Tài liệu Đánh giá kết quả phục hồi tổn thương thân răng bằng inlay sứ e.maxpress cho nhóm răng sau

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh răng miệng là Bệnh rất phổ biến ở nước ta nói riêng và trên thế giới nói chung. Theo mét số nghiên cứu về nhu cầu và yêu cầu điều trị răng thì có 83,7% bệnh nhân đến là do sâu răng [8]. Sang chấn, mòn ngót thân răng còng có nhu cầu điều trị cao [42]. Mặt dù cắm ghép Implant trên xương hàm thay thế cho răng mất đang ngày càng phát triển nhưng vấn đề mà bệnh nhân quan tâm nhất vẫn là các biện pháp điều trị, phòng ngõa sâu răng. Các tiến bé của nha khoa phục hồi trong thế kỷ 21 đã có những biến đổi đáng kể về kỹ thuật và vật liệu, do vậy đem lại cho Bác sỹ và Bệnh nhân nhiều sù lùa chọn để có những miếng trám phục hồi mô răng ngày càng tù nhiên và hài lòng hơn. Đối với nhóm răng sau, do cấu tróc mặt nhai và các mói được phân bổ mét cách tù nhiên, nên ngay cả răng không sâu còng có thể vì dưới lực nhai mạnh. Việc phục hồi thân răng rất quan trọng đối với các răng sâu, răng đã điều trị nội nha đồng thời việc phục hồi mô răng bị tổn thương cho nhóm răng sau đòi hái phải bền vững để đảm bảo chức năng ăn nhai vì đây là những răng chịu lực lớn. Các phương pháp phục hồi mô răng thông thường là: - Phục hồi trực tiếp: trám răng bằng cách đặt trực tiếp các vật liệu khác nhau vào xoang trám nh-: Amalgam, Glass ionomer Cement, composite vv..và chỉ trong mét lần hẹn. Kỹ thuật hàn trực tiếp lên xoang trám có ưu điểm: nhanh, đơn giản nhưng dễ hình thành vi kẽ do đó gây sâu răng thứ phát và bong miếng trám. Mặt khác, việc tạo hình răng có những khó khăn về điểm tiếp xúc với răng kế bên và răng đối diện. Các miếng trám thường không bền khi phục hồi các tổn thương mặt bên kẩm theo. - Phục hồi gián tiếp: Dùng vật liệu chế tạo các phục hồi tại labo nhchụp, inlay. Rồi đặt các phục hồi vào trong hoặc lên trên răng. Ưu điểm là có 2 độ chính xác cao hơn, phục hồi lại hình thể giải phẫu của thân răng tốt hơn nhưng cần tới hai lần hẹn trở lên. Composite được sử dụng để trám trực tiếp lên xoang trám cho răng sau hoặc làm Inlay onlay gián tiếp. Các nhà sản xuất đã không ngừng cải tiến đặc tính vật lý, hoá học để khắc phục nhược điểm co thể tích khi trùng hợp và độ kháng mòn kém của vật liệu này [14],[28]. Vì thế, vật liệu composite thẩm kỹ đã dần dần thay thế miếng trám Amalgam màu xám bạc hay những phục hồi hợp kim ánh vàng [30]. Hiện nay, với kỹ thuật gắn dán ngày càng cải tiến và đơn giản khi sử dông, các phục hồi kỹ thuật Inlay bằng các vật liệu khác nhau như: Composite, hợp kim nha khoa hay sứ được áp dông rộng rãi hơn cho việc phục hồi tổn thương mô răng nhóm răng sau. Kỹ thuật inlay onlay bằng sứ toàn phần và hợp kim vàng nha khoa cũng đã bước đầu phổ biến. Hệ thống CAD/CAM Nha khoa cho phục hồi inlay onlay toàn sứ đã được nghiên cứu và ứng dụng [21], [31]. Gần đây, cùng với sù phát triển của khoa học và công nghệ, vật liệu sứ nha khoa ra đời với nhiều tên gọi khác nhau và đã có những tiến bé đáng kể, ngày càng được sử dông nhiều hơn. Đáng chó ý là sù ra đời của vật liệu sứ không kim loại E.maxpres của hãng IVOCLA-VIVADENT. So với các vật liệu được dùng phục hồi răng trước đây, phục hồi bằng sứ có nhiều ưu điểm hơn như: thẩm mỹ cao, Ýt mài mòn, tương hợp sinh học tốt… Tại Việt Nam, vật liệu sứ E.maxpress mới được đưa vào sử dông trong nha khoa nên còn Ýt nghiên cứu lâm sàng đánh giá hiệu quả của vật liệu sứ này, đặc biệt là trong kỹ thuật Inlay phục hồi tổn thương thân răng nhóm răng sau. Vì vậy, chóng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phục hồi tổn thƣơng thân răng bằng Inlay sứ E.maxpress cho nhóm răng sau" với các mục tiêu sau: 3 1. Mô tả lâm sàng thương tổn thân răng được chỉ định phục hồi bằng Inlay. 2. Đánh giá kết quả phục hồi thân răng bằng Inlay sứ E.maxpress cho nhóm răng sau. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN Miệng, nơi tiếp nhận các vật liệu để hàn răng và làm răng giả, là môi trường rất thuận lợi cho quá trình phá hủy cũng như quá trình tái khoáng và hủy khoáng của răng. Các lực nén lên răng đã được phục hồi có thể đạt tới hàng trăm kg/cm2. Nhiệt độ có thể thay đổi đột ngột. pH của môi trường miệng có thể chuyển nhanh chóng từ kiềm sang axít và ngược lại. Nóng, Ẩm là điều kiện thuận lợi cho sự ăn mòn kim loại và những vật liệu khác. Ngoài ra, bất kỳ tác nhân kích thích nào cũng có thể gây ảnh hưởng tai hại đến tủy răng và niêm mạc. Vật liệu dùng để thay thế, phục hồi mô răng khi sử dụng phải dễ dàng; bảo đảm độ cứng, khả năng chống bào mòn (phục hồi chức năng); phục hồi được màu, vẻ tự nhiên của răng; khả năng gắn dính tốt với mô răng; tương hợp sinh học tốt... 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ TỔ CHỨC HỌC CÁC RĂNG SAU. Răng sau hay răng hàm, ngoài tham gia cơ quan phát âm, thẩm mỹ, đóng vai trò chính trong ăn nhai. Các răng hàm chia làm hai nhóm: răng hàm nhỏ (răng số 4, 5), răng hàm lớn (răng số 6, 7, và 8). Khác với những răng cửa, mặt nhai răng hàm có các rãnh, núm, (để nghiền thức ăn), tùy từng răng có thể có 2 núm (răng hàm nhỏ) hoặc 4 -5 núm (răng hàm lớn). Do có nhiều núm, rãnh, hốc trên mặt răng như vậy nên thường thấy sâu ở các răng hàm nhiều hơn ở nhóm răng cửa. Cũng như các răng cửa tổn chức cứng của răng hàm gồm men răng, ngà răng, xương răng. Men răng có nguồn gốc từ ngoại bì, là tổn chức cứng nhất của cơ thể, ròn, trong và cản quang. Theo Nguyễn Văn Cát, so với ngà và xương men răng chứa nhiều thành phần vô cơ hơn cả (96%). Men răng được 5 cấu tạo bởi các trụ men, các trụ men này chạy suèt theo chiều dày của men răng từ đường ranh giới men ngà đến bề mặt của men răng. Hướng đi của trụ men nói chung thẳng góc với đường ranh giới trong và ngoài của lớp men, nhưng ở một số vị trí hướng của các trụ men này thay đổi. Đặc biệt ở các núm răng, vùng này các trụ men tập trung ở đường ranh giới men ngà, chỗ tương ứng với đỉnh núm răng, rồi tỏa ra đến bề mặt của núm răng theo hình nan quạt [3],[4] (hình vẽ 1). Men răng Thân răng Ngà răng Tủy răng Xi măng Chân răng Lớp màng ngoài răng Mạch máu và dây thần kinh Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua răng hàm Ngà răng là tổ chức cứng chủ yếu ở thân răng, bình thường ngà được che phủ toàn bộ nhờ lớp men và xương răng. Ngà là tổ chức Ýt cứng hơn men, không ròn và dễ vỡ như men răng. Theo Nguyễn Văn Cát, tỷ lệ vô cơ trong ngà răng là 70% còn lại là chất hữu cơ và nước. Tùy theo giai đoạn hay hoàn cảnh xảy ra sự tạo ngà của lớp ngà răng mà có những thay đổi quan trọng về cấu trúc. Người ta chia ngà răng làm hai loại: ngà tiên phát và ngà thứ phát. Ngà tiên phát là lớp ngà được tạo nên trong quá trình hình thành răng, loại ngà này chiếm khối lượng chủ yếu. Ngà thứ phát là lớp ngà tạo nên 6 khi răng đã hình thành và mọc trên cung hàm, bao gồm ngà thứ phát sinh lý, ngà phản ứng, ngà trong suốt [3], [4]. Theo Nguyễn Dương Hồng – Trương Mạnh Dũng, độ dày của men ngà trung bình từ sừng tủy đến đỉnh núm răng là 4,1mm và từ trần buồng tủy đến rãnh giữa các núm răng là 3,5 mm [9]. (Hình vẽ 2) Men răng 4,1mm Thân răng 3,5mm Ngà răng Tủy răng Xi măng Chân răng Lớp màng ngoài răng Mạch máu và dây thần kinh Hình 1.2. Chiều dày tổ chức cứng của răng hàm Bảng 1.1. Thành phần chất hữu cơ, vô cơ, muối ở men, ngà và xương răng (Nguyễn Văn Cát [3] [4]) Men (%) Ngà (%) Xương răng (%) Muối 2,3 13,2 32 Hữu cơ 1,7 17,5 22 Vô cơ 96 69,3 46 7 Bảng 1.2. Đặc tính lý học của răng (Vũ Khoái [18] [17]) Răng Mô đuyn đàn Giới hạn đàn Tải trọng làm hồi (kg/cm2) hồi (kg/cm2) vỡ (kg/cm2) Men 471.010 2265 Ngà 1511,5 Ngà 140.600 1490,4 2531,0 Men - - - Mô Răng hàm lớn Răng hàm nhỏ 1.2. SÂU RĂNG Tại Héi nghị Quốc tÕ thử nghiệm lâm sàng sâu răng 2003 đã thống nhất định nghĩa bệnh sâu răng nh- sau: “Tiến trình sâu răng xảy ra nh- sự tác động giữa lớp màng sinh học và bề mặt cũng nh- dưới bề mặt răng. Tổn thương sâu răng biểu hiện một giai đoạn của tiến trình tại một thời điểm nào đó. Tiến trình sâu răng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa hủy khoáng và tái khoáng dẫn tới mất chất khoáng. Tái khoáng có thể làm ngừng hoặc đảo ngược tiến trình bệnh sâu răng và có thể dẫn tới sự thay đổi chất lượng của khoáng chất.[19] [Error! Reference source not found.] [64]. Hình 1.3. Hình ảnh sâu răng ở răng hàm lớn 8 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh sâu răng Động học sinh lý bệnh quá trình sâu răng là sự mất cân bằng giữa 2 quá trình huỷ khoáng và tái khoáng. Khi đó các yếu tố gây mất ổn định mạnh hơn các yếu tố bảo vệ mô răng [12], [45], [58]. Vi khuÈn Men r¨ng lµnh m¹nh + ChÊt nÒn Acids Huû kho¸ng Men r¨ng bÞ s©u T¸i kho¸ng N-íc bät Hình 1.4. Sơ đồ động học sinh lý bệnh quá trình sâu răng Sau các bữa ăn, vi khuẩn (chủ yếu là Stretococus mutans, Lactobacille và Antinomyces viscosus) lên men các loại cacbonhydrat, làm tích tụ acid ở mảnh bám răng và gây nên sự mất muối khoáng của men răng. Song song với hiện tượng huỷ khoáng, cơ thể cũng tạo ra cơ chế bảo vệ của nước bọt. Các acid đệm, các chất kháng khuẩn, calcium, phosphat làm ngưng sự tất công của acid và sửa chữa các thương tổn dẫn tới sự tái khoáng [27] [44] [59]. Bảng 1.3. Đánh giá những yếu tố nguy cơ sâu răng nổi trội [17] Yếu tè Yếu tè Sức đề kháng Yếu tè vi khuẩn dinh dưỡng với sâu răng nước bọt -Định lượng: nhuộm - Tần suất sử dụng - Sử dụng fluor - màu mảng bám * Toàn thân đệm * Tại chỗ - Lưu lượng - Trình tự sử dụng - Định tính: S.Mutans, - Dạng hydrate carbon Lactobacille - Đường thay thế Khả - Độ nhớt năng 9 1.2.2. Phân loại sâu răng * Phân loại theo Greene Vardiman Black (1908): Black phân ra 5 loại lỗ sâu dựa theo vị trí giải phẫu, là cơ sở cho việc tạo lỗ hàn [2]. - Loại I: + Loại I đơn: Sâu răng, bệnh lý ở các hố, rãnh của các răng hàm lớn, hàm nhỏ và các hố của các răng phía trước. + Loại I kép: Sâu răng, bệnh lý ở mặt nhai các răng hàm, kết hợp với sâu ở các rãnh, hố ở mặt má, mặt lưỡi của răng. - Loại II: + Loại II đơn: Sâu răng, bệnh lý ở mặt bên của các răng hàm lớn, hàm nhỏ (mặt gần, mặt xa). + Loại II: Kép: Sâu răng, bệnh lý ở mặt bên kết hợp với sâu răng ở mặt nhai - Loại III: Sâu răng, bệnh lý ở mặt bên răng cửa và răng nanh. Có thể kết hợp sâu ở rìa cắn, mặt lưỡi và mặt môi. - Loại IV: Sâu răng, bệnh lý ở mặt bên các răng cửa, răng nanh và làm mất đi một góc răng. * Phân loại theo sù xâm nhập của sâu răng vào tổ chức ngà: - Loại A: Lỗ sâu nông ≤ 2mm - Loại B: Lỗ sâu sâu >2mm - Loại C: Lỗ sâu gần hở tuỷ hoặc đã gây tổn thương tuỷ. - Loại D: Lỗ sâu gần hở tuỷ hoặc đã gây tổn thương tuỷ. * Phân loại mới về sâu răng: Hiệp hội nha khoa Quốc tế đã đưa ra phân loại mới về sâu răng. Phân loại này lần đầu tiên được đề nghị vào năm 1996 và được phát triển, hoàn chỉnh hơn khi chính thức được công nhận và tồn tại song song với phân loại kinh điển của G.V.Black. Phân loại mới dựa trên vị trí và kích thước tổn thương mô răng [5] [49]. 10 Bảng 1.4. Phân loại của Graham J. Mount và W.R.Hume (Mỹ – óc 1996) Kích thước lỗ sâu Mức độ 0 tối thiểu, Vị trí lỗ sâu chớm sâu, phục hồi bằng bôi gel Fluoride Vị trí 1: Hố, rãnh, trong, ngoài Vị trí 2: Mặt tiếp giáp gần xa Vị trí 3: Cổ răng Mức độ 1 trung bình sâu men và ngà nông Mức độ 2 Mức độ 3 Rộng, sâu, Lan rộng, sâu phần ngà ngà sâu, phần còn lại đủ ngà còn lại dày để bảo không đủ dày vệ tuỷ để bảo vệ tuỷ 10 11 12 13 20 21 22 23 30 31 32 33 Ưu điểm của phân loại mới: - Hệ thống phân loại đơn giản, dễ nhập số liệu vào máy tính - Dữ liệu ghi nhận được về tổn thương sâu răng cho biết kích thước ở giai đoạn sớm nhất. - Những dữ liệu ghi nhận cho thấy sự tăng dần tính phức tạp của kỹ thuật liên quan tới phục hồi tổn thương sâu răng. - Những dữ liệu ghi nhận được phác hoạ kiểu đặc thù của xoang trám. - Phân loại này khuyến khích sử dụng kỹ thuật can thiệp tối thiểu Sự kết hợp phân loại về vị trí và kích thước tổn thương đưa ra những chỉ định xử trí trên lâm sàng [10]. 11 1.2.3. Phân loại lỗ hàn dựa theo phân loại lỗ sâu của Black Bảng 1.5: Phân loại lỗ hàn theo Hess (Dựa trên phân loại của Black) [70] Loại lỗ sâu theo Black Loại I Lỗ hàn đơn giản (răng hàm (lỗ hàn ở một mặt lớn, hàm răng) nhỏ) Lỗ hàn kết hợp (lỗ hàn liên kết nhiều mặt) Loại II Lỗ hàn đơn giản (Răng hàm lớn, hàm Lỗ hàn phức hợp nhỏ) IIA Lỗ hàn phức hợp IIB Lỗ hàn phức hợp IIC Loại III Lỗ hàn đơn giản (Răng cửa, (Lỗ hàn một mặt) răng nanh) Lỗ hàn phức hợp (Lỗ hàn 2 hoặc nhiều mặt) Loại IV Lỗ hàn đơn giản (Răng cửa, Lỗ hàn phức hợp răng nanh) Loại V (Cổ răng) Lỗ hàn đơn giản Lỗ hàn phức hợp Loại lỗ hàn - Lỗ hàn ở mặt nhai - Lỗ hàn ở mặt ngoài - Lỗ hàn ở mặt trong - Lỗ hàn ở mặt nhai liên kết với mặt ngoài. - Lỗ hàn ở mặt nhai liên kết với mặt trong. - Lỗ hàn mặt nhai có 1 hay 2 thành trong, ngoài yếu – cần phá bỏ - Lỗ hàn ở mặt gần hoặc mặt xa (không có răng bên cạnh) - Lỗ hàn ở mặt gần hoặc mặt xa (còn răng bên cạnh, tạo lỗ hàn từ trên xuống). - Loại II mà thành trong hoặc ngoài bị sâu phá huỷ - Loại II mà cả thành trong và thành ngoài bị sâu phá huỷ. - Làm chụp 3/4 hay toàn phần - Lỗ hàn mặt bên răng cửa hoặc răng nanh, không có răng tiếp giáp. - Lỗ hàn 3 mặt liên tục, mặt ngoài – mặt bên – mặt trong. - Lỗ hàn phức hợp cần làm chụp 3/4 hay toàn phần - Lỗ hàn ở mặt bên và rìa cắn - Lỗ hàn ở mặt bên liên tục với mặt trong hoặc ngoài kẩm phá huỷ rìa cắn. - Lỗ hàn phức hợp cần làm chụp 3/4, chụp toàn phần hoặc cắm trụ - Lỗ hàn cổ răng ở một mặt răng - Lỗ hàn cổ răng ở nhiều mặt răng 12 1.2.4. Tình hình sâu răng và nhu cầu trám phục hồi răng sâu ở nƣớc ta Theo các cuộc điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc lần I (1989) , lần II (1999) và điều tra cơ bản (2002) của Trần văn Trường và cộng sự thì tỷ lệ sâu răng trong cộng đồng rất cao: >50% trẻ em và nhân dân bị sâu răng [24] ,cụ thể: - Tỷ lệ sâu răng sữa cao, có 85% trẻ em 6-8 tuổi bị sâu răng sữa, trung bình mỗi em có 5,4 răng bị sâu. - Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn gia tăng theo tuổi: lên tới 69% ở lứa tuổi 15-17. - Số răng vĩnh viễn sâu trung bình ở một cá thể tăng từ 0,48 răng ở nhóm 6-8 tuổi lên 2,4 răng ở trẻ em nhóm 15-17 tuổi. - Tình trạng sâu răng ở người lớn gia tăng theo tuổi, từ mức trung bình có 3,29 răng sâu ở lứa tuổi 18-34 tăng lên 8,93 răng sâu/một người ở lứa tuổi từ 45 trở lên [23]. - Tỷ lệ sâu răng cũng gia tăng từ 75,2% ở nhóm tuổi trẻ hơn lên tới 89,7%. - Đời sống kinh tế càng cao, thay đổi cách ăn uống như giảm chất xơ, tăng lượng đường, bánh kẹo… làm tỷ lệ sâu răng ngày càng cao hơn, ví dụ: tỷ lệ sâu răng lứa tuổi 35-44 từ 72,7% (1989) tăng lên 83,2% (1999): Tỷ lệ sâu răng ở lứa tuổi 15 tăng từ 60,3% (1989) lên 67,6% (1999). Tỷ lệ sâu răng ở lứa tuổi 15 tăng từ 60,3% (1989) lên 67,6% (1999). Tỷ lệ sâu răng cao nên nhu cầu điều trị phục hồi các răng sâu ngày càng lớn. Nhờ có công tác tuyên truyền, giáo dục về phòng bệnh răng miệng nên nhận thức của nhân dân về việc cần thiết phải điều trị răng sâu sớm cũng được nâng cao. Bên cạnh yêu cầu phục hồi lại chức năng, tránh biến chứng còn có một yêu cầu cao không kém là phục hồi lại cả về thẩm mỹ. 13 1.3. MÕN RĂNG Mòn răng là sự tổn thương bề mặt răng mà không phải do sâu răng hay bởi chấn thương. Sự mòn răng bất bình thường có thể gây ảnh hưởng đến men, ngà và tủy răng. Mòn răng được phân ra nhiều loại và do nhiều nguyên nhân khác nhau. Nghiên cứu này đề cập mòn nhóm răng sau, nguyên nhân do cọ mòn tại chỗ, thường do tiếp xúc giữa răng với răng giữa hai hàm có thể là mòn răng do ăn nhai hoặc do thãi quen như tật nghiến răng, thãi quen cắn siết hai hàm [26]. Khi răng bị xoi mòn, mô răng mềm đi khiến răng dễ bị bòn do cọ xát, có thể vì nghiến răng hoặc do sự mài mòn của bàn chải đánh răng quá cứng kết hợp với kem đánh răng có chứa chất tẩy trắng. Sang thương xoi mòn răng là những sang thương hình chén trên đỉnh múi, bờ cắn và bờ bên hoặc những sang thương nông ở cổ răng, không có sự cọ xát hay mài mòn. Sự mòn của phần men mất khoáng ở những vị trí tương tác răng – răng gây ra các diện mòn trên những răng đối diện. Sự mất khoáng trên men và ngà ở cổ răng có thể thay đổi một cách vật lý do mài mòn và trở thành những sang thương rãnh. Những sang thương này phát triển thành sang thương dạng chêm do sự tương tác liên tục giữa sự xoi mòn và mài mòn, biểu hiện là những diện rộng ống ngà xơ hoá được tạo thành do phản ứng với kích thích, ảnh hưởng đến ngà sống và gây quá cảm với sự thay đổi nhiệt và va chạm [25] [50] [69]. 14 Ảnh 1.2. Hình ảnh mòn răng 1.4. MỘT SỐ VẬT LIỆU PHỤC HỒI TỔN THƢƠNG THÂN RĂNG. Trong quá trình phát triển của ngành Răng Hàm Mặt, năm 1728 là năm đánh dấu mốc phát triển, Fauchard trình bày một số phương pháp điều trị và vật liệu phục hình răng. Amalgam bắt đầu được sử dụng từ giữa thế kỷ XIX và được sử dụng rộng rãi khi Black công bố các công trình nghiên cứu của ông về Amalgam vào năm 1985. Đến cuối thế kỷ XX các vật liệu khác như ciment, nhựa phức hợp, sứ… được cải thiện đáng kể. Đến cuối thế kỷ XX kỹ thuật hàn kết dính như Glass ionomer, Composite được giới thiệu và ngày càng hoàn thiện, được áp dụng ngày càng rộng rãi. Xi măng là loại vật liệu có sức chống đỡ cơ học tương đối yếu và là loại dẫn nhiệt kém. Tất cả các loại xi măng hàn răng đều được cung cấp dưới dạng bột và nước mà khi trộn lẫn sẽ cho một bột dẻo trước khi đông cứng. Một số vật liệu như: - Xi măng kẽm phosphate. - Xi măng Silicat - Xi măng Cacboxylat. 15 - Amalgam [7], [16]. - Glass Ionomer Ciment (GIC) [28] - Vật liệu sứ. - Hợp kim nha khoa. - Composite (Vật liệu được sử dụng phổ biến hiện nay) Đây là chất hàn đã được sử dụng phổ biến ở các nước phát triển từ thập kỷ 80, ở Việt Nam từ giữa thập kỷ 90. Composite và kỹ thuật hàn Composite ngày càng được cải thiện và phát triển, đáp ứng yêu cầu tái tạo lại mô răng bị tổn thương. * Vật liệu làm Inlay: - Trước đây Inlay thường được đúc từ kim loại, người ta hay dùng vàng, thép… Sau này, Inlay còn được làm từ composit. Đây là những composit thế hệ sau chuyên dùng cho răng và labo, những composit đã được cải tiến này có những tính chất lý học tốt, đáp ứng được những yêu cầu của kỹ thuật Inlay, tuy nhiên vẫn còn hạn chế bởi sự co ngót sau khi trùng hợp. - Sau này, khắc phục nhược điểm đó, sứ là vật liệu làm Inlay được ưa chuộng và ngày càng phổ biến rộng rãi. 1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN PHỤC HỒI 1.5.1. Nhạy cảm ngay sau điều trị - Ngay sau khi gắn inlay trên các răng được bảo tồn tuỷ, bệnh nhân có thể xuất hiện cảm giác đau. Cảm giác này có thể dai dẳng hoặc không liên tục với nhiều mức độ khác nhau và đôi khi có thể xuất hiện muộn (vài ngày hay vài tháng). Mức độ của phản ứng phụ thuộc vào ngưỡng chịu đau của bệnh nhân, ngưỡng kích thích, mức độ buồng tuỷ và hình thái học của ngà răng. - Theo lý thuyết của Brannstrom về sự dẫn truyền thuỷ lực, hầu như tất cả những cơn đau sau điều trị có liên hệ tới sự di chuyển dịch bên trong ống 16 ngà. Những yếu tố làm tăng sự di chuyển dịch sẽ góp phần gây ra đau sau điều trị như: + Không khí bị nhốt lại trong ống ngà + Sau lấy đi lớp mùn ngà bằng dung dịch “conditioner” có tính acid. + Lực Ðp trên răng. + Sù thay đổi nhiệt - đặc biệt là lạnh. + Gia tăng số lượng và kích thước các ống ngà + Phục hồi không kín. + Gắn phục hình với những vật liệu nén [62] 1.5.2. Sâu răng tái phát - Thuật ngữ “ Sâu răng tái phát” được giới hạn cho những sâu răng nằm ở bờ giữa xoang sâu răng với phục hồi và là lý do thường gặp nhất để thay thế phục hồi. Chính vì lý do này Black đã đưa ra nguyên tắc sửa soạn xoang trám Amalgam “mở rộng dự phòng”. Sâu răng tái phát được khởi đầu bằng vi kẽ (microleakage) – có nghĩa là một lượng rất nhỏ chất dịch lưu chuyển ở giao diện răng và phục hồi. Jorgensen và Wakumoto (1968) cho rằng những khe hở <35-50m ở nơi tiếp xúc giữa răng và phục hồi sẽ không gây sâu răng tái phát. Theo Ozer, kích thước những khe hở đó phải từ 250-400m thì mới phát triển thành sâu răng thứ phát. 17 Hình 1.5. Hình ảnh sâu răng tái phát ở rìa khối inlay - Trong những vi kẽ, người ta tìm thấy rất nhiều loại vi khuẩn này chủ yếu nằm ở tổn thương mềm hơn ở những tổn thương cứng và trung bình. Không thấy có sự khác nhau giữa các mẫu vi khuẩn lấy từ sâu răng tái phát và sâu răng nguyên phát [51]. Vì vậy, cần sát trùng mô răng bằng dung dịch chlorhexidine trước khi gắn phục hồi đÓ phòng chống sâu răng tái phát [51]. 1.5.3. Vị trí của phục hồi liên quan với khớp cắn - Định nghĩa về khớp cắn: là tương quan giữa cả các thành phần của hệ thống nhai trong chức năng bình thường, loạn chức năng, cận chức năng bao gồm những đặc điểm hình thái và chức năng bề mặt tiếp xúc của các răng và phục hình đối diện, chấn thương và loạn khớp cắn, sinh lý cơ thần kinh, chức năng cơ khớp thái dương hàm, nhai và nuốt, trạng thái tâm sinh lý và chẩn đoán, dự phòng, điều trị rối loạn chức năng hệ thống nhai. - Khi thực hiện phục hồi, cần xác định chính xác vị trí của những núm răng đối diện sẽ tì lên inlay từ đó có những biện pháp giảm lực tác động lên phục hồi. 18 - ở tư thế lồng múi tối đa (các răng trên 2 cung hàm có nhiều điểm tiếp xúc nhất) múi tựa tiếp khớp với gờ bên hoặc hố giữa của răng đối diện. Múi tựa chính là những điểm chịu lực, là những trụ chống để duy trì chiều cao khớp cắn. Vị trí của inlay trên những điểm chịu lực có thể gây ra những thất bại lâm sàng. Trên mặt nhai các răng hàm lớn và hàm nhỏ: + Đỉnh của múi ngoài răng dưới tiếp xúc với gờ bên của răng trên, trừ trường hợp múi ngoài thứ 2 của răng hàm lớn dưới tiếp khớp với hố giữa của răng hàm lớn trên. + Đỉnh của múi trong răng trên tiếp khớp với hố xa của răng hàm nhỏ và hố giữa của răng hàm lớn dưới, trừ trường hợp múi trong thứ 2 của răng hàm lớn trên tiếp khớp với gê bên của răng hàm lớn dưới. - Ở tư thế đưa hàm sang bên: ở bên làm việc, các đỉnh núm ngoài của răng hàm lớn và hàm nhỏ của 2 hàm, đỉnh núm trong của răng hàm lớn và hàm nhỏ hàm trên có các điểm chạm. Nhưng ở tư thế này, các núm răng không chịu lực như ở tư thế lồng múi tối đa. Tuy vậy, khi thử cắn phải kiểm tra tư thế này vì cản trở cắn ở tư thế đưa hàm sang bên vẫn có thể gây bong hay mẻ phục hồi [13]. 1.6. Giới thiệu hệ thống sứ nha khoa 1.6.1. Lịch sử sứ nha khoa Sứ đã được sử dụng trong nha khoa trên 200 năm qua phục hình toàn sứ lần đầu tiên được giới thiệu vào thế kỷ XVIII. Năm 1903 cách thức để làm chụp sứ (chụp Jacket) đã được mô tả nhưng lại gặp phải sự thất bại về độ bền. Từ đó xuất hiện một cuộc cách mạng nhằm cải tiến kỹ thuật nung nhằm làm tăng độ bền và chống gãy vỡ của sứ. Đến năm 1963 phục hình toàn sứ đã có thể sử dụng cho vùng răng trước với tỷ lệ thành công được chấp nhận. Ngày nay sứ đã được sử dụng cho cả vùng răng trước và nhóm răng sau bởi 19 những cải tiến cả về vật liệu và kỹ thuật để đạt được yêu cầu cao cả về thẩm mỹ và độ bền [43]. 1.6.2. Những hiểu biết về sứ nha khoa 1.6.2.1. Sứ truyền thống - Sứ nha khoa được hợp thành từ những tinh thể vô cơ (Feldspath, Silic và nhôm) trong mét khung tựa thể tích thường chứa 65% oxide silic (Si02) và 15% oxide nhôm (A1203) và phần còn lại là 20% của hỗn hợp K20, Na20, Li20. Để sứ có biểu hiện bề ngoài tương tự cấu trúc răng người ta thêm vào Sn02, Ti02. Ở trạng thái keo những chất này cho phép khuyếch tán tản mát ánh sáng và cho mầu trắng sữa. - Ngoài thành phần trên để sứ có mầu răng tự nhiên người ta cho thêm vào một lượng nhỏ oxide mầu làm cho sứ có ánh màu vàng (oxide cobal), hồng (oxide sắt), xanh (oxide crom). ĐÓ tạo ra tính chất huỳnh quang của men người ta cho thêm vào sứ những muối của ursnium và những oxide quý hiếm. - Các vật liệu toàn sứ được tăng cường các mối nối cơ học và các mối nối đồng hóa trị dẫn đến thẩm mỹ cao hơn, mài răng Ýt hơn và gắn liền bờ phục hình hơn [44]. 1.6.2.2 Phân loại sứ - Phân loại sứ theo nhiệt độ nóng chảy [39], [43]. + Sứ có độ nóng chảy cao: 1290 – 13700C + Sứ có độ nóng chảy trung bình: 1090 – 12600C + Sứ có độ nóng chảy thấp: 870 – 10650C. - Phân loại theo cách sử dụng. + Sử dụng làm cầu, chụp sứ kim loại (thường hoặc quý). + Sử dụng trong cầu chụp toàn sứ. - Phân loại theo kỹ thuật sản xuất. + Sứ nung kết. 20 + Sứ đúc. + Sứ được làm bằng máy (CAD - CAM: sứ cecon, sứ E.max CAP). + Sứ Ðp nóng vào khuôn. + Sứ thấm. - Phân loại theo thành phần của sứ sử dụng trong hệ thống cầu, chụp toàn sứ. Dựa vào thành phần của lõi sứ mà người ta chia ra: + Sứ thủy tinh (40% Si02) E.max, Empress II (Ivoclar - Vivadent). + Sứ nhôm (> 35% AI2O3): Procero (Nobenbiocare) Inceran Alumin. + Sứ Zirconia (> 90% ZrO2): Cercon, Lava (3MESPE) DC-ZinKon. 1.6.2.3. Sứ IPSe.max Press * Giới thiệu khái quát về sứ IPSe.max - Hệ thống này gồm sứ thủy tinh Liti hóa học được sử dụng chủ yếu để phục hồi inlay, veners răng đơn, cầu sứ, oxit có độ bền cao dùng cho cầu lớn. - Các loại trong công nghệ đúc bao gồm các phôi đúc sứ thủy tinh liti hóa học thẩm mĩ cao IPSe.max và phôi sứ thủy tinh Fluorapatit tạo nên công nghệ đúc zirconia nhanh chóng và hiệu quả. - Tùy từng yêu cầu của từng trường hợp, có hai loại vật liệu được sử dụng trong kỹ thuật CAD/CAM. Phôi sứ thủy tinh liti hóa học IPSe.max CAD/MAD. Phôi sứ thủy tinh liti hóa học IPSE.max CAD và oxit zirconia IPS.max ZirCAD, tinh thể nano-fluorapatit tạo thành lớp sứ IPS.max ceram, thường được sử dụng để nhận diện các loại sứ IPS E.max cả sứ thủy tinh và sứ oxit. - Sứ IPS E.max bao gồm các loại sau: + Sứ đúc: - IPSe.max press. - IPSe.max zirpress. + Sứ làm bằng máy: