Tài liệu Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả điều trị gãy tầng giữa mặt trung và cao

1 Đặt vấn đề Trong một vài năm gần đây, cùng với sự phát triển xã hội, việc gia tăng các phương tiện giao thông làm gia tăng các tai nạn trong đó chấn thương hàm mặt tăng với tính chất ngày càng đa dạng và phức tạp. Vì thế, việc giải quyết chấn thương nói chung và chấn thương hàm mặt nói riêng là một nhu cầu thực tế và cấp thiết. Các xương TGM, đặc biệt vùng TGM trung và cao là nơi có mối liên hệ trực tiếp với nền sọ, các xoang, hốc tự nhiên ở vùng mặt, vì thế khi bị gãy thường để lại các di chứng nặng nề cả về chức năng và thẩm mỹ nếu không được điều trị sớm, đúng phương pháp. Do đó, việc chẩn đoán, đánh giá chính xác, đầy đủ mức độ tổn thương qua thăm khám lâm sàng và X quang từ đó lựa chọn phương pháp điều trị là rất cần thiết. Cã nhiều phương pháp điều trị gãy xương TGM, trong đó phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít đã được sử dụng trong phẫu thuật hàm mặt từ năm 1886 bởi Hansmann và không ngừng được nghiên cứu, phát triển, được ứng dụng ngày một rộng rãi trong những thập niên gần đây. Năm 1973 Michelet đưa ra nhận xét: dùng nẹp vít cố định xương TGM tốt hơn nhiều so với chỉ thép [32]. Đặc biệt với sù ra đời của các hệ thống nẹp vít Titan đã đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật chỉnh hình. Ở nước ta đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu chấn thương gãy xương TGM và đề cập tới các vấn đề điều trị các chấn thương gãy TGM ở các thời kỳ khác nhau, qua đó đã có nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán cũng như điều trị. Để góp thêm phần vào việc chẩn đoán sớm dựa vào hình thái lâm sàng và hình ảnh X quang gãy xương TGM trung và cao ở nước ta trong giai 2 đoạn hiện nay và điều trị ngày càng tốt hơn cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị gãy tầng giữa mặt trung và cao có cố định bằng nẹp vít titan, với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang nhóm bệnh nhân gãy tầng giữa mặt trung và cao phẫu thuật cố định bằng nẹp vít titan. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nhóm bệnh nhân trên tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu gãy xương tầng giữa mặt. Lịch sử con người ghi chép lại cho thấy chấn thương hàm mặt và gẫy XTGM đã được nhận biết từ thời kỳ chưa có cách trị liệu hay chỉ chú ý đến những nguyên tắc sơ đẳng về ngoại khoa. - Năm 1847 tác giả Golden Buck đã mô tả việc kết hợp xương bằng phương pháp luồn chỉ thép qua hai lỗ khoan ở hai đầu xương gãy [29]. - Năm 1886, Hasmann là người đầu tiên cố định xương hàm bằng nẹp bắt vít. Loại nẹp này có các lỗ bắt vít và vít bằng nhau[37]. - Năm 1901, tác giả René Lefort qua thực nghiệm trên 35 sọ của xác chết sau đó đưa ra nhận xét XHT có những đường yếu và mô tả 3 đường gãy của xương hàm trên(Lefort I, Lefort II, Lefort III) [28]. - Năm 1942, Milton Adams đưa ra khái niệm treo XHT bị gẫy vào cấu trúc xương bên trên còn nguyên vẹn bằng chỉ thép [32]. - Năm 1950, Fryer mô tả kỹ thuật kết hợp đường gãy xương gò má bằng đinh Kirschner xuyên qua da[32]. - Năm 1973, Michelet là người báo cáo đầu tiên về cố định vững chắc xương TGM[32]. - Năm 2004, Seth R. Thaller và W. Scott McDonald tái bản cuốn “ Facial Trauma ” nêu chi tiết tổn thương từng bộ phận trong chấn thương hàm mặt, kỹ thuật kết hợp xương gãy bằng nẹp vít[ 29]. - Năm 2006, nhóm tác giả Bailey B.J, Calhour K.H và cộng sù cho tái bản cuốn “ Head and Neck Surgery – Oto laryngolory” - là tài liệu có giá trị nói về phẫu thuật cơ bản phần mềm và xương đầu mặt cổ [30]. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về CTHM và gẫy XTGM: 4 - Năm 1972, Mai Đình Hưng đã đề cập đến điều trị gãy phức hợp XTGM bằng phẫu thuật [11]. - Năm 1992, tổng kết kinh nghiệm gần 30 năm thực tế giảng dạy và điều trị cấp cứu CTHM, Võ Thế Quang đã tái bản cuốn sách “Cấp cứu RHM”, trong đó có cả một chương nói về triệu chứng chính và cách xử trí cấp cứu gãy XHT [16]. - Năm 1994, Lâm Ngọc Ên công bố kết quả nghiên cứu về CTHM ở thành phố Hồ Chí Minh (1975 – 1983) tác giả có nêu lên: nguyên nhân, tỷ lệ các loại và phương pháp điều trị gãy XTGM [1]. - Năm 1999, Trần Văn Trường – Trương Mạnh Dũng đã tổng kết 11 năm (1988 – 1998) về CTHM tại Viện RHM Hà Nội, đã đề cập nguyên nhân, tỷ lệ, hình thái lâm sàng và kết quả điều trị gãy XHT [19]. 1.2. Giải phẫu đại cương xương tầng giữa mặt [10] Tầng giữa mặt được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng hàm trên. Cấu tạo bởi các xương: 2 XHT, 2 xương gò má, 2 xương lệ, 2 xương xoăn dưới, 2 xương mũi, 2 xương khẩu cái, 1 xương lá mía. 1.2.1. Xương hàm trên Hai XHT khớp với nhau ở đường giữa, mỗi XHT được xem nh- một hình vuông có bốn mặt và bốn mỏm. 1.2.1.1. Hình thể ngoài 5 Hình 1.1: Xương hàm trên nhìn từ mặt ngoài[ 41]. - Mặt trên: phẳng, là nền ổ mắt, ở giữa có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với lỗ dưới ổ mắt, ở đó dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua. - Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, lỗ này là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra ngoài. Ngang mức với răng nanh có hố nanh. Ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước. - Mặt sau (mặt dưới thái dương): lồi giống như củ khoai gọi là lồi củ XHT có 4 – 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua. - Mặt trong (mặt mũi): có rãnh lệ đi từ mắt xuống, phía trước gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm. Mặt này có một diện gồ ghề tiếp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn. 1.2.1.2. Hình thể trong Hình 1.2: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong[ 41]. Trong XHT có một hốc rỗng gọi là xoang hàm, xoang hàm có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình 10 – 12cm3. - Mặt trên: là nền ổ mắt. - Mặt trước: có hố nanh và lỗ dưới ổ mắt cho thần kinh dưới ổ mắt đi qua. - Mặt sau: hướng vào hố chân bướm hàm liên quan đến thần kinh răng trên sau. 6 - Nền (mặt trong): liên quan với thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang. - Đỉnh: đỉnh xoang hàm hướng về phía xương gò má. 1.2.1.3. Các mỏm Mỏm trán: Là ngành lên XHT, chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán có mào sàng. Mỏm khẩu cái: Tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên kia, trên là nền mũi, dưới là vòm miệng. Trước mỏm này có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Phía trên và sau gai mũi có mào mũi. Mỏm huyệt răng: Xếp thành hình cung, phía trước có ống răng cửa. Mỏm hàm trên – gò má: Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt sau(mặt thái dương). Phía trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục với mặt trước và dưới của hố thái dương. Là xương trụ cột của mặt, XHT có nhiều chức năng quan trọng. Nó là giá đỡ chắc chắn của xương gò má và là cột tựa cho bờ ngoài xương mũi. XHT là xương chính tạo nên sàn và thành ngoài ổ mũi. Nó cùng với xương gò má tạo nên sàn và bờ dưới ổ mắt, cùng với xương trán tạo nên bờ trong đường vào ổ mắt. Khi gãy XHT, tùy theo hướng của ngoại lực và vị trí gãy xương mà các xương kế cận với nó (xương mũi, xương gò má, xương sàng và xương lệ) có thể gãy kèm theo. Xương hàm trên là chỗ bám nguyên ủy của nhiều cơ bám da mặt, một đầu bám vào xương, một đầu bám vào da, lực co kéo yếu, với chức năng co 7 kéo da, tạo nếp nhăn thể hiện nét mặt, khi gãy Ýt có khả năng di lệch thứ phát. Các mạch máu và thần kinh đi tới răng, lợi hàm trên và các phần mềm của tầng giữa mặt được bảo vệ nhờ các ống, rãnh xẽ trong xương. Khi gãy XHT (dù đơn thuần hay gãy phối hợp với các xương khác) đều có thể làm rách các cơ, và gây tổn thương các mạch máu, thần kinh khiến cho tổn thương trở nên phức tạp hơn. XHT là trụ bám của mi dưới, môi trên và mũi ngoài. Việc điều trị gãy xương đôi khi phải đi liền với việc phục hồi thẩm mỹ nếu các phần mềm này bị tổn thương. Khi thần kinh dưới ổ mắt bị tổn thương có thể gây mất cảm giác, dị cảm, tê bì ở vùng má, môi trên, da cạnh sống mũi và phần trước cung răng bên tổn thương. Gãy XHT thường gây tổn thương sập xoang hàm trên, máu từ đường gãy tràn vào xoang mà trên hầu hết các phim chụp xoang thấy hình xoang mê. Khi thành trên của xoang bị sập nhãn cầu bị tụt xuống dưới. Nếu có tổn thương hố mắt, có thể gây các triệu chứng điển hình ở nhãn cầu như: song thị, liệt mắt, giãn đồng tử, tắc ống lệ tỵ, tụ máu quanh hố mắt. 1.2.2. Xương gò má 1.2.2.1. Mô tả Xương gò má cung tiếp (GMCT) bao gồm xương gò má và mỏm gò má của xương thái dương. Xương GMCT là một xương chính của khối xương mặt, là thành phần chủ yếu tạo nên thành ngoài tầng giữa mặt. Là một xương dày gồm 3 mặt , 2 mỏm khớp và 2 diện khớp: + Ba mặt của xương gò má là: - Mặt ngoài (mặt má) lồi, tròn tạo nên ụ gò má, có lỗ gò má mặt là nơi thoát ra của nhánh gò má mặt thuộc dây thần kinh gò má. - Mặt thái dương (mặt trong) dẹt, lõm vào phía trong, có thần kinh gò má thái dương là nhánh của thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má thái dương. 8 - Mặt ổ mắt: tạo nên phần dưới ngoài của ổ mắt. Có 1-2 lỗ gò má-ổ mắt. Thần kinh gò má đi vào lỗ gò má ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xương là nhánh gò má thái dương và nhánh gò má mặt + Hai mỏm của xương gò má là mỏm trán và mỏm thái dương - Mỏm trán chạy lên trên dọc bờ ngoài ổ mắt tiếp khớp với mỏm gò má của xương trán ở sát trần ổ mắt. - Mỏm thái dương: dẹt , tiếp khớp với mỏm gò má của xương thái dương ở mặt bên sọ tạo nên cung tiếp (hay cung gò má). + Các diện khớp: - Diện khớp với xương hàm trên là mặt đáy của thân xương gò má tiếp khớp với xương hàm trên bằng 1 khớp phẳng. - Diện tiếp khớp với xương bướm tạo nên bờ sau của ổ mắt. Hình 1.3: Giải phẫu xương gò má [10] 1.2.2.2: Giải phẫu chức năng - Góp phần hình thành sàn ổ mắt qua đó xương gò má bảo vệ cho nhãn cầu. - Giữ vai trò chủ yếu trong hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể. - Dẫn truyền lực nhai lên sọ. - Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ vòng mắt và cơ nâng môi trên. Tạo đường đi cho 2 nhánh thần kinh cảm giác vùng gò má. 1.2.3. Mũi, xương mũi 9 Mòi: gồm có hốc mũi xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm mạc mũi. - Hốc mũi xương: hai hè mũi cách nhau bởi vách lá mía, mỗi hốc mũi có bốn thành: + Thành trên hay vòm mũi. + Thành dưới (nền mũi): nền mũi là vòm ổ miệng được cấu tạo nên ở 2/3 trước bởi XHT (mỏm khẩu cái) và ở 1/3 sau bởi xương khẩu cái (mảnh ngang). + Thành trong hay vách mũi. + Thành ngoài được tạo nên bởi xương sàng, XHT, xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm. Xương mòi: hai xương mũi phải và trái tiếp khớp ngay ở đường giữa mũi, hai bên ngoài là mỏm lên của XHT. 1.2.4. Các xương khác Xương lệ: ở mặt trong ổ mắt, có hình như một móng tay, gồm hai mặt bốn bờ, bờ trước khớp với mỏm lên XHT. Xương xoăn dưới: có hai mặt (trong và ngoài) và hai bờ (trên và dưới). Bờ trên khớp ở đầu trước với mỏm lên XHT, đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái. Xương lá mía: là phần sau của vách mũi, mảnh hình vuông có hai mặt, bốn bờ, bờ trước, bờ sau, bờ trên, bờ dưới tiếp khớp với mỏm khẩu cái của XHT và phần ngang xương khẩu cái. Xương khẩu cái: có hai mảnh, mảnh thẳng và mảnh ngang. Mảnh thẳng hình vuông có hai mặt (trong và ngoài). Mặt ngoài tiếp khớp với lồi củ XHT. Có 4 bờ: (trước, sau, dưới, trên) có 5 diện tiếp giáp với XHT. Mảnh ngang hình vuông có hai mặt (trên, dưới) và 4 bờ (ngoài, trong, trước, sau), bờ trước tiếp khớp với mỏm khẩu cái XHT. 1.2.5. Ổ mắt 10 - Ổ mắt có hình tháp bốn góc, nền ở đằng trước, trục hơi chếch từ trước vào trong; kích thước: sâu 42 – 52mm, rộng 40mm, cao 35mm. - Nền: hình vuông có bốn góc tròn, có ống và lỗ dưới ổ mắt ( thuộc XHT). - Chỏm: tương ứng với khe bướm phần rộng. - Thành dưới (nền ổ mắt): do XHT, xương gò má, diện ổ mắt của khẩu cái tạonên, có rãnh dưới ổ mắt thuộc XHT chạy qua.. - Thành trong: do mỏm lên XHT, xương lệ, xương giấy, thân xương bướm tạo thành, có rãnh mũi lệ. - Thành trên hay vòm ổ mắt. - Thành ngoài: do cánh lớn xương bướm, mỏm ổ mắt xương gò má và xương trán tạo thành. - Bê hay góc: gồm bờ trên, bờ dưới, bờ trong, bờ ngoài. 1.2.6. Hệ thống xoang Xoang hàm: - Là hốc nằm trong XHT, ở hai bên hốc mũi, dưới hốc mắt và trên vòm miệng. - Xoang hàm thông với hốc mũi ở khe giữa bởi một ỗ rộng nhưng được niêm mạc khe giữa phủ bớt đi, gọi là lỗ thông mũi xoang. Đáy xoang liên quan tới răng từ số 3 đến số 6 hàm trên. Xoang sàng: các xoang sàng đều nằm ở hai khối bên xương sàng, mỗi khối bên có từ 10 – 12 hốc nhỏ, mỗi hốc nhỏ là một tế bào sàng. - Vị trí khối bên: nằm ngoài hốc mũi, trong hốc mắt, dưới xương trán, trên XHT và trên xương bướm. Xoang trán: Hình tháp có bốn mặt - Mặt trước là mặt phẫu thuật. - Mặt sau mỏng, liên quan đến màng não, não. - Mặt trong là vách xương mỏng ngăn cách giữa hai xoang. - Mặt dưới ở trên trần ổ mắt. 11 1.2.7. Mạch máu cung cấp Nuôi tầng giữa mặt chủ yếu do hai nhánh của động mạch cảnh ngoài là động mạch mặt và động mạch hàm trong. 1.2.8. Cấu trúc xà- trụ của tầng giữa mặt [ 6] Sicher đã mô tả các trục giải phẫu của xương để xác định vùng sức chống đỡ mà ông gọi là những trụ đứng của khối xương mặt, có 3 trụ đứng mỗi bên. + Trô nanh hay trụ trán đi từ hố nanh tới bờ trong ổ mắt. + Trụ hàm trên – gò má đi từ XHT qua xương gò má tới khớp gò má trán. + Trụ chân bướm – hàm nối lồi củ XHT và chân bướm khẩu cái. Thêm vào các trụ cột thẳng đứng này Ombredanne đề nghị kể đến các xà (trụ ngang). Các xà đó nối với các cột tạo nên một khung chống đỡ các lực sang chấn. + Xà trên là xương trán. + Xà trên ngoài là xương gò má- cung tiếp. + Xà giữa là bờ dưới ổ mắt. + Xà dưới là cung ổ răng hàm trên. Hình 1.4: Cấu trúc xà- trụ của tầng mặt giữa[32] Theo các quan điểm này, các xương TGM tạo thành một khung cứng có khả năng chống đỡ các lực thẳng đứng và lực ngang mà bộ mặt phải chịu 12 trong các chấn thương. Điều này cho phép giải thích được các tổn thương gãy XTGM. 1.3. Phân loại gãy XTGM Chấn thương gãy XTGM trước đây và ngày nay có nhiều thay đổi về tính chất và mức độ tổn thương. Đã có rất nhiều ý kiến khác nhau trong cách phân loại gãy xương vùng này. Cách phân loại cổ điển thường dùa theo giải phẫu từng xương: Ginestet [7] mô tả các gãy từng phần XHT gồm có: gãy mỏm lên XHT, gãy lún hố nanh, gãy bờ dưới và sàn ổ mắt, gãy xương ổ răng. Lefort đã thực hiện thực nghiệm trên các thi thể và đã cho ra một cách phân loại gãy XHT đơn giản mà phân loại này được giải thích đầy đủ về mặt giải phẫu. Các tổn thương gãy xương này nằm trong ở những khu vực xung yếu, nghĩa là ở giữa các trụ và xà. Gồm 3 kiểu gãy Lefort [6] - Gẫy Lefort I: Do lực sang chấn mạnh hướng theo chiều trước sau tại vùng cung răng hàm trên còn gọi là đường gãy Guerine. Đường gãy nằm ngang, chạy phía trên của xà dưới. + Đường gẫy ngoài: Đường gẫy bắt đầu từ phần dưới hốc mũi đi sang 2 bên ngang trên các cuống răng, đi dưới và cách đường nối gò má - hàm trên 1,5cm, cắt ngang qua lồi củ XHT và 1/3 dưới xương chân bướm ngoài. + Đường gẫy trong: Gẫy 1/3 dưới xương lá mía (hay vách ngăn mũi). - Gẫy Lefort II: Do lực đánh mạnh từ trước ra sau hoặc từ dưới lên trên. Đường gãy nằm ở giữa các xà dưới và giữa. + Đường gẫy ngoài: đi qua giữa xương chính mũi, cắt mỏm lên XHT, qua xương lệ ra ngoài cắt bờ dưới hốc mắt hoặc qua lỗ dưỡi ổ mắt, rồi đi dưới xương gò má đi ra sau qua lồi củ XHT, song song với đường gẫy Lefort I nhưng cao hơn và cắt qua 1/3 giữa xương chân bướm ngoài. + Đường gẫy trong: đi qua giữa xương vách ngăn mũi ở giữa xương xoăn giữa và xương xoăn dưới. Gẫy Lefort II cung tiếp còn nguyên vẹn. 13 - Gẫy Lefort III (gẫy tách rời sọ mặt cao, trên xương gò má): do lực đập mạnh từ trước ra sau hoặc từ cao xuống thấp làm gãy rời tầng giữa mặt ra khỏi sọ, khối mặt lún xuống đè vào khối sàng. Có 4 đường gẫy: - Đường 1: đi qua xương chính mũi ở cao sát chỗ nối trán mũi chạy dọc vách trong ổ mắt đến mỏm lên XHT, qua xương lệ, xương giấy tới khe bướm cắt qua 1/3 trên xương chân bướm ngoài. - Đường 2: chạy tiếp góc ngoài khe bướm tới vách ngoài ổ mắt nơi tiép giáp nối xương trán và gò má (mấu mắt ngoài). - Đường 3: cắt rời xương tiếp gò má. - Đường 4: gẫy qua 1/3 trên xương lá mía, sát nền sọ, có thể ảnh hưởng tới lá sàng, rách màng não cứng và nước não tủy có thể qua đó chảy ra. Hình 1.5: Các kiểu gãy Lefort[24] Một số tác giả Pháp mô tả đường gãy dọc XHT và cho rằng Ýt gặp gãy dọc đơn thuần, thường kết hợp với gãy ngang do lực từ xương hàm dưới hay từ gò má cung tiếp tác động lên. Thường gây hai kiểu gãy: gãy chính giữa tách đôi XHT, gãy dọc bên và gãy tách rời một XHT[ 7]. Kinight và North qua nghiên cứu 120 trường hợp gãy XGM đã chia gãy XGM thành 6 loại [9]: 1- Gãy không di lệch. Chỉ thấy đường gãy trên film X quang, không có dấu hiệu lâm sàng. 2- Gãy cung tiếp. Gây ra bởi chấn thương trực tiếp vào cung, có thể gãy 1 hoặc nhiều điểm. Khi gãy nhiều điểm có thể có mảnh rời di lệch. 14 3- Gãy thân XGM không bị xoay. Gây nên bởi lực chấn thương trực tiếp vào thân xương, thân xương di lệch vào hố thái dương, thường ra sau, vào trong và hơi xuống dưới làm phẳng bẹt gò má, biến dạng bờ dưới ổ mắt. X quang: thân XGM bị di lệch xuống dưới, vào trong. 4- Gãy thân XGM bị xoay vào trong. Đường gãy làm di lệch xương do lực tác động vào phần lồi của cung và phần vồng của xương ở bờ trên thân xương ra sau, xuống dưới, vào trong. Xương dường nh- bị xoay ngược chiều kim đồng hồ ở bên tráI khi nhìn từ phía trước và theo chiều kim đồng hồ ở bên phải. X quang trong tư thế Water’s thấy xương di lệch xuống dưới của bờ dưới xương ổ mắt. Nhóm này chia thành hai loại: 4a. Mấu hàm- gò má bị xoay ra ngoài. 4b. Xoay vào trong tại chỗ khớp nối trán – gò má. 5- Gãy thân XGM bị xoay ra ngoài. Đường gãy làm di lệch xương do lực tác động vào mặt ngoài của xương, thân xương bị đẩy vào trong và ra sau, thân xương dường như bi xoay theo chiều kim đồng hồ ở bên trái khi nhìn từ phía trước và ngược chiều kim đồng hồ ở bên phải. Nhóm nay chia thành hai loai: 5a. Xoay lên trên bờ dưới ổ mắt. 5b. Xoay ra ngoài tại chổ khớp nối trán- gò má. 6- Gãy phức tạp. Trong loại này có các đường gãy ngang qua phần cứng của xương làm thân xương gãy thành nhiều mảnh. 15 H×nh 1: G·y x-¬ng gß m¸ kh«ng di lÖch H×nh 2: G·y cung tiÕp H×nh 3: G·y th©n x-¬ng gß m¸ kh«ng bÞ xoay H×nh 4: G·y th©n x-¬ng gß m¸ xoay vµo trong a. MÊu gß hµm bÞ xoay ra ngoµi b. Xoay vµo trong t¹i chç khíp nèi tr¸n - gß m¸ H×nh 5: G·y th©n x-¬ng gß m¸ xoay ra ngoµi a. Xoay lªn trªn ë bê d-íi æ m¾t b. Xoay ra ngoµi ë khíp nèi tr¸n - gß m¸ H×nh 6: G·y phøc t¹p x-¬ng gß m¸ H×nh 7,8 : Lùc t¸c ®éng trùc tiÕp lµm xoay phÇn x-¬ng g·y Hình 1.6 : Phân loại gãy XGM theo Kinight và North Cách phân loại cổ điển có ưu điểm là sáng sủa, đơn giản nhưng nó không còn thích hợp với những tổn thương thời hiện đại. Ngày nay, phương tiện giao thông phát triển nhanh đã làm tăng về số lượng cũng nh- lực xung động chấn thương mà những người bị tai nạn phải ghánh chịu. Khi lực chấn chấn thương với cường độ mạnh thì các tổn thương nằm ngoài tầm cỡ của các phân loại cổ điển[1]. Lâm Ngọc Ấn [1] qua tham khảo các phương pháp phân loại gãy XTGM và dựa trên thực tế xử trí 2989 ca chấn thương hàm mặt, kết hợp với giải phẫu định khu của vùng mặt để giải thích các đường gãy, sự di lệch xương, mức độ phức tạp của xương gãy, hướng và cường độ lực chấn thương đã đề nghị bổ sung cách phân loại gãy XTGM bao gồm 3 loại chính và 10 thể lâm sàng như sau : Loại I: Gãy kiểu Lefort: - Lefort I ( gãy thấp). - Lefort II ( gãy tầm trung). - Lefort III ( gãy cao). Loại II: Gãy trung tâm bao gồm: - Gãy cao liên hệ đến nền sọ: 16 II.1. Gãy xương mũi, gãy cành lên XHT. II.2. Gãy phức hợp mũi- sàng- trán. - Gãy thấp liên hệ đến khớp răng: II.3. Gãy dọc giữa. II.4. Gãy cận giữa. Loại III: Gãy bên, bao gồm: - Gãy bên cao: không hoặc có liên hệ với thành xương ổ mắt. III.1. Gãy xương hàm- gò má- ổ mắt. III.2. Gãy gò má- cung tiếp. - Gãy bên thấp liên hệ khớp răng: III.3. Gãy 1/3 dưới khối bên của khối xương mặt( Gãy kiểu Lefort I một bên hoặc gãy Guérin một bên Hình 1.7. Phân loại gãy TGM của Lâm Ngọc Ấn[1] (A): Gãy trung tâm cao liên hệ đến nền sọ. (A1): Gãy trung tâm thấp liên hệ đến khớp răng. (B): Gãy bên cao không hoặc liên hệ thành ổ mắt. (B1): Gãy bên thÊp liên hệ với khớp rănng. 1.3. Triệu chứng gẫy xương tầng giữa mặt trung và cao 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng Chấn thương TGM có thể là gãy đơn thuần từng xương có thể là gãy phối hợp nhiều xương, vì thế triệu chứng cũng thường đa dạng, phức tạp. Trong khuôn khổ bản luận văn này chúng tôi chỉ trình bày các triệu chứng của gãy 17 XTGM trung và cao không bao gồm các gãy XTGM thấp( gãy XHT Lefort I, gãy dọc giữa XHT và gãy dọc bên XHT): Toàn thân: Bệnh nhân có thể bị choáng nhẹ hay vừa hoặc nặng tuỳ thuộc vào chấn thương sọ não kèm theo. Choáng biểu hiện bằng mất tri giác, với những hiện tượng trụy mạch rất nặng vẻ mặt nhợt nhạt hoặc trái lại xanh tím, mạch yếu, thở nhanh nông , toát mồ hôi... Tại chỗ: - Mặt sưng nề biến dạng là một dấu hiệu thường xuất hiện vài giờ sau chấn thương. Dấu hiệu này có tỷ lệ rất cao trong hầu hết các nghiên cứu về gãy TGM. Theo Peter M.Som [38] thì đây là dấu hiệu đã gây khó khăn cho việc xác định các mốc giải phẫu và làm lu mờ các dấu hiệu khác. Ngoài sự biến dạng mặt do phù nề thì ở bệnh nhân gãy XHT kiểu Lefort III còn có khuôn mặt bẹt đặc trưng với sống mũi lõm hình đĩa. - Phẳng bẹt gò má bên chấn thương: Xương gò má có 3 tiếp khớp quan trọng, với xương trán ở bờ ngoài ổ mắt, với XHT ở khớp gò má XHT, với xương thái dương ở cung tiếp. Ba điểm tiếp khớp này làm cho xương gò má đứng vững, cùng với sự cong lồi của mặt ngoài xương gò má tạo nên đọ vồng cho gò má. Khi bị chấn thương mạnh các điểm tiếp khớp này bị gãy làm cho khối xương gò má bị sập xuống gây ra phẳng bẹt gò má. - Bầm tím ổ mắt cũng là một dấu hiệu thường gặp. Nhiều tác giả gọi đây là dấu hiệu đeo kính râm. Nguyên nhân là do gãy các xương quanh bờ ổ mắt, máu thấm ra các tổ chức phần mềm đến dưới da, thường thì bầm tím càng nhiều gợi ý gãy càng lớn. Tuy nhiên, theo nhận xét của Nguyễn Quốc Đức[5] và Đặng Minh Tó [20] thì những triệu chứng này thường tự khỏi mà không cần điều trị. - Chảy máu mũi . Dấu hiệu chảy máu mũi cần phân biệt với chảy dịch não tủy kèm theo, khi đó máu chảy ra sẽ không đông và thường đi cùng là các dấu hiệu CTSN. 18 - Há miệng hạn chế: Theo Markus Zingg hạn chế há miệng là gợi ý có gãy cung gò má, ông cho rằng cung gò má sập xuống chèn vào mỏm vẹt và sự tổn thương của cơ thái dương do chấn thương gây ra hạn chế há miệng. - Khớp cắn sai trong gãy XHT hai bên thì hàm trên bị sa xuống thấp và tụt ra sau làm cho khớp cắn loại gãy này khá đặc trưng, đó là răng hàm phía sau thì chạm nhau, còn các răng phía trước thì hở. Trong gãy XHT một bên thì có dấu hiệu chạm sớm bên gãy. - Đau chãi khi Ên điểm gãy. - MÊt liên tục xương là dấu hiệu dễ phát hiện ngay sau khi gãy, phù nề chưa xuất hiện ( 2-3 giờ đầu) nhưng hiếm khi khám được bệnh nhân ở giai đoạn này. Khi phù nề đã xuất hiện, dấu hiệu này thường bị lu mê, tuy vậy dấu hiệu Ên đau chói lại rất rõ và cũng đáng tin cậy. - Có dấu hiệu di động bất thường của XHT là chắc chắn có gãy XHT. Dấu hiệu này, theo Ngô Thị Thu Hà[8] và Nguyễn Quốc Đức[5] là những dấu hiệu thường gặp.Theo Đặng Minh Tó[20] dấu hiệu hàm giả có tỷ lệ thấp do đa số gãy XHT bị mắc kẹt. - Dấu hiệu song thị hiếm gặp hơn. Một số tác giả cho rằng, song thị là do phù nề chèn Ðp hoặc di lệch của khối xương gãy co kéo cơ thẳng dưới. Sau khi nắn chỉnh xương và điều trị hết phù nề chứng song thị cũng hết. Theo Tessier thì hiện tượng song thị gây ra là do sự mất cân đối của bộ phận vận động nhãn cầu [ 28]. Malchicova thấy song thị chủ yếu do gãy lớn ở sàn ổ mắt, nhãn cầu bị tụt xuống phía xoang hàm, Ýt khi do tổ chức phía xoang bị đẩy lên vào trong hốc mắt. • Tê bì ở vùng chi phối của thần kinh dưới ổ mắt ( mi dưới, môi trên, vùng ngoài sống mũi, gò má). Moritz cho rằng đầu xương gãy gây tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt gây ra tê bì. 1.3.2. Hình ảnh Xquang 1.3.2.1 Các phim Xquang thường qui[4] Phim Blondeau (mòi – cằm phim). Có thÓ cho thấy các đường gẫy sau: 19 Đường gẫy bờ dưới ổ mắt, gãy ở khớp trán – gò má, gẫy khớp gò má - hàm trên, xoang hàm, xoang trán, phần trước cung tiếp,vách ngăn mũi và có thể thấy được đường gẫy xương của ngành lên XHT và xương chính mũi. Phim Hirtz (cằm - đỉnh – phim): Có thể thấy được tổn thương: Cung tiếp, mỏm tiếp xương thái dương, phần sau xương má, nÒn sọ và các xương sàng. Phim mặt thẳng (trán – mòi – phim): Có thể thấy các đường gẫy ngang ở phần thấp của XHT và toàn bộ XHD. Theo Đặng Minh Tó[ 20] thì các phim chụp thường qui phát hiện tương đối rõ các vị trí gãy trên bề mặt nhưng khó thấy rõ các đường gãy sâu trong khối xương tầng giữa mặt, khó phát hiện được mức độ di lệch của các mảnh xương gãy, số lượng và vị trí của các mảnh rời. Phim mặt nghiêng: Có thể cho thấy xoang trán, xương chính mũi. 1.3.2.2. Phim CT.Scanner Trong chấn thương hàm mặt thường chụp coupe Axial và coupe Coronal cho ta biết: chi tiết các tổn thương; mức độ di lệch xương theo 3 chiều trên, dưới; trong, ngoài; trước, sau nhờ phim chụp cắt lớp có độ nét cao, cắt được nhiều lớp ở các bình diện khác nhau do vậy đã khắc phục được nhược điểm chồng hình của phim thường qui. 1.3.3. Chẩn đoán gẫy xương tầng giữa mặt trung và cao Chẩn đoán gãy TGM trung và cao đòi hỏi không chỉ xác định tất cả các vị trí đường gãy mà còn phải đánh giá tất cả các triệu chứng và vai trò của chúng trong việc lập kế hoạch điều trị cũng nh- tiên lượng kết quả điều trị. Để đạt được yêu cầu trên, người thầy thuốc phải nắm vững cơ chế chấn thương, triệu chứng lâm sàng và việc thăm khám lâm sàng phải tiến hành một cách có hệ thống và tỉ mỉ. Những triệu chứng sưng nề biến dạng mặt, tụ máu bầm tím giúp gợi ý hướng tới vị trí xương tổn thương. Tại những vị trí tổn thương cần xác định những triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đoán nh- Ên đau chói bờ, mất liên tục xương, gián đoạn cung răng, sai khớp cắn... Trường hợp khó xác định tổn 20 thương xương trên lâm sàng nên sử dụng phim X-quang để hỗ trợ chẩn đoán. Khi đưa ra chỉ định chụp phim chó ý đến chiều thế của phim có thể thể hiện được đường gãy theo ba chiều trong không gian của đường gãy. 1.4. Sinh lý quá trình liền xương . 1.4.1. Liền xương thứ phát Theo Weimann và Sicher, quá trình liền xương gồm 06 giai đoạn tính theo thời gian từ lúc sang chấn: - Giai đoạn sang chấn (ngay sau chấn thương): được đặc trưng bởi hiện tượng hình thành cục máu đông giữa hai đầu gãy. - Giai đoạn tổ chức hóa (từ 24 giê – 48 giê sau chấn thương): đặc trưng bởi hiện tượng tổ chức hóa cục máu đông, hình thành u hạt với nhiều thành phần khung hyalin. Trong giai đoạn này đầu xương có thể tiêu đến 1mm mỗi bên. - Giai đoạn tạo can xơ (từ ngày thứ 02 đến ngày thứ 10): xơ hóa tổ chức hạt. - Giai đoạn tạo can nguyên phát (từ ngày 10 đến ngày 20): tạo can nguyên phát với các đặc điểm như thành phần vô cơ Ýt, mềm và chưa thấy trên Xquang. - Giai đoạn can thứ phát (từ ngày 20 đến ngày 60): can ngấm vôi tăng dần, cứng chắc, tổ chức mô học còn hỗn độn, đã thấy trên Xquang. - Giai đoạn tái tạo cấu trúc, chức năng (có thể kéo dài tới 2 hay 3 năm): thu nhỏ dần khối can, tái tạo lại các đường viền xương dưới sự hướng dẫn của hoạt động chức năng. Những hiểu biết này về quá trình liền xương đã làm cơ sở cho những phương pháp điều trị gãy xương cổ điển như kết hợp xương bằng chỉ thép, cố định Ivy, treo Adam... các phương pháp này có đặc điểm chung là cố định đầu gãy bán cứng chắc. Nhưng vì chuyển động của hai đầu xương sẽ kích thích tổ chức hóa khối máu tụ, tiêu một phần đầu xương gãy và tạo khối can xương.