên quan cho thấy có nhiều nguy cơ gây thiếu vitamin K cho trẻ từ cả hai nguồn gốc, đặc biệt là nguồn gốc ngoại sinh từ chế độ dinh dưỡng của người mẹ. Qua đó cho thấy nguyên nhân gây chảy máu trong sọ ở trẻ từ 1-24 tháng tuổi ở Việt Nam chủ yếu là do thiếu vitamin K. Nguyên nhân khác như: xơ gan, dị dạng đường mật bẩm sinh, kén ống mật chủ, hội chứng kém hấp thu, tiêu chảy kéo dài, sử dụng thuốc chống đông máu… Một số nguyên nhân rất hiếm gặp như: giảm tiểu cầu tiên phát hoặc thứ phát, bệnh ưa chảy máu, nhiễm khuẩn nặng gây rối loạn cầm máu, dị dạng mạch não, chấn thương sọ não (tụ máu dưới màng cứng ở trẻ dưới 2 tuổi thường gặp ở trẻ chấn thương sọ não do bị bạo hành, theo nghiên cứu của Đại học MedicineLlandough năm 1993-1995 [5], kết quả cho thấy 81.8% gợi ý nhiều đến tình trạng bị bạo hành)… Một số đặc điểm dịch tễ học liên quan đến bệnh chảy máu trong sọ do thiếu vitamin K: - Tỷ lệ mắc bệnh: Tỷ lệ mắc bệnh ở các nước phát triển trung bình là 7.1 cho 100.000 trẻ [6]. Ở Canada, Cornelisen-EA và cộng sự [7], [8], [9] đã thông báo tỉ lệ mắc bệnh do dự phòng vitamin K với liều uống 1mg cho trẻ ngay sau sinh là 1.1/100.000 trẻ sinh (1992-1994) so với giai đoạn trước dự phòng là 7/100.000 trẻ sinh. Von Kries [10], [11] đã báo cáo tỷ lệ mắc trước khi dự phòng vitamin K ở Đức là 7.1/100.000 trẻ sinh. Dự phòng vitamin K bằng đường uống đã giảm tỷ lệ mắc là 1- 6.4/100.000 trẻ sinh, bằng đường tiêm bắp là 0.25 trẻ mắc/100.000 trẻ. 12 Ở các nước đang phát triển như Thái Lan, Ungchusak và cộng sự [12] năm 1983 đã điều tra tình hình mắc bệnh trong toàn quốc là 35/100.000 trẻ sinh. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Đào Thị Ngọc Diễn và cộng sự [13] đã báo cáo 30 trường hợp trẻ từ 1 đến 4 tháng tuổi mắc bệnh. Ninh Thị Ứng và Hoàng Cẩm Tú [14] đã báo cáo 354 trường hợp mắc bệnh CMTS vào Bệnh viện Nhi từ 1983-1990, tuổi mắc bệnh thường gặp từ 1-3 tháng tuổi. Nguyễn Văn Thắng và cộng sự (1996) nghiên cứu về tần suất mắc bệnh cho thấy ở Hà Tây cũ là 124.1/100.000, ở Hà Nội là 110.5/100.000 trẻ sinh/năm [15]. - Một số đặc điểm khác: + Tuổi mắc bệnh: Các nghiên cứu từ các nước trên thế giới, đặc biệt các nước phát triển cho thấy bệnh chảy máu trong sọ muộn thường xảy ra ở tuổi từ 1-3 tháng, tuổi mắc bệnh trung bình là 40-50 ngày. Appendini [16] đã thông báo 8 trường hợp mắc chảy máu trong sọ do thiếu vitamin K với tuổi từ 16 ngày đến 3 tháng tuổi xảy ra trong năm 1982-1987 ở Italia. Theo nghiên cứu của Lại Văn Tiến và cộng sự tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 (1993-1996), bệnh thường xảy ra từ 2 tuần đến 6 tháng, tần suất cao nhất từ 2 tuần đến 2 tháng, chiếm tỉ lệ trên 94.33% [17]. + Giới tính: Nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ nam mắc nhiều hơn trẻ nữ và thường gặp ở những trẻ là con đầu. Theo nghiên cứu của Lại Văn Tiến và cộng sự cho thấy tỉ lệ nam/nữ là 3/1, Thái Lan nam/nữ là 2.7; Nhật và Đức có nam/nữ là 2/1 [17]. 13 + Sắc tộc: Báo cáo từ Nhật Bản [18], [19], [20] có nêu vấn đề sắc tộc: bệnh ở Miền Nam cao hơn Miền Bắc Nhật Bản. Các nước phương Tây có tỷ lệ mắc thấp hơn nhiều so với các nước phương Đông. + Mùa mắc bệnh: Mùa mắc bệnh thường là mùa hè, tăng 50% so với mùa đông. Nghiên cứu ở nước Anh và Nhật Bản [19], [20], [21] cho thấy bệnh xảy ra vào mùa hè nhiều hơn mùa đông gấp 2.5 lần. + Chế độ dinh dưỡng: Chảy máu trong sọ là bệnh của trẻ bú mẹ hoàn toàn mà không được dùng vitamin K phòng ngừa lúc sinh chiếm 96.9% [17]. Sữa mẹ có lượng vitamin K thấp hơn sữa bò hoặc sữa nhân tạo [6], [7], [22], [23]. Chủng vi khuẩn ruột ở trẻ bú sữa mẹ kém tổng hợp vitamin K hơn vi khuẩn ruột ở trẻ bú sữa nhân tạo [24], [25]. Mc Nich và Trypp [19] thấy nguy cơ chảy máu trong sọ ở trẻ bú mẹ gấp 12 lần ở trẻ được nuôi dưỡng bằng sữa nhân tạo. Năm 1940, bệnh chảy máu ở trẻ sơ sinh được dự phòng bằng cho trẻ uống sữa bò những ngày đầu sau sinh. Vào những năm 1960, tỷ lệ mắc chảy máu trong sọ muộn ở các nước phát triển tăng cao hơn ở những gia đình nghèo do những trẻ này được bú sữa mẹ là chủ yếu. + Yếu tố liên quan từ mẹ bệnh nhi: Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh chảy máu trong sọ có liên quan đến việc sử dụng thuốc khi mang thai. Các thuốc này ảnh hưởng đến chuyển hóa của vitamin K [26], [27]. Mẹ sử dụng thuốc chống động kinh như barbiturat, phenytoin [28], [29], [30]; thuốc chống lao như rifamycin, isoniazid [31], [32]; thuốc warfarin dùng khi có thai có thể gây chảy máu trong sọ sớm và 14 nặng [33], [34]. Mẹ bị nhiễm chất độc Dioxin và Furan [35]. Các thuốc này làm tăng quá trình thoái hóa oxyd của vitamin và gây nên bệnh. + Địa dư: Nông thôn mắc bệnh nhiều hơn thành thị do mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu ở nông thôn chưa tốt, tiêm phòng vitamin K sau sinh chưa đầy đủ. 1.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh CMTS. Bệnh thường xảy ra cấp tính với các biểu hiện khởi đầu:  Trẻ thường có cơn khóc thét, quấy khóc, khóc rên, bứt rứt.  Nôn trớ, bỏ bú.  Da xanh xuất hiện nhanh, cấp tính.  Trẻ co giật hoặc hôn mê xuất hiện đột ngột. Khám thực thể:  Ý thức: trẻ li bì hoặc hôn mê.  Hội chứng thiếu máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt.  Tăng áp lực nội sọ: thóp phồng hoặc giãn khớp sọ.  Dấu hiệu thần kinh khu trú: lác mắt, sụp mi, liệt nửa người…. Triệu chứng xuất huyết ở vị trí khác ngoài sọ không thấy biểu hiện ở nhiều bệnh nhi trừ khi tiêm truyền. Tụ máu nơi tiêm là dấu hiệu cho chẩn đoán sớm có rối loạn đông máu. Trong trường hợp nặng, biểu hiện rối loạn các chức năng quan trọng (đặc biệt khi có tổn thương thân não):  Biểu hiện hô hấp: cơn ngừng thở tím tái, thở không đều.  Biểu hiện tuần hoàn: da lạnh, nổi vân tím, nhịp tim nhanh hoặc chậm. 15  Biểu hiện thân nhiệt: có thể tăng hoặc giảm thân nhiệt do rối loạn chức năng điều hòa thân nhiệt khi tổn thương thân não hoặc giai đoạn tan máu có tăng nhẹ thân nhiệt. 1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh CMTS. - Huyết học: Công thức máu: huyết sắc tố giảm. Rối loạn đông máu: Thời gian đông máu thường kéo dài. Tỷ lệ prothrombin (PT) máu giảm. Thời gian thromboplastin hoạt hóa riêng phần (APTT) kéo dài. Các yếu tố II, VII, IX, X giảm. Isarangkura B. đã nhận xét về sự biến đổi các xét nghiệm ở hai nghiên cứu 1966-1981 và 1966-1983 [23]: 88.0% bệnh nhi có giá trị huyết sắc tố dưới 100g/l; thời gian đông máu, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin hoạt hóa riêng phần kéo dài; các yếu tố II, VII, IX, X giảm rõ rệt. Số lượng và chức năng tiểu cầu trong giới hạn bình thường. Tỷ lệ prothrombin tăng lên khi bệnh nhi được tiêm vitamin K. Theo Nguyễn Văn Thắng và cộng sự [3] đã có nghiên cứu định hướng bệnh chảy máu trong sọ ở 38 trường hợp trong tập hợp nghiên cứu về các rối loạn yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, kết quả là yếu tố VII, IX, X giảm, riêng yếu tố II là yếu tố đông máu chủ yếu của phức hệ Prothrombin giảm 100% các trường hợp. - Chọc dò tủy sống: trước kia là xét nghiệm thường quy được thực hiện để chẩn đoán chảy máu trong sọ ngoài cơn cấp. Kết quả là dịch máu để không đông, hoặc màu vàng nâu nếu bệnh nhân đến muộn. Chọc dò tủy sống có 16 những nhược điểm như khó phân biệt với chảy máu do chọc dò chạm ven, khó phân biệt được vị trí chảy máu trong não thất hay dưới màng nhện, âm tính giả khi chảy máu trong nhu mô não. Vì vậy, với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm thóp, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, hiện nay người ta chỉ chọc dò tủy sống để chẩn đoán chảy máu trong sọ ở những nơi không có phương tiện chẩn đoán hình ảnh, hoặc các trường hợp chảy máu màng não với số lượng ít không thấy rõ trên siêu âm hoặc phim chụp hoặc để loại trừ viêm màng não. - Chẩn đoán hình ảnh: Theo nghiên cứu của Hà Lan [2], các vị trí chảy máu của những trẻ do thiếu vitamin K: dưới màng cứng chiếm 50%, trong nhu mô não là 38%, còn lại là trong não thất và các vị trí khác phối hợp. + Siêu âm thóp: là phương pháp không xâm lấn, không gây hại cho trẻ và có giá trị, tuy nhiên độ nhậy không cao với chảy máu màng não và không thể thực hiện được với trẻ đã kín thóp. Chảy máu có thể xảy ra dưới màng nhện, dưới màng cứng, trong não thất và trong nhu mô não hoặc phối hợp. + Chụp cắt lớp vi tính sọ não là kỹ thuật phát hiện tốt chảy máu trong sọ ngay cả khi trên lâm sàng không có triệu chứng. Chảy máu trong sọ ở trẻ nhỏ chủ yếu tập trung ở trẻ từ 1-3 tháng tuổi (chảy máu trong sọ muộn ở trẻ sơ sinh), do chưa có sự khác biệt nhiều về cấu trúc và giải phẫu cấu trúc não bộ nên tổn thương bệnh lý não ở nhóm này có nhiều đặc điểm giống trẻ sơ sinh đủ tháng. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác trên thế giới như Nishio T [36] và Wun-Tsong Chaou [37] cho thấy trên chụp cắt lớp vi tính hình ảnh tổn thương não ở nhiều vị trí và đa dạng như trẻ sơ sinh đủ tháng. + Chụp cộng hưởng từ não là phương pháp tốt giúp chẩn đoán và tiên lượng các tổn thương tại não, màng não nhưng giá thành cao. 17 - Các xét nghiệm khác tùy theo nguyên nhân:  Tắc mật: Bilirubin toàn phần tăng, Bilirubin trực tiếp tăng  AST và ALT tăng.  Giảm tiểu cầu. Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Văn Thắng và cộng sự [1] nghiên cứu 680 bệnh nhi chảy máu trong sọ ở thời điểm năm 1996-1999 đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa vào hai biểu hiện lâm sàng nổi bật: + Hội chứng thiếu máu cấp: trẻ có da xanh nhanh (99.1%), thiếu máu mức độ vừa đến nặng (93.7%) đã phải truyền máu cấp cứu. + Biểu hiện về thần kinh nguy kịch: trẻ thường có co giật (100%), thóp phồng (91.3%). Rối loạn ý thức từ li bì đến hôn mê (100%), liệt thần kinh khu trú: liệt chi, liệt nửa người, liệt mặt, sụp mi (trên 50% các trường hợp). Dựa vào các biểu hiện cận lâm sàng: + Xét nghiệm công thức máu có huyết sắc tố giảm. + Xét nghiệm đông máu: PT giảm, APTT kéo dài. + Trường hợp nghi ngờ chẩn đoán phải dựa vào chọc dò dịch não tủy có máu không đông, siêu âm qua thóp hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy tổn thương não do xuất huyết. 1.5. Điều trị. Điều chỉnh rối loạn đông máu: Dùng vitamin K càng sớm càng tốt với liều 5mg, tiêm tĩnh mạch, tránh tiêm bắp vì có thể dẫn đến tụ máu tại chỗ. Tiêm tĩnh mạch có thể bị sốc phản vệ nên đường dùng được khuyến cáo là tiêm dưới da. Có thể truyền huyết tương tươi đông lạnh ở những trường hợp xuất huyết nặng. Trường hợp xuất huyết nặng có thể dùng phức hợp prothrombine đậm đặc (prothrombin complex concentrates-PCC). 18 Chống thiếu máu: Truyền máu toàn phần mới (máu trước 3 ngày, càng mới càng tốt), lượng mỗi lần 10-20 ml/kg. Kiểm tra lại công thức máu sau mỗi lần truyền. Truyền khối hồng cầu tùy theo mức độ mất máu. Chống phù não: Đặt trẻ ở tư thế trung tính, đầu cao 30 0, thông đường thở, xem xét đặt nội khí quản giúp thở sớm khi có chỉ định. Dexamethason 0.4 mg/kg tiêm bắp sau đó giảm liều 0.2 mg/kg/ngày. Dung dịch manitol 20%, 0.5 g/kg, 40-60 giọt/phút. Truyền bù dịch muối sau truyền manitol. Chống co giật: Phenobarbital liều tấn công 20 mg/kg, truyền tĩnh mạch qua 20 phút, sau đó 5 mg/kg truyền tĩnh mạch qua 5 phút, cho đến khi cắt cơn giật. Sau đó duy trì 5 mg/kg/ngày, uống hay tiêm, bắt đầu sau liều tấn công 12 giờ, dùng 1 lần/ngày. Điều trị hỗ trợ: Hạn chế tối đa các cử động, xoay trở trong 2 ngày đầu, với các biện pháp chống loét lưng, mông. Vật lý trị liệu từ ngày thứ 3, khi lâm sàng ổn định. Dinh dưỡng qua ống thông dạ dày hoặc bổ sung dinh dưỡng đường tĩnh mạch. Ổn định thân nhiệt trẻ trong khoảng 37± 0.50C. Mổ dẫn lưu lấy máu tụ khi có tụ máu khu trú dưới màng cứng hoặc trong nhu mô não ở lớp nông [38]. 1.6. Tiến triển của bệnh. 19 Diễn biến. Bệnh chảy máu trong sọ ở nhóm trẻ nhỏ hay gặp nhất do thiếu vitamin K tự phát là một bệnh diễn biễn rất cấp tính. Biểu hiện cấp tính ngừng nhanh sau khi được điều trị vitamin K. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng được biểu hiện rõ trong vài giờ. Các rối loạn đông máu được điều chỉnh ổn định trong vòng 24 giờ sau điều trị vitamin K. Mặt khác, biến chứng thần kinh hầu như biểu hiện rất rõ sau thời gian ngắn trong giai đoạn cấp tính. Bệnh hầu như hoàn toàn không tái phát sau khi trẻ được trở lại chế độ nuôi dưỡng và môi trường sống gia đình như trước khi mắc bệnh. Tiên lượng: Tiên lượng bệnh chảy máu trong sọ thay đổi tùy thuộc một số yếu tố: - Thời gian từ lúc xảy ra chảy máu trong sọ cho đến khi nhập viện được chẩn đoán xác định và điều trị tích cực. - Vị trí xuất huyết. - Mức độ xuất huyết. - Tốc độ xuất huyết. - Khả năng điều trị tại chỗ. Các triệu chứng lâm sàng có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong của bệnh chảy máu trong sọ: - Hôn mê sâu: có nguy cơ tử vong cao so với trẻ không có hoặc rối loạn tri giác nhẹ. - Co giật: là triệu chứng thường gặp nhất, có thể gây ra do chảy máu não chèn ép gây tăng áp lực nội sọ và giảm Na+ máu. Co giật liên tục có nguy cơ tử vong cao hơn những trẻ không có co giật hoặc co giật nhẹ. 20 - Xuất huyết tiêu hóa: thường gặp khi có rối loạn chức năng đông máu nặng, có ý nghĩa sẽ tăng nguy cơ tử vong so với những trường hợp khác. - Khuynh hướng thất bại trong điều trị thường gặp trong những trường hợp thiếu máu nặng, hạ Natri máu < 125mmol/l. Tỷ lệ tử vong theo nhiều nghiên cứu trên thế giới từ 10-50%. Ở Việt Nam những năm 1991-1993 tỷ lệ tử vong vào khoảng 20-30%. Số bệnh nhi sống sót có tỷ lệ di chứng thần kinh thường từ 30-50% [38]. Theo Nguyễn Văn Thắng và cộng sự [1] (1996-1999) tỷ lệ tử vong là 14.7%, di chứng thần kinh chiếm 34.7% các trường hợp được cứu sống. Tỷ lệ di chứng thần kinh cao được giải thích là do đặc điểm về cấu trúc, sự phát triển nhanh của não ở lứa tuổi này với sự phát triển không cân xứng của các tổ chức mô hỗ trợ đệm và thành mạch máu có thể là yếu tố quan trọng. Các di chứng thần kinh thường rất nặng nề như: động kinh, bại não, liệt chi, hẹp hộp sọ, não úng thủy, lác mắt, sụp mi, rối loạn chức năng các giác quan như mù hoặc điếc, thiểu năng trí tuệ… Tất cả các trẻ còn sống sót của Wun Tsong Chaou [37] được theo dõi từ 2 đến 18 tháng có biểu hiện di chứng thần kinh như chậm phát triển thể chất (52.2%), não nhỏ (89.6%), liệt cứng (24.1%), động kinh (13.8%), chậm phát triển tâm trí nặng (13.8%). Chỉ 3.4% trẻ trong số 29 trường hợp mắc bệnh là phát triển bình thường. Do vậy, phát hiện sớm và xử trí kịp thời là điều rất quan trọng để tránh tử vong và các di chứng nặng nề về thần kinh cho trẻ. 1.7. Phòng bệnh. - Dự phòng bằng tiêm vitamin K1 cho tất cả trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh.