Tài liệu Nghiên cứu xây dựng chỉ định và quy trình kỹ thuật điều trị chấn thương lông ngực bằng phẫu thuật nội soi

1 đặt vấn đề Chấn thương lồng ngực là một trong số các cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Theo Nguyễn Hữu Ước chấn thương ngực chiêm khoảng 8% các cấp cứu ngoại khoa tại các cơ sở cấp cứu ngoại khoa có chuyên khoa PT lồng ngực – nh BV Việt Đức. Chấn thương ngực làm ảnh hưởng trực tiếp đến các cơ quan quan trọng nh bộ máy hô hấp và tuần hoàn nên chấn thương ngực có thể nhanh chóng làm tử vong nạn nhân. Do đó đây là một cấp cứu ưu tiên số 1 trong chẩn đoán, vận chuyển và điều trị. Chấn thương ngực thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương nên khi thăm khám, cấp cứu ban đầu phải tuân thủ nguyên tắc khám toàn diện, tỉ mỉ, chi tiết tránh bỏ sót tổn thương. Chấn thương ngực bao gồm các chấn thương ngực kín và chấn thương ngực hở + Chấn thương ngực kín : Thành ngực tuy bị tổn thương nhưng khoang màng phổi vẫn kín không thông khí với không khí bên ngoài. Gồm một số thể bệnh hay gặp như: Tràn máu – tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, mảng sườn di động.. + Vết thương ngực hở: Thành ngực bị thủng làm khoang màng phổi thông với không khí bên ngoài. Thường do các vật sắc nhọn, dao, kéo hay đạn bắn vào ngực gây nên. Gồm một số thể bệnh gay gặp như: VTNH đơn thuần, vết thương ngực bụng, máu cục màng phổi, vết thương tim và các mạch máu lớn… Tại khoa PT Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức để điều trị chấn thương ngực đang áp dụng các phương pháp: + Dẫn lưu màng phổi tối thiểu hút liên tục. + Treo cố định mảng sườn di động. 2 + Thở máy điều trị chấn thương ngực có mảng sườn di động. + Phẫu thuật mở lồng ngực để giải quyết nguyên nhân chấn thương, lấy máu cục màng phổi. + Phẫu thuật nội soi lồng ngực để giải quyết nguyên nhân chấn thương, lấy máu cục màng phổi. Trong các phương pháp điều trị thì “Phẫu thuật nội soi lồng ngực để giải quyết nguyên nhân chấn thương, lấy máu cục màng phổi” là phương pháp mới được áp dụng và để được áp dụng đúng, rộng rãi phương pháp nay cần có Những nguyên tắc chỉ định ,quy trình kỹ thuật cụ thể. Với mục đích này chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu xây dùng chỉ định và quy trình kỹ thuật điều trị CTLN ngực bằng phẫu thuật nội soi”. Với mục tiêu: 1. Đưa ra được chỉ định áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị Chấn thương và Vết thương ngực. 2. Xây dựng được quy trình kỹ thuật của phẫu thuật nội soi áp dụng trong điều trị Chấn thương và Vết thương ngực. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Định nghĩa và các khai niệm cơ bản về phẫu thuật nội soi lồng ngực 1.1.1. Định nghĩa: 1.1.1.1. Định nghĩa về phẫu thuật nội soi (endoscopic surery) Phẫu thuật nội soi là một phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng các ống kính nội soi và các dụng cụ nọi soi chuyên dụng đi qua các lỗ nhỏ hay các lỗ tự nhiên trên cơ thể nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị bệnh. Một thuật ngữ khác của phẫu thuật nội soi được dùng rộng rãi là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (minimally invasive surgery). 1.1.1.2 Định nghĩa phẫu thuật nội soi lồng ngực Phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp phẫu thuật lồng nguwcjxaam nhập tối thiểu được thực hiện bởi tay và mắt qua trung gian là màn hình video cới sự trợ giúp của các dụng cụ nội soi chuyên dụng 1.1.2 Các khái niệm cơ bản. 1.1.2.1 Phẫu thuật nội soi lồng ngực kín (Close thoracoscopic surgery) Là phương pháp xâm nhập tối thiểu được tiến hành với sự hỗ trợ của ống kính nội soi và các dụng cụ phẫu thuật nội soi mà đường mở ngực là tối thiểu không quá 2 cm. 1.1.2.2. Phẫu thuật lồng ngực với sự hỗ trợ của video (Video assisted thoracic surgery) Là phẫu thuật lồng ngực với đường vào tối thiểu khồng quá 8 cm được thực hiện bởi ống soi và các dụng cụ phẫu thuật nội soi qua trung gian là màn hình video và các dụng cụ phẫu thuật phổ thông khác. 4 1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực. 1.2.1. Thời kỳ sơ khai - Phương pháp nội soi (endoscopy) được mieu tả đầu tiên bởi Hyppocrates (406-375 BC) ở Ai Cập: Ông giới thiệu dụng cụ soi trực tràng sơ khai. - Năm 1806: Dụng cụ nội soi sử dụng trong nghành Y khoa phát triển ở Đức do Phillipp Bozzini (1773-1809); dụng cụ có tên gọi Leihtleiter có nghĩa là ồng dẫn sáng. - Jonh D.Fisher (1798-1850) ở Boston dùng ống kính nội soi ban đầu trong sản khoa cải tiến dụng cụ này để sử dụng trong khám xét bàng quan và niệu quản. - Năm 1853 Antoine Jean Desormeaux giwois thiệu “Lichtleiter” của Phillipp Bozzini trên bệnh nhân. Dụng cụ gồm một hệ thống gương và các thấu kính với nguồn sáng được đốt bằng alcohol và nhựa thông. - Maximilian Nitze (1848-1906) cải tiến bóng điện của Edison và giới thiệu bóng điện có vai trò như nguồn sàng trong phương pháp nội soi, nhưng dụng cụ này chỉ sử dụng trong nội soi tiết niệu. - Năm 1883: Newman (Glasgow) sử dụng nguồn sáng thu nhá trong soi bàng quang. - Năm 1960: Harold H. Hopkins phát minh ra thấu kính hình que và sợi cáp quang. - Năm 1868: Bevan thực hiện thủ thuật nội soi thực quản - Năm 1870: Kussmaul tiến hành nội soi thực quản dạ dày. - Năm 1901: George Kelling thực hiện nội soi ổ bụng trên chó. 1.2.2. Sự phát triển của nội soi lồng ngực và PTNSLN * Trên thế giới: 5 - Năm 1910: Han Christian Jacobeus một nhà nội khoa làm việc tại một bệnh viện Lao tại Stockholm – Thụy Điển; lần đầu tiên dùng thuật ngữ “laparothorakscopie”, xuất bản những ghi chép của mình về nội soi ổ bụng và lồng ngực trên tạp chí Munchener Medizinische Wochenschrift. Khoảng 2 tháng sau đó Kelling đã có bài viết tranh luận với những bài viết của Jacobeus và cho rằng ông là người đầu tiên thực hiện nội soi ổ bụng trên người. Tuy nhiên bằng sự can thiệp của pháp luật đã công nhận Kelling là người đầu tiên thực hiện nội soi ổ bụng trên người nhưng thật không may mắn là ông đã không xuất bản những bài viết về những công việc của ông đã làm. - Năm 1921: Jacobeus công bố những kinh ngiệm của ông trong việc chản đoán các khối u phổi và màng phổi bằng nội soi trong 12 năm. - Năm 1928: Cova cho xuất bản cuốn atlas nội soi lồng ngực để chẩn đoán những bệnh của lồng ngực. - Năm 1946: Branco lần đầu tiên dùng nội soi lồng ngực để đánh giá vết thương thấu ngực. - Thập niên 1950 do sự phát triển của kháng sinh trong việc điều trị Lao nội soi lồng ngực tạm thời lắng xuống, Thời kỳ này nội soi lồng ngực đóng vai trò như một phương tiện trơ giúp cho chẩn đoán các bệnh của phổi và màng phổi. - Việc dùng nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực đã được áp dụng những năm cuối của thế kỷ 20. - Jackson và Ferreira (1976), Feliciano và cộng sự (1989) sử dụng nội soi lồng ngực để chẩn đoán tổn thương cơ hoành. - Năm 1980: Boutin (Pháp) và cộng sự đã tổ chức hội nghị chuyên đề về nội soi lồng ngực lần đàu tiên tại Marseilles. 6 - Năm 1981: Jones và cộng sự đã dùng nội soi lồng ngực để chẩn đoán và sử trí những trường hợp chảy máu không cầm mức độ nhẹ trong chấn thương ngực. - Năm 1986: Phát minh ra minicamera có vi mạch điện toán gắn vào ống soi. - Năm 1987: Loddenkemper (Đức) và cộng đã tổ chức hội nghị chuyên đề nội soi lồng ngực lần thứ 2 tại Berlin. - Năm 1997: Liu và cộng sự thông báo thành công trong việc sử dụng nội soi lồng ngục để đánh giá 50 trường hợp chấn thương ngực (19 máu cục, 13 rách màng phổi, 4 rách nu mô phổi, 1 chấn thương ống ngực, 1 mủ màng phổi sau chấn thương). - Năm: 1999: Villavicencio và cộng sự nghien cứu đánh giá nội soi lồng ngực trên 500 bệnh nhân chấn thương ngực. * Tại Việt Nam: PTNSLN ứng dụng trong thực hành ngoại khoa từ năm 1992, cho tới nay đã được triển khai thành công ở nhiều trung tâm trong cả nước và đã có 1 số công trình nghiên cứu. - Từ tháng 05-2003 đến 01-2004 Văn Minh Trí và Nguyễn Hoài Nam đã phẫu thuật nội soi cho 14 trường hợp TMMP để lấy máu cục, cầm máu chảy tiếp diễn. Kết quả 2 trương hợp phải chuyển mổ mở, không có trường hợp nào xẹp phổi hay tử vong. - Qua tổng kết 54 trường hợp CTLN được mổ nội soi tại BV Bạch Mai từ 02-2002 đến 08-2008 của Nguyễn Ngọc Bích và Phan Thanh Lương. Kết quả dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ 18 ca, TK-TMMP sau mổ 2 ca, nhiễm trùng 1 ca, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,5 ngày. - “Nhận xét kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức” trên 28 bệnh nhân của Phạm Hữu Lư từ năm 2004-2005 7 1.3. Giải phẫu lồng ngực: Gồm 2 thành phần chính là thành ngực và các tạng trong lồng ngực 1.3.1 Thành ngự c: Từ ngoài vào trong gồm các lớp: * Lớp ngoài: - Da: Dày và di động trừ da vùng trước xương ức. - Mỡ: Dày mỏng tùy vị trí và giới, vùng trước xương ức hầu như không có mỡ, vùng ngực trước của phụ nữ có 2 tuyến vú nên mô mỡ rất phát triển. - Mô dưới da và mạc nông: Trong lớp này có động mạch ngực ngoài và bó mạch thần kinh liên sườn - Các cơ thuộc lớp cơ nông thành ngực * Lớp giữa: Gồm khung xương sườn và các cơ liên sườn. * Líp trong: Gồm - Mạc nội ngực: Là mô liên kết lót mặt trong lớp liên sườn và mặt trên cơ hoành tăng cường độ dai chống lại áp lực từ bên ngoài. - Cơ ngang ngực. - Phế mạc thành: 1.3.1.1 Xương thành ngực gồm: - Xương ức: Là một xương xốp dẹt tạo nên phần giữa trước lồng ngực có chiều dài khoản 17 cm gồm nhiều mảnh xương độc lập dính lại với nhau có 3 phần chính là cán ức, thân xương ức và mome mũi kiếm. - Xương sườn: Là những xương dài, cong, dẹt liên kết cột sống ngực ở phía sau với xương ức ở phía trước. Có 12 đôi xương sườn chia làm 2 loại + Xương sườn thật gồm 7 đôi đầu tiên tiếp khớp với xương ức qua các sụn sườn. + Xương sườn giả gồm 5 đôI xương sườn cuối trong đó 3 đôi xương sườn VIII, IX, X tiếp xúc với xương ức qua sụn sườn VII. Xương sườn XI, XII không tiếp khớp với xương ức. 8 Các xương sắp xếp từ trên xuống dưới giữa chúng tạo nên các khoang gian sườn - Sụn sườn: Là các thanh sụn trong tiếp nối với đầu trước xương sườn với xương ức. 7 đôi sụn sườn đầu tiên tiếp nối trực tiếp với xương ức, các sụn sườn VIII, IX, X tiếp nối với xương ức gián tiếp qua sụn sườn 7, xương sườn XI và XII không tiếp nối với xương ức. - Cột sống ngực: Gồm 12 đốt sống từ D1 đến D12, các đốt sống này có kích thước tăng dần từ D1 đến D12. Mỗi đốt sống đều có các phần như: Thân, cuống, mảnh, mỏm gai, mặt khớp trên, mặt khớp dưới, mỏm ngang. Cột sống ngực tạo nên phần sau giữa lồng ngực. 1.3.1.2 Cơ thành ngực: * Nhóm nông: Gồm các cơ. • Cơ ngực lớn • Cơ ngực bé • Cơ dưới đòn • Cơ răng trước • Cơ nâng sườn * Nhóm giữa • Cơ gian sườn ngoài: Có 11 cơ mỗi bên căng giữa 2 xương sườn liên tiếp đI từ lồi củ xương sườn ở phía sau đến sụn sườn ở phía trước tạo thành 1 lá cân đến tận xương ức gọi là màng gian sườn ngoài. Các thớ cơ chạy theo chiều từ trên xuống dưới từ sau ra trước. • Cơ gian sườn trong: Mỗi bên gồm 11 cơ nằm trong khoang gian sườn kéo từ bờ bên xương ức tới góc sườn ở sau theo. Các thớ cơ chạy theo hướng từ trên xuống dưới từ trước ra sau. 9 • Cơ gian sườn trong nhất: Nằm sâu nhất bám vào mặt trong của 2 xương sườn liên tiếp các thớ cơ chạy song song với với các thớ của cơ gian sườn trong. Thần kinh chi phối các cơ gian sườn là các nhánh thần kinh gian sườn tương ứng. Động tác: Nhiều tác giả cho rằng cơ gian sườn là cơ thở trong đó cơ gian sườn ngoài nâng xương sườn lên, cơ gian sườn trong và trong cùng hạ xương sườn xuống. 10 * Nhóm sâu: • Các cơ dưới sườn: Phần dưới ngực các cơ này khá phát triển. Mỗi cơ bám từ mặt trong 1 xương sườn chạy xường bám vào mặt trong xườn sường thú 2 hay thứ 3 dưới nó. Các co này có tác dụng hạ thấp xương sườn. • Cơ ngang ngực: Nằm ở mặt trong thành ngực bám vào 1/3 dưới mặt trong xương ức và 3 hay 4 sụn sườn thật phía dưới các thớ cơ tỏa ra chạy lên bám vào bờ dưới mặt trong các xương sườn II, III, IV, V, VI Thần kinh chi phối là nhánh của các thần kinh liên sườn tương ứng Tác dụng kéo các sụn sườn xuống thấp. 1.3.1.3 Mạc nội ngực: Là lớp nội mạc lót mặt trong thành ngực dày mỏng tùy từng vị trí. Chỗ bọc trên cơ hoành gọi là mạc hoành màng phổi. Phần liên quan đến đỉnh màng phổi rất dày và tạo nên 1 lớp tách biệt hoàn toàn với đỉnh màng phổi gọi là màng trên màng phổi. 1.3.1.4 Bó mạch thần kinh liên sườn: Gồm; - 3 động mạch liên sườn: 1 động mạch liên sườn sau và 2 động mạch liên sườn trước. Các động mạch chia nhánh cấp máu cho các cơ liên sườn và các cơ thành ngực. - Tĩnh mạch liên sườn: Mỗi động mạch liên sườn sau đi với 1 tĩnh mạch liên sườn. 3 tĩnh mạch liên sườn sau phía trên hợp thành tĩnh mạch liên sườn trên bên trái đổ vào tĩnh mạch bán đơn phụ, bên phải đổ vào cung tĩnh mạch đơn. Các tĩnh mạch liên sườn còn lại bên phải đổ vào tĩnh mạch đơn, bên trái 5-6 tĩnh mạch liên sườn phía dưới đổ vào tĩnh mạch bán đơn, 3-4 tĩnh mạch gian sườn còn lại đổ vào tĩnh mạch bán đơn phụ. Các tĩnh mạch liên sườn trước đổ vào tĩnh mạch ngực trong. 11 - Thần kinh liên sườn: Là nhánh trước của 11 đôi dây thần kinh đốt sống ngực. Các thần kinh nay chia nhánh vận động các cơ liên sườn và da của thành ngực. Riêng thần kinh dưới sườn 12 chạy dọc theo bờ dưới xương sườn 12 vào thành bụng nhánh bì của nó chạy xường cảm giác cho da vùng mông - Bạch huyết: Bạch huyết được dẫn qua các mạch bạch huyết chạy theo bó mạch thần kinh liên sườn đổ vào 2 toán chính là: • Các hạch bạch huyết cạnh ức: Nằm dọc 2 bên xương ức dọc bó mạch ngực trong • Các hạch bạch huyết trước sống: Nằm 2 bên cột sống ngực Bạch huyết ở các khoang liên sườn kết nối rộng rãi với các hạch nông nên ung thư vú dễ di căn đến phổi và cột sống. 1.3.2. Các tạng trong ngực 1.3.2.1 Phổ i: Là cơ quan chính của hệ hô hấp, có 2 phổi là phổi phải và phổi trái ngăn cách nhau bởi 1 khoang gọi là trung thất. Phổi phải nặng khoảng 650g, phổi trái nặng khoảng 600g ở nam giới, ở phụ nữ nhẹ hơn của nam giới Phổi co gian rất mạnh tùy thuộc chu kỳ thở nên khó xác định thể tích phổi * Hình thể ngoài của phổi. - Đỉnh phổi: Là phần phổi nhô lên trên xương sườn 1 nằm ở nền cổ - Mặt sườn: Mặt này lồi áp vào mặt trong thành ngực có các vết lõm của xương sườn Ên vào. Bên trái có khe chếch chạy từ sau ra trước, từ trên xuống rưới chia phổi trái thành 2 thùy trên và dưới. Phía trước dưới phổi trái có 1 phần phổi lồi ra giống như cái lưỡi gọi là lưỡi phổi trái. Bên phải ngoài khe chếch còn có khe ngang chia phổi phải thành 3 thùy trên, giữa và dưới. 12 - Mặt trung thất: Mặt này hơi lõm, trên mặt nay có 1 chỗ lõm hình chiếc vợt bóng bàn cán quay xuống dưới đó là rốn phổi là nơi các thành phần của cuống phổi đi ra và vào phổi Bên phổi phải phái sau rốn phổi có 1 rãnh rộng di thẳng từ trên xuống là rãnh do thực quản Ên vào. Trên rốn phổi có 1 rãnh nhỏ uốn cong từ sau ra trước là rãnh tĩnh mạch đơn Ên vào. Phía dưới rốn phổi có Ên tim liên quan đến mặt trước tiểu nhĩ phải và 1 phần nhỏ tâm thất phải. Phía trước trên rốn phổi có Ên tĩnh mạch chủ trên và đầu dưới tĩnh mạch cánh tay đầu phải. Bên trái phía sau rốn phổi có 1 rãnh thẳng là rãnh động mạch chủ ngực, rãnh này liên tiếp với rãnh ngang trên rốn phổi do quai động mạch chủ tạo nên. Phía trước rốn phổi có Ên tim (sâu và rộng hơn bên phải do tim lấn nhiều sang bên trái) liên quan đến mặt trước trái của tâm thất trái, tiểu nhĩ trái và mặt trước phễu động mạch, phía trước rốn phổi trên Ên tim có 1 rãnh tương ứng với phần lên của cung động mạch chủ. - Mặt hoành: Lóm úp cào cơ hoành qua cơ hoành liên quan đến gan phải ở bên phải, gan trái, đáy vị và lách ở bên trái. - Bờ phổi. Bờ trước: Mỏng và sắc là ranh giới giữa phần trước mặt sườn với mặt trung thất. Phần dưới bên trái có khuyết tim. Bê sau: Bờ này tròn là ranh giới giữa phần sau mặt sườn với mặt trung thất. Bờ này chạy dọc theo cột sống. Bờ dưới: Bờ này sắc ngăn cách mặt dưới với mặt sườn và mặt trung thất * Hình thể trong của phổi + Phổi phải được chia thành 3 thùy bởi khe ngang và khe chếch + Phổi trái được chia thành 2 thùy bởi khe chếch 13 Phổi được cấu tạo bởi cây phế quản, các mạch máu, các sợi thần kinh của đám rối phổi, các sợi chun và mô liên kết đan xen với nhau Từ rốn phổi di vào các thành phần đều chia nhỏ dần đến các đơn vị phổi. Đơn vị phổi được xác định chủ yếu vào sự phân chia của cây phế quản. 14 a. Phân chia cây phế quản Phổi phải Thùy trên Phổi trái Thùy trên - Phân thùy đỉnh - Phân thùy đỉnh sau - Phân thùy sau - Phân thùy trước - Phân thùy trước - Phân thùy lưỡi trên - Phân thùy lưỡi dưới Thùy giữa - Phân thùy bên - Phân thùy giữa Thùy dưới Thùy dưới - Phân thùy trên - Phân thùy đáy giữa - Phân thùy trên - Phân thùy đáy trước - Phân thùy đáy giữa - Phân thùy đáy bên - Phân thùy đáy trước - Phân thùy đáy sau - Phân thùy đáy bên - Phân thùy đáy sau Vào các phân thùy phế quản lại chia thành các nhánh phế quản phân thùy rồi các tiểu phế quản trên tiểu thùy rồi các tiểu phế quản tiểu thùy. Tiểu thùy là đơn vị cơ sở của phổi. Sụn của cây phế quản cũng thư dần và tồn tại đến thành của tiểu phế quản. Tiểu phế quản lại tiếp tục phân chia thành các tiểu phế quản hô hấp, cá tiểu phế quản túi phế nang và tận hết là các phế nang. Trên mặt phế nang có lưới mao mạch đẻ trao đổi khí. Cấu tạo phế quản: Gồm 4 líp . Lớp sụn: Gồm các vòng sụn xếp liên tiếp nhau và nối với nhau bởi mô liên kết. Lớp sụn không có ở tiểu phế quản hô hấp đến phế nang. 15 . Áo cơ: Là những sợi cơ trơn xếp theo chiều ngang nên khi cơ co gây khó thở. . Tấm dưới niêm mạc . Lớp niêm mạc: Có các tuyến niêm mạc khi bị viêm sẽ tiết nhiều dịch. b. Phân nhánh của động mạch phổi Động mạch phổi xuất phát từ lỗ động mạch phổi ở đáy tim, chạy lên trên ra sau từ trước ra sau phần kên động mạch chủ, tới bờ sau dưới quai động mạch chủ ngang đốt sống ngực 5 động mạch chia làm 2 nhánh là động mạch phổi phải và động mạch phổi trái. . Động mạch phổi phải đi vào phổi phải ở rốn phổi động mạch nằm trước phế quản đi vào trong phổi động mạch đi lên trên và vòng ra sau phế quản Các nhánh của động mạch phổi phải - Nhánh cho thùy trên + Nhánh đỉnh + Nhánh trước lên + Nhánh trước xuống + Nhánh sau lên + Nhánh sau xuống - Nhánh cho thùy giữa + Nhánh giữa + Nhánh bên - Nhánh cho thùy dưới + Nhánh trên thùy dưới + Nhánh đáy trước + Nhánh đáy bên + Nhánh đáy giữa + Nhánh đáy sau 16 . Động mạch phổi trái đi vào phổi trước phế quản gốc trái, ở rốn phổi động mạch nằm trên phế quản thùy trên trái. Các nhánh của động mạch phổi trái - Nhánh cho thùy trên + Nhánh đỉnh + Nhánh trước lên + Nhánh trước xuống + Nhánh sau + Nhánh lưỡi - Nhánh cho thùy dưới + Nhánh trên của thùy dưới + Nhánh đáy trước + Nhánh đáy sau + Nhánh đáy bên + Nhánh đáy giữa c. Tĩnh mạch phổi Mỗi bên có 2 tĩnh mạch phổi đổ vào tâm nhĩ trái gọi là nhánh trên và nhánh dưới . Tĩnh mạch phổi phải trên: Do 4 nhánh tập hợp lại + Nhánh đỉnh + Nhánh trước + Nhánh sau + Nhánh thùy giữa . Tĩnh mạch phổi phải dưới: Do 2 nhánh tạo nên + Nhánh trên + Nhánh đáy chung . Tĩnh mạch phổi trên trái: Do 3 nhánh tạo nên 17 + Nhánh đỉnh + Nhánh trước + Nhánh lưỡi . Tĩnh mạch phổi dưới trái: Do 2 nhánh tạo nên + Nhánh trên + Nhánh động mạch đáy chung d. Bạch huyết phổi: Gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi đổ vào hạch bạch huyết phế quản phổi ở nằm ở rốn phổi cuối cùng đổ vào hạch bạch huyết khí phế quản trên và dưới nằm ở chỗ chia đôi của khí phế quản e. Thần kinh của phổi: Là các nhánh của đám rối phổi tách ra từ hạch giao cảm ngực trên và các nhánh tách ra từ thần kinh X 1.3.2.2 Trung thấ t: Là 1 khoang trong lồng ngực nằm giữa 2 ổ phế mạc, là nôi chứa hầu hết các tạng quan trong trong ngực trừ 2 phổi. a. Giới hạn trung thất. Phía trước: Mặt sau xương ức Phía sau: Cột sống ngực Hai bên: Phế mạc thành 2 phổi Trên: Thông với cổ bởi lỗ trên lồng ngực Dưới: Ngăn cách với bụng bởi cơ hoành b. Phân chia trung thất. Trung thất trên: Là phần trung thất nằm trên mặt phẳng ngang di qua khe 2 đốt sống ngực IV và V. Trung thất trên có các tạng: Cung ĐM chủ, thân ĐM cánh tay đầu, phần ngực của ĐM cảnh chung trái, ĐM dưới đòn trái TM cánh tay đầu phải và trái, phần trên của TM chủ trên, TM gian sườn trên 18 TK lang thang, TK tim, TK hoành, TK thanh quản quặt ngược. Khí quản, thực quản, ống ngực Di tích tuyến ức Các hạch bạch huyết cạnh khí, phế quản Trung thất dưới: Là phần trung thất nằm dưới mắt phẳng ngang di qua khe giữa đốt sống ngực IV và V. Trung thất dưới lại chi làm 3 phần + Trung thất trước: Là khe hẹp nằm giữa xương ức và ngoại tâm mạc. Có tổ chức liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức ngoại tâm mạc, 2-3 hạch bạch huyết và nhánh trung thất của ĐM ngực trong + Trung thất giữa: Phía sau trung thất giữa là mặt phẳng tưởng tượng đi qua mặt sau khí phế quản. Trong trung thất giữa có tim, ngoại tâm mạc, ĐM chủ TM phổi, dây TK hoành, phần sâu đám rối tim, các hạch bạch huyết khí phế quản. + Trung thất sau: Là phần trung thất nằm sau mặt phẳng tưởng tượng đi qua mặt sau khí phế quản. Trong trung thất sau có ĐM chủ ngực, TM đơn, TM bán đơn, TM bán đơn phụ, thực quản, dây TK X, ống ngực, các hạch bạch huyết trung thất sau. 1.4. Sinh lý hoạt động hô hấp: 1.4.1. Các thành phần, yếu tố tham gia quá trình hô hấp. a. Đường dẫn khí: Hô hấp hay quá trình trao đổi khí giữa cơ thể và không khí bên ngoài. ở kỳ hít vào không khí từ ngoài qua mũi đến khí quản, phế quản, rồi đến phế nang tại đây diễn ra quá trình trao đổi O2 giữa không khi vào máu, CO2 từ máu vào không khí. Sau khi trao đổi xong không khí lại được đẩy ra ngoài ở kỳ thở ra theo hướng ngược lại. Ngoài chức năng dẫn khí đường dẫn khí còn có chức năng bảo vệ nhờ các tế bào niêm mạc có lông quét liên tục về phía hầu. Chức năng sưởi Êm 19 không khí nhờ hệ thống lưới mao mạch ở mũi, chức năng phát âm và biểu lộ tình cảm nhờ 2 dây thanh âm rung động khi có dòng khí đi qua. * Các tổn thương đường dẫn khí sẽ cản trở lưu thông khí trong quá trình thở như: Co thắt phế quản, hen, chấn thương khí quản… b. Phế nang và màng hô hấp Phế nang: Là những túi nhỏ thành rất mỏng có nhiều mao mạch chạy trên vách đó. Màng hô hấp: có 6 líp • Lớp dịch lót trong phế nang có chứa chất hoạt diện làm giảm sức căng bề mặt. • Biểu mô phế nang gồm những tế bào biểu mô dẹt • Màng nền biểu mô • Khoảng kẽ rất hẹp giữa biểu mô phế nang và màng mao mạch. • Màng nền mao mạch. • Màng nội mạc mao mạch * Tổn thương phế nang và màng hô hấp lám cản trở sự trao đổi O2 và CO2 giữa mau và khí nh: Viêm phổi, chấn thương đụng dập nhu mô phổi… c. Khoang màng phổi: Là 1 khoang ảo nằm giữa 2 lá thành lót mặt trong thành ngực và lá tạng bọc mặt ngoại phổi. Trong khoang có 1 Ýt dịch trơn làm cho 2 lá trượt lên nhau dễ dàng khi thở. áp lực trong khoang màng phổi luôn âm điều này có ý nghĩa đặc biệt quan trọng với sinh lý hô hấp và tuần hoàn. * Mất áp lực âm màng phổi làm cho phổi không nở ra được trong khi thở nh: TKMP, TMMP, TM-TKMP, thoạt vị hoành… d. Hệ số nở của phổi: Là số ml phổi nở thêm được dưới tác động của 1 đơn vị áp suất. 20 C=dV/dP C: Hệ số nở của phổi dV: Biến đổi thể tích dP: Biến đổi áp suất. * Hệ số nở của phổi giảm làm giảm dung tích sống giảm lưu lượng khí trong khi thở: Xơ phổi, Tâm phế mạn, dày dính màng phổi e. Các thành phần của thành ngực: (đã trình bày ở phần giải phẫu thành ngực) * Khi tổn thương các thành phần của ngực đặc biệt là xương sườn và cơ hoành ảnh hưởng lớn đến động tác thở do đau, do hạn chế vận động của thành ngực, do giảm áp lực am khoang màng phổi. 1.4.2. Động tác hô hấp: Thở là cử động lồng ngực do co giãn cơ hô hấp làm biến đổi thẻ tích lồng ngực gây biến đổi áp suất trong ngực và trong phế nang tạo ra dòng khí từ ngoài trời vào phế nang, từ phế nang ra ngoài F = (P1-P2) x (công thức trang 280 SL) F: Lưu lượng dòng khí P1: áp suất cao P2: áp suất thấp R: Bán kính ống dẫn a. Động tác hít vào Là động tác chủ động, tốn năng lượng do co các cơ làm tăng thể tích lồng ngực theo cả 3 chiều không gian trong đó cơ hoành là quan trọng nhất. Ở cuối kỳ thở ra cơ hô hấp ở trạng thái thư giãn và không có dòng khí lưu chuyển áp suất trong khoang màng phổi khoảng -4mmHg, áp suất trong phế nang bằng áp suất khí quyển.