Tài liệu Nhận xét và đánh giá kết quả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai đoạn iib- iv

1 đặt vấn đề Ung thư CTC là một trong những ung thư hay gặp ở nữ giới, chiếm khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau ung thư vú. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC từ 48-52 tuổi [1]. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý. Tỷ lệ mắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trường hợp mắc mới trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ mắc cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000 phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và người Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [3]. Tỷ lệ tử vong của ung thư CTC ở các nước công nghiệp phát triển đứng hàng thứ sáu, nh- ở Pháp hàng năm có khoảng 2.000 ca tử vong. Tại Việt nam thống kê của bệnh viện K Hà nội năm 1994 cho thấy ung thư CTC tại miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ, tỷ lệ là 7,7 ca mắc mới mỗi năm / 100.000 dân [9],[14]. Ngược lại theo ghi nhận của trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, ung thư CTC đứng hàng đầu trong các ung thư ở nữ giới với tỷ lệ 35/100.000 dân. Theo báo cáo về dịch tễ học trong hội thảo ung thư năm 2002, tỷ lệ mắc ung thư CTC ở thành phố Hồ Chí Minh cao gấp 4 lần so với ở Hà Nội [3],[6],[8]. Ung thư CTC tiến triển chậm, tại chỗ rồi lan ra âm đạo, phần thấp của thân tử cung, niêm mạc tử cung, dây chằng rộng, dây chằng tử cung, dây chằng tử cung cùng và các tạng xung quanh nh- bàng quang , trực tràng. Di căn xa của ung thư CTC thường hiếm gặp, chiếm khoảng 10-15% nh- di căn hạch thượng đòn, xương, phổi. 2 Triệu chứng lâm sàng của ung thư CTC gắn với quá trình tiến triển tự nhiên của bệnh. Ở giai đoạn sớm triệu chứng thường nghèo nàn, không đặc hiệu nên người bệnh dễ bỏ qua và bệnh nhân thường đến khám khi bệnh ở giai đoạn muộn, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Việc điều trị ung thư CTC dựa vào giai đoạn của bệnh, phương pháp phẫu thuật triệt căn được chỉ định cho ung thư giai đoạn IA, phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị được chỉ định cho ung thư CTC giai đoạn IB-II. Ung thư giai đoạn muộn (III-IV) có hai phương pháp điều trị chính là xạ trị triệt căn và hoá xạ trị đồng thời. Các phương pháp này cho tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ là 30 - 50% ở giai đoạn III và 20 - 30% ở giai đoạn IV [39]. Trước đây phương pháp xạ trị đơn thuần thường áp dụng cho bệnh nhân ở giai đoạn muộn, mặc dù có tỉ lệ tai biến do xạ trị. Phương pháp hoá xạ trị đồng thời có tác dụng hiệp lực, làm tăng hiệu quả điều trị và kéo dài thời gian sống thêm. Nhưng không phải bệnh nhân nào ở giai đoạn muộn cũng áp dụng được phương pháp hoá xạ trị kết hợp do bệnh toàn thân. Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về ung thư cổ tử cung, tuy nhiên việc đánh giá kết quả xạ trị đơn thuần đối với ung thư giai đoạn muộn chưa có nhiều công trình nghiên cứu, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu về đề tài này nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IV tại bệnh viện K từ 01/2004 đến 12/2007. 2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IV bằng phương pháp xạ trị đơn thuần. 3 CHƯƠNG 1 TổNG QUAN TàI LIệU 1.1. giải phẫu, mô học cổ tử cung 1.1.1. Giải phẫu Cổ tử cung là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử cung, còn đầu chúc vào trong âm đạo. Phía trước phần trên âm đạo là phía dưới sau bàng quang, hai bên là đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản và bó mạch thần kinh đi qua, phía sau là lá phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo thành túi cùng Douglas. Phần tiếp theo là đường bám (rộng khoảng 1/31/2cm) của đỉnh âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước và lên 2/3 ra phía sau. Phần âm đạo giống như mõm cá mè thò vào buồng âm đạo, hơi chếch xuống dưới và ra phía sau nên túi cùng trước ngắn hơn túi cùng sau và ngược lại. Môi trước CTC lại dài hơn môi sau, còn cùng đồ bên nằm ở 2 bên sườn mõm mè. Èng CTC là một khoang ảo dài 2,5-3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ trong và phía dưới bởi lỗ ngoài. Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng ngang theo hướng chếch phải vòng từ phía trước và phía sau lại chếch sang trái, nó như hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC [9]. 1.1.2. Mô học Cổ tử cung được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo (collagen). Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ chế nhày, qua ranh giới tiếp giáp ra phía ngoài là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa. 4 Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào hình khối trụ cao chế nhày, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nhày nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng đáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi là tế bào dự trữ (reserve cell). Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và âm đạo là biểu mô vảy lát tầng có 5 líp [9]. Biểu mô cổ trong: biểu mô lót ống cổ trong và các tuyến là một lớp tế bào biểu mô trụ chế nhày. Các tế bào trụ cao, sáng, nhân bầu dục nằm ở cực đáy . Dưới tác động của hoóc môn buồng trứng, vị trí nhân có thể thay đổi. Vùng chuyển tiếp: vùng chuyển tiếp là vùng giáp ranh giữa biểu mô vảy và biểu mô tuyến. Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ung thư biểu mô CTC. Người ta cho rằng ung thư thường xuất phát ở vị trí sau đó lan ra cổ ngoài hoặc cổ trong hoặc cả hai. Định vị của vùng chuyển tiếp có thể thay đổi trong đời sống hoạt động tình dục của người phụ nữ. Đặc điểm chính của cấu trúc biêủ mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là: - Kích thước tế bào to dần và nhân nhỏ dần. - Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ. - Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng rõ rệt ở các lớp bề mặt. 1.2. Nguyên nhân và các yÕu tè nguy cơ 1.2.1. Humans Papiloma Virus (HPV) Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm HPV là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư CTC [37],[47],[48] , 90-100% ung thư CTC có HPV dương tính[52]. Sù sao chép AND, các sản phẩm Prôtein của HPV cũng dược nhận diện trong ung thư CTC xâm nhập và tổn thương loạn sản nặng. 5 Hiện nay có khoảng hơn 100 nhóm HPV đã được nhận dạng. Các nhóm 16,18,31,33,45 thường có liên quan với các tổn thương loạn sản nặng và ung thư CTC xâm nhập. HPV nhóm 18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô kém biệt hoá CTC cũng như tỷ lệ di căn hạch và khả năng tái phát của bệnh. Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 16 liên quan với ung thư biểu mô vảy sừng hoá có tỷ lệ tái phát thấp hơn. Do nhận thấy mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm HPV và nguy cơ mắc bệnh ung thư nên hiện nay đã có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện và đã tìm ra văc-xin chống HPV làm giảm sự nhiễm HPV liên tục cũng như giảm các tổn thương loạn sản. 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp, ngoài yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như: hành vi tình dục (phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, nhiều bạn tình), nhiễm trùng, nhiễm Herpes virus, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh dưỡng…[29]. Hình 1.1: Hình ảnh vi thể của virus HPV [35] 1.3. quá trình tiến triển của ung thư cổ tử cung 1.3.1. Tiến triển tự nhiên 6 Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự tiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn. CTC có vùng nối tiếp giữa biểu mô dạng biểu bì ở cổ ngoài và biểu mô tuyến vùng ống cổ. Ung thư CTC thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơi tiếp nối của tế bào biểu mô vảy của cổ ngoài và biểu mô trụ của cổ trong. Đó là chỗ biến đổi linh hoạt và phát triển khi ở tuổi dậy thì, suy giảm sau khi mãn kinh. Nguy cơ chuyển dạng ác tính lớn nhất xảy ra ở giai đoạn hoạt động biến đổi mạnh nhất. Diễn biến các loại tổn thương thường bắt đầu từ các tổn thương lộ tuyến ở CTC. Các biểu mô tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị sản, dưới tác dụng của axit ở âm đạo cũng như tác dụng khác như: virus, vi khuẩn…, các dị sản đó có thể biệt hóa thành biểu mô vảy hoặc thành tổn thương loạn sản. Người ta chia loạn sản CTC làm 3 mức độ: nhẹ, vừa, nặng. Quá trình tiến triển từ khi có yếu tố nguy cơ (ví dụ nhiễm HPV) đến khi loạn sản nhẹ rồi trở thành ung thư phải kéo dài từ 10-15 năm [46]. Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ngoài vùng tiểu khung là một quá trình nặng dần có qui luật và theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng rất Ýt gặp bệnh ung thư CTC lan tràn toàn thân tại thời điểm chẩn đoán [46]. Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần, tổ chức ung thư lúc đầu xâm nhập các mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đã lan ra các tổ chức xung quanh [49]. Tiến triển của ung thư CTC: YÕu tè nguy c¬ Carcinom x©m nhËp Lo¹n s¶n nhÑ (CIN I) I) Carcinom vi x©m nhËp Lo¹n s¶n võa (CIN II) Lo¹n s¶n nÆng (CIN III, carcinom t¹i chç CIS) 7 1.3.2. Xâm lấn * Xâm lấn theo chiều sâu: xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa, 1/3 ngoài. Tuy nhiên có thể ung thư có kích thước đến 8cm mà chỉ xâm lấn giới hạn tại CTC. * Xâm lấn âm đạo: ung thư từ CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3 dưới âm đạo và tổ chức xung quanh. Sự xâm lấn này có thể là trực tiếp hay qua đường bạch huyết. * Xâm lấn trước sau: xâm lấn ra trước vào bàng quang, niệu đạo (thường xảy ra tương đối sớm và trực tiếp). Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản qua đường bạch huyết (thường xảy ra muộn hơn). Xâm lấn thân tử cung: hiếm gặp. Xâm lấn parametre: thường theo đường bạch huyết, từ parametre ung thư có thể tiến triển xâm lấn vùng tiểu khung. 1.3.3. Di căn của ung thư CTC * Di căn hạch: di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết : - Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ung thư CTC, gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm trong (hay còn gọi là hố bịt). - Thân bạch huyết chậu trong. - Thân sau: Ýt gặp ung thư CTC di căn theo nhóm này. Từ các mạch và hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể di căn đến hạch trung thất, hạch thượng đòn, hiếm gặp di căn hạch bẹn. * Di căn xa: - Di căn phổi. - Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng (di căn theo đường bạch huyết), chi dưới. 8 - Di căn trong ổ bụng: di căn gan, phúc mạc, ống tiêu hóa. - Di căn thận, tuyến nội tiết ... 1.4. giải phẫu bệnh 1.4.1. Tân sản nội biểu mô CTC (Cervical Intra - Epithelial Neoplasia - CIN) Có nhiều bảng phân loại các tổn thương loạn sản ở CTC. Song đặc điểm chung của các loại tổn thương đó là tế bào không trưởng thành, rối loạn về cấu trúc nhân bất thường và tăng tỷ lệ phân bào. Mức độ loạn sản được xác định theo tỷ lệ phân bào, mức độ phát triển của tế bào non và độ bất thường của nhân. Nếu những tế bào loạn sản đó chỉ ở 1/3 dưới lớp biểu mô thì được gọi là CIN III. Hiện nay cụm từ CIN được sử dụng nhiều hơn là loạn sản. Từ CIN này do Richards nêu lên, muốn chỉ một tổn thương có xu hướng tiến triển thành ung thư xâm nhập. Phân loại những bất thường tế bào biểu mô theo hệ thống Bethesda: *Tế bào vảy: - Tổn thương vảy bất thường ý nghĩa chưa xác định. - Tổn thương biểu mô vảy độ thấp - Tổn thương biểu mô vảy độ cao - Carcinoma tế bào vảy *Tế bào tuyến: - Tế bào tuyến bất thường ý nghĩa chưa xác định - Carcinom tuyến tại chỗ - Carcinom tuyến xâm nhập 1.4.2. Vi thể: Phân loại giải phẫu bệnh ung thư CTC theo tổ chức y tế thế giới 2003 bao gồm các tuýp chính sau: - Ung thư biểu mô vảy vi xâm nhập M8076/3 - Ung thư biểu mô vảy xâm nhập M8070/3 9 + Sừng hoá M8071/3 + Không sừng hoá M8027/3 + Dạng đáy M8083/3 + Dạng sần M8051/3 + Dạng nhú M8052/3 + Dạng u lympho-biểu mô M8082/3 10 - Ung thư biểu mô tuyến M8140/3 + Tuyến nhày M8480/3 + Tuyến cổ trong M8482/3 + Dạng tuyến ruột M8144/3 + Tế bào nhẫn M8480/3 + Tuyến sai lệch tối thiểu + Tuyến nhung mao - Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung M8380/3 - Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng M8310/3 - Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch M8441/3 - Ung thư biểu mô tuyến dạng trung thận M9110/3 - Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ M8140/3 - Ung thư biểu mô dạng tuyến nang M8200/3 - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ M8041/3 - Ung thư biểu mô không biệt hoá M8020/3 - Carcinoid - Sarcom - U lympho 1.5. LÂM SàNG Và CHẩN ĐOáN UNG THƯ Cổ Tử CUNG 1.5.1. Lâm sàng Triệu chứng cơ năng Đối với giai đoạn sớm của bệnh nh- tổn thương loạn sản hoặc ung thư tại chỗ thường không thấy dấu hiệu gì hoặc chỉ phát hiện vết loét nông khi soi CTC. Dấu hiệu lâm sàng có thể chỉ thấy ra khí hư đơn thuần hoặc lẫn máu ở âm đạo, đặc biệt ra dịch rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều. Đa số các trường hợp bệnh nhân xuất hiện ra máu âm đạo tự nhiên ngoài chu kỳ 11 kinh hoặc sau sinh hoạt tình dục. Dấu hiệu đau tiểu khung, bất thường của hệ tiết niệu và trực tràng thường xuất hiện ở giai đoạn tiến triển và giai đoạn muộn. Trong những trường hợp này khám lâm sàng có thể đủ để chẩn đoán xác định. Triệu chứng thực thể * Đánh giá các tổn thương tại CTC trên lâm sàng qua khám CTC bằng mỏ vịt: - Hình thái sùi: gồm các nụ sùi dễ rụng, dễ chảy máu, dễ nhiễm khuẩn, hình thái này thâm nhiễm Ýt và lan tràn chậm. - Hình thái loét: tổn thương lõm sâu xuống, rắn, nền có nhiều nụ nhỏ, có viêm nhiễm mủ. Hình thái này xâm nhiễm và lan tràn sâu vào xung quanh và hay di căn hạch sớm. - Hình thái ống CTC: tổn thương trong ống CTC, lúc đầu rất khó chẩn đoán chỉ khi có dấu hiệu lâm sàng hay nạo ống CTC. * Khám tiểu khung: khám bằng tay đánh giá tổn thương tại CTC, tử cung, mật độ và sự xâm lấn của khối u đối với dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng, sự thâm nhiễm vào bàng quang, âm đạo, vách âm đạo – trực tràng. Khi đã có tổn thương ác tính cần đánh giá vùng hạch có liên quan như vùng bẹn, hố thượng đòn. Di căn vào hạch bạch huyết vùng xuất hiện với tần xuất tăng dần từ giai đoạn I đến giai đoạn IV. Sù lan rộng ra vùng cạnh tử cung bắt đầu từ CTC đi mọi hướng. Niệu quản thường bị tắc ở bên cạnh CTC, gây giãn thận và do đó giảm chức năng thận. Đau lưng và đau vùng phân phối của đám rối thắt lưng cũng thường là dấu hiệu gợi ý của thần kinh bị chèn Ðp. Phù rõ rệt ở chân là đặc trưng của ứ trệ máu và bạch huyết do khối u gây ra. Rò âm đạo vào trực tràng và đường tiết niệu là biến chứng muộn và nặng do khối u xâm lấn. Chảy máu CTC là nguyên nhân gây tử vong trong 10-20% số bệnh nhân có ung thư xâm nhiễm lan tràn rộng [36]. 12 §éng m¹ch chËu Phóc m¹c Di c¨n h¹ch Tö cung X©m lÊn Parametre Hình 1.2: Ung thư CTC giai đoạn II B- Xâm lấn Parametre và di căn hạch [35] 1.5.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng 1.5.2.1. Tế bào học và sinh thiết CTC Khi thăm khám lâm sàng, nếu có dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành xét nghiệm tế bào và khi kết quả tế bào nghi ngờ cần sinh thiết vùng tổn thương để có chẩn đoán xác định về giải phẫu bệnh. Xét nghiệm giải phẫu bệnh qua bấm sinh thiết tại CTC cho phép chẩn đoán xác định phân loại giải phẫu bệnh và độ mô học. Cần phải lưu ý rằng có khi hình ảnh CTC bình thường trên lâm sàng nhưng có thể có tổn thương trên vi thể hay ung thư nội ống CTC. 13 Hình 1.3: Hình ảnh vi thể ung thư tế bào vảy và tế bào tuyến [35]. 1.5.2.2. Chẩn đoán hình ảnh * Siêu âm: phát hiện các di căn hạch chậu, hạch chủ bụng, các tổn thương chèn Ðp ở tiểu khung (giãn đài bể thận...). Siêu âm qua đường âm đạo hay qua trực tràng cho phép nhìn rõ các tổn thương xâm lấn, kích thước của các tổn thương, dịch ổ bụng. * Chụp cắt lớp vi tính (CT) – Chụp cộng hưởng từ (MRI): đÓ đánh giá tổn thương ngoài CTC như di căn gan, phổi xương, hạch... có thể phát hiện các tổn thương tại parametre hai bên và các dây chằng tử cung để chẩn đoán giai đoạn và qua đó có phác đồ điều trị thích hợp. 14 Hình 1.4: MRI ung thư CTC giai đoạn IIB [35] Hình 1.5: MRI và hình chụp tiết niệu ung thư CTC giai đoạn IV[35] * Chụp bạch mạch: kỹ thuật này có thể cung cấp thông tin về tổn thương hệ hạch. Tuy nhiên chụp bạch mạch có thể không phát hiện được các tổn thương nhỏ hoặc hạch các hố bịt. Tuy nhiên chụp bạch mạch hiện nay Ýt được áp dụng do có nhiều biến chứng. 15 Hình 1.6: Hình chụp bạch mạch với hạch dương tính [35] * Chụp hệ tiết niệu có cản quang (UIV) Có giá trị trong việc đánh giá chức năng thận và sự chèn Ðp niệu quản. * XQ thông thường: Có thể phát hiện di căn phổi, di căn xương khi có tổn thương đủ lớn >1cm. 1.5.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác: * Công thức máu toàn phần. * Hóa sinh máu: chú ý lượng ure, creatinin, nồng độ SCC có giá trị chẩn đoán và theo dõi bệnh 1.5.3. Chẩn đoán 1.5.3.1. Chẩn đoán sớm ung thư CTC Không có dấu hiệu hay triệu chứng gì đặc trưng cho ung thư biểu mô của CTC giai đoạn sớm. Chẩn đoán sớm bằng phương pháp tế bào học (PAPtest) qua khám sàng lọc ở một quần thể rất có giá trị. Tuy nhiên khám sàng lọc trong cộng đồng cũng đòi hỏi có nguồn kinh phí lớn mà đội ngũ cán bộ y tế chuyên sâu có kinh nghiệm. 16 * Xét nghiệm tế bào học (PAP test) Bệnh phẩm được lấy từ những bệnh nhân ngoài kỳ hành kinh, phết lên một phiÕn kính mỏng và được cố định bằng cồn tuyệt đối. Bệnh phẩm cần lấy ở nơi tiếp giáp biểu mô vảy và biểu mô tuyến với một thanh mỏng bằng gỗ hoặc bằng nhựa và lấy từ trong ống CTC bằng tăm bông hay bàn chải ni lông. Phiến đồ sẽ được các nhà tế bào học đọc để phát hiện các tổn thương tiền ung thư và ung thư. * Soi CTC Soi CTC là dùng máy soi phóng đại 10-20 lần cho phép nhìn rõ được kích thước và ranh giới của vùng chuyển đổi bất thường và xác định độ lan xa vào ống CTC. Chấm acid acetic 3-5% làm tan các chất nhầy và tác dụng làm khô của acid sẽ làm nổi bật rõ nét sự tương phản mô bình thường và biểu mô vảy phát triển mạnh. Những thay đổi bất thường gồm các vết trắng và những bất thường không điển hình về mạch máu chứng tỏ đó là những vùng có hoạt động tế bào mạnh nhất. Nhuộm CTC bằng dung dịch Lugol, test Schiller lên CTC sẽ cho thấybiểu mô vảy bình thường sẽ nhuộm màu, những vùng không màu cần được sinh thiết. * Sinh thiết Sinh thiết lấy một mảnh hoặc nạo ống CTC là phương pháp bắt buộc phải làm dưới sự hướng dẫn của soi CTC để có chẩn đoán xác định trước khi điều trị. Người ta thường làm sinh thiết ở nhiều điểm, ở những nơi mà biểu mô vảy không bắt màu hoặc sinh thiết ở mỗi góc của CTC. Các kết quả thu được từ sinh thiết CTC và nạo ống CTC là quan trọng trong việc chẩn đoán và quyết định điều trị. 1.5.3.2. Chẩn đoán xác định 17 Chẩn đoán xác định dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Chẩn đoán giải phẫu bệnh qua sinh thiết CTC có ý nghĩa quyết định để chẩn đoán xác định. 1.6. giai đoạn ung thư cổ tử cung 1.6.1. ý nghĩa của đánh giá giai đoạn Đánh giá giai đoạn dựa vào sự tiến triển của ung thư cho phép đưa ra các chỉ định thích hợp với từng giai đoạn bệnh, cho phép so sánh kết quả điều trị của các phương pháp khác nhau. 1.6.2. Xếp giai đoạn ung thư CTC Hiện nay có hai cách xếp giai đoạn chính được áp dụng: cách xắp xếp giai đoạn của Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) và của Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO). Bảng 1.1: Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO TNM TỔN THƯƠNG FIGO Tx Không đánh giá được u nguyên phát. To Không có bằng chứng về khối u nguyên phát. Tis 0 Ung thư tại chỗ . T1 I Ung thư khu trú tại CTC. T1A IA Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng. T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤ 7mm T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành khung chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo 18 T2A IIA Chưa xâm lấn parametre T2B IIB Xâm lấn parametre T3 Ung thư ăn lan đến thành khung xương chậu hoặc tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước. III T3A IIIA Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến thành khung chậu T3B IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năng T4 IVA - Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra ngoài khung chậu. Di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre, hạch hố bịt, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương cùng). NX - Không đánh giá được di căn hạch vùng No - Không di căn hạch vùng N1 - Di căn hạch vùng Di căn xa MX - Không đánh giá được di căn xa Mo - Không có di căn M1 IVB - Di căn Những phân loại này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô tại CTC và phải được khẳng định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh. Trong phân loại TNM người ta cần phân biệt di căn hạch vùng gồm các hạch: hạch cạnh CTC, hạch vùng parametre, hạch hố bịt, hạch tại thân bạch huyết chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài và các hạch di căn xa. Tổn thương hạch N1 là có di căn hạch tại vùng. Khi có di căn hạch ngoài khung chậu như hạch chủ bụng…được xÕp loại M1 tương đương FIGO IVB. Ngược lại phân 19 loại của FIGO chỉ đánh giá tổn thương do u gây ra mà không đánh giá tổn thương hạch. Ngoài ra còn có sự xắp xếp theo giai đoạn của bệnh viện Anderson (Mỹ) có liên quan đến kích thước khối u. 20 Hình 1.7: Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO Nguồn: AJCC (2002). "Cancer staging manual" [19]