Tài liệu Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học hệ động mạch cảnh trong qua chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân nhồi máu não tại bệnh viện quân y 110

  • Số trang: 129 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 171 |
  • Lượt tải: 0

Hệ thống đang quá tải...vui lòng truy cập lại sau.

Mô tả:

Đột quỵ não là một bệnh khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam gây tỷ lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thƣ, để lại di chứng nặng nề, đồng thời là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo Ovbiagele và CS (2011), hàng năm ở Hoa Kỳ có 800.000 ngƣời bị đột quỵ trong đó đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 87% trong tổng số đột quỵ não [105]. Đột quỵ não tái phát sau một năm là 13%, sau 5 năm là 30% [44]. Ở Hoa Kỳ ngƣời da đen và gốc Tây Ban Nha, ngƣời châu Á vữa xơ động mạch nội sọ cao hơn [89], [110], [79]. Ngƣợc lại ngƣời da trắng có bệnh vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ cao hơn [46]. Ở Việt Nam chƣa có số liệu cụ thể. Triệu chứng lâm sàng của NMN rất đa dạng và phong phú, tùy từng vị trí tổn thƣơng mạch máu và tuần hoàn bàng hệ của từng bệnh nhân sẽ có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Đột quỵ não là bệnh có nhiều cơ chế gây bệnh khác nhau, xác định cơ chế gây bệnh có ý nghĩa rất quan trọng, liên quan đến điều trị và phòng bệnh. NMN đƣợc chia thành năm loại dựa vào nguyên nhân (thuyên tắc từ tim; vữa xơ động mạch lớn; bệnh mạch máu nhỏ; đột quỵ có nguyên nhân xác định khác nhƣ rối loạn đông máu; và đột quỵ nguyên nhân không xác định) [29]. Trong đó vữa xơ động mạch lớn là nguyên nhân chính của NMN, gồm có vữa xơ động mạch trong sọ (Intracranial Atherosclerosis - ICAS) và vữa xơ động mạch ngoài sọ (Extracranial Atherosclerosis - ECAS). Các nghiên cứu đã khẳng định có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh lý ECAS và ICAS về dịch tễ chủng tộc, yếu tố nguy cơ, cơ chế NMN, tiên lƣợng tái phát và điều trị dự phòng. Chiến lƣợc điều trị NMN với hai mục đích chính: phục hồi dòng chảy trong não và giảm thiểu các ảnh hƣởng có hại của thiếu máu trên các tế bào thần kinh.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGÔ TIẾN QUYỀN ®Æc ®iÓm l©m sµng, h×nh ¶nh häc hÖ ®éng m¹ch c¶nh trong qua chôp c¾t líp vi tÝnh 64 d·y ë bÖnh nh©n nhåi m¸u n·o t¹i bÖnh viÖn qu©n y 110 Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : CK62722040 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học: 1.TS. Nguyễn Trƣờng Giang 2. PGS.TS. Nguyễn Trọng Hiếu THÁI NGUYÊN - NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi làm và kết quả trong luận văn này là trung thực và chƣa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019 Ngƣời cam đoan Ngô Tiến Quyền LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi nhận đƣợc rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp, các khoa ban liên quan và gia đình. Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Nội trƣờng Đại học Y – Dƣợc Thái Nguyên đã trực tiếp quản lý, hƣớng dẫn tận tình, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, khoa Tâm Thần kinh, khoa Hồi sức cấp cứu, khoa Xét nghiệm, khoa Chẩn đoán hình ảnh, ban Chính Trị, ban Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Quân Y 110 đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập của mình. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Trƣờng Giang - Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên - Ngƣời thày đã trực tiếp hƣớng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Nguyễn Trọng Hiếu - Trƣởng Phòng đào tạo - Trƣởng khoa Tim mạch - Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên đã tận tình hƣớng dẫn tôi trong trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn tới PGS.TS.Diêm Đăng Thanh- Giám đốc Bệnh viện Quân Y 110 đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tại buổi bảo vệ trang trọng này, tôi xin đƣợc cảm ơn Thầy Chủ tịch Hội đồng cùng toàn thể các thầy cô thành viên Hội đồng đã hết sức nghiêm khắc và cầm cân nảy mực đánh giá tốt luận văn và cho tôi những ý kiến quý báu để tôi bổ sung vào luận văn cũng nhƣ công tác khoa học mà tôi sẽ thực hiện sau này. Xin cảm ơn đến các bạn bè đồng nghiệp và ngƣời thân trong gia đình đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Thái Nguyên, 2019 Ngô Tiến Quyền DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT Phần viết tắt 1. 2. 3. 4. 5. 6. ACA BMI CCA CHT CLVT CBS 7. 8. 9. CS ĐM DSA 10. 11. ĐTĐ ECAS 12. ECST 13. 14. 15. 16. 17. HATT HATTr HU ICA ICAS 18. 19. MCA MIP 20. 21. MPR NASCET 22. 23. 24. 25. 26. 27. NMN TB THA TMNTQ VA VR Phần viết đầy đủ Anterior cerebral artery (Động mạch não trƣớc) Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) Common carotid artery (Động mạch cảnh chung) Cộng hƣởng từ Cắt lớp vi tính Clot Burden Score (Thang điểm đánh giá gánh nặng do cục máu đông) Collateral Score (Thang điểm tuần hoàn bàng hệ) Động mach Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch số hóa xóa nền) Đái tháo đƣờng Extracranial Atherosclerosis (Vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ) European Carotid Surgery Trial (Nghiên cứu phẫu thuật mạch cảnh ở Châu Âu) Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trƣơng Hounsfield (Chỉ số khối cơ thể) Internal Carotid artery (Động mạch cảnh trong) Intracranial Atherosclerosis (Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ) Middle Cerebral artery (Động mạch não giữa) Maximum Intensity Projection (Tái tạo thể tích đa mặt phẳng) Multiplanar Volum Reformat (Xử lý thể tích) North American Symptomatic Carotid Endarterectomy (Thử nghiệm cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh hẹp có triệu chứng ở Bắc Mỹ) Nhồi máu não Tế bào Tăng huyết áp Thiếu máu não cục bộ thoảng qua Vertebral artery (Động mạch đốt sống) VolumeT Rendering (Xử lý thể tích) MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................ 3 1.1. Sơ lƣợc giải phẫu động mạch não .......................................................... 3 1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong ........................................................ 3 1.1.2. Các vòng nối của tuần hoàn não ............................................... 5 1.2. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não .................................................... 6 1.2.1. Những yếu tố nguy cơ không thay đổi đƣợc ............................. 6 1.2.2. Những yếu tố nguy cơ thay đổi đƣợc ....................................... 6 1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ khác ..................................................... 9 1.3. Nguyên nhân của nhồi máu não ............................................................. 9 1.4. Sinh lý bệnh của đột quỵ nhồi máu não ............................................... 10 1.4.1. Cơ chế cục tắc huyết khối ...................................................... 10 1.4.2. Cơ chế huyết động học .......................................................... 11 1.4.3. Tiến trình vữa xơ động mạch ................................................. 11 1.5. Đặc điểm lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não ..................................... 16 1.5.1. Hội chứng tắc động mạch cảnh trong ..................................... 16 1.5.2. Hội chứng động mạch não trƣớc ............................................ 17 1.5.3. Hội chứng động mạch não giữa .............................................. 17 1.5.4. Hội chứng động mạch não sau ............................................... 17 1.5.5. Hội chứng động mạch mạch mạc trƣớc .................................. 18 1.6. Các phƣơng pháp cận lâm sàng khảo sát hệ động mạch cảnh .............. 18 1.6.1. Chụp động mạch số hóa xóa nền ............................................ 18 1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não .................................................... 18 1.6.3. Chụp cộng hƣởng từ .............................................................. 27 1.6.4. Siêu âm Doppler .................................................................... 28 1.7. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nƣớc về nhồi máu não hệ động mạch cảnh trong ........................................................................... 28 1.7.1. Các nghiên cứu trên thế giới .................................................. 28 1.7.2. Các nghiên cứu trong nƣớc .................................................... 31 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .... 34 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 34 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................... 34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................ 34 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................ 35 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 35 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................... 35 2.3.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu ........................................ 35 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................. 35 2.4.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu....................... 35 2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1 ........................................ 35 2.4.3. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2 ........................................ 36 2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu và một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu. ............................................................................................ 37 2.5.1. Thu thập yếu tố nguy cơ ........................................................ 37 2.5.2. Thu thập các chỉ tiêu lâm sàng ............................................... 40 2.5.3. Thu thập các chỉ tiêu cận lâm sàng ........................................ 42 2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu .................................................................... 50 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 51 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................ 52 3.1. Đặc điểm chung của nhồi máu não ....................................................... 52 3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não, hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy .................................................................................. 53 3.3. Một số yếu tố liên quan với tổn thƣơng hệ động mạch cảnh trong đoạn trong sọ .................................................................................................. 61 3.3.1. Một số yếu tố liên quan với thang điểm gánh nặng cục máu đông .... 61 3.3.2. Một số yếu tố liên quan với thang điểm tuần hoàn bàng hệ .... 65 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................... 68 4.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu .......................................... 68 4.1.1.Tuổi và giới ............................................................................ 68 4.1.2. Nghề nghiệp .......................................................................... 69 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học .................................. 69 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................ 69 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................... 77 4.2.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính. ......................................... 78 4.2.4. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy. .............................. 79 4.3. Một số yếu tố liên quan với hình ảnh tổn thƣơng hệ động mạch cảnh trong đoạn trong sọ. .............................................................................. 83 4.3.1. Một số yếu tố liên quan với thang điểm gánh nặng cục máu đông ..... 83 4.3.2. Một số yếu tố liên quan với thang điểm tuần hoàn bàng hệ .... 88 KẾT LUẬN .......................................................................................... 92 KIẾN NGHỊ ......................................................................................... 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST ............ 10 Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá huyết áp theo JNC VII ........................... 38 Bảng 2.2. Đánh giá các rối loạn chuyển hóa lipid máu theo NCEP ATP III . 39 Bảng 2.3. Đánh giá tình trạng rối loạn ý thức bằng thang điểm Glasgow .... 40 Bảng 2.4. Đánh giá mức độ nặng bằng thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ- Thang điểm đánh giá đột quỵ NIHSS ........... 41 Bảng 2.5. Phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh ........ 41 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .............................................. 52 Bảng 3.2. Thời điểm xuất hiện nhồi máu não trong ngày ................... 53 Bảng 3.3. Thời gian xảy ra nhồi máu não đến khi tới viện ................. 53 Bảng 3.4. Hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não ......................................... 54 Bảng 3.5. Cách khởi phát nhồi máu não ............................................ 54 Bảng 3.6. Đặc điểm tiền sử bệnh tật kèm theo của bệnh nhân ............ 54 Bảng 3.7. Mức huyết áp lúc vào viện ................................................ 55 Bảng 3.8. Đặc điểm triệu chứng liệt của bệnh nhân nhồi máu não ..... 55 Bảng 3.9. Đặc điểm rối loạn ngôn ngữ và cảm giác của bênh nhân nhồi máu não ............................................................................ 55 Bảng 3.10. Mức độ liệt chi của nhồi máu não ...................................... 56 Bảng 3.11. Điểm Glasgow lúc vào viện ............................................... 56 Bảng 3.12. Điểm NIHSS lúc vào viện ................................................. 56 Bảng 3.13. Tình trạng rối loạn Lipid máu ............................................ 57 Bảng 3.14. Giá trị Glucose máu .......................................................... 57 Bảng 3.15. Đặc điểm Huyết học .......................................................... 57 Bảng 3.16. Phân bố ổ nhồi máu não theo bán cầu trên CLVT .............. 58 Bảng 3.17. Phân bố số lƣợng ổ nhồi máu não trên phim CLVT ........... 58 Bảng 3.18. Phân bố kích thƣớc ổ nhồi máu não trên phim chụp CLVT 58 Bảng 3.19. Phân loại điểm ASPECTS trên phim CLVT ....................... 59 Bảng 3.20. Tỷ lệ vữa xơ hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong đoạn trong sọ ..... 59 Bảng 3.21. Tỷ lệ hình thái mảng vữa xơ .............................................. 59 Bảng 3.22. Tần suất số động mạch hẹp tắc .......................................... 60 Bảng 3.23. Tần suất động mạch bị hẹp tắc........................................... 60 Bảng 3.24. Phân loại thang điểm CBS trên phim CLVT 64 dãy ........... 60 Bảng 3.25. Phân loại mức độ tuần hoàn bàng hệ trên phim CLVT 64 dãy ... 61 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa tuổi, giới tính với các nhóm thang điểm CBS.. 61 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đƣờng với các nhóm thang điểm CBS ................................................ 61 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa tiền sử hút thuốc lá, nghiện rƣợu, béo phì với các nhóm thang điểm CBS .......................................... 62 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa tiền sử thiếu máu não cục bộ và đột quỵ não với các nhóm thang điểm CBS .................................... 62 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu và tâm trƣơng lúc vào viện với các nhóm thang điểm CBS ................................... 62 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa đƣờng máu và lipid máu lúc vào viện với các nhóm thang điểm CBS ................................................ 63 Bảng 3.32. Mối liên quan giữa thang điểm NIHSS, Glasgow và Aspects lúc vào viện với các nhóm thang điểm CBS ....................... 63 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa mức độ liệt chi lúc vào viện với các nhóm thang điểm CBS....................................................... 64 Bảng 3.34. Mối liên quan giữa kích thƣớc ổ nhồi máu với thang điểm CBS .. 64 Bảng 3.35. Mối liên quan giữa số ổ nhồi máu với thang điểm CBS .... 64 Bảng 3.36. Liên quan giữa tuổi, giới với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS .. 65 Bảng 3.37. Liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đƣờng với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS ...................................... 65 Bảng 3.38. Liên quan giữa các thang điểm NIHSS, Glasgow và ASPECTS với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS ............... 66 Bảng 3.39. Liên quan giữa mức độ liệt chi với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS ........................................................................ 66 Bảng 3.40. Liên quan giữa kích thƣớc ổ nhồi máu, số lƣợng ổ nhồi máu với thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS ................................ 67 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................... 52 Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân nhồi máu não ....... 53 4,13,14,15,16,21,23,25,45,51,52,53,57,58,59,64,65,79,145-148 1-3,5-12,17-20,22,24,26-44,46-50,54-56,60-63,66-78,80-144,149- DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Động mạch cảnh trong nhìn từ phía trƣớc .............................. 4 Hình 1.2. Sự tích lũy và biến đổi của lipoprotein tỷ trọng thấp ở dƣới nội mạc mạch máu. ............................................................. 12 Hình 1.3. Sự hình thành vệt mỡ trong vữa xơ động mạch .................... 14 Hình 1.4. Sự hình thành của một tổn thƣơng vữa xơ tiến triển và biến chứng 14 Hình 1.5. Mảng vữa xơ không ổn định trong vữa xơ động mạch ......... 15 Hình 1.6. Hẹp 70% động mạch cảnh trong trái ngay chỗ xuất phát do mảng vữa xơ mềm. .............................................................. 21 Hình 1.7. Tắc động mạch cảnh trong trái trên hình cắt ngang (a) và hình CR thẳng và nghiêng (b). ............................................. 21 Hình 1.8. Tắc động mạch não giữa bên trái nối tiếp đoạn M1 và M2 ... 22 Hình 1.9. Tắc đỉnh động mạch cảnh trong, thấy rõ nhất trên các hình đứng ngang và cắt ngang. .................................................... 24 Hình 1.10. Phình mạch phát hiện tình cờ trong khảo sát bệnh nhân đột quỵ. (a) tắc động mạch não giữa trái, (b) phình động mạch não giữa phải. ..................................................................... 25 Hình 1.11. Hình ảnh cắt lớp vi tính mạch axial: .................................... 26 Hình 1.12. CPR cho thấy các mức độ hẹp động mạch cảnh khác nhau. . 27 Hình 2.1. Các đoạn động mạch cảnh trong sọ và ngoài sọ trên DSA... 46 Hình 2.2. Phân chia các đoạn động mạch trong sọ trên DSA ............... 46 Hình 2.3. Cách đo hẹp động mạch ...................................................... 47 Hình 2.4. Cách đánh giá thang điểm CBS ........................................... 50 Hình 2.5. Cách đánh giá thang điểm CS .............................................. 50 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là một bệnh khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam gây tỷ lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thƣ, để lại di chứng nặng nề, đồng thời là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo Ovbiagele và CS (2011), hàng năm ở Hoa Kỳ có 800.000 ngƣời bị đột quỵ trong đó đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 87% trong tổng số đột quỵ não [105]. Đột quỵ não tái phát sau một năm là 13%, sau 5 năm là 30% [44]. Ở Hoa Kỳ ngƣời da đen và gốc Tây Ban Nha, ngƣời châu Á vữa xơ động mạch nội sọ cao hơn [89], [110], [79]. Ngƣợc lại ngƣời da trắng có bệnh vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ cao hơn [46]. Ở Việt Nam chƣa có số liệu cụ thể. Triệu chứng lâm sàng của NMN rất đa dạng và phong phú, tùy từng vị trí tổn thƣơng mạch máu và tuần hoàn bàng hệ của từng bệnh nhân sẽ có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Đột quỵ não là bệnh có nhiều cơ chế gây bệnh khác nhau, xác định cơ chế gây bệnh có ý nghĩa rất quan trọng, liên quan đến điều trị và phòng bệnh. NMN đƣợc chia thành năm loại dựa vào nguyên nhân (thuyên tắc từ tim; vữa xơ động mạch lớn; bệnh mạch máu nhỏ; đột quỵ có nguyên nhân xác định khác nhƣ rối loạn đông máu; và đột quỵ nguyên nhân không xác định) [29]. Trong đó vữa xơ động mạch lớn là nguyên nhân chính của NMN, gồm có vữa xơ động mạch trong sọ (Intracranial Atherosclerosis - ICAS) và vữa xơ động mạch ngoài sọ (Extracranial Atherosclerosis - ECAS). Các nghiên cứu đã khẳng định có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh lý ECAS và ICAS về dịch tễ chủng tộc, yếu tố nguy cơ, cơ chế NMN, tiên lƣợng tái phát và điều trị dự phòng. Chiến lƣợc điều trị NMN với hai mục đích chính: phục hồi dòng chảy trong não và giảm thiểu các ảnh hƣởng có hại của thiếu máu trên các tế bào thần kinh. 2 Những tiến bộ gần đây trong phƣơng tiện chẩn đoán, nhƣ cộng hƣởng từ (CHT) mạch máu, cắt lớp vi tính (CLVT) mạch máu, chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography – DSA), siêu âm...cho phép việc thăm dò và chẩn đoán bệnh lý hệ động mạch cảnh dễ dàng hơn trong thực hành lâm sàng, từ đó góp phần vào việc xác định chính xác nguyên nhân cơ chế gây bệnh để có biện pháp điều trị và dự phòng phù hợp. Mỗi một phƣơng tiện chẩn đoán đều có ƣu nhƣợc điểm riêng. Trong đó chụp DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tổn thƣơng mạch máu não, tuy nhiên có tỷ lệ tai biến nhất định do vậy kỹ thuật này dần đƣợc thay thế, vai trò của DSA chỉ còn lại chức năng can thiệp. Ngày nay chụp CLVT mạch máu là một phƣơng pháp chẩn đoán hiện đại không xâm lẫn, ít tai biến, có độ tin cậy cao chỉ sau DSA. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu trên các khía cạnh khác nhau của đột quỵ não, trong đó có đặc điểm lâm sàng, tình trạng vữa xơ, tỷ lệ hẹp tắc hệ động mạch cảnh phát hiện bằng chụp CLVT mạch ở bệnh nhân NMN. Tại Bệnh viện Quân y 110, chúng tôi đã triển khai chụp CLVT 64 dãy nhƣng chƣa có nghiên cứu nào về hình ảnh học hệ động mạch cảnh trong ở bệnh NMN. Do đó, nghiên cứu về tình trạng tổn thƣơng hệ động mạch cảnh trong là cần thiết, góp phần chẩn đoán, điều trị và tiên lƣợng bệnh nhân NMN đƣợc tốt hơn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học hệ động mạch cảnh trong qua chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Quân y 110”. Nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học hệ động mạch cảnh trong (đoạn trong sọ) qua chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Quân y 110. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan với hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong (đoạn trong sọ ) ở bệnh nhân nhồi máu não. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lƣợc giải phẫu động mạch não Não đƣợc cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch cảnh và hai động mạch đốt sống. 1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong (Internal carotid artery - ICA) 1.1.1.1. Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ (ở tầng cổ) Động mạch cảnh chung tách ra thành hai động mạch: động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài ở ngang mức bờ trên sụn giáp. Đoạn cuối động mạch cảnh chung ở chỗ chia đôi và đoạn đầu động mạch cảnh trong phình ra gọi là hành cảnh. Động mạch chui qua lỗ động mạch cảnh ở mặt dƣới xƣơng đá, rồi qua ống động mạch cảnh ở trong xƣơng đá và thoát ra khỏi ống ở đỉnh xƣơng đá để vào trong sọ. Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ không có ngành bên [113]. 1.1.1.2. Động mạch cảnh trong, đoạn trong sọ Động mạch cảnh trong đi vào xoang hang. Trong xoang hang, động mạch cảnh trong chạy dọc mặt ngoài của thân xƣơng bƣớm (đoạn C5), sau đó quặt ra trƣớc và đi bên ngoài yên bƣớm dọc theo thành bên của xƣơng bƣớm (đoạn C4); sau đó quặt ngƣợc ra sau đi dƣới chân mấu giƣờng trƣớc (đoạn C3). Sau khi ra khỏi xoang hang, nó xuyên vào màng cứng phía trong mấu giƣờng trƣớc và đi dƣới thần kinh thị (đoạn C2), tiếp đó nó đi trong khoang dƣới nhện (đoạn C1). Đoạn C2, C3, C4 hợp thành siphon động mạch cảnh, từ sau chỗ tách ra động mạch mắt đến tận cùng chia ra động mạch não trƣớc, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trƣớc [113]. 4 Hình 1.1. Động mạch cảnh trong nhìn từ phía trước * Nguồn: theo Rohkamm R. (2004), [113] 1.1.1.3. Các ngành của động mạch cảnh trong - Động mạch não trƣớc (Anterior cerebral artery - ACA) Hai động mạch não trƣớc rất gần nhau và đƣợc nối bằng động mạch thông trƣớc. Động mạch não trƣớc chia ra thành hai đoạn A1 và A2: + Đoạn A1 (còn gọi là đoạn ngang) tính từ chỗ xuất phát của động mạch não trƣớc đến chỗ xuất phát của động mạch thông trƣớc, có các nhánh:  Các nhánh nhân đậu thể vân giữa  Động mạch thông trƣớc  Động mạch quặt ngƣợc Heubner + Đoạn A2 từ thông trƣớc cho tới chỗ phân đôi thành động mạch cạnh chai và động mạch chai viền chạy quanh thân và gối thể trai cho các nhánh:  Động mạch mắt trán  Động mạch trán cực  Động mạch cạnh chai  Động mạch trai viền 5  Động mạch lồi trai - Động mạch não giữa Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong và đƣợc chia thành bốn đoạn chính [113].  Đoạn đầu động mạch não giữa (đoạn M1, đoạn xƣơng bƣớm): xuất phát từ chỗ chia nhánh động mạch cảnh trong ra phía ngoài chạy theo mấu giƣờng trƣớc 1 - 2cm và cho các nhánh nhân đậu - thể vân bên cấp máu cho hạch nền và cánh tay trƣớc của bao trong.  Đoạn đảo (M2): từ đoạn M2 đổi hƣớng ra ngoài để vào đáy khe Sylvius và nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các nhánh cấp máu cho thùy đảo.  Đoạn nắp (M3): quặt ngƣợc về phía sau để đi dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo cấp máu cho bề mặt của vỏ não.  Các đoạn tận (M4, M5): đi ra khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của vỏ não, cấp máu hầu hết vỏ não và thùy trán, thùy đỉnh. Đặc biệt khu vực vỏ não quan trọng các vùng (vận động, cảm giác, ngôn ngữ). - Động mạch mạc mạch trƣớc: là một động mạch dài và nhỏ, nó đi ra phía sau, vòng quanh cuống não đi theo giải thị giác tới thể gối ngoài. - Động mạch thông sau, rất ngắn, nó nối động mạch cảnh trong với động mạch não sau [113]. 1.1.2. Các vòng nối của tuần hoàn não Tƣới máu cho não đƣợc đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. Trong nhu mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng. Ngƣợc lại giữa ngoài sọ và trong sọ, mạng nối các mạch rất quan trọng và phát triển tới mức khi có sự tắc mạch, kể cả các mạch lớn vùng cổ có thể vẫn không gây các triệu chứng lâm sàng. Mạng nối này chia làm 3 phần khác nhau [2]. 6 - Mạng nối ngoài sọ: sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài, giữa các nhánh cơ của động mạch sống lƣng với các nhánh của động mạch chẩm. - Mạng nối đáy sọ: giữa các nhánh tận của hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống thân nền qua đa giác Willis. Vòng nối của đa giác Willis đƣợc coi là vòng nối quan trọng nhất bổ xung máu trong trƣờng hợp có tắc một động mạch não lớn trong sọ. - Mạng nối nông của bề mặt vỏ não: giữa các nhánh động mạch tận thuộc hệ động mạch nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng lƣới này đƣợc coi là nguồn tƣới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trƣớc với động mạch não giữa; động mạch não giữa với động mạch não sau; và động mạch não trƣớc với động mạch não sau. 1.2. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não 1.2.1. Những yếu tố nguy cơ không thay đổi được Tuổi: tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên 60 tuổi, rất ít khi xẩy ra dƣới 40 tuổi [3], [119]. Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, các nghiên cứu đƣợc tiến hành ở Manhattan cho thấy tỷ lệ đột quỵ ở ngƣời da đen là 2,4 lần và ngƣời gốc Tây Ban Nha tăng gấp 2,0 lần so với ngƣời da trắng [35]. 1.2.2. Những yếu tố nguy cơ thay đổi được 1.2.2.1. Tăng huyết áp THA là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của đột quỵ não. THA lâu dài gây tổn thƣơng thành mạch, hình thành các mảng vữa xơ, tạo huyết khối tắc mạch, gây NMN ổ khuyết. Trong nghiên cứu Framingham hầu hết THA liên quan đến NMN vữa xơ huyết khối, THA làm tăng nguy cơ NMN vữa xơ huyết khối lên 4 lần [81]. Khi huyết áp 140 - 160/90 - 94 mmHg 7 làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,5 lần, huyết áp > 160/95 mmHg làm tăng nguy cơ đột quỵ 3 - 4 lần [127]. Điều trị giảm huyết áp làm giảm nguy cơ đột quỵ 39 - 43% [100], [107]. Nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) ở miền Đông địa trung hải về tổng quan các bệnh lý mạch máu não, gồm 38 nghiên cứu thấy THA chiếm tỷ lệ 50% ở bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não [43]. 1.2.2.2. Đái tháo đường Bệnh nhân bị ĐTĐ nguy cơ đột quỵ não gấp 2 lần so với bệnh nhân không bị ĐTĐ [135]. Bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2 gặp nhiều trong THA và NMN do bệnh lý mạch máu nhỏ, ĐTĐ typ 1 thƣờng có bệnh mạch vành và bệnh mạch máu ngoại vi, ĐTĐ typ 2 thƣờng có bệnh béo phì, bệnh mạch máu ngoại vi, thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TMNTQ), và đột quỵ do vữa xơ động mạch lớn. Tỷ lệ đột quỵ tái phát trong 10 năm là 40,9% cho ĐTĐ typ 1 và 29,7% cho ĐTĐ typ 2 [109]. Boutayeb A và cs tổng hợp 36 nghiên cứu thấy bệnh lý mạch máu não có ĐTĐ chiếm tỷ lệ 25% [43]. Bệnh nhân bị NMN cấp tính có ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán 20%. Do đó khuyến khích sàng lọc để bệnh nhân đột quỵ cấp có ĐTĐ giảm tần suất dài hạn và tỉ lệ tử vong [146]. 1.2.2.3. Tiền sử đột quỵ nhồi máu não và thiếu máu não cục bộ thoáng qua NMN tái phát sau khi bị NMN lần đầu trong vòng 5 năm đầu tiên dao động khoảng 18,4 - 32%, nguy cơ tái phát cao trong năm đầu khoảng 13%, nguy cơ tái phát NMN trung bình mỗi năm là 4% [44], [73], [129]. NMN thƣờng xảy ra sớm sau cơn TMNTQ khoảng 10% trong 90 ngày đầu với một nửa số NMN xảy ra trong vòng hai ngày [78]. 1.2.2.4. Rối loạn chuyển hóa lipid máu Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, tryglycerid huyết tƣơng hoặc cả hai hoặc giảm nồng độ hypoprotein phân tử lƣợng cao, tăng 8 nồng độ lipoprotein phân tử lƣợng thấp làm gia tăng quá trình vữa xơ. Mỗi mức tăng 1 mmol/l cholesterol toàn phần có liên quan tăng nguy cơ lên 25% NMN [149]. Tăng triglycerid là một yếu tố nguy cơ độc lập với mảng bám động mạch cảnh và nguy cơ cao đối với đột quỵ não [126]. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân TMNTQ liên quan tới hẹp động mạch nội sọ và nguy cơ đột quỵ tái phát sớm [97]. Boutayeb A. và cs tổng hợp 36 nghiên cứu thấy 25% rối loạn lipid máu gây bệnh lý mạch máu não [43]. 1.2.2.5. Béo phì Béo phì có mối liên quan đến đột quỵ não đặc biệt là béo phần bụng với or=2,33 (95% CI: 1,25 - 4,37) [138]. Quá cân và béo phì có mối liên quan với các yếu tố nguy cơ nhƣ rối loạn lipid máu, THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành...Kiểm soát cân nặng giúp cải thiện huyết áp, triglycerid, HDL- C (High density lipoprotein cholesterol và LDL - C (Low density lipoprotein cholesterol), đƣờng huyết [68]. 1.2.2.6. Hút thuốc lá Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid, quan trọng làm giảm yếu tố bảo vệ HDL, làm tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu...Hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động đều làm tăng nguy cơ đột quỵ não [42], [103]. Hút thuốc lá phụ thuộc vào số lƣợng điếu thuốc trong ngày nguy cơ tƣơng đối của đột quỵ não với ngƣời hút 5 điếu thuốc/ngày là 1,16 và 40 điếu/ngày là 1,56 [104]. Hai mƣơi sáu nghiên cứu thấy hút thuốc lá chiếm 15% nguy cơ gây bệnh lý mạch máu não [43]. 1.2.2.7. Rượu Việc sử dụng rƣợu vẫn còn đang bàn luận, tiêu thụ rƣợu nặng làm tăng nguy cơ tƣơng đối của đột quỵ trong khi tiêu thụ rƣợu nhẹ hoặc vừa phải, có thể đƣợc bảo vệ chống lại đột quỵ não [112].
- Xem thêm -