Tài liệu Nhận xét vị trí răng cửa trên phim cephalometric ở bệnh nhân khớp cắn angle loại iii

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo nghiên cứu của Hoàng Bạch Dương về điều tra lệch lạc khớp cắn ở trẻ em lứa tuổi 12 tại trường cấp II Amsterdam HN (2000) có tỷ lệ lạc khớp cắn là 91% [3]. Một nghiên cứu khác tại thành phố Hồ Chí Minh , thì tỷ lệ lệch lạc khớp cắn của người Việt Nam ở lứa tuổi từ 17-27 là 83,2%[7]. Qua đây cho thấy tình trạng lệch lạc khớp cắn trong cộng đồng còn ở mức độ cao. Ngày nay khi điều kiện kinh tế ngày càng phát triển, chất lượng cuộc sống được nâng cao thì mọi người ngày càng quan tâm nhiều đến sức khỏe của mình, trong đó có sức khỏe răng miệng. Mỗi chúng ta, ai cũng muốn có một hàm răng thật đều đặn và chắc khỏe, điều này giúp tăng thêm sự tự tin trong giao tiếp và là chìa khóa của mọi sự thành công. Vì vậy vai trò của chỉnh hình răng mặt là rất quan trọng trong việc điều trị những vấn đề về lệch lạc khớp cắn. Mục đích của điều trị chỉnh hình răng mặt là thiết lập được một khớp cắn hài hòa về mặt sinh lý và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Trên lâm sàng các hình thái sai khớp cắn rất đa dạng và phong phú, một trong những cách phân loại đơn giản và dễ sử dụng nhất đó là phân loại theo tác giả Angle [6]. Angle đã phân loại thành 3 loại chính là : sai khớp cắn loại I, II và III. Trong đó sai khớp cắn loại III là một hình thái phức tạp và điều trị khó khăn nhất. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, nguyên nhân sai khớp cắn không chỉ đơn giản từ một thành phần duy nhất mà có thể là kết quả của sự kết hợp giữa thành phần xương và răng. Chính sự phát triển bất thường về xương hàm đã ảnh hưởng đến vị trí và sự sắp xếp của các răng trong cung hàm đặc biệt là nhóm răng cửa. Ở những bệnh nhân có sai khớp cắn, sự sắp xếp của nhóm răng cửa đã tạo nên nhiều hình thái khác nhau như: khớp cắn hở cửa, cắn 1 chộo vựng cửa, khấp khểnh vùng răng cửa,.. Kết hợp với yếu tố xương, những hình thái này không những gây ảnh hưởng trực tiếp đến thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân, mà còn gây ra những biến chứng khác như: sang chấn khớp cắn, bệnh lý khớp thái dương hàm, bệnh lý vùng nha chu,.. Vì những hậu quả như vậy nên việc nghiên cứu tìm ra nguyên nhân, đánh giá vị trị nhóm răng cửa trên cung hàm đóng một vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Trong chỉnh hình răng mặt, để có một kế hoạch điều trị chính xác và hiệu quả, ngoài thăm khỏm trờn lâm sàng thì phân tích trên phim cephalo là yếu tố quyết định. Dựa vào những phân tích trên phim, ta có thể xác định được nguyên nhân cụ thể, đánh giá được tương quan giữa xương và răng. Từ đó sẽ giúp ta chẩn đoán và đưa ra một hướng điều trị đúng đắn nhất. Trên thế giới, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vị và tương quan của răng đối với xương hàm liên quan tới chẩn đoán và điều trị rối loạn khớp cắn loại III, nhưng ở Việt Nam còn rất ít những công trình nghiên cứu về vấn đề này. Vì những lý do trờn, tụi chọn đề tài: “ Nhận xét vị trí răng cửa trên phim cephalometric ở bệnh nhân khớp cắn angle loại III”, với mục tiêu của nghiên cứu là: 1. Nhận xét nguyên nhân của khớp cắn angle loại III trên phim cephalo của một nhóm bệnh nhân có khớp cắn loại III với độ tuổi từ 18 trở lên ở bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương từ năm 20052010. 2. Nhận xét vị trí của nhóm răng cửa trên phim cephalo của nhóm bệnh nhân khớp cắn loại III ở độ tuổi 18 trở lên. 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Phân loại khớp cắn: Khái niệm khớp cắn lý tưởng: [4] [6] Khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan lý tưởng ở cả tư thế tĩnh và tư thế động, trong đó sự hài hòa về giải phẫu và sinh lý không gây tổn thương cho các thành phần của hệ thống nhai. Đây là khớp cắn hầu như không gặp trên lâm sàng. Khớp cắn lý tưởng là một khái niệm lý thuyết và là tiờu trớ để điều trị. Ở khớp cắn lý tưởng, vị trí tương quan tâm trùng với vị trí khớp cắn lồng múi tối đa, tức lồi cầu của vị trí cao nhất, trung tâm nhất trong hõm khớp thái dương hàm và hàm dưới cân xứng trên đường giữa. Khi hai cung răng ở khớp cắn lồng múi tối đa có những quan hệ giữa các răng theo 3 chiều ko gian:  Trước- sau: - Đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp ở rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới - Đỉnh răng nanh hàm trên nằm ở đường giữa răng nanh và răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dưới (hay sườn gần răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răng nanh dưới) - Rìa cắn răng cửa trờn chựm ra ngoài răng cửa dưới 1-2mm  Chiều ngang: 3 - Cung răng trờn chựm ra ngoài cung răng dưới, sao cho múm ngoài của răng trờn chựm ra ngoài núm ngoài răng dưới - Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới tiếp xúc với rãnh giữa hai núm của răng hàm nhỏ thứ hai và răng hàm lớn thứ nhất hàm trên - Hai phanh môi trên và dưới tạo nên một đường thẳng và trùng với hai đường giữa mặt  Chiều đứng: - Răng hàm trên tiếp xúc vừa khít với răng hàm dưới ở vùng răng hàm nhỏ và răng hàm lớn - Rìa cắn răng cửa trờn chỳm rỡa cắn răng cửa dưới trung bình 12mm Trong những điều kiện này, mỗi răng của một cung răng sẽ tiếp xúc với mặt nhai của hai răng ở cung đối diện, trừ răng cửa hàm dưới và răng 8 hàm trên. Đây là yếu tố ổn định của hai hàm. Phân loại khớp cắn theo Angle: [6] [13] Trên lâm sàng có nhiều cách phân loại về lệch lạc khớp cắn, trong nghiên cứu này chúng tôi đã lựa chọn phân loại của Angel do cách phân loại đơn giản, phổ biến và được nhiều bác sĩ sử dụng. Theo giả thiết của Angle, răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên là “ chìa khóa khớp cắn”. Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên cung hàm trên, có vị trí tương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởi răng sữa và còn được hướng dẫn mọc đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa  Khớp cắn bình thường: khớp cắn cú mỳi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng 4 hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, và các răng trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắn khớp đều đặn.  Sai khớp cắn hạng I: răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới vẫn có mối tương quan cắn khớp bình thường, nhưng đường khớp cắn không đúng do các răng trước mọc sai chỗ, răng xoay, hoặc do những nguyên nhân khác  Sai khớp cắn hạng II: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn hàm dưới  Sai khớp cắn hạng III: múi ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn hàm trên khớp về phía xa so rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới Hình 1.1: Phân loại khớp cắn theo Angle 5 Nguyên nhân của khớp cắn loại III: [5]  Do quỏ phỏt xương hàm dưới: biểu hiện bằng sự phát triển trội theo hướng trước- sau của thân xương hàm dưới và khớp cắn ngược vùng răng trước • Di truyền • Nội tiết: - To cực thiếu niên - To cực người lớn • Chức năng: một số ít vẩu trượt hàm dưới cùng với thời gian không điều trị, chuyển thật sự hàm dưới, kết hợp thêm lưỡi to hoặc thói quen xấu đưa hàm dưới ra trước  Do kém phát triển xương hàm trên: biểu hiện bằng sự kém phát triển theo chiều trước- sau của xương hàm trên, xương hàm dưới bình thường • Dị tật bẩm sinh: khe hở môi vòm miệng do thiếu đường khớp giữa xương cửa ( xương tiền hàm) và xương hàm • Nội tiết: bệnh ngắn xương chi, rối loạn sự lớn lên theo kiểu sụn đáy sọ kết hợp với rối loạn phát triển trước- sau xương hàm trên. • Sau tổn thương vùng hàm- môi trên: - Cam tẩu mã vùng hàm trên - Dải sẹo môi trên co sau phẫu thuật • Chức năng: 6 - Thói quen cắn môi trên - Thở miệng - Vẩu trượt hàm dưới không được điều trị, lâu ngày hàm dưới hạn chế sự phát triển của hàm trên  Kết hợp cả hai yếu tố kém phát triển xương hàm trờn, quỏ phỏt xương hàm dưới  Do vẩu xương ổ răng hàm dưới Các phân loại khớp cắn loại III:  Phân loại theo nguyên nhân: [5] • Quỏ phát xương hàm dưới, xương hàm trên phát triển bình thường • Xương hàm trên kém phát triển, xương hàm dưới phát triển bình thường • Kết hợp của 2 yếu tố: quỏ phỏt xương hàm dưới, kém phát triển xương hàm trên • Vẩu xương ổ răng hàm dưới  Cải tiến phân loại khớp cắn Angle loại III theo tác giả Dewey: [8] • Loại I: khi nhìn riêng rẽ, các răng trong cung răng hàm dưới và hàm trên ở vị trí thông thường. Nhưng khi cắn, khớp cắn ở vị trí đối dầu ở nhóm răng cửa. Đó có thể là do sự nhô ra phía trước của xương hàm dưới • Loại II: các răng cửa dưới khấp khểnh, răng cửa dưới nằm ở phía ngoài so với răng cửa trên 7 • Loại III: các răng cửa trên khấp khểnh, có cắn chộo vựng cửa  Phân loại sai khớp cắn loại III trên cephalometric: [12] • Sai khớp cắn loại III do nguyên nhân bất thường về tương quan xương ổ răng: - Sự bất thường về tương quan này làm răng cửa trờn nghiờng nhiều về phía lưỡi, răng cửa dưới nghiêng nhiều về phía mụi gõy cắn ngược vùng cửa. - Góc SNB, SNA, ANB ở giá trị bình thường, tức là tương quan về xương hàm trên và hàm dưới là bình thường Hình 1.2: khớp cắn loại III do bất thường về tương quan xương ổ răng • Sai khớp cắn loại III với sự quỏ phỏt xương hàm dưới: - Kích thước và sự phát triển của xương hàm trên là bình thường ( nhiều trường hợp có hẹp xương hàm trên) - Xương hàm dưới lớn về kích thước, phát triển nhô nhiều ra phía trước 8 - Khớp cắn ngược và hở vùng răng cửa - Đa số trường hợp này có răng cửa trờn nghiờng nhiều về phía môi, răng cửa dưới nghiêng nhiều về phía lưỡi. Tương quan này là sự bù trừ cho sự phát triển bất thường của xương hàm trên - Góc SNA có giá trị bình thường, SNB lớn, góc mặt phẳng hàm dưới lớn, góc ANB thường có giá trị âm cho thấy xương hàm dưới nhô nhiều hơn so với xương hàm trên Hình 1.3: khớp cắn loại III do quá phát xương hàm dưới • Sai khớp cắn loại III với sự kém phát triển xương hàm trên: - Kích thước và sự phát triển xương hàm dưới bình thường - Kích thước xương hàm trên nhỏ, xương hàm trên bị lùi theo chiều trước sau - Khớp cắn ngược vùng cửa, có thể có cắn hở - Góc SNB giá trị bình thường, SNA nhỏ 9 Hình 1.4: khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên • Sai khớp cắn loại III với xương hàm trên kém phát triển và quỏ phỏt xương hàm dưới; phát triển theo cả chiều đứng và chiều ngang - Xương hàm trên ngắn và lùi ra sau, xương hàm dưới dài và nhô ra trước - Góc SNA giá trị nhỏ, SNB lớn - Nếu cành lên xương hàm dưới ngắn: xương phát triển theo hướng đứng, góc hàm dưới lớn, cắn hở vùng cửa - Nếu cành lên xương hàm dưới dài: xương phát triển theo hướng ngang, góc hàm dưới nhỏ, cắn ngược vùng cửa 10 Hình 1.5: khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên và quá phát xương hàm dưới 1.2 Phim sọ nghiêng ( Cephalometric): [2] Mục đích của sử dụng phim cephalo: - Quan sát, nghiên cứu sự tăng trưởng của sọ mặt - Phân tích, chẩn đoán - Lập kế hoạch điều trị và tiên lượng kết quả điều trị - Phân tích và đánh giá kết quả điều trị - Phân tích sự tái phát và những thay đổi sau điều trị Các kỹ thuật phân tích trên phim cephalom:  Phân tích phim cephalo kỹ thuật số:  Quy trình kỹ thuật: - Phim sau khi chụp , hình ảnh sẽ được chuyển tải về máy tính - Bằng phần mềm phân tích cefalometric, người ta có thể xác định được các điểm mốc, vẽ các mặt phẳng tham chiếu. - Máy tính sẽ giúp đo góc và tính toán các chỉ số trên phim 11 - Các phần mềm hay sử dụng: cephX, CADO-JDO,  Ưu điểm: - Đạt được độ chính xác cao - Phim và thông tin giữ liệu của bệnh nhân được lưu giữ hiệu quả hơn, khi kiểm tra lại rất dễ dàng - Có nhiều công cụ hỗ trợ, thao tác đơn giản, giúp bác sĩ giảm thời gian làm việc  Nhược điểm: - Chi phí đầu tư tốn kém - Đòi hỏi bác sĩ có hiểu biết rõ về phần mềm tin học - Là phương pháp mới nên chưa phổ biến  Phân tích phim cephalo theo phương pháp vẽ phim cổ điển:  Quy trình kỹ thuật: - Chụp phim cephalo thông thường - Sử dụng giấy can phim và đèn đọc phim, hình ảnh phim sẽ được vẽ lại trên giấy bằng bút chì và thước kẻ chuyên dụng - Xác định các điểm mốc, kẻ các mặt phẳng tham chiếu, đo đạc các góc bằng thước đo chuyên dụng  Ưu điểm: - Dụng cụ đơn giản, ít tốn kém - Vẫn đảm bảo độ chính xác cao 12 - Được sử dụng phổ biến, không đòi hỏi kỹ thuật cao  Nhược điểm: - Đòi hỏi bác sĩ có nhiều kinh nghiệm - Bảo quản phim và giữ liệu thông tin cho bệnh nhân không tối ưu bằng phương pháp kỹ thuật số Các điểm chuẩn trên phim cephalo:[2] [11] • Trờn mô xương: - Naison ( Na): điểm trước nhất trên đường khớp trỏn-mũi theo mặt phẳng dọc giữa. - Sella turcia (S): điểm giữa hố yên xương bướm - Baison (Ba): điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm - Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt - Anterior Nasal spine (ANS): điểm gai mũi trước - Posterior Nasal spine ( PNS): điểm gai mũi sau - Subspinale (Ss hoặc điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên - Sudmental ( Sm hoặc điểm B): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới - Pogoniom (Pg hoặc Pog): điểm trước nhất của cằm - Gnathion( Gn): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm - Menton (Me): điểm thấp nhất của cằm - Gonion (Go): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới 13 - Porion (Po): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài - Articulare (Ar): giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và bờ dưới của nền sọ sau ( phần xương chẩm) - Pterygomaxillare (Ptm): khe chân bướm hàm có hình giọt nước, giới hạn phía trước là bờ sau của xương hàm trên, giới hạn phía sau là phần trước mỏm chân bướm của xương bướm. Điểm thấp nhất của khe chân bướm hàm là Ptm Hình 1.7: các điểm mốc trên xương ở phim cephalo • Trờn mô mềm: - Glabella ( G): điểm trước nhất của trán - Nasion ( Ns hoặc Na’): điểm sau nhất của vựng mụ mềm vùng khớp trán – mũi 14 - Pronasale ( Pn): điểm trước nhất trên đỉnh mũi - Subnasale ( Sn): điểm ngay giữa chân mũi - Librale superius (Ls): điểm giữa trên bờ viền môi trên - Librale inferius ( Li): điểm giữa trên bờ viền môi dưới - Pogonion (Pog’): điểm trước nhất của cằm - Gnathion ( Gn’): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm - Menton (Me’): điểm dưới nhất của cằm - Orbital (Or): điểm nhất của bờ dưới hốc mắt • Mặt phẳng tham chiếu: [2] [9] - Mặt phẳng S-N ( sella-nasion): điểm S và Na thuộc cấu trúc dọc giữa, dễ xác định và ít thay đổi. Là mặt phẳng tham chiếu cho việc khảo sát hướng phát triển của XHT, XHD so với nền sọ trước. Mặt phẳng này có thể thay đổi so vị trí điểm S thay đổi ( quá cao hoặc quá thấp). - Mặt phẳng FH ( Frankfort Horizontal): mặt phẳng đi qua điểm Po-Or, 2 điểm này xác định khó hơn, nhưng cho thấy được vị trí XHT và XHD chính xác hơn. Là mặt phẳng tham chiếu cho việc khảo sát theo chiều trước sau kích thước tương đối của XHT, XHD so với nền sọ trước. - Mặt phẳng khớp cắn: đi qua điểm giữa độ cắn chùm của các răng hàm nhỏ và các răng hàm lớn. Phân tích về răng cần dỏnh giỏ tương quan khớp răng với nền sọ. Giá trị trung bình của góc giữa mặt phẳng khớp cắn với mặt phẳng SN là 14 độ. Trong điều trị ta nên 15 giữ nguyên giá trị của góc này để đạt được chức năng tối ưu và ổn định tối đa. - Mặt phẳng ngang thực sự (HP): được xác định khi chụp phim sọ nghiêng ở tư thế đầu tự nhiên. Mặt phẳng này vuông góc với sợi dây rọi cản quang được gắn vào khhi chụp phim - Mặt phẳng hàm dưới : có 4 mặt phẳng hàm dưới o Gn và Go o Me và Go o Song song với trục thân xương hàm dưới và tiếp tuyến với điểm thấp nhất của hàm dưới o Mặt phẳng hàm dưới theo Downs: phía sau tiếp tuyến với điểm thấp nhất của hàm dưới - Mặt phẳng ngang cấu trúc: là mặt phẳng đi qua N và hợp mặt phẳng SN một góc 7, mặt phẳng có khuynh hướng song song với mặt phẳng ngang thực sự. 16 Hình 1.8: các mặt phẳng tham chiếu Các phân tích trên cephalometric: [2] 1.2.1.1 Phân tích Downs:  Mục đích phân tích: Đa giác Downs - Gồm một trục thẳng đứng biểu hiện các giá trị trung bình của các số đo, các giá trị bên phải hoặc bên trái của trục này là giá trị tối đa hoặc tối thiểu. - Theo chiều ngang, đa giác được chia làm 2 phần: nửa trên là giá trị về xương; nửa dưới là giá trị về răng - Các giá trị đo được có khuynh hướng nằm bên phải đa giác sẽ có khuynh hướng sai khớp cắn loại II, và ngược lại thì có khuynh hướng loại III  Các góc nghiên cứu: 17 • Góc mặt: Là góc tạo bởi FH và đường đi qua Na và Pog (Dùng để đánh giá độ nhô hay lùi của HD) - Giá trị trung bình của góc: 87,8 ± 3,60 - Góc mặt lớn có nghĩa cằm nhô ra trước - Góc nhỏ là cằm lùi sau • Góc lồi mặt: Tạo bởi N-A và A-Pog (Đánh giá nền XHT so với mặt nhìn chung) - Giá trị có thể (-) hay (+) , giá trị trung bình là 0 0, biến thiên từ -8,5 ữ 10 0 - Đường A-Pog kéo dài nằm trước đường N-A thỡ gúc (+), nghĩa là nền hàm trên nhô so với HD và ngược lại góc (–) gợi ý là nhô hàm dưới - Giá trị (+) lớn gợi ý tương quan loại II - Giá trị góc ko xác định vị trí bất hài hòa của mặt • Góc trục Y: góc được tạo bởi đường S-Gn và FH ( đánh giá hướng phát triển của xương hàm dưới) - Giá trị trung bình 59,40, biến thiên 53 ữ 660 - Giá trị lớn ở dạng mặt loại II và nhỏ ở dạng mặt có khuynh hướng III - Góc này cho thấy cằm có vị trí ra trước hoặc ra sau so với tầng mặt trên • Góc răng cửa dưới_ mặt phẳng HD: Tạo bởi mặt phẳng HD ( Downs) và đường thẳng đi qua rìa cắn và cuống răng cửa HD - Trên lâm sàng, giá trị góc bằng giá trị đo được – 900. 18 - Giá trị trung bình là 1,40, biến thiên -8,5 ữ 70 - Giá trị (+): răng cửa dưới nghiêng ra trước so với nền XHD - Giá trị (-) răng cửa dưới nghiêng vào trong • Gúc liên răng cửa: tạo bởi trục răng cửa trên và răng cửa dưới - Giá trị trung bình: 135,40 , biến thiên 130 ữ 150,50 - Góc tương đối nhỏ khi răng cửa nghiêng trước nhiều • Góc răng cửa dưới_ mặt phẳng khớp cắn: ( góc này liên hệ răng cửa dưới với bề mặt chức năng của chúng tại mặt phẳng khớp cắn) - Giá trị trung bình: 14,50, biến thiên 3,5 ữ 200 - Giá trị (+) của góc tăng lên khi răng này nghiêng ra trước • Độ nhô của răng cửa hàm trên: Là khoảng cách từ rìa cắn răng cửa trên đến đường nối A-Pog. ( đánh giá mức độ nhô của răng cửa hàm trên) - Giá trị trung bình: 2,7 mm ; biến thiên -1 ữ 5mm - Giá trị (+) nếu rìa cắn răng cửa ở phía trước đường A-Pog - Giá trị (-) nếu rìa cắn răng cửa ở phía sau đường A-Pog 1.2.1.2 Phân tích Steiner: [1]  Mục đích nghiên cứu: Tác giả phân tích theo 3 phần riêng biệt - Phân tích xương: Tương quan giữa xương hàm so với nền sọ Tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới 19 - Phân tích răng: Tương quan giữa răng và xương Tương quan giữa răng cửa trên và răng cửa dưới - Phân tích mô mềm: đánh giá nét thăng bằng và hài hòa của nét mặt nhỡn nghiờng - Mặt phẳng tham chiếu là mặt phẳng nền sọ trước S-N  Cỏc góc nghiên cứu:  Phân tích xương: • Góc SNA: ( đánh giá vị trí của xương hàm trên so với nền sọ) - Giá trị trung bình là 820 ; biến thiên 80~840 - Nếu SNA> 820: HT nhô ra trước - Nếu SNA< 820: HT lùi ra sau • Góc SNB : ( đánh giá vị trí của xương hàm dưới so với nền sọ) - Giá trị trung bình là 80 ; biến thiên 78~820 - Góc SNB > 800: HD nhô ra trước - Góc SNB < 800: HD lùi sau • Góc SN- GoGN( đánh giá hướng phát triển của xương hàm dưới so với sự phát triển chung của khối sọ mặt) - Giá trị trung bình là 320 - Góc này càng lớn thì hướng phát triển của HD càng theo hướng mở • Góc ANB = SNA- SNB ( đánh giá tương quan theo chiều trước sau giữa xương hàm trên và xương hàm dưới - Giá trị TB là 20 - Góc ANB > 40: khuynh hướng xương hạng II - Góc ANB < 00: khuynh hướng xương hạng III 20