Tài liệu Nghiên cứu thực trạng đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ được khám thai tại bệnh viên a thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN HOA NGẦN NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở PHỤ NỮ ĐƯỢC KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Nguyễn Kim Lƣơng Thái Nguyên, năm 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Lêi c¶m ¬n Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Kim Lương - người thầy luôn tận tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu và giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Nội khoa. Xin chân thành cảm ơn tập thể Bác sỹ, y tá khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành Luận văn. Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa học. Xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học. Xin chân thành cảm ơn./. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2010 Nguyễn Hoa Ngần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Lêi cam ®oan Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong Luận văn do tôi thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào. Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ trong việc thực hiện Luận văn này đã được cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong Luận văn đã được chỉ rõ nguồn gốc. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2010 Nguyễn Hoa Ngần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Asociation) BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) Cholesterol TP : Cholesterol toàn phần ĐTĐ : Đái tháo đường ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ HCS : Màng đệm tăng trưởng hormon (Human Chorionic HDL-C Somatomamotropin) : Lipoprotein tỷ trọng phân tử cao (High Density Lipoprotein) HPL : Lactogen nhau thai (Human Placenta Lactogen) LDL-C : Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp (Low Density Lipoprotein) Mg : Magie NCEP : Chương trình quốc gia giáo dục về Cholesterol (National Cholesterol Education Program) NDDG : Ủy ban quốc gia về đái tháo đường Mỹ (National Data Diabetes Group) NP : Nghiệm pháp NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp glucose PTH : Hormon tuyến cận giáp (Parathyroid hormon) RLDNG : Rối loạn dung nạp glucose TCYTTG : Tổ chức Y Tế thế giới WHO : Tổ Chức Y Tế thế giới (World Health Organisation) YTNC : Yếu tố nguy cơ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn MỤC LỤC Đặt vấn đề ................................................................................................................................................................................................................. 1 Chƣơng 1: Tổng quan tài liệu ..................................................................................................................................................... 3 1.1. Sơ lược về bệnh đái tháo đường. ................................................................................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................................................................................................................ 3 1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường ............................................................................................................................ 3 1.1.3. Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ ............................................................................................................... 3 1.2. Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán và đặc điểm dịch tễ học ĐTĐTK...... 4 1.3. Chuyển hoá carbonhydrat ở người có thai bình thường .......................................................... 7 1.3.1. Chuyển hoá carbonhydrat............................................................................................................................................ 7 1.3.2. Chuyển hoá lipid ........................................................................................................................................................................ 9 1.3.3. Chuyển hoá protein ............................................................................................................................................................10 1.4. Bệnh sinh của đái tháo đường thai kỳ ...............................................................................................................11 1.4.1. Hiện tượng kháng insulin.........................................................................................................................................11 1.4.2. Bài tiết các hormon trong thời gian mang thai ......................................................................12 1.4.3. Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát triển của thai nhi ....................................................................................................................................................................13 1.5. Các yếu tố nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ 1.6. Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ ............................................................................ 14 ................................................................................................................... 16 1.6.1. Hậu quả đối với mẹ ............................................................................................................................................................16 1.6.2. Hậu quả đối với con ..........................................................................................................................................................17 1.7. Đặc điểm đái tháo đường thai kỳ...............................................................................................................................20 1.8. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ ...........................................................................................................................21 1.8.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của NDDG 1979 và tiêu chuẩn của Coustan và Carpenter 1982 .............................................................................................................................................................21 1.8.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO .................................................................................................................22 1.8.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Mỹ năm 1998.................................................................................................................................................................................22 Chƣơng 2: Đối tƣợng và Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................................................................................................24 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................................................................................25 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................................................................................25 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu .....................................................................................................................................................25 2.5. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................................................................................26 2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ....................................................................................................26 2.5.2. Cận lâm sàng ...................................................................................................................................................................... 27 2.5.3. Cách tiến hành chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ ..................................................28 2.6. Phương tiện nghiên cứu .................................................................................................................................................. 30 2.7. Xử lý số liệu .......................................................................................................................................................................................30 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................................................................................. 30 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu ............................................................................................................................................31 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu. ...............................................................31 3.2. Tỷ lệ ĐTĐTK và một số thông số sinh hoá trong nhóm đối tượng nghiên cứu có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l ........................................................................................35 3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ ĐTĐTK ........................................38 Chƣơng 4: Bàn luận. ...............................................................................................................................................................................42 4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ..............................................................42 4.2. Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ .................................................................................................................. 46 4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ......................................................................................................................................................................................................................49 Kết luận.. ......................................................................................................................................................................................................................57 Khuyến nghị. .........................................................................................................................................................................................................58 Tài liệu tham khảo .......................................................................................................................................................................................59 Mẫu hồ sơ nghiên cứu Danh sách bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới .................................................................... 6 Bảng 1.2. Tỷ lệ ĐTĐTK ở Việt Nam qua các nghiên cứu ................................................................... 6 Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo NDDG và Coustan & Carpenter ................. 21 Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán của nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống sau 2 giờ với 75g glucose ................................................................................................................... 22 Bảng 2.1. Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ .................................................................................. 24 Bảng 2.2. Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu ................................................................ 28 Bảng 3.1. Đặc điểm về phân bố tuổi của các đối tượng nghiên cứu ................................ 31 Bảng 3.2. Trình độ học vấn của nhóm đối tượng nghiên cứu ..................................................... 31 Bảng 3.3. Nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................................................... 32 Bảng 3.4. Phân bố địa dư của nhóm đối tượng nghiên cứu .......................................................... 32 Bảng 3.5. Chỉ số BMI của nhóm đối tượng nghiên cứu trước khi mang thai ... 32 Bảng 3.6. Đặc điểm tiền sử gia đình và tiền sử bệnh của sản phụ ...................................... 33 Bảng 3.7. Số lần mang thai ở nhóm đối tượng nghiên cứu ............................................................. 33 Bảng 3.8. Số lần đẻ của đối tượng nghiên cứu trong những lần mang thai trước .......................................................................................................................................................................................................... 33 Bảng 3.9. Tiền sử sản khoa bất thường............................................................................................................................ 34 Bảng 3.10. Cân nặng con trong những lần đẻ trước ................................................................................... 34 Bảng 3.11. Số con sống của đối tượng nghiên cứu trong những lần mang thai trước ......................................................................................................................................................................................... 34 Bảng 3.12. Tiền sử tần suất các yếu tố nguy cơ ................................................................................................ 35 Bảng 3.13. Kết quả glucose máu của nghiệm pháp tăng đường máu trong nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l ................................................................... 35 Bảng 3.14. Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ......................................................................................................................................................... 36 Bảng 3.15. Kết quả xét nghiệp lipid máu trong nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l.............................................................................................................................................................. 37 Bảng 3.16. Hình thái rối loạn các thành phần lipid máu trong nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l..................................................................................................... 37 Bảng 3.17. Kết quả xét nghiệm lipid máu trong nhóm đối tượng ĐTĐ TK .. 38 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Bảng 3.18. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và tuổi mang thai ............................................................ 38 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và BMI trước khi mang thai......................... 39 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất ............................................................................................................................................................................................................. 39 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và tiền sử sản khoa bất thường ................ 40 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa ĐTĐTK với tiền sử cân nặng con trong những lần đẻ trước ........................................................................................................................................................ 40 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và số lượng các yếu tố nguy cơ .............. 41 Bảng 4.1. Tỷ lệ thừa cân béo phì trước khi mang thai qua các nghiên cứu ......... 44 Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu trong nước .................................... 47 .................................. 48 ......................................................... 50 Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu trên thế giới Bảng 4.4. Tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của các tác giả Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh mang tính chất xã hội trong những năm gần đây đang có xu hướng tăng lên rõ rệt, chiếm tỷ lệ khá cao tại các nước phát triển. Cùng với sự gia tăng của đái tháo đường, đái tháo đường thai kỳ cũng không ngừng gia tăng. Cho tới nay đái tháo đường thai kỳ đang là một vấn đề đáng quan tâm của y tế cộng đồng vì tỷ lệ mắc bệnh cũng như các biến chứng của bệnh cho cả người mẹ và thai nhi. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 1% -14% các phụ nữ có thai [3], [22], [27], [28]. Ở Mỹ tỷ lệ này là 3% - 5% (1993) [22], Singapore 3,2%, Thái Lan 2,5%, Ấn độ 2% [10]. Đái tháo đường thai kỳ thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 - 28 của thai kỳ, khi nhau thai bắt đầu sản xuất một lượng lớn các hormon gây kháng insulin Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã khẳng định đái tháo đường thai kỳ để lại hậu quả nặng nề cho thai phụ và thai nhi trong quá trình mang thai, trong và sau khi sinh: Tiền sản giật, thai chết lưu, sảy thai, hội chứng suy hô hấp cấp, tử vong chu sinh, thai to gây khó đẻ……[39], [52]. Người mẹ bị đái tháo đường thai kỳ nguy cơ tăng huyết áp, đặc biệt nguy cơ mắc đái tháo đường typ 2 thực sự sau này [3], [26 ], [49], [57]. Theo Ngô Thị Kim Phụng, tỷ lệ đái tháo đường sau sinh ở những bà mẹ bị đái tháo đường thai kỳ là 6,2% [19], khoảng 20 - 40% số trẻ sinh ra từ các bà mẹ này bị đái tháo đường [19]. Nhiều công trình nghiên cứu về đái tháo đường đã được tiến hành trên thế giới cũng như tại Việt Nam nhưng chủ yếu là đái tháo đường typ 1 và đái tháo đường typ 2, còn đái tháo đường thai kỳ chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh cũng như biến chứng của bệnh. Năm 1999, theo Ngô Kim Phụng tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là 3,9% [19]. Năm 2000, theo Nguyễn Thị Kim Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 2 Chi tỷ lệ bệnh là 3,6% [7]. Năm 2001, điều tra của bệnh viện Nội tiết tại 4 thành phố lớn ( Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng) tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở lứa tuổi 30 - 64 tuổi là 4,0% [2], [4]. Năm 2004, Tạ Văn Bình và cộng sự nghiên cứu thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tăng lên 5,7% [3]. Năm 2007, Tô Thị Minh Nguyệt nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường tại bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ bệnh là 10,69% [18]. Từ các nghiên cứu trên có thể thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở nước ta không thấp và đang có xu hướng gia tăng. Tại Thái Nguyên cho đến nay chưa có số liệu thông kê về đái tháo đường thai kỳ. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành "Nghiên cứu thực trạng đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ được khám thai tại bệnh viện A Thái Nguyên" nhằm mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ được khám thai tại Bệnh viện A Thái Nguyên. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lƣợc về bệnh đái tháo đƣờng 1.1.1. Định nghĩa "ĐTĐ là một hội chứng rối loạn chuyển hoá đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính, là hậu quả của sự thiếu hụt chế tiết và/hoặc hoạt động của insulin" [4], [29]. 1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường [4], [7], [29] Có nhiều cách phân loại đái tháo đường, hiện nay WHO thống nhất phân loại đái tháo đường như sau (1997): - Đái tháo đường typ 1 - Đái tháo đường typ 2 - Đái tháo đường typ khác: + Do bệnh lý tuyến tụy: Viêm tụy mạn, viêm tụy cấp... + Bệnh lý nội tiết khác: Basedow, hội chứng Cushing... + Do thuốc hoặc hóa chất: Hormon, thuốc lợi tiểu... + Di truyền: Turner... - Đái tháo đường thai kỳ: Liên quan đến vai trò kháng thể kháng insulin và sự biến đổi hormon trong thời kỳ thai nghén. 1.1.3. Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ "ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong khi mang thai". Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh có cần phải điều trị insulin hoặc chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và cho dù sau khi sinh tình trạng này còn tồn tại hay không. Định nghĩa này cũng không loại trừ khả năng tình trạng rối Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 4 loạn dung nạp glucose đã có từ trước hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai [5], [28], [56]. Những người phụ nữ bị ĐTĐ trong thai kỳ có thể được chia thành 2 nhóm: ĐTĐ trước khi có thai hoặc ĐTĐ phát sinh trong khi mang thai. Cả hai nhóm này nếu không được điều trị sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong cho cả mẹ lẫn thai nhi. Chăm sóc trước khi có thai kết hợp với quản lý tốt những phụ nữ ĐTĐ thai kỳ có thể cải thiện kết cục của quá trình mang thai. 1.2. Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán và đặc điểm dịch tễ học ĐTĐTK [16], [19], [22] 1.2.1. Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán ĐTĐTK Từ đầu những năm 20 của thế kỉ XIX, một số nhà lâm sàng đã tổng kết những quan sát trên các phụ nữ có thai có những biểu hiện bất thường được coi là ĐTĐ. Năm 1828, Heinrich Gottleib Bennewitz công bố trường hợp một phụ nữ 22 tuổi có thai lần thứ 5 nhập viện khi thai được 7 tháng. Ba lần có thai trước không được ghi nhận. Lần có thai thứ 4, sản phụ có triệu chứng khát nước, tiểu nhiều, triệu chứng này mất đi tự nhiên sau khi sinh. Khi mang thai lần thứ 5, các triệu chứng này lại xuất hiện. Từ tuần lễ 32- 36 của tuổi thai, bệnh nhân đã bị viêm họng tái phát, bụng căng to được nghi ngờ là song thai. Vào ngày chuyển dạ, thai nhi chết vì cuộc chuyển dạ ngừng lại ở giai đoạn thứ 2. Thai nhi là một bé trai cân nặng trên 4000g. Sau sinh, sức khoẻ sản phụ cải thiện hàng ngày và đường niệu âm tính. Sức khoẻ sản phụ về sau không được ghi nhận lại. Thai kỳ này được đánh giá là tình trạng rối loạn chuyển hoá hydratcacbon. Năm 1954, nghiên cứu quy mô đầu tiên về chuyển hoá hydratcacbon bất thường trong thai kỳ được thực hiện tại hai bệnh viện ở Boston. Nghiệm pháp sàng lọc 50g glucose uống - 1 giờ cũng được tiến hành lần đầu tại đây. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 5 Năm 1964, kết quả cuối cùng của các nhà nghiên cứu ở Boston được in ra trong nghiên cứu cổ điển của O’Sullivan và Mahan, tác giả đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK bằng nghiệm pháp 100g glucose uống - 3 giờ. Đến năm 1978 Hội sản phụ khoa Mỹ đã khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn này và 1979 Uỷ ban quốc gia về ĐTĐ của Mỹ cũng đã công nhận tiêu chuẩn này. Năm 1980, Hội nghị quốc tế lần thứ nhất về ĐTĐTK chính thức công nhận định nghĩa về ĐTĐTK. Hội nghị này đồng thời nhất trí với tiêu chuẩn của O’Sullivan và Mahan có sửa đổi bởi NDDG. Cũng trong năm này, TCYTTG lần đầu tiên đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK. Sau đó, nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị và theo dõi ĐTĐTK ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố. Ngày nay tầm nhìn của chúng ta với con của người mẹ ĐTĐ được mở rộng từ lúc trong bào thai, mới sinh cho tới quá trình tăng trưởng, phát triển và chỉ số thông minh trong suốt cuộc đời. 1.2.2. Đặc điểm dịch tễ học ĐTĐTK Theo WHO, năm 1985, trên thế giới có 30 triệu người bị ĐTĐ, năm 1994 có 98,9 triệu, năm 2000 là 157,3 triệu, dự báo năm 2010 là 215,6 triệu [2] và đến năm 2025 sẽ có 300 – 330 triệu người bị ĐTĐ [2]. Cùng với sự gia tăng của ĐTĐ, ĐTĐTK cũng không ngừng gia tăng [31], tỷ lệ này thay đổi khác nhau tuỳ theo quốc gia, theo vùng, theo chủng tộc và theo tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng. Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ tỷ lệ dao động từ 1 đến 14% [3], [22], [27], [28]. Bên cạnh đó, nguy cơ tương đối tăng từ 1,6- 3,5 lần ở người da đen, tăng 1,8 lần ở người có nguồn gốc Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha, tăng 8,5 lần ở người sống ở vùng Đông Nam châu Á, tăng 10,9 lần ở người Đông Ấn và 15 lần ở người Mỹ bản địa. Những phát hiện này cũng tương tự như đối với tỷ lệ ĐTĐ typ 2 ở các nhóm chủng tộc tương ứng [5]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 6 Dưới đây là tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả (các nghiên cứu này áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau) [1], [13], [22]. Bảng 1.1: Tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới [1], [13], [22] Tác giả Quốc gia, vùng lãnh thổ O'sullivan và Mahan (1964) [37] United State American Băc Ailen Thụy Điển Úc Ấn Độ Nhật Bản Italia Australia Hoa Kỳ Anh Hadden (1980) [47] Stangenberg (1984) [22] Henry O.A (1993) [48] Ramachandran A (1998) [13] Maegawa Y (2003) [13] Cianni G.D (2003) [13] Keshavars M (2005) [13] Fan Z.T (2006) [13] Krishinaveri G.V (2007) [13] Tỉ lệ (%) 1,0 ĐTĐ và 1,0 RLDNG 0,2-3,5 4,0 4,3-7,8 0,87 2,9 8,47 0,7 3,8 6,2 Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐTK. Các nghiên cứu này đều được tiến hành tại hai thành phố lớn là Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh [3], [9], [19], [20]. Bảng 1.2. Tỷ lệ ĐTĐTK ở Việt Nam qua các nghiên cứu [3], [9], [16], [17], [19], [20] Tác giả Năm Đoàn Hữu Hậu 1997 Ngô Thị Kim Phụng 1999 Đỗ Trung Quân và CS 2000 Tạ Văn Bình và CS 2002-2004 Tô Thị Minh Nguyệt Vũ Bích Nga 2007 2008 Địa điểm BV nhân dân Gia Định TP Hồ Chí Minh Quận 4 TP Hồ Chí Minh BV Phụ sản Hà Nội BV Phụ sản Trung Ương và BV Phụ sản Hà Nội BV Từ Dũ TP. HCM Khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Tỉ lệ (%) 2,1 3,9 3,6 5,7 10,69 7,9 http://www.lrc-tnu.edu.vn 7 1.3. Chuyển hóa Carbonhydrat ở ngƣời có thai bình thƣờng 1.3.1. Chuyển hóa Carbonhydrat [5] 1.3.1.1. Giảm nhạy cảm với insulin [5] Từ những năm 1956, Burt nhận thấy những phụ nữ ĐTĐ mang thai ít xảy ra hạ glucose máu hơn những phụ nữ không mang thai khi họ dùng insulin. Nhiều nghiên cứu về sau chứng minh sự thay đổi hormon trong thai kỳ là những yếu tố quan trọng đóng góp vào sự kháng insulin, gồm các đặc điểm sau: - Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai cùng với các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol. - Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol xảy ra hiện tượng giảm độ nhạy làm suy giảm hoạt động của insulin. - Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol đều tăng ở mô mỡ, mô cơ vân trong thời gian mang thai, đây là nguyên nhân trực tiếp làm giảm thu nhận glucose ở các mô này. 1.3.1.2. Tăng insulin máu [1], [5]. Từ nhiều chục năm về trước người ta thấy nồng độ insulin máu ở phụ nữ khi mang thai tăng hơn nhiều so với trước khi mang thai. Phels và Kuhl đã chứng minh sự tăng insulin này chỉ xảy ra ở người có thai. Sau đó Burt, Davidson rồi Bellman và Hartman đã chứng minh động lực của insulin không thay đổi ở người mang thai và không mang thai [5]. Những nghiên cứu này đã chứng minh lượng insulin máu tăng ở người phụ nữ có thai là do thay đổi chức năng của tế bào beta tuỵ. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở phụ nữ mang thai có hiện tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu nhưng lại đồng thời giảm dung nạp glucose. Hiện tượng này nhanh chóng mất đi ngay sau đẻ. Thai nhi phát triển trong tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn dinh dưỡng chuyển hóa từ cơ thể mẹ khuyếch tán và vận chuyển thông qua hệ tuần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 8 hoàn rau thai. Sự vận chuyển liên tục chất dinh dưỡng qua rau thai làm tăng các "khoảng trống năng lượng" của cơ thể người mẹ do không được cung cấp thức ăn liên tục. Khi hiện tượng này xảy ra, cơ thể mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai quá trình: cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho thai và đảm bảo năng lượng hoạt động của chính cơ thể mẹ. Các hiệu ứng này được đặc trưng bởi sự kháng insulin gây ra "tình trạng đói tăng dần lên". Biểu hiện bằng sự tăng dao động glucose từ trạng thái đói sang trạng thái no, tăng dự trữ dinh dưỡng ở mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ và tăng tạo ceton như một nguồn năng lượng của cơ thể mẹ [5]. Thai nhi được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng nhờ sự vận chuyển thuận lợi glucose và các acid amin qua rau thai cũng như triglycerid thủy phân và các acid béo tự do. Nhưng hậu quả cho mẹ là giảm glucose máu (đặc biệt trong trạng thái đói), giảm các chất tân tạo đường và tăng các thể ceton. Những thay đổi trong cơ thể mẹ khi mang thai có sự khác biệt giữa trạng thái đói và trạng thái no của mẹ. Những thay đổi quan trọng nhất khi đói là sự dịch chuyển từ chuyển hóa carbonhydrat sang chuyển hóa chất béo, làm tăng ly giải mỡ và tăng các thể ceton máu. Kết quả là các thể ceton tăng nhanh hơn khi không mang thai, đồng thời mức glucose máu lúc đói giảm xuống, glucose máu lúc đói giảm trung bình 10mg/dl ở kỳ thai ba tháng cuối, chủ yếu do giảm sản xuất glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở thai nhi và tăng dự trữ glycogen. Acid béo và triglycerid cũng qua nhau thai phần nào. Chênh lệch nồng độ giữa máu mẹ và thai càng lớn thì vận chuyển acid béo và triglycerid từ máu mẹ qua nhau thai càng mạnh. Do thể ceton qua nhau thai dễ dàng nên khi ceton máu mẹ tăng do bất kỳ nguyên nhân nào thì ceton trong máu thai cũng tăng. Thai (tế bào gan, tế bào não...) có thể sử dụng ceton như một cơ chất oxy hoá để tạo năng lượng. Việc sử dụng ceton có thể gây ảnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 9 hưởng xấu lên quá trình phát triển tâm thần của trẻ sau này. Vì vậy cần chú ý đến tình trạng tăng ceton máu ở mẹ. Freinke gọi sự thay đổi trong trạng thái no là "sự đồng hóa thuận lợi". Trong trạng thái không no, cơ thể mẹ phát triển kháng insulin ở ngoại vi. Tổng hợp glucose được sử dụng sẽ giảm 50 - 70% do hiện tượng kháng insulin xảy ra trong thời gian này, tạo thuận lợi cho đồng hóa chất béo ở thời kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho "những lúc cơ thể mẹ bị đói" và có thể cân bằng quá trình giáng hóa chất béo xảy ra ở giai đoạn muộn của thai kỳ. Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở cơ thể mẹ bị giảm do thu nhận glucose vào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo cơ hội thuận lợi để chuyển carbonhydrat tiêu hóa được cho thai nhi. Như vậy hiện tượng kháng insulin ở mẹ tạo thuận lợi cho những nhu cầu cấp thiết của cả cơ thể mẹ, đặc biệt là cơ thể con. Đây là một đáp ứng sinh lý [5]. 1.3.1.3. Nồng độ glucose máu khi đói thấp [5], [16] Đây cũng là một đặc điểm của người bình thường khi mang thai. Vào ba tháng cuối của thai kỳ, nồng độ glucose máu lúc đói (thường là qua đêm, sau ăn khoảng 8 đến 10 giờ) của cơ thể mẹ thấp hơn so với người bình thường từ 10 - 20mg/dl ( 0,55 - 11 mmol/l). Nồng độ glucose máu trung bình lúc đói của người mẹ thường là 3,6 ± 0,5 mmol/l [5]. Hiện tượng này có thể kéo dài ít nhất 4 giờ, ở người không mang thai không có hiện tượng này. 1.3.2. Chuyển hóa lipid [5], [35] Chuyển hoá lipid ở thai phụ bình thường có 2 thay đổi đáng lưu ý là: - Tăng thuỷ phân lipid và tăng tạo thể ceton - Tăng nồng độ tryglycerid Khi mang thai, nồng độ tryglycerid tăng gấp 2-4 lần, nồng độ cholesterol toàn phần cũng tăng thêm 25- 50% [35]. Vào giữa của thời kỳ mang thai, nồng độ LDL-C tăng lên 50% và HDL-C cũng tăng lên 30%, đến 3 tháng cuối Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 10 của thời kỳ mang thai thì nồng độ các thành phần này giảm nhẹ. Vào cuối thời kỳ mang thai, nồng độ triglycerid và VLDL có tương quan thuận với nồng độ estradiol và insulin của người mẹ [50]. Hiện tượng tăng triglycerid là sự kết hợp của cả 3 yếu tố gồm [5]: + Tăng nồng độ acid béo tự do và insulin máu đã làm tăng tổng hợp triglycerid ở gan + Ăn nhiều do hạ glucose máu làm tăng khả năng nhận chylomicron từ ruột. + Giảm hoạt động lipoprotein lipsae ở mô mỡ. Tăng nồng độ một số acid béo tự do vào cuối thời kỳ mang thai có thể dẫn đến giảm nhạy cảm với insulin. Nồng độ acid béo tự do góp phần tạo thai to, nhất là mô mỡ của thai. Knopp và cộng sự nhận thấy rằng cân nặng trẻ sinh ra có mối tương quan thuận với nồng độ acid béo tự do và nồng độ triglycerid, cả hai chất này qua nhau thai dễ dàng vào ba tháng cuối của thai kỳ [50]. 1.3.3. Chuyển hóa protein [5], [16], [35] Mặc dù glucose là nguồn năng lượng cho thai và nhau thai nhưng tổng dự trữ glucose và glycogen ở thai và nhau thai không đáng kể. Protein là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho sự phát triển của thai và nhau thai. Cả mẹ và thai đều tăng giữ nitrogen. Điều này làm giảm mạnh một cách có ý nghĩa nồng độ acid amin lúc đói của cơ thể mẹ. Sự thay đổi sớm chuyển hoá acid amin lúc đói ở thai phụ so với người không mang thai giải thích tình trạng mau đói hay gặp ở thai phụ. Ngoài ra, nồng độ acid amin (như serine) tương quan chặt chẽ với sự phát triển của thai nhi cả giai đoạn đầu và cuối. Thai nhỏ hơn so với tuổi thai thường gặp ở những bà mẹ có nồng độ acid amin giảm nhiều. Thai phụ có sự giảm nồng độ nitrogen, giảm tổng hợp và bài xuất nitrogen. Các acid amin đi từ mẹ sang thai qua nhau thai theo cơ chế Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 11 tích cực, chủ động, cần năng lượng và cần các acid amin vận chuyển. Các acid amin vận chuyển có mặt ở vi lông mao và màng cơ sở [35]. 1.4. Bệnh sinh của ĐTĐTK [1], [10], [16], [21], [65] Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy xự xuất hiện các rối loạn điều hoà đường máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự thiếu hụt insulin tương đối. Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2, bao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin. 1.4.1. Hiện tượng kháng insulin Thai kỳ được xem như một cơ địa đái tháo đường vì mang thai làm giảm nhạy cảm của mô với insulin, hay làm tăng liều insulin cần dùng ở đối tượng đã có đái tháo đường trước đó. Những biến đổi của chuyển hoá glucose và tác dụng của insulin được phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản. Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose (theo dõi thay đổi nồng độ insulin máu trong khi glucose máu được giữ không đổi) nhận thấy đáp ứng của mô với insulin giảm gần 80% trong thai kỳ bình thường [16]. Hiện tượng kháng insulin là do nhau thai tiết ra các hormon như lactogen, oestrogen, progesteron… là các hormon vừa kích thích tiết insulin lại vừa có tác dụng đối kháng insulin. 1.4.2. Bài tiết các hormon trong thời gian mang thai. Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời gian mang thai và phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tuỵ. * Ở nửa đầu của thai kỳ ( trước 20 tuần), chuyển hoá glucose ở mẹ bị ảnh hưởng bởi nồng độ estrogen và progesteron tăng cao gây tăng sinh tế bào  tuỵ và tăng tiết insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen ở mô, giảm tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và giảm đường huyết đói. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 12 Thai là nguyên nhân của tình trạng mau đói. Thai là một cơ thể sử dụng glucose liên tục. Nhu cầu này không bị hạn chế bởi ngưỡng đường huyết của cơ thể mẹ. Insulin và glucagon không thể qua rau thai trong khi glucose lại vào thai rất dễ dàng nhờ một cơ chế khuếch tán tích cực. Nhu cầu tiêu thụ glucose trung bình của thai 6mg/kg/phút, gấp 2 đến 3 lần nhu cầu tiêu thụ glucose ở người lớn. Do insulin mẹ không qua thai được nên từ tuần thứ 12, các tế bào tiểu đảo thai bắt đầu sản xuất insulin, hormon này còn là một yếu tố tăng trưởng của thai. Cùng với glucose, acid amin cũng qua rau thai bằng một cơ chế vận chuyển chủ động. Các acid này là nguyên liệu tổng hợp protein thai và cũng được oxy hoá một phần để tạo năng lượng. Cũng như đường huyết, thai sử dụng acid amin trong cơ thể mẹ làm nồng độ acid amin trong máu mẹ giảm, và cơ chất quan trọng cho quá trình tân tạo đường (đặc biệt là alanin) giảm. Do đó đường huyết cơ thể mẹ giảm. Tình trạng pha loãng glucose do tăng thể tích dịch cũng góp phần làm giảm đường huyết glucose máu giảm dẫn đến insulin máu giảm, kết quả là có tình trạng ly giải mỡ và tăng ceton máu. Do thể ceton qua thai dễ dàng nên ceton máu mẹ tăng thì ceton trong máu thai cũng tăng. Thai (tế bào gan, tế bào não....) có thể sử dụng ceton như một cơ chất để tạo năng lượng. Tuy nhiên sử dụng ceton có thể có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển tâm thần kinh của trẻ sau này. * Trong nửa sau của thai kỳ các hormon: HPL (Human placental lactogen) hay còn gọi là HCS (Human chorionic somatomamotropin), progesteron, prolactin, cortisol và glucagon tăng làm tăng hiện tượng kháng insulin, giảm dự trữ glycogen ở gan và tăng tạo glucose ở gan. Do hiện tượng kháng insulin tăng nên đường huyết sau ăn của thai phụ tăng cao hơn so với phụ nữ không có thai. Đây là nguyên nhân của tình trạng ĐTĐTK. Đồng thời, nhu cầu insulin của thai phụ cũng tăng dẫn đến thiếu hụt insulin tương đối. Sự kết hợp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 13 hai yếu tố trên dẫn tới thai phụ có xu hướng bị ĐTĐTK ở nửa sau thai kỳ. ĐTĐ thai kỳ thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà nhau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormon gây kháng insulin. 1.4.3. Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát triển của thai nhi Một thai kỳ bình thường kéo dài 9 tháng (40 tuần). Thai kỳ chia 3 giai đoạn, mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng [3],[12],[16]. - Ba tháng đầu thai kỳ: giai đoạn nang trứng gồm 5 tuần đầu của thai kỳ. Trong giai đoạn này, trứng được thụ tinh hình thành những mầm mống của nhau thai và gắn vào thành tử cung của mẹ. Cũng trong giai đoạn này, tim của thai nhi được hình thành và bắt đầu bơm máu, hệ tiêu hoá, xương sống, tuỷ sống và não cũng bắt đầu được hình thành. Khi được khoảng 8 tuần, thai nhi sẽ có mắt, mũi, môi và lưỡi. Cánh tay, cẳng tay, bàn tay, đầu gối, cẳng chân và bàn chân bắt đầu hình thành. Kể từ sau tuần thứ 9 của thai kỳ được gọi là giai đoạn bào thai, giai đoạn này các cơ quan trong cơ thể thai nhi dần phát triển và trưởng thành. Đến cuối 3 tháng đầu của thai kỳ, thai nhi dài khoảng 7,5cm và nặng khoảng 42g. Sự điều hoà glucose trong giai đoạn đầu thai kỳ có ý nghĩa to lớn đối với sự hình thành và đóng của ống thần kinh. Tăng glucose máu nặng có thể gây các dị tật như: ống thần kinh hở, sọ nhỏ, phù màng ngoài tim. Ngoài ra tăng glucose máu cùng với tăng ceton máu còn gây ra nhiều dị tật bẩm sinh khác trong 3 tháng đầu thai kỳ. Vì vậy cần kiểm tra glucose máu cho những thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên trong giai đoạn này [16]. - Ba tháng giữa: thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành. Nhịp tim thai trở nên mạnh hơn. Các cơ xương của thai nhi được hình thành, tóc và lông mày bắt đầu mọc. Người mẹ cũng có thể cảm nhận được cử động của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 14 thai ở tuần thứ 18. Gần tới cuối 3 tháng giữa của thai kỳ, thai nhi có thể nặng tới 0,8kg và dài 28 - 35cm. Đây cũng là giai đoạn tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hình thành. Giả thiết cho rằng tăng ceton máu trong thai kỳ gây giảm trí thông minh của trẻ đã có nhiều tranh cãi. Thực ra các tế bào não của thai nhi cũng như của người trưởng thành sử dụng ceton làm năng lượng oxy hoá. Trong trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc toan ceton do ĐTĐ đều có thể làm giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột, tác dụng của ceton là gây ức chế vào các bước gần phản ứng hình thành acid orotic. Qua quan sát trên, người ta thấy rằng nếu số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan với nhau thì tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ [44]. - Ba tháng cuối thai kỳ: tất cả các hệ thống cơ quan đều đã được hình thành đầy đủ, các xương sọ của thai nhi mềm và dễ di chuyển. Lúc này thai nhi bắt đầu tăng cân và lớn rất nhanh. Vào cuối tháng thứ 7 của thai kỳ, thai nhi có thể nặng tới 1,1 - 1,4kg và dài 35 - 43cm. Ngay trước khi sẵn sàng chào đời, thai nhi có thể có cân nặng lý tưởng khoảng 3,1 - 3,8kg và dài khoảng 50cm. Tăng glucose máu vào giai đoạn này không gây các dị tật bẩm sinh cho thai nhưng lại gây thai to. Vì tăng glucose máu mẹ làm glucose máu thai tăng, kích thích tuỵ của thai sản xuất insulin làm phát triển nhanh các tế bào mỡ, cơ. Việc phát hiện ra hiện tượng quá sản của tiểu đảo tuỵ, tăng khối lượng của các tổ chức nhạy cảm với insulin ở những thai to của bà mẹ bị ĐTĐTK đã chứng minh giả thuyết tăng glucose máu gây tăng tiết insulin của Pedersen [16]. 1.5. Các yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐ thai kỳ [3], [16], [22], [56], [58] Khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ năm 1998 thì thai phụ có các yếu tố sau dễ mắc ĐTĐTK: - Tuổi ≥ 25: được coi là yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ [36] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 15 - Béo phì hoặc thừa cân trước khi có thai: hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở nhóm phụ nữ béo phì trước mang thai cao hơn nhóm có BMI bình thường [30], [52], [58]. Theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á- Thái Bình Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì [69]. - Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt là có người đái tháo đường thế hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của đái tháo đường thai kỳ. Phụ nữ có thai ở gia đình có người bị đái tháo đường thế hệ thứ nhất thì nguy cơ bị đái tháo đường thai kỳ chiếm 50% - 60% so với nhóm không có tiền sử gia đình đái tháo đường [52]. - Có tiền sử bị rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn đường huyết khi đói hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trong lần mang thai trước: Đây là yếu tố nguy cơ cao của đái tháo đường thai kỳ. - Có tiền sử sản khoa bất thường trong lần mang thai trước: thai chết lưu, sảy thai không rõ nguyên nhân, nhiễm độc thai nghén, đẻ non... Các yếu tố này vừa là hậu quả của đái tháo đường thai kỳ, vừa được coi là yếu tố nguy cơ mức trung bình [22]. - Có tiền sử sinh con to > 4000g: cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của đái tháo đường thai kỳ vừa là yếu tố nguy cơ cho người mẹ mang thai lần sau. - Chủng tộc: nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ có tỷ lệ khác nhau tuỳ theo chủng tộc. Những chủng tộc có nguy cơ thấp: Nhóm người Hispanic (Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha), da đen, thổ dân châu Mỹ, các đảo Thái Bình Dương, hoặc người Anh-Điêng (Úc). Nhóm người có nguy cơ cao là người Trung và Nam Mỹ, người Mỹ gốc Ấn Độ…[23]. Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu Á trong đó có Việt Nam có tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ cao [46], [48], [58]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 16 1.6. Hậu quả của ĐTĐTK [16], [64], [67] 1.6.1. Hậu quả đối với mẹ 1.6.1.1 Hậu quả trước mắt * Tăng huyết áp: tỷ lệ tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10% [64]. Nghiên cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm Bắc Pháp đã chỉ ra rằng các thai phụ bị ĐTĐTK có tỷ lệ tăng huyết áp là 17% tăng hơn so với nhóm chứng chỉ là 4,6% (p < 0,05) [66]. Tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi: tiền sản giật, sản giật, đột quỵ, suy gan, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non, chết chu sinh [16]. * Tiền sản giật, sản giật: tiền sản giật là hội chứng xảy ra trong thời kỳ mang thai gồm tăng huyết áp, phù (thường phù bàn chân, cẳng chân,và tay), có protein niệu, acid uric máu > 6mg/dl [3], [16]. Tỷ lệ các phụ nữ ĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12% [16], [55], [64]. Tiền sản giật thường mất đi ngay sau khi sinh [3]. * Sảy thai và thai chết lưu: người ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sảy thai tự nhiên nếu glucose máu kiểm soát không tốt ở 3 tháng đầu. Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn so với nhóm chứng. Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy ra đột ngột và mặc dù tỷ lệ tử vong chu sinh giảm đi một cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ thai chết lưu vẫn còn: tỷ lệ thai chết lưu / tử vong chu sinh là 2/1 [16]. * Nhiễm khuẩn tiết niệu: phụ nữ bị ĐTĐTK dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu hơn. Triệu chứng của bệnh là đau rát khi đi tiểu hoặc đi tiểu nhiều lần. Nếu không được điều trị sẽ dẫn tới viêm đài bể thận cấp [3], [16]. * Nhiễm toan ceton: thể ceton là một số thành phần acid được tạo ra khi cơ thể người mẹ phân giải chất béo khi thiếu các nguồn năng lượng khác. Khi quá dư thừa ceton sẽ được tích lũy lại trong máu rồi được đào thải ra ngoài Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 17 qua nước tiểu - gọi là ceton niệu. Trong thời kỳ mang thai, thể ceton từ máu của mẹ có thể qua rau thai vào máu trẻ, có thể gây hại cho trẻ [3]. * Đẻ non: người bị ĐTĐTK tăng nguy cơ đẻ non so với thai phụ không bị ĐTĐ. Tỷ lệ đẻ non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26% [16]. * Đa ối: tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTK. Trong nghiên cứu của Faroop và cộng sự thấy tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK chiếm tỷ lệ 18% [16]. 1.6.1.2. Hậu quả lâu dài * Bệnh ĐTĐ typ 2: nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mới mắc ĐTĐ typ 2 của những phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ tăng dần theo thời gian. Với thời gian theo dõi từ 4 - 8 tuần sau đẻ, tỷ lệ mới mắc tích lũy ĐTĐ typ 2 của những người đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ dao động từ 2,6% đến 13%; tỷ lệ này khác nhau tùy theo nhóm dân tộc, thời gian chẩn đoán sau đẻ và tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng [3], [34]. Tỷ lệ mới mắc tích luỹ đái tháo đường typ 2 tăng lên đáng kể sau 5 năm và tăng lên chậm hơn trong 10 năm tiếp sau đó [3]. Nghiên cứu của Henry O.A theo dõi 17 năm cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 là 40% [48]. * Ngoài ra người phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ mắc một số bệnh khác: - Tăng nguy cơ ĐTĐTK đối với những lần có thai về sau. - Béo phì, tăng quá cân quá mức sau đẻ. 1.6.2. Hậu quả đối với con Người ta thấy con của các bà mẹ bị ĐTĐ thai kỳ có tỷ lệ bệnh tật cao hơn bình thường. Các ảnh hưởng đến trẻ không chỉ giới hạn ở giai đoạn bào thai và sơ sinh mà còn ảnh hưởng lâu dài đến đời sống sau này, những trẻ này có thể sớm phát sinh tình trạng đề kháng insulin và béo phì ở giai đoạn vị thành niên và có tỷ lệ rối loạn glucose máu cao. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 18 Đái tháo đường ảnh hưởng lớn đến quá trình phát triển của thai nhi. Tuy nhiên hiện nay người ta chỉ mới làm rõ được 2 giai đoạn xảy ra những thay đổi trong quá trình phát triển của thai nhi [5]: * Giai đoạn sớm: Thai chậm phát triển trong tử cung, sảy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh (phì đại cơ tim, hẹp van tim, còn ống động mạch...) [1], [5], thiểu sản ống thần kinh, không có xương cùng, teo đại tràng... xảy ra vào tuần thứ 6 đến thứ 7 của thai kỳ. * Giai đoạn muộn: + Tăng trưởng thai quá mức và thai to (macrosomia): theo Thomas R.Moore, tỷ lệ thai to ở các bà mẹ bị ĐTĐTK từ 15 đến 45% [64]. Những phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ có mức đường máu càng cao thì càng có nguy cơ sinh con to do trẻ được nuôi dưỡng bằng cách hấp thu glucose và các chất dinh dưỡng khác từ máu mẹ qua rau thai. Nếu ĐTĐ thai kỳ không được kiểm soát tốt, lượng chất dinh dưỡng ở cơ thể mẹ cao hơn mức cần thiết, thai nhi sẽ nhận được lượng đường nhiều hơn so với nhu cầu thực. Vì thai nhi không bị ĐTĐ, tuyến tuỵ hoạt động bình thường sẽ tăng cường sản xuất insulin để chuyển hoá hoàn toàn lượng glucose trong máu. Như vậy cơ thể thai nhi sẽ nhận được quá nhiều năng lượng so với nhu cầu thực dần dần thai nhi sẽ ngày càng lớn lên và béo lên [57]. Đẻ con to có nguy cơ cho cả mẹ và con, có thể gây chấn thương cho trẻ, ngạt, hoặc nếu thai quá to thì phải mổ lấy thai [3]. + Hạ glucose máu sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ: khi glucose máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào giai đoạn chuyển dạ thì glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tuỵ thai tăng sản xuất insulin. Sau khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thai ngừng đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu con vẫn cao. Insulin cao làm cho các mô bắt giữ glucose nhiều hơn trong gan khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 19 đủ glucose dẫn đến hạ glucose máu. Gặp khoảng 20 - 40% số trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị ĐTĐ. Nguyên nhân do giảm sản xuất glucose từ gan. Đáp ứng kém của tiết glucagon [5]. + Hạ canxi máu sơ sinh: trong 3 ngày đầu tỷ lệ hạ canxi máu có thể đạt tới 50% nếu kiểm soát glucose máu mẹ không tốt. Khi glucose máu của mẹ không kiểm soát tốt, mẹ sẽ bị mất ion Mg qua nước tiểu, làm nồng độ Mg máu mẹ giảm dẫn đến nồng độ Mg máu con giảm. Mất Mg sẽ ảnh hưởng tới sự bài tiết hormon PTH của thai nhi và gây hạ canxi máu [16]. + Đa hồng cầu: tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12 - 40% tuỳ theo nghiên cứu. Hiện tượng đa hồng cầu ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị ĐTĐ là: thứ nhất do thiếu oxy máu làm tăng sản xuất erythropoietin, nồng độ erythropoietin của trẻ vào lúc sinh sẽ tương quan với nồng độ glucose máu và nồng độ insulin trong nước ối và máu cuống rốn. Thứ hai là do thay đổi phân bố dòng máu giữa nhau và thai nhi [16]. + Vàng da do tăng Billirubin máu: do nhiều yếu tố như tăng khối lượng tế bào máu, tan máu, chấn thương, chậm sản xuất các men của gan...Nhưng nguyên nhân chủ yếu là đa hồng cầu và đẻ non [16]. + Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh (Resspiratory Distress): con của các bà mẹ bị ĐTĐ thường có xu hướng to hơn bình thường và tăng nguy cơ đẻ non. Do đẻ non mà phổi của thai nhi chưa trưởng thành nên dễ bị suy hô hấp lúc được sinh ra. Ngoài ra nếu kiểm soát glucose máu cho các bà mẹ ĐTĐTK không tốt sẽ dẫn đến bất thường sản xuất chất surfactant ở phổi gây bệnh màng trong. + Tử vong chu sinh: hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chăm sóc sản khoa và sơ sinh nhưng tỷ lệ tử vong và các biến chứng chu sinh vẫn còn cao [5]. Tỷ lệ tử vong chu sinh chiếm 20 - 30% [5]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 20 + Các nguy cơ khác: tăng độ nhớt máu, tăng hồng cầu, huyết khối tĩnh mạch thận, tăng nguy cơ béo phì, tăng nguy cơ ĐTĐ typ 2. 1.7. Đặc điểm đái tháo đƣờng thai kỳ [3] Đái tháo đường thai kỳ là một thể bệnh đái tháo đường xuất hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai và thường mất đi sau khi sinh con. Vì vậy, đái tháo đường thai kỳ không giống bất kỳ dạng bệnh đái tháo đường nào khác. Đái tháo đường thai kỳ có ở khoảng 1-14% số phụ nữ có thai tùy theo quần thể nghiên cứu. Nguyên nhân chính xác gây nên tình trạng bệnh vẫn chưa được biết rõ, nhưng có thể vì trong thời kỳ mang thai, nhau thai sản xuất ra rất nhiều hormon quan trọng đối với sự phát triển của trẻ. Mà các hormon này lại ngăn cản hoạt tính của insulin trong cơ thể mẹ, gây ra tình trạng kháng insulin tạm thời đến khi đứa trẻ được sinh ra. Tất cả phụ nữ mang thai đều có tình trạng kháng insulin tạm thời ở một mức độ nào đó. Đái tháo đường thai kỳ xuất hiện khi tuyến tụy của người mẹ sản xuất không đủ insulin theo nhu cầu của cơ thể trong thời kỳ mang thai. Do không có lượng insulin bổ xung, cơ thể người mẹ không thể chuyển glucose trong máu thành năng lượng, làm cho nồng độ glucose máu tăng lên (hay tăng đường huyết) và được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ. ĐTĐ thai kỳ thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi nhau thai bắt đầu sản xuất ra một lượng lớn các hormon gây kháng insulin. Với hầu hết mọi phụ nữ mang thai, bệnh ĐTĐ thai kỳ mất đi ngay sau khi sinh vì khi đó trong cơ thể người mẹ đã hết yếu tố gây kháng insulin và nồng độ glucose máu trở lại bình thường. Tuy vậy, nguy cơ mắc lại ĐTĐ thai kỳ vẫn còn cao trong những lần mang thai tiếp theo, khoảng một nửa số người từng bị ĐTĐ thai kỳ sẽ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 sau này. ĐTĐ thai kỳ rất khó phát hiện nếu không được làm xét nghiệm máu vì bệnh nhân thường không có biểu hiện các dấu hiệu hay triệu chứng. Việc Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 21 chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm sàng lọc. Trước đây, biện pháp sàng lọc thường là xét nghiệm glucose trong nước tiểu; tuy nhiên, xét nghiệm này không chính xác vì nhiều phụ nữ mang thai không bị ĐTĐ thai kỳ cũng có glucose trong nước tiểu. Biện pháp được dùng để chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ thường được dùng hiện nay là nghiệm pháp dung nạp glucose uống - thực hiện vào tuần 24-28 của thời kỳ mang thai. Nếu còn nghi ngờ, người phụ nữ sẽ được chỉ định làm lại nghiệm pháp khi được 32 tuần tuổi thai. Một số ý kiến cho rằng, những phụ nữ mang thai có nguy cơ cao mắc ĐTĐ thai kỳ cần được làm nghiệm pháp dung nạp glucose trước 24 tuần. Mặt khác, nếu chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ sau tuần thứ 30 thì cũng không phải đã là quá muộn để cải thiện kiểm soát đường máu. 1.8. Chẩn đoán ĐTĐTK 1.8.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của NDDG 1979 và tiêu chuẩn của Coustan và Carpenter 1982 [19], [56], [59], [33] - Nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống trong 3 giờ với 100g glucose. - Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi bệnh nhân có ít nhất hai giá trị đường máu như trong bảng 1.3. - Chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose nếu bệnh nhân chỉ có một giá trị đường máu duy nhất như trong bảng 1.3. Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo NDDG và Coustan & Carpenter Thời điểm lấy mẫu NDDG Coustan & Carpenter Lúc đói 5,8mmol/l (≥105 mg%) 5,3mmol/l (≥95mg%) 60 phút 10,6mmol/l (≥190mg%) 10,0 mmol/l (≥180mg%) 120 phút 9,2mmol/l (≥165mg%) 8,6 mmol/l (≥155mg%) 180 phút 8,1mmol/l (≥145mg%) 7,8mmol/l (≥140mg%) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 22 1.8.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO - 1980 [1], [7] - Dựa trên nghiệm pháp chẩn đoán một bước là nghiệm pháp dung nạp glucose máu đường uống sau 2 giờ với 75g glucose: + Chẩn đoán ĐTĐTK khi glucose máu lúc đói ≥ 7,8 mmol/l ( 140mg%) và/hoặc glucose máu sau làm nghiệm pháp 2 giờ ≥ 11,1mmol/l ( 200mg%). + Chẩn đoán RLDN glucose máu: Nếu glucose máu lúc đói < 7,8 mmol/l (140mg%) và 7,8 mmol/l ≤ glucose máu sau làm nghiệm pháp 2 giờ ≤ 11,1mmol/l. 1.8.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Mỹ năm 1998 [1], [3], [19], [56], [59] Các sản phụ được làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống sau 2 giờ với 75g glucose. Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi thai phụ có ≥ 2 giá trị bằng hoặc cao hơn các giá trị nêu trong bảng 1.5. Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán của nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống sau 2giờ với 75g glucose Thời điểm lấy mẫu Ngƣỡng giá trị chẩn đoán Lúc đói 5,3 mmol/l (95mg/dL) Sau 1 giờ 10,0 mmol/l (180mg/dL) Sau 2 giờ 8,6 mmol/l (155mg/dL) Tiêu chuẩn này được đưa ra tại hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐ thai kỳ tại Hoa Kỳ năm 1998 và được WHO đề nghị sử dụng năm 1999. Đây là tiêu chuẩn được nhiều tác giả sử dụng, nhất là các nước châu Âu. Tới năm 2004 thì ADA cũng khuyến cáo có thể sử dụng tiêu chuẩn này. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 23 Tóm lại, cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu về ĐTĐ thai kỳ trên thế giới, nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ vẫn chưa được thống nhất trên phạm vi toàn thế giới. Nghiên cứu này của chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của tổ chức Y tế Thế giới với nghiệm pháp một bước và 75gam glucose, ngưỡng chẩn đoán được thống nhất trong hội thảo Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐ thai kỳ tại Mỹ (1998). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 24 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu * Tiêu chuẩn chọn đối tượng Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là tất cả phụ nữ mang thai từ 24-28 tuần đến khám thai tại khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên. * Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Áp dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống với 75g glucose, với tiêu chuẩn chẩn đoán được thống nhất tại Hội thảo Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐ thai kỳ tại Mỹ (1998). Bảng 2.1: Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ Thời điểm lấy mẫu Ngƣỡng giá trị chẩn đoán Lúc đói 5,3 mmol/L (95mg/dL) Sau 1 giờ 10,0 mmol/L (180mg/dL) Sau 2 giờ 8,6 mmol/L (155mg/dL) Chẩn đoán đái tháo đường khi thai phụ có ít nhất 2 giá trị đường máu lớn hơn hoặc bằng các giá trị nêu trong bảng 2.1. * Tiêu chuẩn loại trừ - Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hoá đường (Basedow, Suy giáp, Cushing, suy gan, suy thận). - Đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hoá đường: Corticoide, Salbutamol, thuốc chẹn β giao cảm. - Đang mắc bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 25 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/ 2010 đến tháng 7/2010. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả Chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện. 2.3.2. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế cắt ngang 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu * Thông tin chung: - Tên. - Tuổi. - Nghề nghiệp. - Địa chỉ. - Tiền sử gia đình, tiền sử bản thân, tiền sử sản khoa bất thường. - Chiều cao (cm), cân nặng (kg) trước khi mang thai lần này. - Tuổi thai (tuần): được tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng. * Yếu tố nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ: + Tuổi ≥ 25 + Béo phì hoặc thừa cân trước khi có thai + Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường + Có tiền sử RLDN glucose hoặc rối loạn đường huyết khi đói hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trong lần mang thai trước + Tiền sử sản khoa bất thường trong lần mang thai trước (thai lưu, sảy thai…). + Tiền sử sinh con to ≥ 4000g. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 26 * Chỉ tiêu lâm sàng: - Khám toàn thân: chiều cao (cm), cân nặng (kg). * Chỉ tiêu cận lâm sàng: - Go: test glucose mao mạch tại thời điểm lúc đói trước uống 75g glucose (mmol/l). - G1: test glucose mao mạch tại thời điểm 1 giờ sau uống 75g glucose (mmol/l). - G2: test glucose mao mạch tại thời điểm 2 giờ sau uống 75g glucose (mmol/l). - Hàm lượng lipid máu: cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL, LDL (mmol/l ). 2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu 2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng * Bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng theo trình tự mẫu bệnh án nghiên cứu - Hỏi kỹ bệnh nhân về: + Ngày kinh cuối cùng. + Tiền sử sản khoa của bản thân thai phụ: số lần mang thai, số lần đẻ con, số con còn sống, cân nặng con trong lần đẻ trước. + Tiền sử sản khoa bất thường: tiền sản giật, thai lưu, đẻ non, sảy thai, nạo thai: . Đẻ non: là đẻ khi thai được 28 đến dưới 37 tuần (được 196 đến dưới 259 ngày). Theo WHO trẻ sơ sinh thiếu tháng là trẻ sơ sinh có trọng lượng khi sinh dưới 2500g và sinh trước 37 tuần tuổi thai (tính từ ngày kinh cuối cùng ) [1], [12]. . Thai chết lưu: là tất cả các trường hợp thai bị chết mà còn lưu lại trong buồng tử cung trên 48 giờ [11]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 27 . Sảy thai: là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi tuổi thai có thể sống được, được tính từ lúc thụ tinh là 180 ngày hay trước 28 tuần mất kinh [24]. . Tiền sản giật: gồm tăng huyết áp, protein niệu và phù [17], [23]. + Tiền sử bệnh của bản thân thai phụ: đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trong lần mang thai trước. + Tiền sử gia đình: đái tháo đường thế hệ thứ nhất, đái tháo đường thai kỳ. - Khám lâm sàng: đo chiều cao thai phụ (cm).Cân nặng trước khi mang thai (kg). Từ đó tính chỉ số khối cơ thể ( BMI - Body Mass Index) theo công thức [70]: BMI= cân nặng (kg)/ chiều cao2 (m) Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị cho khu vực châu Á- Thái Bình Dương tháng 2/2000. 2.5.2. Cận lâm sàng * Sau khi được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, các thai phụ được tiến hành test glucose mao mạch lúc đói bằng máy đo glucose máu cá nhân SD CHECK với que thử chuẩn của hãng STANDARD Hàn Quốc để sàng lọc, nếu kết quả test glucose mao mạch lúc đói ≥ 5,3 mmol/l thai phụ sẽ được tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống với 75g glucose. Kỹ thuật được thực hiện theo quy trình khuyến cáo của Hội nghị quốc tế lần thứ tư về đái tháo đường thai kỳ. * Định lượng thành phần lipid máu: tại khoa xét nghiệm bệnh viện A Thái Nguyên bằng phương pháp đối quang trên máy Hitachi 171 của Nhật. - Chẩn đoán rối loạn lipid và lipoprotein máu theo tiêu chuẩn NCEP [5]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 28 Bảng 2.2: Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu Thành phần Bình thƣờng ( mmol/l) Bệnh lý (mmol/l) Cholesterol TP < 5,2 ≥ 5,2 Triglycerid < 2,3 ≥ 2,3 HDL-C > 0,9 < 0,9 LDL-C < 3,4 ≥ 3,4 - Dựa vào phân loại rối loạn lipid của DE-GENES. + Tăng cholesterol máu đơn thuần: Khi đói cholesterol máu tăng cao, triglycerid bình thường hoặc tăng nhẹ. + Tăng triglycerid máu đơn thuần: Khi đói cholesterol máu bình thường hoặc tăng nhẹ, triglycerid máu tăng rất cao. + Tăng lipid máu hỗn hợp: Khi đói cholesterol máu tăng vừa phải, triglycerid tăng cao hơn. 2.5.3. Cách tiến hành chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ - Chuẩn bị bệnh nhân: + Bệnh nhân được thông báo và giải thích là khi làm nghiệm pháp này không ảnh hưởng đến thai nhi và thai phụ để có tình trạng ổn định về thể chất và tinh thần. + Động viên thai phụ khi uống nước đường là khó uống nên cố gắng để giúp cho chẩn đoán sớm bệnh phòng biến chứng cho cả mẹ và thai nhi, động viên thai phụ kiên nhẫn chờ đợi trong thời gian làm nghiệm pháp. + Không vận động quá sức trước khi làm nghiệm pháp. - Tiến hành nghiệm pháp: + Thời gian lấy mẫu máu làm test glucose máu cho các đối tượng nghiên cứu được bắt đầu lúc 8 giờ sáng tại phòng khám khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 29 + Sau khi lấy máu làm test glucose máu lúc đói, những đối tượng có glucose máu lúc đói > 5,3mmol/l sẽ được lấy máu tĩnh mạch để định lượng các chỉ số lipid máu, đồng thời được tiến hành làm nghiệm pháp dung nạp glucose: cho đối tượng uống 75 gam glucose pha trong 250ml nước đun sôi để nguội - uống từ từ trong vòng 5 phút. Sau 1 giờ kể từ khi uống 75g glucose, đối tượng được lấy máu làm test glucose máu mao mạch lần 1. Sau 2 giờ kể từ khi uống, đối tượng được làm test glucose mao mạch lần 2. Giữa 2 lần làm xét nghiệm, đối tượng ngồi nghỉ tại chỗ, không hoạt động thể lực nặng. + Trong khi làm nghiệm pháp thai phụ được theo dõi và quản lý tại chỗ cho đến khi nghiệm pháp kết thúc. Trong thời gian chờ lấy mẫu máu khi làm nghiệm pháp tuyên truyền về những hậu quả của đái tháo đường cho mẹ và thai nhi trong thời gian mang thai cho thai phụ, người thân của thai phụ hiểu và biết cách phát hiện bệnh. Hướng dẫn thai phụ kiểm tra định kỳ glucose máu trong những lần đi khám thai và có chế độ ăn hợp lý, tránh ăn quá nhiều gây tăng cân quá mức, hạn chế thức ăn chứa nhiều chất béo, thức ăn nhiều đường. Nên chọn loại thức ăn có nhiều chất xơ, thức ăn chứa canxi, sắt, thức ăn giàu đạm ít béo và nên ăn chia nhiều bữa để giúp kiểm soát đường máu tốt hơn. - Các thông số khảo sát: + G0: glucose máu tại thời điểm lúc đói trước uống 75g glucose (mmol/l) + G1: glucose máu tại thời điểm 1 giờ sau uống 75g glucose (mmol/l). + G2: glucose máu tại thời điểm 2 giờ sau uống 75g glucose (mmol/l). Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ sau khi tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống khi có một trong hai tiêu chuẩn sau: . Glucose máu lúc đói (G0) ≥ 7,0 mmol/l. . Có ít nhất 2 giá trị đường máu lớn hơn hoặc bằng các giá trị nêu trong bảng 2.1. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 30 Các kết quả hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm được ghi đầy đủ vào từng mẫu bệnh án nghiên cứu và thông báo kết quả xét nghiệm, chẩn đoán bệnh cho thai phụ tham gia nghiên cứu. Nếu thai phụ được chẩn đoán là đái tháo đường thai kỳ thì hướng dẫn thai phụ đến gặp bác sỹ chuyên khoa nội tiết để được theo dõi và điều trị bệnh. 2.6. Phƣơng tiện nghiên cứu - Mẫu bệnh án nghiên cứu, bơm kim tiêm - Đường glucose dạng tinh bột đóng gói 75g/ gói - Nước đun sôi để nguội, cốc chia vạch 250ml - Máy đo glucose máu cá nhân SD CHECK của hãng STANDARD Hàn Quốc đọc kết quả glucose máu. - Máy Hitachi 171 của Nhật đọc xét nghiệm sinh hóa - Cân có gắn thước đo. 2.7. Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng chương trình phần mềm EPI - info 6.04. 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào. Nghiên cứu có phản hồi kết quả Giữ bí mật thông tin của người bệnh, tôn trọng, thông cảm và chia sẻ với bệnh nhân. Động viên và tư vấn cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, hướng dẫn cách tự theo dõi và kiểm soát bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 31 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2010 đến tháng 7/2010 có 106 thai phụ mang thai từ 24 – 28 tuần được khám thai tại khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên, chúng tôi thu được những kết quả như sau: 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu. Bảng 3.1. Đặc điểm về phân bố tuổi của các đối tượng nghiên cứu Nhóm tuổi < 25 tuổi 25-29 30-34 ≥ 35 tuổi Tỷ lệ (% ) 50,9 26,4 17,0 5,7 n (n = 106) 54 28 18 6 X ± SD 25,3 ± 5,0 Nhận xét: Đa số phụ nữ mang thai đến khám có độ tuổi < 25, chiếm tỷ lệ 50,9%. Nhóm tuổi ≥ 35 chiếm tỷ lệ thấp nhất (5,7% tổng số). Các thai phụ có tuổi trung bình là 25,3 ± 5,0. Bảng 3.2. Trình độ học vấn của nhóm đối tượng nghiên cứu Trình độ học vấn Mù chữ hoặc chỉ tốt nghiệp tiểu học Tốt nghiệp trung học cơ sở Tốt nghiệp trung học phổ thông Cao đẳng - Đại học Sau đại học Tổng n 7 49 26 23 1 106 Tỷ lệ (%) 6,6 46,2 24,5 21,7 0,9 100,0 Nhận xét: Trong nhóm đối tượng nghiên cứu có 46,2% đối tượng có trình độ học vấn là trung học cơ sở. Chỉ có 21,7% đối tượng là có trình độ học vấn là cao đẳng và đại học. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 32 Bảng 3.3. Nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu Nghề nghiệp n Tỷ lệ (%) Công nhân, nông dân 63 59,4 Nội trợ, buôn bán và nghề tự do 26 24,5 Cán bộ hành chính 17 16,0 Tổng 106 100 Nhận xét: Nghề nghiệp chủ yếu của nhóm đối tượng nghiên cứu là công nhân và nông dân chiếm 59,4%. Nhóm nghề cán bộ hành chính là thấp nhất chiếm 16,0%. Bảng 3.4. Phân bố địa dư của nhóm đối tượng nghiên cứu Địa dƣ n Tỷ lệ (%) Thành thị 35 33,0 Nông thôn 71 67,0 Tổng 106 100 Nhận xét: Đa số phụ nữ mang thai được chọn vào nhóm đối tượng nghiên cứu là ở nông thôn chiếm tỷ lệ 67,0%. Bảng 3.5. Chỉ số BMI của nhóm đối tượng nghiên cứu trước khi mang thai BMI n (n=106) Tỷ lệ (% ) < 18,5 48 45,3 18,5 - 22,9 54 50,9 ≥ 23 4 3,8 X ± SD 18,7 ± 1,8 Nhận xét: Đa số đối tượng trong nhóm nghiên cứu đến khám thai có chỉ số khối cơ thể bình thường (BMI 18,5 – 22,9: 50,9%). Chỉ có 3,8% trường hợp thừa cân và béo phì. BMI trung bình trước khi mang thai là 18,7 ± 1,8. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 33 Bảng 3.6. Đặc điểm tiền sử gia đình của sản phụ TS gia đình ĐTĐ ĐTĐ thai kỳ Tăng huyết áp Tổng n % 15 0 4 106 14,2 0 3,8 100 Nhận xét: Nhìn chung, có 14,2% đối tượng có tiền sử gia đình với các bệnh đái tháo đường, 3,8% tăng huyết áp. Bảng 3.7. Số lần mang thai ở nhóm đối tượng nghiên cứu Số lần mang thai Lần đầu Lần thứ 2 Lần thứ 3 Lần thứ 4 trở lên Tổng n 57 36 8 5 106 Tỷ lệ (%) 53,8 34,0 7,5 4,7 100,0 Nhận xét: Có 53,8% đối tượng mang thai lần đầu; 34,0% mang thai lần thứ hai; 7,5% mang thai lần thứ ba và 4,7% mang thai lần thứ tư trở lên. Bảng 3.8. Số lần đẻ của đối tượng nghiên cứu trong những lần mang thai trước Số lần sinh con trƣớc kỳ thai này 0 lần 1 lần 2 lần 3 lần n 13 33 3 0 Tỷ lệ (%) 26,5 67,4 6,1 0 Tổng 49 100,0 Nhận xét: Trong số 49 người đã từng mang thai ít nhất một lần trước kỳ thai này, có 33 người đẻ 1 lần chiếm tỷ lệ 67,4% và chỉ có 6,1% đẻ 2 lần. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 34 Bảng 3.9. Tiền sử sản khoa bất thường Tiền sử sản khoa bất thƣờng Tiền sản giật Thai lưu Đẻ non Sảy thai Nạo thai n (n=49) 0 11 6 5 10 Tỷ lệ (%) 0 34,4 18,8 15,6 31,2 Nhận xét: Trong số 49 người đã từng mang thai trước kỳ thai này, có 10,4% có tiền sử thai lưu; 5,7% có tiền sử đẻ non. Không có trường hợp nào có tiền sử tiền sản giật. Bảng 3.10. Cân nặng con trong những lần đẻ trước Cân nặng con < 2500g 2500g - 3000g 3100g - 3500g 3600g ≥ 3700g Tổng n 6 15 11 4 0 36 Tỷ lệ (%) 16,7 41,7 30,5 11,1 0 100 Nhận xét: Trong số 49 người đã từng mang thai ít nhất một lần trước kỳ thai này thì có 36 người đã từng sinh con. Có 4 người (11,1%) có tiền sử sinh con nặng 3600. Không có trường hợp nào có tiền sử sinh con ≥ 4000g. Bảng 3.11. Số con sống của đối tượng nghiên cứu trong những lần mang thai trước Số con sống 0 con 1 con 2 con 3 con Tổng n 16 32 1 0 49 Tỷ lệ (%) 32,7 65,3 2,0 0 100 Nhận xét: Trong số 36 thai phụ đã từng sinh con trước kỳ thai này chỉ có 33 người có con còn sống chiếm tỷ lệ 67,3%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 35 Bảng 3.12. Tiền sử tần suất các yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ n(n = 106) Tỷ lệ (%) Tuổi ≥ 25 52 49,1 Tiền sử sản khoa bất thường 19 17,9 Tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất 15 14,2 Tiền sử BMI ≥ 23 trước khi mang thai lần này 4 3,8 Tiền sử ĐTĐTK lần mang thai trước 1 0,9 Nhận xét: Số thai phụ mang thai có tuổi ≥ 25 gặp nhiều nhất (49,1%) và tiền sử sản khoa bất thường (17,9). Ít gặp nhất là tiền sử thừa cân béo phì trước mang thai và tiền sử ĐTĐTK lần mang thai trước. 3.2. Tỷ lệ đái tháo đƣờng thai kỳ và một số thông số sinh hoá trong nhóm đối tƣợng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l Bảng 3.13. Kết quả glucose máu của nghiệm pháp tăng đường máu trong nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l Giá trị bệnh lý (mmol/l) n (n =24) Tỷ lệ (%) ≥ 5,3 22 91,7 ≥ 7,0 2 8,3 G1 ≥ 10,0 7 29,1 G2 ≥ 8,6 2 8,3 Glucose máu Go Nhận xét: Trong số 106 thai phụ được làm test glucose lúc đói có 22 thai phụ có kết quả Go ≥ 5,3 mmol/l, 2 thai phụ có G o ≥ 7 mmol/l (8,3%) và được chẩn đoán ngay đái tháo đường. Trong số 22 thai phụ được làm nghiệm pháp tăng đường máu có 29,1% thai phụ có G1 ≥ 10,0 mmol/l và 8,3% có G2 ≥ 8,6 mmol/l. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 36 Bảng 3.14. Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ n Tỷ lệ (%) ĐTĐ thai kỳ 10 9,4 Không ĐTĐ thai kỳ 96 90,6 106 100,0 Tổng 9,4% 90,6% ĐTĐ thai kỳ Không ĐTĐ thai kỳ Biểu đồ 1.4. Tỷ lệ mắc ĐTĐ thai kỳ ở đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Trong số 106 phụ nữ mang thai từ 24 - 28 tuần được chọn vào nghiên cứu có 24 đã được làm nghiệm pháp dung nạp glucose với 75g uống (2 người trong số này được chẩn đoán ngay là đái tháo đường vì có glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l). Kết quả là có 10 thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, chiếm tỷ lệ 9,4%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 37 Bảng 3.15. Kết quả xét nghiệm lipid máu trong nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l Giá trị bệnh lý (mmol/l) n(n=24) Tỷ lệ (%) Triglycerides ≥ 2,3 8 33,3 Cholesterol TP ≥ 5,2 8 33,3 HDL – C < 0,9 1 4,7 LDL – C ≥ 3,4 2 8,3 mmol/l Nhận xét: Đa số phụ nữ mang thai trong nhóm có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l có chỉ số xét nghiệm lipid máu ở giới hạn bệnh lý. Trong đó có 33,3% trường hợp có triglycerid tăng > 2,3 mmol/l và 8,3% có LDL-C > 3,4 mmol/l. Bảng 3.16. Hình thái rối loạn các thành phần lipid máu trong nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l. Hình thái rối loạn n(n=24) Tỷ lệ (%) Tăng cholesterol đơn thuần 2 8,3 Tăng triglycerid đơn thuần 1 4,2 Tăng hỗn hợp 13 54,2 Nhận xét: Trong số phụ nữ mang thai có đường huyết ≥ 5,3 thì hình thái rối loạn lipid gặp nhiều nhất là tăng hỗn hợp triglycerid và cholesterol (54,2%); 8,3% tăng cholesterol đơn thuần; 4,2% tăng triglycerid đơn thuần. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 38 Bảng 3.17. Kết quả xét nghiệm lipid máu trong nhóm đối tượng ĐTĐTK ĐTĐTK Lipid máu n (n = 10) Tỷ lệ (%) Triglycerides ( ≥ 2,3) 4 40,0 Cholesterol TP ( ≥ 5,2) 4 40,0 LDL - C ( ≥ 3,4) 1 10,0 (mmol/l) Nhận xét: Phần lớn các thai phụ bị ĐTĐTK có kèm theo rối loạn lipid máu. Không có trường hợp nào có HDL-C bệnh lý. 3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ mắc ĐTĐ thai kỳ Bảng 3.18. Mối liên quan giữa ĐTĐ thai kỳ và tuổi mang thai Nhóm tuổi ĐTĐ thai kỳ Không ĐTĐ thai kỳ n % n % < 25 1 10,0 53 55,2 25 - 29 4 40,0 24 25,0 30 - 34 5 50,0 13 13,5 ≥ 35 0 0 6 6,3 Tổng 10 100 96 100 X ± SD 28,9 ± 3,5 p p < 0,05 24,9 ± 5,0 Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo nhóm tuổi. Trong đó tỷ lệ mắc bệnh gặp nhiều ở nhóm tuổi 30 - 34 là 50,0%. Trong nhóm thai phụ mang thai có tuổi ≥ 25 tuổi có 9 thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ chiếm tỷ lệ 90,0% cao hơn 44,8% ở nhóm không bị đái tháo đường. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 39 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và BMI trước khi mang thai BMI ĐTĐ thai kỳ Không ĐTĐ thai kỳ n % n % < 18,5 4 40 44 45,8 18,5 - 22,9 4 40 50 52,1 ≥ 23 2 20 2 2,1 Tổng 10 100 96 100 X ± SD 19,5 ± 2,6 p p < 0,05 18,6 ± 1,7 Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm thai phụ thừa cân và béo phì có 2 thai phụ chiếm 20% cao hơn 2,1% ở nhóm không bị bệnh. So sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa nhóm thai phụ thừa cân và béo phì với nhóm không thừa cân, béo phì thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.20. Mối liên quan giữa ĐTĐTK và tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất Tiền sử gia đình ĐTĐ thai kỳ Không ĐTĐ thai kỳ ĐTĐ thế hệ thứ nhất n % n % Có 6 60,0 9 9,4 Không 4 40,0 87 90,6 Tổng 10 100,0 96 100,0 p p < 0,05 Nhận xét: So sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa nhóm có tiền sử gia đình (60%) và không có tiền sử gia đình đái tháo đường (40%) thấy tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường làm tăng tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,005). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 40 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa ĐTĐ thai kỳ với tiền sử sản khoa bất thường Tiền sử sản khoa ĐTĐ thai kỳ Không ĐTĐ thai kỳ bất thƣờng n % n % Có 6 60,0 13 13,5 Không 4 40,0 83 86,5 Tổng 10 100,0 96 100,0 p p < 0,05 Nhận xét: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ có tiền sử sản khoa bất thường (thai lưu, đẻ non) ở thai phụ mang thai làm tăng tỷ lệ mắc đái tháo đường với p < 0,05. Bảng 3.22. Mối liên quan giữa ĐTĐ thai kỳ với tiền sử cân nặng con trong những lần đẻ trước Cân nặng con ĐTĐ thai kỳ Không ĐTĐ thai kỳ n % n % < 3600g 9 100 23 85,2 ≥ 3600g 0 0 4 14,8 Tổng 9 100 27 100 p p > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm thai phụ có tiền sử đẻ con có cân nặng < 3600g (100%) cao hơn nhóm có tiền sử đẻ con có cân nặng ≥ 3600g. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 41 Bảng 3.23. Liên quan giữa tỷ lệ ĐTĐ TK và số lượng yếu tố nguy cơ Số yếu tố ĐTĐ thai kỳ Không ĐTĐ thai kỳ nguy cơ n % n % 0 0 0 44 45,8 1 2 20,0 36 37,5 2 4 40,0 15 15,6 ≥3 4 40,0 1 1,1 Tổng 10 100 96 100 p p < 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo số yếu tố nguy cơ, sản phụ càng có nhiều yếu tố nguy cơ càng dễ mắc đái tháo đường thai kỳ. Trong nhóm thai phụ bị ĐTĐTK thì tỷ lệ ĐTĐTK tăng tỷ lệ thuận với số lượng yếu tố nguy cơ, còn nhóm không ĐTĐTK thì tỷ lệ bệnh giảm tỷ lệ nghịch với số lượng yếu tố nguy cơ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 42 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu được bắt đầu từ tháng 1 năm 2010 và kết thúc tháng 6 năm 2010. Tổng cộng có 106 đối tượng nghiên cứu được chọn là những phụ nữ mang thai được khám tại khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên. Các đối tượng được chọn khi mang thai tuần thứ 24 – 28, được khám lâm sàng, làm test glucose máu và làm nghiệm pháp dung nạp glucose với 75g đường uống. Trong đó có 24 người có nghi ngờ tăng đường huyết (đường huyết lúc đói mao mạch ≥ 5,3mmol/l) được lấy máu tĩnh mạch định lượng lipid máu. * Đặc điểm phân bố tuổi: Phần lớn các thai phụ tham gia trong nghiên cứu của chúng tôi là ở lứa tuổi dưới 25 tuổi chiếm tỷ lệ 50,9%; 26,4% có tuổi từ 25 – 29; 17,0% có tuổi 30 – 34 và chỉ có 5,7% ở độ tuổi lớn hơn 35 tuổi. Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy đa số phụ nữ mang thai trong lứa tuổi dưới 25 tuổi, trong khi các tác giả trong nước nghiên cứu thấy đa số thai phụ mang thai ở lứa tuổi 25 - 34. Điều này là do đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu sống ở nông thôn nên thường kết hôn và sinh con sớm hơn so với phụ nữ sống ở thành thị. Tuổi trung bình của các thai phụ là 25,3 ± 5,0. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Tạ Văn Bình (2002) và cộng sự trên 1611 thai phụ có tuổi trung bình là 28,3 ± 4,3 [3], nhưng thấp hơn nghiên cứu của Vũ Bích Nga (29,2 ± 4,4). Như vậy tuổi mang thai trung bình của các thai phụ trong nghiên cứu của chúng tôi không tăng hơn so với các tác giả trong nước đã nghiên cứu do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có trình độ học vấn thấp lại sống ở Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 43 vùng nông thôn là chủ yếu nên tuổi mang thai của các thai phụ là thấp hơn so với phụ nữ sống ở thành thị. * Trình độ học vấn, nghề nghiệp và phân bố địa dư: Đa số đối tượng có trình độ học vấn thấp: 46,2% chỉ tốt nghiệp trung học cơ sở và chỉ 22,6% có trình độ học vấn từ cao đẳng trung cấp trở lên. Điều này giải thích do phần lớn phụ nữ nông thôn chỉ học hết cấp 2 là bỏ học ở nhà Đa số đối tượng nghiên cứu là công nhân và nông dân (59,4%). So với nghiên cứu của Tạ Văn Bình (16,8%) và Nguyễn Thế Bách (35,2%) thì kết quả của chúng tôi cao hơn. Trong khi số thai phụ là cán bộ hành chính chiếm tỷ thấp (16,0%) do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện ở bệnh viện gần với vùng dân cư phát triển kinh tế chủ yếu là nông nghiệp. Như vậy qua kết quả trên cho thấy những biện pháp can thiệp, giáo dục cho đối tượng phụ nữ mang thai sẽ gặp nhiều khó khăn do các đối tượng chủ yếu có học vấn thấp và nghề nghiệp không ổn định. * BMI trước khi mang thai: Trong nhóm đối tượng nghiên cứu đa số các thai phụ đến khám tại cơ sở nghiên cứu có chỉ số khối cơ thể nằm trong giới hạn bình thường theo khuyến cáo của WHO cho người Châu Á [69] (18,5 – 22,9kg/m2) là 50,9%; 45,3% có BMI dưới 18,5; chỉ có 3,8% thừa cân và béo phì. Như vậy xét về cân nặng trước khi có thai, chỉ có 3,8% đối tượng có nguy cơ ĐTĐ thai kỳ. Tỷ lệ thừa cân và béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với tác giả Nguyễn Thị Kim Chi (3,6%)[7] và thấp hơn so với Tạ Văn Bình (6,7%) [3], Vũ Bích Nga (9,9%) [16]. Điều này có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi việc khai thác thông tin về cân nặng và chiều cao của thai phụ trước khi mang chỉ qua hỏi bệnh nên thông tin có thể không chính xác. Mặt khác do các tác giả nghiên cứu ở thành phố lớn nên có chất lượng cuộc sống cao hơn càng làm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 44 cho tỷ lệ thừa cân và béo phì của các thai phụ ở thành phố cao hơn ở vùng nông thôn. BMI trung bình ở nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 18,7 ± 1,8. So với nghiên cứu của các tác giả trong nước thì chỉ số BMI trung bình trước khi mang thai của các thai phụ trong nghiên cứu của tôi cũng tương đương [3], [7]. Bảng 4.1. Tỷ lệ thừa cân béo phì trước khi mang thai qua các nghiên cứu Tác giả Tỷ lệ thừa cân béo phì trước khi mang thai (%) BMI trung bình Nguyễn Thị Kim Chi 3,6 19,7 ± 2,3 Tạ Văn Bình 6,7 19,6 ± 2,1 Nguyễn Hoa Ngần 3,8 18,7 ± 1,8 Tuy nhiên 45,3% đối tượng có BMI < 18,5kg/m2 là một tỷ lệ tương đối cao. Điều này phản ánh tình trạng dinh dưỡng thực tại của phụ nữ có thai trong độ tuổi sinh đẻ chưa được tốt, cần có hoạt động can thiệp để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của nhóm đối tượng này để đảm bảo sức khoẻ bà mẹ trẻ em. * Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kỳ: Ngoài tuổi và chỉ số khối cơ thể trước khi có thai, các yếu tố nguy cơ ĐTĐ thai kỳ khác được nhắc đến: Tiền sử gia đình bị ĐTĐ, tiền sử đẻ con to (≥ 4000g), tiền sử sản khoa bất thường, tiền sử có rối loạn dung nạp glucose hoặc ĐTĐ thai kỳ trong lần mang thai trước, người thuộc nhóm chủng tộc có nguy cơ cao [3]. Tiền sử gia đình đái tháo đường thế hệ thứ nhất là yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kỳ đã được biết rõ. Theo kết quả nghiên cứu có 14,2% đối tượng nghiên cứu có người thân trong gia đình bị bệnh đái tháo đường. So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi (3,8%) cùng cộng sự cách đây Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 45 gần 10 năm, nghiên cứu của Tạ Văn Bình (4,5%) và cộng sự cách đây gần 5 năm và tác giả Vũ Bích Nga (13,2%) cách đây 1 năm thì kết quả của chúng tôi cao hơn [3], [7], [16]. Do sự gia tăng ĐTĐ typ 2 trong dân số chung gồm cả những người trẻ tuổi đã kéo theo sự gia tăng số lượng thai phụ ĐTĐ. Về tiền sử ĐTĐTK của thai phụ trong lần mang thai trước trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 0,9%. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với tác giả Vũ Bích Nga (0,3%) [16]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có tiền sử rối loạn dung nạp glucose có lẽ do tại Việt Nam xét nghiệm sàng lọc đái tháo đường bằng nghiệm pháp dung nạp chưa được tiến hành thường xuyên. Trong tổng số đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có 53,8% mang thai lần đầu; 34,0% mang thai lần thứ hai; 7,5% mang thai lần thứ ba và 4,7% mang thai từ lần thứ tư trở lên. Trong số 49 người đã từng mang thai ít nhất một lần trước kỳ thai này có 33 người đã từng đẻ một lần chiếm tỷ lệ 67,4% và chỉ có 6,1% số thai phụ đã từng đẻ 2 lần. Ở những lần mang thai trước các nguyên nhân gây mang thai thất bại hoặc sinh đẻ thất bại là: 34,4% thai lưu; 18,8% do đẻ non; 35,9% do nạo hút thai và sảy thai. Trong đó tỷ lệ về các nguyên nhân tiền sử sản khoa bất thường đáng chú ý là: thai lưu (34,4%) và đẻ non (18,8%). Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Tạ văn Bình (9,4% và 2,3%) [3]. Trong số 49 người đã từng mang thai ít nhất một lần trước kỳ thai này chỉ có 36 người đã từng sinh con. Cân nặng con trong những lần đẻ trước của các thai phụ chủ yếu là từ 3100g - 3500g (30,5%), chỉ có 11,1% trường hợp đẻ con có cân nặng 3600g. Không có trường hợp nào có tiền sử đẻ con cân nặng trên 4000g. Trong số 36 thai phụ đã từng sinh con trước kỳ thai lần này chỉ có 33 thai phụ có con còn sống chiếm 67,3%. Các tác giả Tạ Văn Bình, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 46 Nguyễn Đức Vy và cộng sự khi nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ quản lý thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2002 - 2004 thấy chỉ có 2,6% tổng số đối tượng nghiên cứu có tiền sử đẻ con cân nặng lớn hơn hoặc bằng 4000g. Tác giả Vũ Bích Nga và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và tìm hiểu các yếu tố nguy cơ ở phụ nữ được quản lý thai tại khoa Sản - Bệnh viện Bạch Mai (2008) cũng thấy tỷ lệ thai phụ có tiền sử đẻ con to trên 4000g là không cao chỉ chiếm 0,96%. Từ các số liệu trên cho thấy cân nặng của trẻ sơ sinh tại Việt Nam thường không cao như ở các nước phương Tây Qua kết quả nghiên cứu thấy tần suất yếu tố nguy cơ cao nhiều nhất là tuổi ≥ 25 (49,1%). Đây cũng là độ tuổi thường gặp trong các nghiên cứu khác trên các thai phụ mang thai của các tác giả trong nước: theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi cùng cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2000 tần suất yếu tố nguy cơ gặp nhiều là tuổi trên 25 chiếm 81,6% [7], Tạ Văn Bình cùng cộng sự nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2002 - 2004 là 69,9% [3], Vũ Bích Nga và cộng sự tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội năm 2008 là 63,9% [15]. 4.2. Tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng thai kỳ Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi tuỳ theo vùng, quốc gia và chủng tộc, điều kiện sống, tỷ lệ bệnh có thể đạt tới 14% [28]. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong số 106 phụ nữ mang thai được làm nghiệm pháp dung nạp glucose, phát hiện tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ là 9,4% (theo tiêu chuẩn được thống nhất tại Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về đái tháo đường thai kỳ, Mỹ - 1998). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 47 Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu trong nước Tỷ lệ Tác giả Năm Địa điểm Ng.T.K.Phụng [19] 1999 Một quận Thành phố HCM 3,9 Ng.T.K.Chi [7] 2000 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 3,6 Tạ Văn Bình [3] 2002-2004 Vũ Bích Nga [16] 2006-2008 Nguyễn Hoa Ngần 2010 (%) Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Khoa sản - Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện A Thái Nguyên 5,7 7,8 9,4 Như vậy tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các tác giả trong nước nghiên cứu các năm trước đó. So với các nghiên cứu tại Hà Nội cách đây hơn 2 năm thì tỷ lệ ĐTĐTK tăng lên 1,5 lần. So với các nghiên cứu ở 2 thành phố lớn là Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh cách đây hơn 10 năm thì tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của chúng tôi đã tăng lên gấp 2,5 lần. Điều này cho thấy cùng với sự phát triển của nền kinh tế, tỷ lệ ĐTĐ typ 2 nói chung và tỷ lệ ĐTĐTK nói riêng có chiều hướng gia tăng nhanh chóng ở Việt Nam. Vì vậy nghiên cứu xác định ngưỡng glucose máu lúc đói để sàng lọc ĐTĐTK áp dụng rộng rãi tại các phòng khám sản là việc làm hết sức cần thiết. So với các nghiên cứu ở nước ngoài thì tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của chúng tôi là tương đương với một số nghiên cứu đã được công bố trước đây. Theo điều tra của Mỹ năm 1993 tỷ lệ ĐTĐTK xấp xỉ 7%, nghiên cứu của Moses năm 1998 trên các nhóm chủng tộc khác nhau cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường thai nghén khác nhau rõ rệt (12,2%) [58]. Trong đó chủng tộc người Châu Á sống tại các nước phát triển, nơi có chế độ dinh dưỡng dồi dào Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 48 thì tỷ lệ ĐTĐTK cao hơn cả dân bản xứ. Điều này được chứng minh trong nghiên cứu của Wah Cheung và cộng sự tại Australia. Tác giả tiến hành nghiên cứu trong 9 năm (1988 – 1996) trên 2797 thai phụ người Châu Á sống tại Sydney cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK từ 6,7% tới 10,6% và tỷ lệ này luôn cao hơn tỷ lệ được tiến hành cùng thời điểm ở tại các nước đang phát triển [68]. Đó cũng là lý do mà Hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo chủng tộc Châu Á thuộc nhóm chủng tộc nguy cơ cao bị ĐTĐTK và cần thiết phải sàng lọc ĐTĐTK cho tất cả các thai phụ gốc Châu Á khi mang thai [68]. Theo nghiên cứu của Henry O.A và các cộng sự phát hiện tỷ lệ ĐTĐTK ở các bà mẹ gốc Việt Nam là 7,8% (144/1839) trong khi tỷ lệ ở các bà mẹ gốc Úc chỉ là 4,6% [48]. Gunton (Australia) năm 1998 nghiên cứu trên nhóm 180 thai phụ Châu Á có tỷ lệ ĐTĐTK là 10,6% [46]. Như vậy có thể nhận thấy là cùng với sự phát triển của xã hội thì tỷ lệ ĐTĐTK trong nước của chúng ta tương lai chắc chắn sẽ tăng cao hơn nữa chứ không dừng ở con số 9,4% mà chúng tôi rút ra từ nghiên cứu này. Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu trên thế giới Tác giả Năm Nƣớc Hiệp hội ĐTĐ Mỹ 1988 - 1993 Mỹ Henry O.A và cs 1993 Australia 1839 7,8 1988 - 1996 Australia 1141 10,6 Moses 1998 Asian 90 12,2 Gunton 1998 Australia 108 10,6 Nguyễn Hoa Ngần 2010 Việt Nam 106 9,4 Wah Cheung Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Tỷ lệ (%) n 7 http://www.lrc-tnu.edu.vn 49 4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỷ lệ đái tháo đƣờng thai kỳ 4.3.1. Mối liên quan giữa đái tháo đường thai kỳ và tuổi mang thai Khảo sát các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK, về tuổi chúng tôi thấy phụ nữ càng lớn tuổi mang thai càng dễ bị ĐTĐTK. Tỷ lệ mắc ĐTĐTK theo các nhóm tuổi < 25; 25 - 29; 30 - 34 và trên 35 là: 10,0%; 40,0%; 50,0% và 0%. Tỷ lệ ĐTĐTK ở các nhóm tuổi tương ứng của tác giả Đoàn Hữu Hậu: 0%; 2%; 3,2%; 4,5% [9]; Ngô Thị Kim Phụng: 2%; 3%; 5%; 8% [19]. Tạ Văn Bình: 3%; 5,5%; 7%; 13% [3]. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả đều đi tới kết luận chung là tỷ lệ ĐTĐTK có xu hướng tăng dần theo tuổi. Điều này cũng phù hợp với nhận định của tác giả Coustan [38] khi nghiên cứu 6214 sản phụ thì tỷ lệ mắc ĐTĐTK là 0,5% ở sản phụ dưới 20 tuổi, 4% ở nhóm dưới 35 tuổi và tác giả ghi nhận rằng tuổi mẹ càng cao dường như có liên quan đến tăng tỷ lệ mới mắc của ĐTĐTK. Kết quả của chúng tôi thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm tuổi 30 - 34 là cao nhất (50,0%). Các tác giả Đoàn Hữu Hậu (1997) [9], Ngô Thị Kim Phụng (1999) [19], Tạ Văn Bình (2002 - 2004) [3], Tô Thị Minh Nguyệt (2008) [18] cũng thấy tỷ lệ ĐTĐTK cao nhất ở nhóm tuổi 30 - 34 tương ứng là: 3,2%; 5%; 7% và 10,45%. So sánh sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nhóm tuổi mang thai trên 25 tuổi và nhóm dưới 25 tuổi thấy có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị ĐTĐTK ở nhóm tuổi trên 35 tuổi có thể do mẫu nghiên cứu với cỡ mẫu chưa lớn. Hơn nữa đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là sống ở vùng nông thôn nơi có đặc điểm phụ nữ thường kết hôn sớm và sinh đẻ ở độ tuổi sớm hơn so với phụ nữ sống ở thành thị. Để có thể thật sự tìm được mối liên quan giữa ĐTĐTK và tuổi ≥ 35 chúng tôi cho rằng cần có các nghiên cứu sâu hơn với cỡ mẫu lớn hơn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 50 Xét trong 10 thai phụ bị ĐTĐ thai kỳ trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu sàng lọc những sản phụ có tuổi trên 25 tuổi phát hiện có 9/10 trường hợp bị ĐTĐTK chiếm tỷ lệ 90,0%. Kết quả này tương tự của Dixon (1998) khi sàng lọc ĐTĐTK ở nhóm tuổi trên 25 đã phát hiện được 90,4% [47], Ngô Thị Kim Phụng (1999) là 87,5% [19], Đỗ Trung Quân (2001) là 85,7% [20] (Bảng 4.3). Bảng 4.4. Tỷ lệ ĐTĐTK theo tuổi trong nghiên cứu của các tác giả [19], [20], [47] Tuổi ≥ 25 < 25 Dixon (1998) 90,4% 9,6% Ngô Thị Kim Phụng (1999) 87,5% 12,5% Đỗ Trung Quân (2001) 85,7% 14,3% Nguyễn Hoa Ngần (2010) 90,0% 10,0% Tác giả Tuổi trung bình của nhóm thai phụ ĐTĐTK trong nghiên cứu của chúng tôi 28,9 ± 3,5. So sánh với tác giả Wah Cheung [68] (tuổi trung bình là 32,5) thì tuổi trung bình ở nhóm thai phụ ĐTĐTK của chúng tôi là tương đương. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thế Bách (2008) và cộng sự trên 86 thai phụ ĐTĐTK thấy tuổi trung bình là 31,7 ± 5,7 [1] và Vũ Bích Nga (2009) trên 103 thai phụ thấy tuổi trung bình là 32,4 ± 4,9 [16]. Như vậy kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước cao hơn của chúng tôi do các nghiên cứu này được thực hiện ở bệnh viện lớn của Hà Nội, là thành phố lớn, có lẽ cũng theo quy luật chung trên thế giới, khi xã hội càng phát triển, trình độ học vấn càng cao thì tuổi mang thai của các phụ nữ ở các thành phố càng muộn. 4.3.2. Mối liên quan giữa đái tháo đường thai kỳ và BMI Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 51 - Thái Bình Dương tháng 2/2000. Trong đó BMI ≥ 23 được coi là thừa cân, béo phì [69]. Trong 10 thai phụ bị ĐTĐTK có 2 thai phụ có thừa cân và béo phì trước khi mang thai lần này chiếm tỷ lệ 20%. Kết quả này cao hơn kết quả của tác giả Tạ Văn Bình (12,0%) [3] nhưng lại thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Đỗ Trung Quân (28,6%) [20] và Vũ Bích Nga (25,8%) [15] và các tác giả cũng thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa hai nhóm thừa cân, béo phì và nhóm không thừa cân, béo phì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [3], [15]. Tác giả Magee cũng nhận thấy có sự khác biệt BMI giữa nhóm đái tháo đường thai kỳ với nhóm không đái tháo đường thai kỳ với p < 0,05. Thai phụ ĐTĐTK trong nghiên cứu của tôi có BMI trung bình trước mang thai 19,5 ± 2,6. Tác giả Vũ Bích Nga nghiên cứu cũng cho thấy nhóm thai phụ ĐTĐTK có BMI trung bình 21,7 ± 3 [16]. So với nghiên cứu của Wah Cheung tiến hành tại Australia trên 258 thai phụ ĐTĐTK gốc Châu Á cho thấy chỉ số BMI trung bình trước khi mang thai là 23,3 ± 3,8 [68] thì 10 thai phụ ĐTĐTK trong nghiên cứu của tôi có chỉ số BMI trung bình trước mang thai thấp hơn. Như vậy, tỷ lệ thừa cân và béo phì ở nhóm thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của các tác giả trong nước là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có điều kiện sống và chế độ dinh dưỡng thấp hơn. Tuy nhiên thừa cân và béo phì được coi là yếu tố nguy cơ cao của đái tháo đường, bệnh lý mạch vành nói chung và đái tháo đường thai kỳ nói riêng, là yếu tố được các tác giả trong nước quan tâm nhiều mặc dù tỷ lệ béo phì ở Việt Nam không cao như các nước phát triển vì có sự liên quan chặt chẽ giữa béo phì, đái tháo đường thai kỳ và đái tháo đường typ 2. Điều này khẳng định thừa cân và béo phì trước khi có thai là một yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 52 4.3.3. Mối liên quan giữa đái tháo đường thai kỳ và tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở những thai phụ có tiền sử gia đình bị ĐTĐ là 60,0%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ thế hệ thứ nhất và không có tiền sử với p < 0,05. So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi cùng cộng sự cách đây 10 năm (57,2%) và nghiên cứu của Vũ Bích Nga cùng cộng sự cách đây 2 năm (37,8%) [15] thì tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn hẳn. Từ kết quả nghiên cứu cho thấy nếu sàng lọc ĐTĐTK ở những thai phụ có tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất thì cơ hội phát hiện bệnh cao hơn ở những thai phụ không có tiền sử. Như vậy tiền sử gia đình có ĐTĐ được xem như là một yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK. Vấn đề này đã được rất nhiều tác giả chú ý đến, cụ thể tác giả O’Sullivan và công sự báo cáo 53% của 15 sản phụ bị ĐTĐTK có các yếu tố nguy cơ so với 41% dân số chung [36]. Trong một nghiên cứu quy mô hơn Coustan cho thấy độ nhạy là 56% so với 44% trong dân số chung [36]. Nghiên cứu của Magee cũng nhận thấy nhóm thai phụ ĐTĐTK tỷ lệ có tiền sử gia đình ĐTĐ cao hơn nhóm không bị với p < 0,05 [52]. Nhận định của tác giả Ngô Thị Kim Phụng thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có tiền sử gia đình ĐTĐ và nhóm không có tiền sử với p < 0,05 [19]. Tác giả Đoàn Hữu Hậu [9], Đỗ Trung Quân [20], Tô Thị Minh Nguyệt [18] và Vũ Thị Bích Nga [16] cũng nhận định tương tự. Như vậy, tiền sử gia đình có người ĐTĐ thế hệ thứ nhất có thể coi là một yếu tố nguy cơ cao đối với các thai phụ khi mang thai. 4.3.4. Mối liên quan giữa đái tháo đường thai kỳ và tiền sử bản thân Tiền sử ĐTĐTK trong lần mang thai trước: trong nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp có tiền sử bị ĐTĐTK ở lần mang thai trước. Thai phụ này được phát hiện ĐTĐTK trong lần mang thai trước vì thai phụ đi khám Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 53 thai do thai chết lưu, trong lần mang thai lần này thai phụ đến viện vì lý do mệt mỏi, sút cân và kết quả test glucose máu lúc đói là 17,4 mmol/l. Như vậy, số thai phụ có tiền sử ĐTĐTK trong lần mang thai trước trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 100% có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi sống chủ yếu bằng nghề nông nghiệp không có điều kiện kinh tế và có trình độ học vấn thấp nên nhận thức về chăm sóc sức khỏe của người dân chưa tốt nên họ chưa có điều kiện tới các cơ sở y tế để khám thai trong những lần mang thai trước nên không thể phát hiện đầy đủ được các trường hợp có tiền sử ĐTĐTK. Tiền sử rối loạn dung nạp glucose: nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện được trường hợp nào có tiền sử rối loạn dung nạp glucose do tại Việt Nam nói chung và tại Thái Nguyên nói riêng việc khám sàng lọc đái tháo đường trong thai kỳ chưa được tiến hành một cách thường quy tại các cơ sở y tế nhằm phát hiện sớm bệnh lý ĐTĐ và tình trạng rối loạn dung nạp glucose trên các thai phụ. 4.3.5. Mối liên quan giữa đái tháo đường thai kỳ và tiền sử sản khoa bất thường Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tiền sử sản khoa bất thường (thai lưu và đẻ non) ở đối tượng nghiên cứu làm tăng tỷ lệ mắc đái tháo đường. Trong đó thai lưu và đẻ non là bệnh lý sản khoa do nhiều nguyên nhân trong đó đái tháo đường cũng góp phần vào. Đây cũng là yếu tố nguy cơ được các tác giả chú ý và được Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ đề cập đến. So sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa nhóm có tiền sử sản khoa bất thường (60,0%) với nhóm không có tiền sử (40,0%) thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rõ rệt với p < 0,005. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với các tác giả trong nước: Ngô Thị Kim Phụng [19] (6,3%); Tô Thị Minh Nguyệt [18] (11,69%); Tạ Văn Bình (8,6%) [3]. Tuy nhiên các tác giả chỉ thấy có sự khác biệt có ý nghĩa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 54 thống kê ở nhóm thai phụ bị ĐTĐTK có tiền sử thai lưu với p < 0,05, còn tiền sử đẻ non các tác giả không thấy có mối liên quan. Điều này có nghĩa là nguy cơ mắc phải đái tháo đường thai kỳ ở những sản phụ có tiền căn thai lưu không rõ lý do cao hơn so với những sản phụ không có những tiền sử này. Trong 10 thai phụ bị ĐTĐTK trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 thai phụ có tiền sử sinh con 3600g nhưng không bị đái tháo đường thai kỳ trong lần mang thai này, không có thai phụ nào có tiền sử đẻ con to ≥ 4000g. Giải thích cho vấn đề này, có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu của mình cùng các cộng sự, tác giả Tạ Văn Bình thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở những thai phụ đã từng sinh con trong những lần mang thai trước là 7,4% vì số người đã từng sinh con nặng trên 4000g chỉ chiếm 2,7% và tác giả cho rằng ngưỡng giá trị nguy cơ tiền sử đẻ con trên 4000g là không phù hợp với người Việt Nam, tác giả lấy ngưỡng so sánh là tiền sử sinh con nặng 3500g để phân nhóm và so sánh thấy tỷ lệ mắc bệnh ở hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 [3]. Tuy nhiên, theo tác giả nếu lấy ngưỡng so sánh là tiền sử sinh con nặng ≥ 3600g thì thấy có sự khác biệt đặc biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Vì vậy, để có thể đánh giá được một cách chính xác hơn sự liên quan giữa ĐTĐTK và tiền sử đẻ con với cân nặng bao nhiêu là to đối với người Việt Nam cần có những nghiên cứu sâu hơn với cỡ mẫu lớn hơn. 4.3.6. Mối liên quan giữa tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và số lượng các yếu tố nguy cơ Quan sát trên các thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK trong nghiên cứu, chúng tôi thấy có sự tăng tỷ lệ thuận của tỷ lệ ĐTĐTK và số lượng các yếu tố nguy cơ. Có nghĩa là thai phụ càng có nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng bị ĐTĐTK ngày càng tăng. Trong các nhóm: không có yếu tố nguy cơ; có 1 yếu tố nguy cơ; có 2 yếu tố nguy cơ và ≥ 3 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ tăng lên lần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 55 lượt là: 0%; 20,0%; 40,0% và 40,0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005. So với nghiên cứu của Wagaarachchi tiến hành trên 1004 thai phụ gốc Châu Á cũng cho kết quả như nghiên cứu của tôi [67]. Tác giả Roland Dyck cũng chỉ ra rằng tỷ lệ ĐTĐTK gia tăng theo số lượng các yếu tố nguy cơ, thai phụ có 0; 1; 2 và ≥ 3 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ĐTĐTK lần lượt là 3,4%; 4,0%; 17,0%; 37,8%, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 [42]. Tác giả Vũ Bích Nga cũng thấy rằng tỷ lệ ĐTĐTK tăng theo số lượng các yếu tố nguy cơ: không có yếu tố nguy cơ là 4,5%; có 1 yếu tố nguy cơ là 17,7%; có 2 yếu tố nguy cơ là 35% và từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên thì tỷ lệ ĐTĐTK là 100% [16]. Như vậy, điều này khẳng định những thai phụ có nhiều yếu tố nguy cơ càng cần phải được sàng lọc phát hiện ĐTĐTK sớm. 4.3.7. Kết quả glucose máu lúc đói và một số thông số sinh hoá máu trong nhóm đối tượng có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l Nghiệm pháp tăng đường huyết được thực hiện ở 22 thai phụ có kết quả test glucose máu lúc đói ≥ 5,3 mmol/l (có 2 thai phụ được chẩn đoán ngay ĐTĐ vì có giá trị glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l chiếm tỷ lệ 8,3%). Tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm thai phụ có glucose máu lúc đói ≥ 5,3 mmol/l là 41,7%. Giá trị trung bình glucose máu lúc đói ở nhóm thai phụ ĐTĐTK là 8,01 ± 3,8. Kết quả của chúng tôi cao hơn của Ngô Thị Kim Phụng ( giá trị trung bình glucose máu lúc đói là 4,6 ± 1,1 mmol/l) [19] và Gunton (ở nhóm sản phụ Asian là 4,7 ± 1,2 mmol/l; ở nhóm Caucasian là 4,6 ± 1,0 mmol/l; ở nhóm Indian là 4,7 ± 0,7 mmol/l và ở nhóm Arabic là 4,8 ± 1,1 mmol/l) [46]. Như vậy giá trị glucose máu lúc đói càng cao thì tỷ lệ ĐTĐTK càng tăng. Hơn nữa, nếu mức glucose máu lúc đói nằm trong khoảng 5,3 mmol/l đến 6 mmol/l hoặc cao hơn nữa thì tỷ lệ tai biến sơ sinh và mổ đẻ do thai to tăng gấp 3-4 lần [16]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 56 Đa số phụ nữ trong nhóm có glucose máu ≥ 5,3 mmol/l có kết quả lipid máu ở giới hạn cao hơn bình thường. Trong đó tỷ lệ triglycerid > 2,3 mmol/l là 33,3%; cholesterol toàn phần > 5,2 mmol/l là 33,3% ; LDL-C > 3,4 mmol/l là 8,3%. HDL - C < 0,9 mmol/l chiếm tỷ lệ 4,7%. Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở nhóm thai phụ bị ĐTĐTK là rất cao, trong đó số thai phụ ĐTĐTK có cholesterol toàn phần > 6,2 mmol/l và triglycerid > 2,3 mmol/l là 40,0; 10,0% có LDL-C > 3,4 mmol/l. Hình thái rối loạn lipid gặp nhiều nhất là tăng hỗn hợp triglycerid và cholesterol 54,2%; 4,2% tăng triglycerid đơn thuần và 8,3% tăng cholesterol đơn thuần. Trong nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự cũng thấy hình thái rối loạn lipid ở thai phụ tương ứng là 40,2%; 31,7%; 9,6% [3], tỷ lệ rối loạn lipid máu ở nhóm thai phụ bị ĐTĐTK chiếm tỷ lệ cao. Tuy nhiên theo Tạ Văn Bình nồng độ triglycerid ở phụ nữ khi mang thai thường tăng từ 1,5 đến 2,0 lần so với phụ nữ không mang thai [5]. Tác giả Catalano cũng cho thấy khi mang thai nồng độ triglycerid tăng gấp 2 - 4 lần, nồng độ cholesterol toàn phần tăng thêm 25 - 50%, LDL-C tăng 50% và HDL-C tăng 30% [35]. Hiện tượng tăng lipid máu tương ứng với tăng nồng độ acid béo tự do là yếu tố góp phần tạo thai to. Điều này đã được Knopp chứng minh cân nặng trẻ sinh ra có mối tương quan thuận với nồng độ acid béo tự do và nồng độ triglycerid vì cả hai chất này đều đi qua nhau thai dễ dàng [50]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 57 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu mô tả thực trạng ĐTĐTK và xác định một số yếu tố liên quan đến ĐTĐTK trên 106 thai phụ có tuổi thai từ 24 đến 28 tuần được khám thai tại khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 7/2010, tôi rút ra kết luận sau: 1. Tỷ lệ ĐTĐTK của các thai phụ mang thai từ 24 – 28 tuần trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,4%. 2. Các yếu tố liên quan của đái tháo đƣờng thai kỳ: - Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ tăng dần theo tuổi. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở nhóm thai phụ ≥ 25 tuổi (90,0%) cao hơn so với nhóm < 25 tuổi (10,0%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ ở nhóm thai phụ có thừa cân và béo phì là 20% cao hơn so với nhóm không bị đái tháo đường thai kỳ có thừa cân béo phì là 2,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ tăng cao ở nhóm thai phụ có tiền sử gia đình đái tháo đường thế hệ thứ nhất 60,0% so với nhóm không có tiền sử gia đình đái tháo đường thế hệ thứ nhất là 40,0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005. - Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ tăng cao ở nhóm thai phụ có tiền sử sản khoa bất thường 60,0% so với nhóm không có tiền sử sản khoa bất thường 40,0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 58 KHUYẾN NGHỊ 1. Tăng cường giáo dục truyền thông cho mọi người dân, nhất là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ để phát hiện sớm đái tháo đường thai kỳ để có biện pháp điều trị và dự phòng biến chứng. 2. Để phát hiện sớm bệnh ĐTĐTK, đề nghị khám sàng lọc ĐTĐTK cho tất cả phụ nữ mang thai vào tuần thứ 24 - 28 của thai kỳ tại các cơ sở y tế. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Thế Bách (2008), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến chuyển dạ ở sản phụ đái tháo đường tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học, Chuyên ngành Phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội. 2. Tạ Văn Bình và cộng sự (2001), Dịch tễ học bệnh đái tháo đường, các yếu tố nguy cơ và các vấn đề liên quan đến quản lý bệnh tại khu vực nội thành 4 thành phố lớn năm 2001. 3. Tạ Văn Bình, Nguyễn Đức Vy, Phạm Thị Lan (2004), Tìm hiểu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ quản lý thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước KC. 10. 15. 4. Tạ Văn Bình (2007), " Thuật ngữ và những quan niệm hiện đại, Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường, Các nghiên cứu về đái tháo đường ở Việt Nam", Những nguyên lý nền tảng đái tháo đường - tăng glucose máu, Nxb Y học, Tr. 16 - 17, 18 - 26, 53 - 62. 5. Tạ Văn Bình (2007), " Chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu", "Thai kỳ và đái tháo đường, Đại cương về đái tháo đường - tăng glucose máu", Những nguyên lý nền tảng bệnh đái tháo đường, tăng glucose máu, Nxb Y học, Hà Nội, Tr. 156 - 157, 352 - 369. 6. Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội ( 2007), "Bệnh đái tháo đường", Bài giảng Bệnh học Nội khoa, Tập 1, Nxb Y học, Tr. 303. 7. Nguyễn Thị Kim Chi, Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân (2001), Phát hiện tỷ lệ đái tháo đường thai nghén ở Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và tìm hiểu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 60 các yếu tố liên quan, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội. 8. Nguyễn Huy Cường (2002), Bệnh đái tháo đường - Những quan điểm hiện đại, Nxb Y học, Hà Nội, Tr. 15 - 19. 9. Đoàn Hữu Hậu (1997), "Tầm soát đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản chuyên đề nội tiết, Tập 5, số 4, Tr. 59 - 63. 10. Đoàn Hữu Hậu (1998), Đái tháo đường và thai kỳ, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản chuyên đề nội tiết, Tập 2, số 1, Tr. 6 - 12. 11. Nguyễn Đức Hinh ( 2006), "Thai chết lưu trong tử cung", Bài giảng Sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Bộ môn Phụ sản, Đại học Y Hà Nội, Nxb Y học, Tr. 43 - 51. 12. Nguyễn Việt Hùng ( 2006), "Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ có thai, Đẻ non", Bài giảng Sản phụ khoa, Tập 1, Bộ môn Phụ sản, Trường Đại hoc Y Hà Nội, Nxb Y học, Tr. 36 - 51, 129 - 135. 13. Nguyễn Việt Hùng (2007), "Sàng lọc và xử trí đái tháo đường thai kỳ tại khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai", Y Học Lâm Sàng, Số 46, Bệnh viện Bạch Mai, Tr. 24 - 31. 14. Nguyễn Thị Kim Lương (2009), “Quản lý đái tháo đường thai nghén”, Hướng dẫn điều trị đái tháo đường, Tr.7 - 23 15. Vũ Bích Nga (2007), “Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố nguy cơ của các thai phụ được quản lý thai tại khoa sản, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội”, Tạp chí thông tin Y dược, Số 10/2008, Bộ Y tế - Viện thông tin thư viện Y học Trung Ương, Tr. 21 - 23. 16. Vũ Bích Nga (2009), Nghiên cứu ngưỡng glucose máu lúc đói để sàng lọc đái tháo đường thai kỳ và bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị, Luận án tiến sỹ Y học, Chuyên ngành Nội - Nội tiết, Trường Đại hoc Y Hà Nội. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 61 17. Nguyễn Thị Như Ngọc (2006), “Tiền sản giật: Vấn đề của toàn cầu chiến lược dự phòng và điều trị”, Thời sự Y học TP.Hồ Chí Minh, Số 9/2006, Tr. 11 - 14. 18. Tô Thị Minh Nguyệt, Ngô Thị Kim Phụng (2007), "Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ và các yếu tố liên quan ở những thai phụ nguy cơ cao tại Bệnh viện Từ Dũ", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 13, phụ bản số 1/2009, Tr. 66 - 70. 19. Ngô Thị Kim Phụng (1999), "Tầm soát đái tháo đường do thai và khảo sát một số yếu tố nguy cơ tại Quận 4, TP Hồ Chí Minh", Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 5, phụ bản số 4, Tr. 27 - 31. 20. Đỗ Trung Quân (2003), “Một số nhận xét về đái tháo đường thai nghén và các yếu tố nguy cơ”, Nội san Nội khoa, Số 1/2003, Nxb Tổng hội Y dược học Việt Nam, Tr. 18 - 22. 21. Đỗ Trung Quân (2006), "Đái tháo đường thai nghén", Bệnh nội tiết chuyển hoá thường gặp, Nxb Y học, Tr. 54 - 75 22. Đỗ Trung Quân (2007), "Đái tháo đường thai nghén", Đái tháo đường và điều trị, Nxb Y học, Tr. 399 - 419. 23. Ngô Văn Tài (2006), Tiền sản giật và sản giật, Nxb Y học, Hà Nội, Tr. 28 - 37. 24. Vũ Nhật Thăng (2006), "Sẩy thai", Bài giảng Sản phụ khoa, Tập 1, Bộ môn Phụ sản, Trường Đại Học Y Hà Nội, Nxb Y học, Tr. 112 - 116 25. Lê Thanh Tùng, Đinh Thế Mỹ (2006), "Một số nhận xét về đái tháo đường thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản Nam Định", Tạp chí Y học thực hành, số 11/ 2008, Bộ Y Tế xuất bản, Tr. 60 - 63. TIẾNG ANH 26. ACOG technical bulletin (1995), “Diabetes and pregnancy”, Number 200December 1994, Committee on technical bulletins of the American Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 62 College of Obstetricians and Gynecologists, Int J Gynaecol Obstet 48: 331 - 339. 27. American Diabetes Association (2000), "Gestational Diabetes Mellitus", Diabetes care, Vol.23 ( suppl 1): S. 77 - 79. 28. American Diabetes Association (2004), "Gestational diabetes mellitus", Diabetes Care, Vol 27 (suppl 1): S. 88 - 90. 29. American Diabetes Association (2005), "Diagnosis and classification of diabetes mellitus", Diabetes Care, Vol 27(suppl 1): S. 5 30. Anderson JL, Waller DK et al (2005), “Maternal obesity, gestational diabetes, and central nervous system birth defects”, Epidemeiology,2005 Jan; 16(1): 87 - 92. 31. Assiamira Ferrara, MD, PHD (2000), “Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus a public health perspective”, Diabetes care 30(2): 141. 32. Boriboonhirunsarn D et al (2004), “Incidence of gestational diabetes mellitus diagnosed before 20 weeks of gestation”, J Med Assoc Thai, 2004 Sep; 87(9): 1017 - 1021. 33. Carpenter MW, Coustan DR (1982), "Criteria for screening tests for gestational diabetes", Am J Obstet Gynecol; 144: 768 - 73. 34. Catalano P, Vargo K et al (1991), "Incidence and risk factors associated with abnormal postpartum glucose tolerance in women with gestational diabetes", Am J Obstet Gynecol.1991 oct; 165(4 Pt 1): 914 - 919. 35. Catalano PM (2003), "Maternal metabolic adaptation to pregnancy", Textbook of Diabetes and pregnancy, Martin Dunitz; 6: 50 - 63. 36. Coustan DR., Nelson C., Carpenter MW., Carr SR., Rotondo L., Widness J. (1989), "Maternal age and screening for gestational diabetes: a population based study", Obstet Gynecol 75: 557 - 561. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 63 37. Coustan DR, Carpenter MW, O’Sullivan PS, Carr SR (1993), “Gestational diabetes: predictors of subsequent disordered glucose metabolism”, Am J Obstet Gynecol 168(4): 1139 - 1144. 38. Coustan DR (1996), “Diabetes in pregnancy: screening and testing for gestational diabetes mellitus”, Obstetric and Gynecology Clinics, vol 23, N 1, March 1996. 39. Coustan DR (2000), “Making the diagnosis of gestational diabetes mellitus”, Clin Obstet Gyneco, vol 43(1), March: 99 - 105. 40. Deniz Karcaaltincaba et al (2007), “Prevalence of gestational diabetes mellitus and gestational impaired glucose tolerance in pregnant women evaluated by National Diabetes Data Group and Carpenter and Coustan criteria”, International Journal of Gynecology and Obstetrics 106: 246 - 249. 41. Di Cianni G, Miccoli R, Volpe L et al (2005), “Maternal triglyceride levels and newborn weight in pregnant women with normal glucose tolerance”, Diabet Med. 2005 Jan; 22(1): 21 - 25. 42. Dyck R., Klomp H., Tan LK et al (2002), “Comparison of rate, risk factors, and outcomes of gestational diabetes between aboriginal and non-aboriginal women in the Saskatoon Health District”, Diabetes Care, vol 25, No.3, March: 487 - 493. 43. Fidelma P.Dunne, PHD (2007), “Atlantic Dip: Pregnancy outcome for women with pregestational diabetes along the Irish Atlantic Seaboard”, Diabetes care 32: 1205 - 1206. 44. Freinkel N, Metzger BE, Potter JM (1994), “Metabolic changer in pregnancy”, William textbock of endocrinnology: 993 - 1002. 45. Ghattu V. Krishnaveni et al (2007), “Gestational diabetes and the incidence of diabetes in the 5 years folowing the index pregnancy in Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 64 South Indian women”, Diabetes research and Clinical Practice 78, p. 398 - 404. 46. Gunton J., Hitchman R., McElduff A. (1999), "Effects of ethnicityon glucose tolerance", Insulin resistance and beta cell funtion in 223 women with an abnormal glucose challenge test during prenancy, Abstract form at the 1999 Australian Diabetes in pregnancy society meeting, and at the 4th international diabetes federation Western pacific region congress in August 1999. 47. Hadden D.R (1998), “A historical perpective on gestational diabetes”, Diabetes care, vol 21, suppl 2, Proceeding of the 4th International workshop – conference on gestational diabetes mellitus, 1 - 8. 48. Henry O.A, Beischer N.A, Sheedy M.T, Walstab J.E (1993), “Gestational diabetes and follow – up among immigrant Vietnam - born women”, Aust N Z J Obstet Gynaecol, 33(2): 109 - 114. 49. Jovanovic L, MD, David J. Pettitt, MD (2001), “Gestational diabetes mellitus”, JAMA 286: 2516 - 2518. 50. Knopp RH, Humphrey J, Irvin S (1990), “Biphasic metabolic control of hypertriglyceridemia in pregnancy”, Clin Res 177; 25: 161A. 51. M. Maresh(2005), “Screening for gestational diabetes melltius”, Fetal and neonatal medicine, p. 317 - 323. 52. Magee MS., Walden CE., Benedetti TJ., Knopp RH. (1993), “Influence of diagnostic criteria on the incidence of gestational diabetes and perinatal morbidity”, JAMA, February 3, 1993, vol. 269, No.5, 609 - 615. 53. Maria I. Schmidt, MD, PHD et al (2001), “Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes”, Diabetes care 24(7): 1151 - 1155. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 65 54. Mary Carolan, PhD (Director of Midwifery) (2009), “Knowledge of gestational diabetes among a multi-ethnic cohort in Australia”, Midwifery. 55. Maryam Keshavarz et al (2005), “Gestational diabetes in Iran: Inccdence, risk factors and pregnancy outcomes”, Diabetes Research and Clinical Practice 69: 279 - 286. 56. Metzger B.E and Coustan D.M(1998), “Organizing committee, sumary and recommendations of the fourth international workshop conference on gestational diabetes mellitus”, Diabetes Care, Vol 21 (suppl 2): p. 164 - 167. 57. Modanlou HD, Dorchester WL, Thorosian A, Freeman RK (1980), “Macrosomia-maternal, fetal, and neonatal implications”, Obstet gynecol 55(4): 420 - 424. 58. Moses J, Moses R.G, Davis W.S (1998), “Gestational diabetes: Do lean young caucasian women need to be tested”, Diabetes Care, Vol 21 (No 11): p. 1803 - 1806. 59. Munira Dudhbhai et al (2006), “Characteristics of patients with abnormal glucose challenge test and normal oral glucose tolerance test results: Comparision with normal and gestational diabetic patients”, Obstetrics and gynecoloy, p. e42 - e45. 60. P. F. Hughes, M. Agarwall L, Thomas P (1997), “Gestational diabetes and fetal macrosomia in a multi-ethnic population”, Journal of Obstetrics and Gynaecology 17(6): 540. 61. Perucchini D, Fischer U, Spinas GA, Huch R, Huch A, Lehman R (1999), “Using fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational diabetes mellitus: prospective population based study”, BMJ; 319: 812 - 15. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 66 62. Q.K.Wu* et al (2004), “Gestational diabetes mellius in Chinese women”, Gynecology and obstetrics, p. 122 - 126. 63. Reichelt, AJ, Spichler ER, Branchtein L, Nucci LB, Franco LJ, Schmidt Mi (1998), “For the Brazilian Study of Gestational diabetes (EBDG) working group (1998), Fasting plasma glucose is a useful test for the detection of gestational diabetes”, Diabetes Care; 21: 1246 - 49. 64. Thomas R. Moore (2005), “Diabetes mellitus and pregnancy”, eMedicine, p. 1 - 52. 65. Tracy L. Setji, MD; Ann J. Brown, MD; and Mark N. Feinglos, MD, CM (2005), “Gestational diabetes mellitus”, Clinical Diabetes, Vol 23, No.1, 17 - 24. 66. Vambergue A., Nuttens MC., Goeusse P., Biausque S., Lepeut M. (2002), “Pregnancy induced hypertension in women with gestational carbonhydrate intolerance: the diagest study”, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod biol, vol 102, No.1, pp 31 - 35. 67. Wagaarachchi PT., Fernando L., Premachadra P (2001), “Screening based on risk factors for gestational diabetes in Asian population”, J Obstet Gynecol, vol 21, No.1, January: 32 - 34. 68. Wah Cheung N, Wasmer G, Jalila A (2001), “Risk factors for gestational diabetes among Asian women”, Diabetes care, May, volume 24, N 5: 955 - 956. 69. WHO (2000), Redefining Obesity and its treatment, 3: 24. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 67 THÀNH PHẦN CHẤT DINH DƢỠNG CHO THAI PHỤ BỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KỲ VÀ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG THỜI GIAN MANG THAI VÀ CHẾ ĐỘ TẬP LUYỆN CHO THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KỲ 1. Chế độ dinh dƣỡng • Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong thời gian mang thai bị đái tháo đường thai kỳ và rối loạn lipid máu nên phân chia theo tỷ lệ glucid - protid lipid là 50% - 20% - 30%. • Để giúp kiểm soát đường máu tốt hơn, các thai phụ nên chia nhỏ bữa ăn. Có thể chia 3 bữa chính và 2 - 3 bữa phụ (vào giữa buổi sáng hoặc giữa buổi chiều hoặc trước khi đi ngủ). Tổng lượng calo phân chia cho các bữa như sau: 20% cho bữa sáng, 30% cho bữa trưa, 30% cho bữa tối và 20% cho các bữa phụ. Tránh dùng các bữa ăn quá nhiều hoặc quá no. • Các loại thức ăn chia làm 5 nhóm: rau củ, ngũ cốc, đạm, sản phẩm sữa và hoa quả. Dinh dưỡng tốt phải có đủ cả 5 nhóm thức ăn này. - Nên chọn loại ngũ cốc có hàm lượng xơ tương đối cao, chính các loại ngũ cốc này sẽ là nguồn cung cấp năng lượng và cacbonhydrat tốt cho cơ thể. Chất xơ là phần thức ăn không tiêu hóa, sẽ giúp kiểm soát đường máu tốt hơn. Những thức ăn chứa hàm lượng chất xơ cao còn giúp kiểm soát cân nặng vì làm no bụng khi ăn vào nhưng mang lại năng lượng ít. Chất xơ có trong rau, ngũ cốc, các loại đậu và hoa quả. - Rau củ cũng là loại thức ăn quan trọng. Rau cung cấp vitamin, chất khoáng và folat. Nên ưu tiên chọn loại rau có thể ăn sống hoặc trần qua sẽ tránh được mất chất vitamin trong quá trình đun nấu. - Hoa quả mang lại đường tự nhiên, chất xơ, vitamin và khoáng chất. Hoa quả xếp vào nhóm thức ăn chứa đường. Trung bình mỗi ngày có thể ăn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 68 200 - 300g hoa quả, nếu quả ngọt chứa nhiều đường thì hạn chế ăn (nhãn, vải, nho, chuối...) - Các sản phẩm sữa cung cấp canxi và protein. Canxi là thành phần rất quan trọng cho các thai phụ trong thời gian có thai. Canxi giúp cho hệ xương của thai nhi phát triển chắc khỏe. Các thai phụ nên chọn loại sản phẩm sữa ít chất béo để kiểm soát được cân nặng, tránh tăng cân quá mức, đồng thời hạn chế tình trạng tăng lipid máu. Chỉ nên uống 2 cốc sữa tươi mỗi ngày hoặc một hộp sữa chua không chất béo. - Thức ăn chứa đạm là nguồn cung cấp protein cho cơ thể mẹ và thai nhi phát triển. Thức ăn giàu protein tốt nhât được lựa chọn là loại thức ăn chứa ít chất béo như: thịt lợn nạc, thịt gà vịt (bỏ da), cá, trứng. Chế biến món ăn ít dùng chất béo, lọc bỏ mỡ trước khi đun nấu để hạn chế tăng lipid máu. Nên ăn thức ăn luộc tốt hơn thức ăn rang, xào. Tránh ăn thức ăn chứa nhiều chất béo (sô cô la, bánh kem, bánh ngọt, kẹo, mỡ động vật). • Đồ uống cần được chú ý nhiều hơn, nên uống 1 - 2 lít nước mỗi ngày. Không uống trà hoặc các đồ uống có chứa cà phê. Hạn chế dùng nước ngọt (coca cola, nước hoa quả..). 2. Chế độ tập luyện • Đi bộ sau mỗi bữa ăn chính 15 - 20 phút là hoạt động nên thực hiện ở thai phụ, giúp kiểm soát lý tưởng nồng độ đường máu sau bữa ăn. Không nên chạy bộ có thể gây quá sức, dễ bị ngã, nhịp tim nhanh, có thể có hại cho thai nhi. • Bơi cũng là một bài tập tốt cho thai phụ. • Thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ cũng có thể tham gia các lớp tập thể dục, nhưng chỉ nên tập với cường độ thấp hơn so với mức đã từng tập trước kia. Trong khi luyện tập, nếu cảm thấy mệt mỏi nên ngừng tập và nghỉ ngơi. Nên giữ cho nhịp tim không vượt quá 140 lần/phút. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 69 SỞ Y TẾ THÁI NGUYÊN BỆNH VIỆN A BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I. Hành chính - Họ và tên thai phụ: ...................................................................... …… - Tuổi :…….. - Nghề nghiệp: 1. < 25 2. 25 - 29 3. 30 – 34 4. ≥ 35 1. Cán bộ 2. Công nhân và làm ruộng 3. Buôn bán, nội trợ và H/C, SV - Địa chỉ: 1. Thành thị - Trình độ học vấn: 2. Nông thôn 1. Mù chữ hoặc tốt nghiệp tiểu học 2. Tốt nghiệp THCS 3. Tốt nghiệp THPT 4. Cao đẳng - Đại học 5. Sau đại học - Ngày khám, phỏng vấn: ...................................... II. Bệnh án A. Hỏi bệnh 1. Ngày kinh cuối cùng:......................................... Tuổi thai:……….tuần 2. Tiền sử sản khoa của bản thân. - Số lần mang thai: 1. Lần 1 2. Lần 2 3. Lần 3 4. Lần 4 - Số lần đẻ con : 1. 0 lần 2. 1 lần 3. 2 lần 4. 3 lần - Số con sống : 1. 0 con 2. 1 con 3. 2 con 4. 3 con 5. > 4 lần - Cân nặng con trong lần đẻ trước: 1. < 2500g 2. 2500 - 3000g 3. 3100 - 3500g 4. 3600 - 4000g 5.> 4000g 3. Tiền sử sản khoa bất thường - Tiền sản giật 1. Không 2. 1 lần 3. 2 lần 4. ≥ 3 lần - Tiền sử thai lưu 1. Không 2. 1 lần 3. 2 lần 4. ≥ 3 lần - Tiền sử đẻ non 1. Không 2. 1 lần 3. 2 lần 4.≥ 3 lần - Tiển sử sảy thai 1. Không 2. 1 lần 3. 2 lần 4.≥ 3 lần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 70 - Tiền sử khác ( nạo thai): 1. Không 4. Tiền sử bệnh của bản thân 2. 1 lần - Đái tháo đường 2. Không 1. Có 3.2 lần 4.≥ 3 lần - Rối loạn dung nap Glucose hoặc chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trong lần mang thai trước 1. Có 2. Không 5. Tiền sử gia đình - Đái tháo đường 1. Không 2. Bố 3. Mẹ - Đái tháo đường TN 1. Không 2. Mẹ 3. Chị em gái ruột - Khác 2. Bố 3. Mẹ 1. Không 4. Anh chị em ruột 4. Anh chị em ruột B. Khám lâm sàng - Chiều cao thai phụ…………..cm - Cân nặng trước khi mang thai…………….kg - Cân nặng hiện tại……………………..kg C. Cận lâm sàng - Kết quả test gluose mao mạch lúc đói: ..................................... mmol/l - Kết quả test gluose mao mạch sau uống glucose 1h: ................ mmol/l - Kết quả test gluose mao mạch sau uống glucose 2h: ................ mmol/l - Lipit máu: Cholesterol.................... mmol/l Triglycerid .................... mmol/l HDL - C ....................................mmol/l LDL - C .....................................mmol/l Kết luận: 1. Không ĐTĐ thai kỳ 2. ĐTĐ thai kỳ NGƢỜI KHÁM Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn