Tài liệu Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc tenofovir của người bệnh viêm gan b mạn tính quản lý tại phòng khám ngoại trú khoa truyền nhiễm bệnh viện đa khoa tỉnh bác giang năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRỊNH THỊ VIẾT THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TENOFOVIR CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM GAN B MẠN TÍNH QUẢN LÝ TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ KHOA TRUYỀN NHIỄM BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÁC GIANG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRỊNH THỊ VIẾT THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TENOFOVIR CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM GAN B MẠN TÍNH QUẢN LÝ TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ KHOA TRUYỀN NHIỄM BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG NAM ĐỊNH – 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự chỉ bảo, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, đồng nghiệp, anh chị và bạn bè. Tôi xin chân thành cảm ơn chân thành tới Ban Giám Hiệu, các giảng viên Trường đại học Điều Dưỡng Nam Định và đặc biệt các các giảng viên trong Bộ môn Nội, những người đã giảng dạy và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và làm chuyên đề tốt nghiệp. Tôi cũng trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc, các bạn đồng nghiệp và toàn bộ nhân viên của Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bác Giang đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian thực hiện chuyên đề tốt nghiệp tại đây. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới cô Nguyễn Thị Thu Hường - Giảng viên Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, người đã hướng dẫn, dìu dắt tôi vượt qua những khó khăn và tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này. Tôi cũng gửi lời cảm ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè những người đã luôn quan tâm động viên, và là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ của mình trong 2 năm học vừa qua. Nam Định, ngày tháng 08 năm 2022 Học viên Trịnh Thị Viết ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi. Các số liệu sử dụng phân tích trong chuyên đề có nguồn gốc rõ ràng. Các kết quả thu được tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về cam đoan này. Nam Định, ngày tháng 08 năm 2022 Học viên Trịnh Thị Viết iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..............................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN........................................................................................................ii MỤC LỤC ................................................................................................................. iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................... v DANH MỤC CÁC BẢNG ......................................................................................... vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ......................................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận ..................................................................................................... 3 1.1.1. Tổng quan về Viêm gan B ........................................................................... 3 1.1.2. Chẩn đoán và điều trị viêm gan B vi rút mạn tính........................................ 5 1.1.3. Phòng bệnh................................................................................................ 11 1.1.4. Kiến thức về tuân thủ điều trị .................................................................... 12 1.2. Cơ sở thực tiễn ................................................................................................ 12 1.2.1. Thực trạng viêm gan B vi rút trên thế giới ................................................. 12 1.2.2. Thực trạng viêm gan b vi rút tại Việt Nam................................................. 13 1.2.3. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng vi rút của người bệnh ................. 15 Chương 2: MÔ TẢ VẪN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT..................................................... 18 2.1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang:................................................................. 18 2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc Tenofovir 300 mg của ĐTNC ..................... 20 2.2.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ................................................. 20 2.2.2. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc Tenofovir của ĐTNC .......................... 22 Chương 3: BÀN LUẬN ............................................................................................. 26 3.1. Đặc điểm chung của ĐTNC ............................................................................. 26 3.2. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc Tenofovir .................................................. 27 3.3. Các ưu điểm và tồn tại trong quản lý và điều trị người bệnh viêm gan B mạn tính ......................................................................................................................... 28 3.4. Thuận lợi và khó khăn trong quản lý và điều trị người bệnh viêm gan B mạn tính hiện nay của đơn vị: ........................................................................................ 32 iv 3.5. Giải pháp để khắc phục những tồn tại:............................................................. 32 3.5.1. Giải pháp đối với bệnh viện, khoa: ............................................................ 32 3.5.2. Giải pháp đối với nhân viên y tế:............................................................... 33 3.5.3. Giải pháp đối với người bệnh: ................................................................... 34 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 35 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ............................................................................................. 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẨN v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BS Bác sỹ CS Chăm sóc ĐD Điều dưỡng NB Người bệnh WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giới HBV Virus Viêm gan B HCV Virus Viêm gan C HCC Ung thư biểu mô tế bào gan ĐTNC Đối tượng nghiên cứu HBsAg Kháng nguyên bề mặt viêm gan B BVĐK Bệnh viện đa khoa HBeAg Kháng nguyên hòa tan HAV Virus Viêm gan A AST Aspartater Aminotransfera ALT Alanine Aminotransfera ADN Deoxyribonucleic acid ADV Adeforvir TDF Tenofovir dixoproxil fumarate ETV Entecavir TAF Tenofovir Alafenamide PEG-IFN-a Pegylate Interferon alfa VGSVB Viêm gan siêu vi B VRVGB Virus viêm gan B GDSK Giáo dục sức khỏe TT-GDSK Truyền thông giáo dục sức khỏe THPT Trung học phổ thông vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Phân bố đối tượng theo tuổi và giới .......................................................... 21 Bảng 2.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện bệnh và thời gian sử dụng thuốc Tenofovir................................................................................ 22 Bảng 2.3. Tuân thủ điều trị thuốc Tenofovir của ĐTNC ............................................ 23 Bảng 2.4. Lý do không tuân thủ điều trị thuốc Tenofovir của ĐTNC ........................ 23 Bảng 2.5. Biện pháp ĐTNC sử dụng để nhắc uống thuốc .......................................... 25 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1. Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp ..................................................... 21 Biểu đồ 2.2. Phân bố đối tượng theo trình độ học vấn ................................................ 22 Biểu đồ 2.3. Xử lý của ĐTNC với các vấn đề khi quên uống thuốc ........................... 24 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan B mạn tính là khi vi rút viêm gan B tồn tại trong cơ thể người hơn 6 tháng. Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) có khoảng 30% dân số trên thế giới tức 2 tỷ người bị nhiễm VRVGB, trong đó trên 350 triệu người là mang VRVGB mạn tính, nghĩa là có kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) dương tính trên 6 tháng. Sự phát triển tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính là từ trạng thái không hoạt động đến viêm gan B mạn tính tiến triển, có thể tiến triển thành xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan [28]. Theo ước tính, tại Việt Nam có khoảng 7,8 triệu trường hợp nhiễm viêm gan B mạn tính. Bên cạnh đó, trong đó có hơn 13.000 bị xơ gan mất bù (tức là bệnh xơ gan đã bước vào giai đoạn cuối), gần 6.000 ca bị ung thư tế bào gan và hơn 6.400 ca tử vong liên quan đến gan. Đặc biệt, ước tính chỉ có 74.000 người được điều trị trước đó [1]. Do virus viêm gan B (HBV) không thể loại bỏ hoàn toàn ra khỏi cơ thể nên việc điều trị bằng liệu pháp kháng virus trong thời gian dài vẫn là chiến lược tốt nhất [1]. Kết quả điều trị và lợi ích lâu dài đòi hỏi phải tuân thủ phác đồ điều trị. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003 về tuân thủ điều trị, tuyên bố rằng “việc tăng hiệu quả của các can thiệp tuân thủ có thể có tác động lớn đến sức khoẻ của dân số hơn bất kỳ cải thiện cụ thể nào trong điều trị y tế” [1]. Theo nghiên cứu của Chotiyaputta và cộng sự chỉ có 55% người bệnh được đánh giá là tuân thủ điều trị [29]. Sogni và cộng sự thực hiện trên 190 bệnh nhân ở Pháp, có 66% trong số họ được đánh giá là tuân thủ tối ưu. Mức độ tuân thủ thấp hơn 65% sẽ dẫn đến 2,6 triệu ca tử vong thêm trong khoảng thời gian 15 năm [30]. Tình trạng người bệnh không tuân thủ làm kéo dài thời gian điều trị, gây ra tâm lý lo lắng ở người bệnh [31, 32] tăng kinh phí, tăng nguy cơ bệnh tiến triển và nhập viện [33]. Hơn nữa, nó có thể dẫn đến sự phát triển của các chủng kháng thuốc, hạn chế các lựa chọn điều trị và bổ sung thêm nguy cơ sức khỏe cộng đồng của việc truyền các chủng virus kháng thuốc sang người không miễn dịch trong 2 cộng đồng, hoặc cho những người tiêm chủng trước đó không còn bảo vệ [34]. Như vậy, có thể thấy các vấn đề tuân thủ điều trị thuốc kháng virus và các yếu tố liên quan đến người bệnh viêm gan B mạn tính đang là vấn đề đáng quan tâm hiện nay trên toàn thế giới. Tuân thủ điều trị tức là dùng thuốc đúng liều và đúng khoảng cách giữa các lần dùng thuốc được kê. Việc không tuân thủ điều trị là rất phổ biến và có thể gây hậu quả đáng kể như tình trạng bệnh nặng lên, biến chứng, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong [31]. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang là bệnh viện hạng I đã triển khai khám quản lý và điều trị bệnh viêm gan B mạn tính từ năm 2014. Phòng khám ngoại trú viêm gan B mạn tính thuộc khoa Truyền Nhiễm đã tiếp nhận và điều trị gần 2000 người bệnh được chẩn đoán và điều trị HBV từ bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương và người bệnh mới phát hiện. Hiện tại, người bệnh viêm gan B mạn tính điều trị tại bệnh viện với 2 phác đồ điều trị là Entercavir 0,5mg và Tenofovir 300mg (TDF), trong đó chủ yếu là phác đồ điều trị Tenofovir 300mg (TDF). Việc không tuân thủ điều trị thuốc kháng vi rút nói chung và thuốc Tenofovir nói riêng của người bệnh viêm gan B mạn tính hiện đang là mối quan tâm lớn của các nhân viên y tế bởi việc không tuân thủ điều trị là rất phổ biến và có thể gây hậu quả đáng kể như tình trạng bệnh nặng lên, biến chứng, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng đó. Vì vậy tôi tiến hành khảo sát: “Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc Tenofovir của người bệnh Viêm gan B mạn tính quản lý tại phòng khám ngoại trú khoa Tuyền nhiễm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022” với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc Tenofovir của người bệnh viêm gan B mạn tính quản lý tại phòng khám ngoại trú khoa Tuyền nhiễm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao tuân thủ điều trị thuốc Tenofovir của người bệnh viêm gan B mạn tính quản lý tại phòng khám ngoại trú khoa Tuyền nhiễm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Tổng quan về Viêm gan B 1.1.1.1. Khái niệm viêm gan B Viêm gan vi rút B là một bệnh phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Bệnh có thể lây truyền qua đường máu, đường tình dục, từ mẹ truyền sang con. Nếu mẹ nhiễm HBV và có HBeAg (+) thì khả năng lây cho con là hơn 80% và khoảng 90% trẻ sinh ra sẽ mang HBV mạn tính [2]. Viêm gan vi rút B có thể diễn biến cấp tính, trong đó hơn 90% số trường hợp khỏi hoàn toàn, gần 10% chuyển sang viêm gan mạn tính và hậu quả cuối cùng là xơ gan hoặc ung thư gan [2]. HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA. Dựa vào trình tự các nucleotide, HBV được chia thành 10 kiểu gen khác nhau ký hiệu từ A đến J. HBV có 3 loại kháng nguyên HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng với 3 loại kháng nguyên trên là 3 loại kháng thể anti-HBs, anti-HBc và anti-HBe. Sự hiện diện của các kháng nguyên, kháng thể này quan trọng trong việc xác định bệnh, thể bệnh cũng như diễn biến bệnh. Hiện nay đã có vắc xin dự phòng nên làm giảm rõ rệt số người nhiễm mới HBV [2]. 1.1.1.2. Viêm gan virut B mạn tính Viêm gan B mạn tính là khi vi rút viêm gan B tồn tại trong cơ thể người hơn 6 tháng. Giai đoạn viêm gan B mạn tính tiềm ẩn thường kéo dài rất lâu, thậm chí có thể từ 15-30 năm mà người bệnh ít có triệu chứng đặc biệt [2]. Có khoảng 40% gặp các triệu chứng như mệt mỏi, mẩn ngứa, rối loạn tiêu hóa…và các triệu chứng này thường có xu hướng giảm dần nên người bệnh thường không để ý, cho rằng cơ thể mệt mỏi thông thường và khi thấy triệu chứng suy giảm thường nhầm tưởng rằng cơ thể đã hồi phục [2]. Thậm chí khoảng 50% người bệnh mắc viêm gan virus B mạn tính không có 4 biểu hiện gì, người bệnh vẫn sinh hoạt bình thường. Tuy nhiên, lúc này virus viêm gan vẫn tồn tại trong cơ thể và âm thầm sinh sản, phá hủy lá gan [2]. Sau đó bệnh chuyển sang giai đoạn hoạt động. Khi đó cơ thể thường không thể chống lại được virus do số lượng virus quá nhiều. Và bệnh sẽ chuyển dần sang các giai đoạn xơ gan và ung thư gan [2]. 1.1.1.3. Tác nhân gây bệnh [2]. Vi rút viêm gan B (viết tắt là HBV) thuộc họ Hepadnaviridae, gene di truyền ADN chuỗi kép, kích thước 27 nm. HBV có hình cầu, vỏ bao quanh là lipoprotein chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg (cho đến nay đã xác định có 8 týp kháng nguyên khác nhau của HBV). Bên trong lớp vỏ là một lớp kháng nguyên hoà tan có hình hộp (ký hiệu kháng nguyên HBeAg). Trong cùng là lõi của virut chứa enzym polymerase ADN phụ thuộc ADN và các hoạt tính phiên mã ngược. HBV có sức đề kháng cao hơn HAV. HBV bị bất hoạt bởi 1000C trong vòng 20 phút, formalin 5% trong vòng 12 giờ, cloramin 3% trong vòng 2 giờ. 1.1.1.4. Đặc điểm dịch tễ học [2]. Hiện Tổ chức Y tế thế giới ước tính có khoảng 400 triệu người nhiễm HBV, chia làm 3 khu vực chính: + Vùng dịch lưu hành mạnh: tỷ lệ HBsAg (+) 5-20% như Đông Nam Á, Trung Quốc và Châu Phi. + Vùng lưu hành trung bình: tỷ lệ HBsAg (+) 1-5% như ở Châu Âu, Nam Mỹ, Đông Âu… + Vùng dịch lưu hành thấp: tỷ lệ HBsAg (+) 0,1-1% như ở Úc, Bắc Mỹ, Tây Âu ... Việt Nam nằm trong khu vực dịch lưu hành mạnh, tỷ lệ HBsAg theo 1 số điều tra là 15-20%, không khác biệt giữa các nhóm tuổi. Nhóm có nguy cơ cao là những người có nguy cơ bị nhiễm do nghề nghiệp, đồng tính luyến ái, tiêm chích ma tuý, gái mại dâm, tù nhân, nhân viên y tế… 5 1.1.1.5. Nguồn truyền nhiễm [2]. Ổ chứa: là người, loài linh trưởng như tinh tinh cũng có tính cảm nhiễm. Thời gian ủ bệnh: từ 1- 4 tháng. có thể ngắn khoảng 2 tuần và hiếm khi kéo dài trên 6 tháng. Thời kỳ lây truyền: tất cả người có HBsAg (+) đều có khả năng truyền bệnh, cả ở giai đoạn cấp lẫn mạn, nhưng khả năng lây cao trong giai đoạn vi rút đang hoạt động nhân lên, nồng độ vi rút trong máu cao. 1.1.1.6. Phương thức lây truyền [2]. Do tiếp xúc với máu hoặc chế phẩm của máu, dịch tiết của cơ thể. Lây truyền qua đường sinh dục. Lây truyền từ mẹ sang con. Những người sống chung trong một gia đình qua các dụng cụ như dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng. 1.1.2. Chẩn đoán và điều trị viêm gan B vi rút mạn tính [2]. 1.1.2.1. Chẩn đoán xác định: Giai đoạn Tiêu chuẩn - HBsAg (+) ≥ 6 tháng - Tải lượng HBV DNA thay đổi: từ không phát hiện cho đến VGVR B mạn vài tỷ IU/mL - Chia làm 2 thể HBeAg (+) và HBeAg (-) - Nồng độ ALT/AST bình thường hoặc tăng - Sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan man với nhiều mức độ hoại tử hoặc/và xơ hóa gan Nhiễm - HBsAg (+) ≥ 6 tháng HBV mạn - HBeAg (+) giai đoạn - Tải lượng HBV cao (điển hình > 1 triệu IU/mL) dung nạp - ALT hoặc/và AST bình thường hoặc hơi tăng miễn dịch - Không xơ hóa và tình trạng viêm nhẹ trên sinh thiết gan 6 Giai đoạn Tiêu chuẩn - HBsAg (+) ≥ 6 tháng VGVR B - Tải lượng HBV DNA > 20.000 IU/mL với HBeAg (+) và > mạn giai 2.000 IU/mL với HBeAg (-) đoạn hoạt - Nồng độ ALT hoặc/và AST tăng dai dẳng hoặc tăng từng đợt động - Sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn với mức độ viêm từ vừa đến nặng kèm theo có xơ hóa gan hoặc không xơ hóa gan - HBsAg (+) ≥ 6 tháng. VGVR B mạn giai đoạn không hoạt động - HBeAg (-), anti-HBe (+) - HBV DNA < 2.000 IU/mL - Nồng độ ALT hoặc/và AST luôn bình thường - Sinh thiết gan không có tình trạng viêm đáng kể, tuy nhiên, sinh thiết hoặc đánh giá xơ hóa gan bằng các phương pháp không xâm lấn cho thấy có thể có xơ hóa gan ở nhiều mức độ. 1.1.2.2. Điều trị: a) Chỉ định điều trị khi: ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xác nhận có xơ hóa gan tiến triển/xơ gan bất kể ALT ở mức nào. HBV-DNA ≥ 105 copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặc HBVDNA ≥ 104 copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-). b) Điều trị cụ thể bằng thuốc Tenofovir 300mg [3] Nhóm thuốc: thuốc trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn, kháng virus, kháng nấm Đặc tính dược lực học: Tenofovir disoproxil fumarat có cấu trúc một nucleotid diester vòng xoắn tương tự adenosin monophosphat. Tenofovir disoproxil fumarat trải qua sự thủy phân diester ban đầu chuyển thành tenofovir và tiếp theo là quá trình phosphoryl hóa nhờ các men trong tế bào tạo thành tenofovir diphosphat. Tenofovir 7 diphosphat ức chế hoạt tính của men sao chép ngược HIV-1 bằng cách cạnh tranh với chất nền tự nhiên deoxyadenosin-5' triphosphat và sau khi gắn kết vào DNA, kết thúc chuỗi DNA. Tenofovir diphosphat là chất ức chế yếu men α và β-DNA polymeraz của động vật có vú và men g-DNA polymeraz ở động vật có xương sống. Đặc tính dược động học: Sau khi uống, tenofovir disoproxil fumarat được hấp thu nhanh và chuyển thành tenofovir, với nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt sau 1 đến 2 giờ. Sinh khả dụng thuốc khoảng 25% nhưng tăng khi dùng tenofovir disoproxil fumarat với bữa ăn giàu chất béo. Tenofovir phân bố rộng rãi trong các mô, đặc biệt ở thận và gan. Sự gắn kết với protein huyết tương thấp hơn 1% và với protein huyết thanh khoảng 7%. Thời gian bán thải kết thúc của tenofovir từ 12 đến 18 giờ. Tenofovir bài tiết chủ yếu qua nước tiểu bằng cả hai cách bài tiết qua ống thận và lọc qua cầu thận. Tenofovir được loại bằng thẩm phân máu. Chỉ định: Kết hợp với các thuốc kháng retro-virus khác (không sử dụng riêng lẻ) trong điều trị nhiễm HIV - tuýp 1 (HIV-1) ở người lớn. Kết hợp thuốc kháng retro-virus khác trong phòng ngừa nhiễm HIV sau khi đã tiếp xúc với bệnh (do nghề nghiệp hay không do nghề nghiệp) ở cá thể có nguy cơ lây nhiễm virus. Điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính ở người lớn. Liều lượng - Cách dùng: Nhiễm HIV: 1 viên x 1 lần/ ngày, kết hợp thuốc kháng retro-virus khác. + Dự phòng nhiễm HIV sau tiếp xúc do nguyên nhân nghề nghiệp (tốt nhất là trong vòng vài giờ & tiếp tục trong 4 tuần tiếp theo nếu dung nạp): 1 viên x 1 lần/ ngày, kết hợp thuốc kháng retro-virus khác (lamivudin hay emtricitabin). + Dự phòng nhiễm HIV không do nguyên nhân nghề nghiệp (tốt nhất là trong vòng 72 giờ & tiếp tục trong 28 ngày): 1 viên x 1 lần/ ngày, kết hợp ít nhất 2 thuốc 8 kháng retro-virus khác. Viêm gan siêu vi B mạn tính: 1 viên x 1 lần/ ngày, trong hơn 48 tuần. Những trường hợp đặc biệt: liều dùng nên được điều chỉnh ở những bệnh nhân suy thận: độ thanh thải creatinin ≥ 50 ml/ phút: dùng liều thông thường 1 lần/ ngày, độ thanh thải creatinin 30 - 49 ml/ phút: dùng cách nhau mỗi 48 giờ, độ thanh thải creatinin 10 - 29 ml/ phút: dùng cách nhau mỗi 72 - 96 giờ. Bệnh nhân thẩm phân máu: dùng cách nhau 7 ngày hoặc sau khi thẩm phân 12 giờ. Đối với bệnh nhân suy giảm chức năng gan: không cần thiết phải điều chỉnh liều Quá liều – Xử trí: Triệu chứng quá liều khi dùng liều cao chưa có ghi nhận. Nếu quá liều xảy ra, bệnh nhân cần được theo dõi dấu hiệu ngộ độc, cần thiết nên sử dụng các biện pháp điều trị nâng đỡ cơ bản. Tenofovir được loại trừ hiệu quả bằng thẩm phân máu với hệ số tách khoảng 54%. Với liều đơn 300 mg, có khoảng 10% liều dùng tenofovir disoproxil fumarat được loại trừ trong một kỳ thẩm phân máu kéo dài 4 giờ. Chống chỉ định: Bệnh nhân mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc. Tương tác thuốc: Các thuốc chịu ảnh hưởng hoặc chuyển hóa bởi men gan: tương tác dược động học của tenofovir với các thuốc ức chế hoặc chất nền của các men gan chưa rõ. Tenofovir và các tiền chất không phải là chất nền của CYP450, không ức chế các CYP đồng phân 3A4, 2D6, 2C9, hoặc 2E1 nhưng hơi ức chế nhẹ trên 1A. Các thuốc chịu ảnh hưởng hoặc thải trừ qua thận: tenofovir tương tác với các thuốc làm giảm chức năng thận hoặc cạnh tranh đào thải qua ống thận (ví dụ: acyclovir, cidofovir, ganciclovir, valacyclovir, valganciclovir), làm tăng nồng độ tenofovir huyết tương hoặc các thuốc dùng chung. Thuốc ức chế proteaz HIV: tương tác cộng hợp hay đồng vận giữa tenofovir 9 và các chất ức chế proteaz HIV như amprenavir, atazanavir, indinavir, ritonavir, saquinavir. Thuốc ức chế men sao chép ngược không nucleosid: tương tác cộng hợp hay đồng vận giữa tenofovir và các thuốc ức chế men sao chép ngược không nucleosid như delavirdin, efavirenz, nevirapin. Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleosid: tương tác cộng hợp hay đồng vận giữa tenofovir và các thuốc ức chế men sao chép ngược nucleosid như abacavir, didanosin, emtricitabin, lamivudin, stavudin, zalcitabin, zidovudin. Các thuốc tránh thai đường uống: tương tác dược động học không rõ với các thuốc tránh thai đường uống chứa ethinyl estradiol và norgestimat. Tác dụng phụ: Tác dụng thường gặp nhất khi sử dụng tenofovir disoproxil fumarat là các tác dụng nhẹ trên đường tiêu hóa, đặc biệt tiêu chảy, nôn và buồn nôn, đau bụng, đầy hơi, khó tiêu, chán ăn. Nồng độ amylaz huyết thanh có thể tăng cao và viêm tụy. Giảm phosphat huyết cũng thường xảy ra. Phát ban da cũng có thể gặp. Một số tác dụng không mong muốn thường gặp khác bao gồm bệnh thần kinh ngoại vi, đau đầu, chóng mặt, mất ngủ, trầm cảm, suy nhược, ra mồ hôi và đau cơ. Tăng men gan, tăng nồng độ triglycerid máu, tăng đường huyết và thiếu bạch cầu trung tính. Suy thận, suy thận cấp và các tác dụng trên ống lượn gần, bao gồm hội chứng Fanconi. Nhiễm acid lactic, thường kết hợp với chứng gan to nghiêm trọng và nhiễm mỡ, thường gặp khi điều trị với các thuốc ức chế men sao chép ngược nucleosid. Chú ý đề phòng: Tăng sinh mô mỡ: sự phân bố lại hay sự tích tụ mỡ trong cơ thể, bao gồm sự béo phì trung ương, phì đại mặt trước - sau cổ ("gù trâu"), tàn phá thần kinh ngoại 10 vi, mặt, phì đại tuyến vú, xuất hiện hội chứng cushing có thể gặp khi dùng các thuốc kháng retro-virus. Tác dụng trên xương: khi dùng đồng thời tenofovir với lamivudin và efavirenz ở bệnh nhân nhiễm HIV cho thấy có sự giảm mật độ khoáng của xương sống thắt lưng, sự tăng nồng độ của 4 yếu tố sinh hóa trong chuyển hóa xương, sự tăng nồng độ hormon tuyến cận giáp trong huyết thanh. Cần theo dõi xương chặt chẽ ở những bệnh nhân nhiễm HIV có tiền sử gãy xương, hoặc có nguy cơ loãng xương. Mặc dù hiệu quả của việc bổ sung calci và vitamin D chưa được chứng minh nhưng việc bổ sung có thể có ích cho những bệnh nhân này. Khi có những bất thường về xương cần hỏi ý kiến của thầy thuốc. Để xa tầm tay trẻ em. Sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú: Phụ nữ có thai: + Chưa có thông tin về việc sử dụng tenofovir disoproxil fumarat trong thời kỳ mang thai. Chỉ nên dùng tenofovir disoproxil fumarat khi lợi ích được chứng minh nhiều hơn nguy cơ đối với bào thai. + Tuy nhiên, do nguy cơ tăng khả năng thụ thai chưa biết, việc sử dụng tenofovir disoproxil fumarat ở những phụ nữ độ tuổi sinh sản cần kèm theo các biện pháp tránh thai hiệu quả. Phụ nữ đang cho con bú: + Chưa có thông tin về sự bài tiết của tenofovir disoproxil fumarat qua sữa mẹ. + Vì thế, không dùng tenofovir ở phụ nữ cho con bú. Theo khuyến cáo chung, phụ nữ nhiễm HIV không nên cho con bú để tránh lây truyền HIV cho trẻ. 1.1.2.3. Theo dõi điều trị [2] Tuân thủ điều trị: cần tư vấn cho bệnh nhân về lợi ích của việc tuân thủ điều trị và các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị (phương tiện nhắc uống thuốc). Tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu. Sau mỗi 3-6 tháng trong quá trình điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, có thể định lượng HBsAg. 11 Nếu điều trị IFN hoặc Peg IFN: theo dõi công thức máu, glucose máu, ure máu, creatinin máu, chức năng tuyến giáp để phát hiện tác dụng không mong muốn của thuốc. Sau khi ngưng điều trị: + Theo dõi các triệu chứng lâm sàng. + Xét nghiệm sau mỗi 3 - 6 tháng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti- HBe, HBV DNA để đánh giá tái phát. 1.1.3. Phòng bệnh [2]. 1.1.3.1. Phòng chủ động Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho tất cả trẻ em trong vòng 24h sau sinh và các mũi tiếp theo lúc 2, 3 và 4 tháng tuổi theo chương trình tiêm chủng mở rộng. Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho các đối tượng chưa bị nhiễm HBV. Cần xét nghiệm HBsAg và anti-HBs trước khi tiêm phòng vắc xin. Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho nhân viên y tế. 1.1.3.2. Phòng lây truyền từ mẹ sang con Nếu mẹ mang thai có HBsAg (+): Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B liều sau sinh cho trẻ theo chương trình tiêm chủng mở rộng và phối hợp với tiêm kháng thể kháng HBV cho trẻ. Nên tiêm cùng thời điểm nhưng ở hai vị trí khác nhau. Sau đó tiêm đầy đủ các liều vắc xin viêm gan vi rút B cho trẻ theo quy định của chương trình tiêm chủng mở rộng. Nếu mẹ mang thai có HBV-DNA > 106 copies/ml (200.000 IU/mL): Dùng thuốc kháng vi rút (lamivudine hoặc tenofovir) từ 3 tháng cuối của thai kỳ. Xét nghiệm lại HBV DNA sau sinh 3 tháng để quyết định ngừng thuốc hoặc tiếp tục điều trị nếu mẹ đủ tiêu chuẩn điều trị. Theo dõi sát người mẹ để phát hiện viêm gan bùng phát. 1.1.3.3. Phòng không đặc hiệu: Sàng lọc máu và chế phẩm máu. Không dùng chung kim tiêm và các dụng cụ xuyên chích qua da khác. Tình dục an toàn. 12 Tránh tiếp xúc với máu và các dịch tiết của bệnh nhân nhiễm HBV. Thực hiện phòng ngừa chuẩn giống các bệnh lây truyền qua đường máu. 1.1.4. Kiến thức về tuân thủ điều trị Tuân thủ chế độ thuốc đã được theo dõi từ thời Hippocrates, khi các dấu hiệu dùng thuốc được ghi lại cho biết người bệnh đã dùng chúng hay không [1]. Theo WHO, “tuân thủ” là mức độ hành vi của con người phù hợp với những khuyến cáo từ các chuyên gia chăm sóc sức khỏe [1]. Tuân thủ điều trị thuốc bao gồm: dùng thuốc đúng liều, dùng thuốc đều đặn, dùng thuốc đúng cách và dùng thuốc đủ thời gian. 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Thực trạng viêm gan B vi rút trên thế giới Viêm gan vi rút chiếm một gánh nặng bệnh tật toàn cầu đáng kể và tỷ lệ tử vong cao do ung thư gan và xơ gan. Theo WHO báo cáo 2021, năm 2019, 296 triệu người đang sống với tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B mãn tính và 58 triệu người bị nhiễm vi rút viêm gan C mãn tính trên toàn thế giới. Các ước tính mới cho thấy khoảng 1,5 triệu người mới bị nhiễm viêm gan B mỗi năm, mặc dù đã có vắc xin hiệu quả cao. Khoảng 1,5 triệu người mới bị nhiễm virus viêm gan C. Viêm gan do vi rút gây ra 1,1 triệu ca tử vong vào năm 2019, 96% trong số đó là do vi rút viêm gan B và C. Hầu hết những trường hợp tử vong này là do bệnh gan mãn tính và ung thư gan. Gánh nặng lớn nhất của việc nhiễm viêm gan B và C tập trung theo vùng địa lý và dân số, với 80% gánh nặng toàn cầu về nhiễm viêm gan C ở 10 quốc gia bị ảnh hưởng nghiêm trọng nhất. Những người từ các vùng khó khăn về kinh tế, những người phải di dời và di cư, và những người dân nông thôn bị ảnh hưởng nặng nề hơn. Hơn nữa, tiêm chích ma túy là nguyên nhân chính gây ra đại dịch viêm gan C trên toàn cầu. Các nhóm dân số bị ảnh hưởng khác bao gồm nhân viên y tế tiếp xúc với vết thương do kim tiêm, những người trong nhà tù và các cơ sở khép kín, và những người đồng tính nam và những người đàn ông khác có quan hệ tình dục đồng giới [35]. Theo WHO, gánh nặng nhiễm trùng viêm gan B cao nhất ở Khu vực Tây