Tài liệu Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực điều dưỡng trưởng tại tỉnh nghệ an

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều dưỡng là một nghề vừa mang tính khoa học, vừa mang tính nghệ thuật. Người điều dưỡng dựa vào kiến thức, thái độ, kỹ năng của mình để giúp đỡ cá nhân, gia đình, cộng đồng trong việc duy trì, nâng cao sức khoẻ, phòng ngừa bệnh tật, giảm đau đớn về thể chất, tinh thần và biết cách tự chăm sóc nhằm đáp ứng nhu cầu sức khoẻ [79]. Nghị quyết số 46/NQ-TW ngày 23/02/2005 của Bộ Chính trị về "Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới" đã chỉ ra rằng: Nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ngày càng đòi hỏi cao về chất lượng và toàn diện [4]. Để không ngừng nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, đặc biệt thực hiện quy chế chăm sóc người bệnh toàn diện của Bộ Y tế, cần thiết phải có hệ thống Điều dưỡng trưởng có trình độ chuyên môn, năng lực quản lý điều dưỡng [13], [87]. Bên cạnh đó Sanders, Davidson and Price (1996) chỉ ra rằng, Điều dưỡng trưởng khoa là người chuyển tải các mục tiêu, sự định hướng, các tiêu chí của tổ chức y tế (bệnh viện, khoa, phòng, trung tâm điều dưỡng) từ góc độ quản lý sang thực hành lâm sàng; họ là người kết nối sự định hướng, mục tiêu, nhiệm vụ của tổ chức với người cung cấp dịch vụ chăm sóc hàng ngày cho người bệnh. Điều dưỡng trưởng khoa không chỉ là người chịu trách nhiệm quản lý mà họ còn là người chịu trách nhiệm cho các hoạt động chăm sóc người bệnh tại khoa phòng trong suốt 24h [16], [33]. Ở nước ta, hệ thống Điều dưỡng trưởng là cấp quản lý đầu tiên của bệnh viện. Điều dưỡng trưởng khoa chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện các y lệnh của thầy thuốc, công tác quản lý nguồn lực và hành chính khoa. Vì vậy chất lượng chăm sóc, phục vụ người bệnh, sử dụng nguồn lực có hiệu quả phụ thuộc đáng kể của hệ thống Điều dưỡng trưởng. Theo điều tra của Hội Điều dưỡng Việt Nam (2007), Điều dưỡng trưởng nói chung có trình độ chuyên môn trung cấp chiếm 84,8 %, Cao đẳng 7,2 %, Đại học 7,8% và sau đại học là 0,2 %. Về quản lý điều dưỡng, được đào tạo chiếm tỷ lệ 37,8 %, hiệu quả công tác lãnh đạo điều hành, tham gia hoạt động đào tạo, hướng dẫn, chỉ đạo chuyên môn chỉ thực hiện tốt 33,7 % [43], [44]. 2 Ở Nghệ An (2008), số lượng Điều dưỡng trưởng có hơn 400 người, trình độ chuyên môn trung cấp chiếm 91,9%; cao đẳng 8,1%; đã qua đào tạo về quản lý điều dưỡng chiếm 19,2% [72], [96]. Trong những năm qua, Nghệ An đã từng bước củng cố và hoàn thiện hệ thống quản lý điều dưỡng. Tuy nhiên trên thực tế đã bộc lộ một số hạn chế nhất định, đó là trình độ chuyên môn thấp, năng lực quản lý chưa hiệu quả, hệ thống quản lý nhiều bất cập, đã và đang gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng chăm sóc người bệnh. Các nghiên cứu về lĩnh vực điều dưỡng trước đây mới dừng lại ở điều tra mức độ hoàn thành chức năng nhiệm vụ, chưa đi sâu vào nghiên cứu sự thiếu hụt kiến thức, kỹ năng quản lý so với yêu cầu thực thi nhiệm vụ. Việc tìm ra giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý điều dưỡng là hết sức cần thiết và cấp bách. Tuy nhiên trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi sẽ tập trung nghiên cứu năng lực về quản lý của người Điều dưỡng trưởng. Xuất phát từ yêu cầu trên chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực Điều dưỡng trưởng tại tỉnh Nghệ An với các mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng và yếu tố ảnh hưởng đến năng lực Điều dưỡng trưởng tại các bệnh viện ở tỉnh Nghệ An năm 2010 - 2011. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực của Điều dưỡng trưởng tại các bệnh viện nghiên cứu năm 2011 - 2013. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm và định nghĩa liên quan: 1.1.1 Khái niệm chung về năng lực: - Theo quan điểm của những nhà tâm lý học Năng lực là tổng hợp các đặc điểm, thuộc tính tâm lý của cá nhân phù hợp với yêu cầu đặc trưng của một hoạt động, nhất định nhằm đảm bảo cho hoạt động đó đạt hiệu quả cao. Các năng lực hình thành trên cơ sở của các tư chất tự nhiên của cá nhân, năng lực của con người không phải hoàn toàn do tự nhiên mà có, phần lớn do công tác, do tập luyện mà có. Tâm lý học chia năng lực thành các dạng khác nhau như năng lực chung và năng lực chuyên môn. + Năng lực chung là năng lực cần thiết cho nhiều ngành hoạt động khác nhau như năng lực phán xét tư duy lao động, năng lực khái quát hoá, năng lực tưởng tượng... + Năng lực chuyên môn là năng lực đặc trưng trong lĩnh vực nhất định của xã hội như năng lực tổ chức, năng lực âm nhạc, năng lực kinh doanh, hội hoạ, toán học... Năng lực chung và năng lực chuyên môn có quan hệ qua lại hữu cơ với nhau, năng lực chung là cơ sở của năng lực chuyên môn, nếu chúng càng phát triển thì càng dễ thành đạt được năng lực chuyên môn. Ngược lại sự phát triển của năng lực chuyên môn trong những điều kiện nhất định lại có ảnh hưởng đối với sự phát triển của năng lực chung. + Trí thức là những hiểu biết thu nhận được từ sách vở, từ học hỏi và từ kinh nghiệm cuộc sống của mình. + Kỹ năng là sự vận dụng bước đầu những kiến thức thu lượm vào thực tế để tiến hành một hoạt động nào đó. + Kỹ xảo là những kỹ năng được lặp đi lặp lại nhiều lần đến mức thuần thục cho phép con người không phải tập trung nhiều ý thức và việc mình đang làm. Còn năng lực là một tổ hợp phẩm chất tương đối ổn định, tương đối cơ bản của cá nhân, cho phép nó thực hiện có kết quả một hoạt động. 4 - Theo quan điểm của Tâm lý học Mác xít "Năng lực là sự tổng hợp những thuộc tính của cá nhân con người, đáp ứng những yêu cầu của hoạt động và đảm bảo cho hoạt động đạt được những kết quả cao". - Theo tác giả Mạc Văn Trang thì năng lực nghề nghiệp được cấu thành bởi 3 thành tố sau: + Tri thức chuyên môn + Kỹ năng hành nghề + Thái độ đối với nghề Năng lực: Khả năng làm việc tốt, nhờ có phẩm chất đạo đức và trình độ chuyên môn. - “Năng lực” theo Từ điển tiếng Việt là khả năng đủ để làm một công việc nào đó hay “Năng lực” là những điều kiện được tạo ra hoặc vốn có để thực hiện một hoạt động nào đó [29]. 1.1.2 Khái niệm về Năng lực quản lý: - Năng lực quản lý được đánh giá dựa trên khả năng ứng dụng kiến thức hiểu biết và kỹ năng về hoạt động quản lý: bao gồm kiến thức hiểu biết về các kỹ năng, nội dung quản lý. Thực hiện thành thạo các quy trình quản lý và thái độ trước công việc được giao trên tinh thần trách nhiệm, đoàn kết, tự giác, biết hy sinh vì tập thể. - Năng lực quản lý điều dưỡng (QLĐD) được thể hiện trên các mặt kiến thức, thực hành và thái độ: người điều dưỡng trưởng khoa (ĐDTK) vừa có trình chuyên môn kỹ thuật giỏi, vừa có trình độ quản lý tốt và thái độ nghiêm túc, trách nhiệm trước hành động. Việc áp dụng công cụ hệ thống quản lý chất lượng, ưu việt hỗ trợ cho người quản lý sẽ làm tăng hiệu quả quản lý [46], [47], [74], [91]. 1.1.3 Tiêu chuẩn đánh giá: Về đánh giá mức độ hoàn thành năng lực điều dưỡng (ĐD), theo nghiên cứu của Đỗ Đình Xuân (2007) [107], để đánh giá mức độ thực hiện từng công việc trong một nhiệm vụ được giao cho ĐDT; mỗi bước thực hiện được đánh giá mức độ hoàn thành quy định tính như sau (kiến thức và thực hành được đánh giá riêng). 1.1.3.1 Đánh giá về kiến thức và thực hành quản lý Điều dưỡng trưởng: 5 + Hoàn thành từ ≥ 90% nhiệm vụ: 4 điểm + Hoàn thành từ 70 - 89 % nhiệm vụ: 3 điểm + Hoàn thành từ 50 - 69% nhiệm vụ: 2 điểm + Hoàn thành từ < 50% nhiệm vụ: 1 điểm + Không làm: 0 điểm Dựa vào cách cho điểm trên, lượng giá được khả năng hoàn thành từng nhiệm vụ của điều dưỡng trưởng (ĐDT), từ đó tính được tổng điểm ĐDT đạt được khi thực hiện tất cả các nhiệm vụ được giao. 1.3.1.2 Đánh giá về năng lực quản lý Điều dưỡng trưởng: Căn cứ xếp loại kết quả học tập kết thúc năm học của qui chế đào tạo ban hành kèm theo Quyết định số 25/2006/QĐ-BGDĐT ngày 26/06/2006 của Bộ Giáo dục và Đào tạo về việc ban hành Quy chế đào tạo CĐ, ĐH hệ chính quy [5]. Đánh giá xếp loại thực trạng năng lực quản lý (mục tiêu 1): Tính tổng số điểm của từng phần đánh giá kiến thức (KT) và thực hành (TH), tổng điểm và xếp loại năng lực quản lý: Xếp loại Tiêu chuẩn Điểm KT Điểm TH Điểm Năng lực (phụ lục 1) (phụ lục 2) (PL1+2) ≥ 68 đ ≥ 112 đ ≥ 180 Tốt ≥ 80% tổng điểm Khá ≥ 70 - 79% tổng điểm ≥ 59 – 67 đ ≥ 98 – 111 đ ≥ 157 – 179 đ TB ≥ 50 - 69% tổng điểm ≥ 42 – 58 đ ≥ 70 - 97 đ ≥ 112 – 156 đ Kém < 50% tổng điểm < 42 đ < 70 đ < 112 Đánh giá xếp loại năng lực quản lý ĐDT (mục tiêu 2): Tính tổng số điểm của từng phần đánh giá kiến thức và thực hành, tổng điểm và xếp loại năng lực quản lý: Xếp loại Tiêu chuẩn Điểm KT Điểm TH Điểm Năng lực (phụ lục 4) (phụ lục 5) (PL4+5) ≥ 320 đ ≥ 320 đ ≥ 640 đ Tốt ≥ 80% tổng điểm Khá ≥ 70 - 79% tổng điểm ≥ 280 – 319 đ ≥ 280 – 319 đ ≥ 560 – 639 đ TB 50 - 69% tổng điểm ≥ 200 – 279 đ ≥ 200 – 279 đ ≥ 400 – 559 đ Kém < 50% tổng điểm < 200 đ < 200 đ < 400 6 1.2 Hệ thống tổ chức ngành điều dưỡng trên thế giới và Việt Nam: 1.2.1 Trên thế giới: Tuỳ theo mỗi nước mà có tổ chức hệ thống điều dưỡng (ĐD) khác nhau, bộ máy hoạt động chỉ đạo công tác ĐD toàn quốc. Đối với các nước phát triển như Mỹ, Anh, Thụy Điển, Nhật..v.v. Đặc biệt ở Thái Lan là nước Đông Nam Á, gần Việt Nam có hệ thống tổ chức ĐD từ Bộ Y tế đến các cơ sở để chỉ đạo công tác ĐD thống nhất cả nước, tại các bệnh viện thực hiện các mô hình chăm sóc phù hợp. Các mô hình ở các nước phát triển đã giúp cho các nước khác học tập và ứng dụng vào việc CSNB tại bệnh viện [67], [112], [113], [114], [128], [135], [142], [148], [149]. 1.2.1.1 Nhật Bản: Mặc dù ĐD có một lịch sử lâu dài, ĐD hiện đại nhanh chóng phát triển từ y học Trung Quốc chuyển qua truyền thống y học phương Tây sau khi khôi phục Đế chế Nhật Hoàng. Sự bắt đầu của hệ thống giáo dục ĐD tại Nhật Bản cung cấp giáo dục nữ hộ sinh, cấp phép và đào tạo phù hợp với Quy chế y tế được ban hành vào năm 1874. Giáo dục điều dưỡng hiện đại bắt đầu vào năm 1885. ĐD chuyên nghiệp đã được thành lập do dự luật Nữ hộ sinh (NHS) năm 1899, dự luật ĐD 1915, tương ứng nội qui ĐD sức khoẻ công cộng năm 1941. Đạo luật Y tế Quốc gia được ban hành năm 1942 quy định ĐD sức khoẻ công cộng, NHS và y tá như các chuyên gia y tế cùng với các bác sĩ và nha sĩ [16], [137]. Sau khi Chiến tranh thế giới II, theo các GHQ (General Headquarters of the Supreme Commander for the Allied Powers: Trụ sở chính của Tổng Tư Lệnh tối cao cho các nước đồng minh), được đặt trong nghề nghiệp của các cường quốc đồng minh", ba quy định hiện hành cho các chuyên gia ĐD đã được thống nhất vào Đạo luật về ĐD sức khoẻ công cộng, nữ hộ sinh và y tá năm 1948, dựa trên triết lý của điều dưỡng tích hợp. Mục đích của luật này được định nghĩa là "nâng cao chất lượng Điều dưỡng sức khoẻ công cộng, nữ hộ sinh và y tá; do đó thúc đẩy và cải thiện chăm sóc sức khỏe và y tế công cộng" [16], [137]. Ngày nay, nhân viên ĐD tại Nhật Bản có thể được chia thành Điều dưỡng sức khỏe công cộng, NHS, ĐD và Trợ lý ĐD. Đạo luật trên quy định cụ thể trình độ và thực hành tại Điều 2 - 6. 7 Hệ thống ĐD Nhật Bản được tổ chức lại dưới sự chỉ huy của GHQ, một bộ phận ĐD đã được đặt trong Bộ Y tế và Phúc lợi, năm 1948 bắt đầu Quản lý điều dưỡng (QLĐD) bởi các nhân viên ĐD. Tuy nhiên, với những thay đổi tiếp theo trong hệ thống cung cấp chăm sóc y tế và sự gia tăng tình trạng thiếu ĐD đã trở thành nghiêm trọng, các vấn đề về điều kiện làm việc của ĐD bao gồm cả khối lượng công việc và giờ làm việc nổi lên. Để giải quyết vấn đề này, Bộ Y tế và Phúc lợi đưa ra các biện pháp để cải thiện hệ thống ĐD, thiết lập một nền giáo dục ĐD cao hơn. Trong những năm qua, tăng cường dịch vụ của ĐD đã được yêu cầu để đáp ứng chăm sóc tiên tiến và đa dạng, xã hội lão hóa với ít con hơn và nhu cầu cao của các công dân. Trong năm 2009, dự án luật sửa đổi cho Đạo Luật Y tế công cộng, ĐD, NHS và các luật khác của pháp luật bắt đầu được phê duyệt lần đầu tiên trong 60 năm. Các sửa đổi chính được xác định tốt nghiệp từ 1 trường đại học 4 năm trong việc mở ra những hứa hẹn cung cấp đủ điều kiện để kiểm tra ĐD, sửa đổi các điều kiện khóa học ĐD sức khỏe công cộng và giáo dục NHS, làm cho các nỗ lực để cung cấp nhân viên ĐD mới, tốt nghiệp đào tạo cơ bản. Để nâng cao hơn nữa chất lượng và dịch vụ của ĐD, các nỗ lực đang được tiến hành để nâng cao giáo dục, mở rộng các lĩnh vực ĐD và giới thiệu các khuôn khổ mới. Để trở thành một ĐD sức khỏe công cộng, nữ hộ sinh hoặc ĐD tại Nhật Bản, điều cần thiết để hoàn thành một chương trình giảng dạy theo yêu cầu tại một cơ sở giáo dục quy định của pháp luật, vượt qua một kỳ thi quốc gia có thể được thực hiện mỗi năm một lần và có được một giấy phép được cấp bởi Bộ Lao động, Y tế và Phúc lợi. Để trở thành một ĐD, nền tảng học tập cơ bản cho mười hai năm và giáo dục ĐD cơ bản ba năm. Để trở thành một ĐD sức khỏe công cộng hoặc NHS, đào tạo ĐD cộng với một hoặc nhiều năm giáo dục là bắt buộc. Nhân viên điều dưỡng nước ngoài muốn làm việc tại Nhật Bản được yêu cầu qua bước kiểm tra ĐD quốc gia để có được một giấy phép hành nghề bởi vì giấy phép ĐD ở nước ngoài không được chấp nhận tại Nhật Bản. 8 Giấy phép trợ lý ĐD không được ban hành của Bộ trưởng mà thống đốc quận. Tuy nhiên, trợ lý ĐD cần có giấy phép không chỉ làm việc trong tỉnh, mà còn bất cứ nơi nào ở Nhật Bản. Thời hạn đào tạo cho trợ lý ĐD là hai năm. Dịch vụ ĐD của họ yêu cầu các đơn đặt hàng của một nha sĩ, bác sĩ hoặc ĐD [16], [137], [138]. Trình độ chuyên môn ĐD Nhật Bản không có bất kỳ hệ thống đổi mới, kéo dài cho phần còn lại cuộc sống của họ. Tuy nhiên, khuynh hướng bao gồm hủy bỏ giấy phép có thể được trả lại như là căn cứ để truất quyền hành nghề được quy định bởi luật pháp hoặc trong trường hợp hành vi đó vi phạm nhân phẩm. Về tổ chức: - Có 01 ĐDT viện; 02 phó viện; - Điều dưỡng trưởng khoa và phó khoa - Điều dưỡng viên: ĐD chính; ĐD thực hành và Trợ lý ĐD. 1.2.1.2 Hoa kỳ: Có 4 chức danh liên quan đến ĐD: Phụ tá bác sỹ: Physian assistan (PA) tương tự như y sỹ trước đây. Trình độ cử nhân, sau đó phải học thêm 2 năm chuyên ngành. Sau khi hoàn thành chương trình, phụ tá bác sỹ phải vượt qua kỳ thi cấp chứng chỉ hành nghề cấp quốc gia. Phụ tá bác sỹ ở một số bang được phép kê đơn thuốc, tuy nhiên không làm việc độc lập mà dưới sự giám sát của thầy thuốc. Điều dưỡng viên (ĐDV) chuyên ngành: Nurse practitioner (NP), để trở thành NP trước hết phải là RN, cá nhân phải học tiếp để có bằng thạc sỹ điều dưỡng chuyên khoa, qua kỳ thi quốc gia để được cấp bằng hành nghề NP. ĐDV: Registered Nurse (RN) là điều dưỡng có trình độ đại học (ĐH), được cấp chứng chỉ hành nghề sau khi vượt qua kỳ thi do Hội đồng Điều dưỡng quốc gia tổ chức. ĐDV có nhiệm vụ ghi chép tiền sử, diễn biến bệnh, thăm khám, cung cấp dịch vụ chữa bệnh, thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán, vận hành máy móc y tế, thực hiện các y lệnh thuốc cho người bệnh. Phụ tá ĐD: Licened Practical Nurse (LPN), chương trình đào tạo 1 - 2 năm, sau khi ra trường, để được hành nghề Phụ tá ĐD phải vượt qua kỳ thi cấp quốc gia để cấp bằng hành nghề. Khi hành nghề dưới sự chỉ dẫn và ĐD của ĐDV. Nhiệm vụ là thực hiện chăm sóc người bệnh (CSNB) tại giường, lấy dấu hiệu sinh tồn, thu 9 thập bệnh phẩm, cho bệnh nhân ăn, theo dõi và ghi chép lượng dịch nhập xuất vào cơ thể bệnh nhân, thay băng, chuẩn bị thuốc và tiêm thuốc (trừ tiêm tĩnh mạch, truyền dịch và truyền máu) [16], [83], [100], [111], [121], [129]. 1.2.1.3 Thái Lan: Ở Thái Lan đào tạo trình độ sơ cấp đến sau ĐHĐD [16], [53], [100]: + Trợ lý điều dưỡng (nurses aide): 6 tháng + Điều dưỡng thực hành (practical nurses): 1 năm + Điều dưỡng kỹ thuật (technical nurses): 2 năm + Cử nhân điều dưỡng (Bachelor of nursing science): 4 năm + Thạc sỹ khoa học điều dưỡng (Master of nursing science): 2 năm + Tiến sỹ khoa học điều dưỡng (PhD of nursing Science): 3 năm 1.2.1.4 Hà Lan: Trình độ điều dưỡng có 5 cấp độ: + Trình độ 4 và 5 (level 4,5 – Nurse): 4 năm + Trình độ 3 (level 3 – Care worker): 3 năm + Trình độ 2 (level 2 – Care helper): 2 năm + Trình độ 1 (Level 1 – Care assistant): 1 năm Ở một số quốc gia khác như Úc, Anh, Thụy Điển, Canada các trường thường đào tạo ĐD chuyên khoa như ĐD hồi sức cấp cứu, ĐD nhi, ĐD sức khỏe tâm thần [80], [119], [120], [122], [124], [126], [139], [143], [144], [146], [150]. 1.2.2 Tại Việt Nam: 1.2.2.1 Hệ thống tổ chức ngành Điều dưỡng: - Tại Vụ Điều trị - Bộ Y tế (nay là Cục Quản lý Khám - Chữa bệnh): Phòng y tá trong Vụ Điều trị được thành lập năm 1992, hiện nay có 3 biên chế chính thức. Phòng được giao nhiệm vụ chỉ đạo hệ thống Y tá - ĐD, Nữ hộ sinh (NHS), Kỹ thuật viên (KTV) trong toàn quốc. - Tại Sở Y tế: Bộ Y tế đã có quyết định bổ nhiệm chức vụ Điều dưỡng trưởng (ĐDT) Sở Y tế từ năm 1999. ĐDT Sở Y tế cơ cấu là Phó phòng Nghiệp vụ Y chuyên trách công tác Y tá - Điều dưỡng trong toàn tỉnh. - Tại các bệnh viện đa khoa quận/huyện: Tuỳ theo số giường bệnh mà có phòng ĐD, Tổ ĐDT hoặc một ĐDT. Vai trò các ĐDT các bệnh viện đa khoa 10 quận/huyện đối với điều dưỡng làm việc các Trạm Y tế đang được nghiên cứu xác định cụ thể. - Tại các bệnh viện hạng I, II và III: Các bệnh viện có Phòng Y tá - ĐD hoạt động theo quy chế bệnh viện 1997. Vị trí, tổ chức, nhiệm vụ của Phòng, nhiệm vụ và quyền hạn của Trưởng phòng Y tá - ĐD bệnh viện và Y tá - ĐDTK đã được xác định rõ và hoạt động ngày càng có hiệu quả. Hệ thống Điều dưỡng Việt Nam phân chia theo cấp từ Trung ương (TW) đến Địa phương theo 3 hệ thống: Hội, trường giảng dạy và chính quyền. Ngoài ra còn rất nhiều nhóm, hội điều dưỡng hoạt động tự phát như hội sinh viên [7], [16], [18], [36], [61], [70], [83], [98], [100]. 1.2.2.2. Vai trò hệ thống điều dưỡng: * Trưởng phòng điều dưỡng (Điều dưỡng trưởng bệnh viện): Nhiệm vụ: Tổ chức thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ của phòng ĐD. Xây dựng kế hoạch hoạt động của phòng ĐD, Điều dưỡng trưởng khoa (ĐDTK), hộ sinh trưởng khoa, Kỷ thuật viên (KTV) trưởng khoa trong bệnh viện. Kiểm tra đôn đốc ĐD, hộ sinh, KTV, hộ lý thực hiện quy chế bệnh viện, quy định kỹ thuật bệnh viện các nhiệm vụ thường quy. Báo cáo kịp thời giám đốc bệnh viện các việc đột xuất xảy ra ở các khoa. Hướng dẫn ĐDTK xây dựng bảng mô tả công việc cho ĐD, hộ sinh, KTV và hộ lý trong bệnh viện. Tham gia nghiên cứu khoa học (NCKH), huấn luyện và chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực CSNB. Dự trù, phân bổ vật tư tiêu hao và dụng cụ y tế cho công tác chăm sóc phục vụ người bệnh và giám sát sử dụng vật tư tiêu hao đảm bảo tiết kiệm và chống lãng phí. Hướng dẫn và kiểm tra việc ghi sổ sách, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc cho ĐD, HS, KTV và hộ lý trong bệnh viện. Chỉ đạo và giám sát công tác vệ sinh buồng bệnh, buồng thủ thuật. Uỷ viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp bệnh viện. Định kỳ sơ kết, tổng kết, báo cáo công tác ĐD lên giám đốc bệnh viện [8]. Quyền hạn: Chủ trì giao ban phòng hàng ngày và dự giao ban bệnh viện. Chủ trì các cuộc họp của ĐDTK, bệnh viện. Đề xuất ý kiến với giám đốc về vấn đề tuyển dụng, thuyên chuyển, khen thưởng, kỷ luật, tăng lương và học tập đối với ĐD, HS, KTV 11 và hộ lý. Đề nghị với giám đốc bệnh viện về việc bổ nhiệm hoặc thôi chức vụ ĐDTK, NHS trưởng khoa, và KTV trưởng khoa. Điều động tạm thời ĐD và hộ lý khi cần để kịp thời chăm sóc và phục vụ người bệnh. Đề nghị cấp phát bổ sung vật tư tiêu hao cho các khoa khi có yêu cầu đột xuất. Được tham gia các hội đồng theo quy định của Nhà nước và sự phân công của giám đốc [8], [9], [23], [97]. * Điều dưỡng trưởng khoa: Nhiệm vụ: Tổ chức thực hiện công tác chăm sóc người bệnh toàn diện. Hàng ngày đi thăm người bệnh. Nhận các y lệnh về điều trị và chăm sóc của trưởng khoa để tổ chức thực hiện. Quản lý buồng bệnh và kiểm tra công tác vệ sinh, vô khuẩn chống nhiễm khuẩn trong khoa. Kiểm tra, đôn đốc ĐD, HS và hộ lý thực hiện y lệnh của bác sĩ điều trị, quy chế bệnh viện, quy trình kỹ thuật bệnh viện, báo cáo kịp thời trưởng khoa các việc đột xuất, những diễn biến bất thường của người bệnh để kịp thời xử lý. Lập kế hoạch và phân công công việc cho ĐD, HS và hộ lý trong khoa. Tham gia công tác đào tạo cho ĐD, HS, học viên, hộ lý và tham gia công tác chỉ đạo tuyến theo sự phân công. Lập kế hoạch mua y dụng cụ, vật tư tiêu hao. Thường xuyên kiểm tra việc sử dụng, bảo dưỡng và quản lý tài sản, vật tư theo quy định hiện hành. Lập kế hoạch các yêu cầu sửa chữa dụng cụ hỏng. Kiểm tra việc ghi sổ sách, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, công tác hành chính, thống kê và báo cáo trong khoa. Theo dõi, chấm công lao động hàng ngày và tổng hợp ngày công để báo cáo. Tham gia thường trực và chăm sóc người bệnh. Uỷ viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp khoa [58]. Quyền hạn: Phân công ĐD, HS, hộ lý đáp ứng yêu cầu công việc của khoa. Kiểm tra ĐD, HS, hộ lý thực hiện các quy định và quy chế bệnh viện [9], [23], [97]. * Người Điều dưỡng chăm sóc: Người Điều dưỡng chăm sóc (ĐDCS) có vai trò là người chăm sóc, người truyền đạt thông tin, người giáo viên, người tư vấn, người biện hộ cho người bệnh, NCKH và người quản lý lãnh đạo. Người ĐDCS có chức năng độc lập, chức năng phối hợp, chức năng phụ thuộc. 12 Về nhiệm vụ, người ĐDCS nghiêm chỉnh thực hiện quy chế bệnh viện, y lệnh của thầy thuốc, thực hiện CSNB bệnh theo đúng quy định thủ thuật, các kỹ thuật cơ bản như lập kế hoạch CSNB, cho người bệnh uống thuốc, thực hiện kỹ thuật tiêm thuốc, truyền dịch, thay băng, đặt thông tiểu, kỹ thuật cấp cứu theo quy định và vận hành bảo quản các thiết bị y tế trong khoa theo sự phân công. Ghi chép, bàn giao người bệnh cho ĐD trực theo quy đinh. Bảo quản tài sản, thuốc, dụng cụ y tế, trật tự và vệ sinh buồng bệnh, buồng thủ thuật trong phạm vi được phân công. Tham gia NCKH, thường trực theo sự phân công của ĐDTK, thực hiện tốt quy định về y đức, thường xuyên tự học tập, cập nhật kiến thức [15]. Năm 2005, Nhà nước ban hành tiêu chuẩn nghiệp vụ các ngạch viên chức điều dưỡng [6] gồm: - Điều dưỡng sơ cấp (tốt nghiệp sơ cấp điều dưỡng) - Điều dưỡng trung cấp (tốt nghiệp trung cấp điều dưỡng) - Điều dưỡng cao đẳng (tốt nghiệp cao đẳng điều dưỡng) - Điều dưỡng (tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng) - Điều dưỡng chính (thạc sỹ điều dưỡng hoặc chuyên khoa 1 điều dưỡng). 1.3 Mô hình quản lý Điều dưỡng: - Mô hình QLĐD là khuôn khổ công việc trừu tượng, liên kết các sự kiện và hiện tượng, hỗ trợ người ĐD lên kế hoạch CSĐD, điều tra các vấn đề liên quan đến thực hành lâm sàng, nghiên cứu các kết quả của hành động và can thiệp ĐD [136]. - Mô hình phân công chăm sóc là phương pháp phân công công việc mà việc chăm sóc được phân phối tới người bệnh nhằm cá biệt hoá và thoả mãn nhu cầu cơ bản của họ thông qua sự chăm sóc thích hợp của người ĐD [16], [83], [100]. - Chăm sóc người bệnh toàn diện (CSTD): + Là sự theo dõi chăm sóc, điều trị của Bác sĩ, ĐD nhằm đáp ứng nhu cầu cơ bản của người bệnh cả về thân thể và tinh thần trong thời gian nằm điều trị tại bệnh viện, không áp dụng hình thức phân công theo công việc [13], [16]. + Là nhiệm vụ của cán bộ, công chức, viên chức và nhân viên trong toàn bệnh viện nhằm đảm bảo chất lượng chẩn đoán, điều trị và CSNB [13]. 13 + CSNB trong bệnh viện bao gồm hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ; chăm sóc tâm lý; hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ môi trường bệnh viện cho người bệnh [23]. + CSTD cho người bệnh là không những chỉ điều trị và quản lý bệnh tật mà còn phải chăm sóc cả về thể chất, tinh thần và cảm xúc của người bệnh. CSTD là lắng nghe người bệnh một cách đồng cảm, tôn trọng sự chọn lựa, nhu cầu và mối quan tâm, lo âu của người bệnh [141]. Theo Judith Philipps Otto: CSTD là hình thức phương pháp hợp tác làm việc nhóm (nhiều ngành) để điều trị cho nhu cầu đặc biệt của từng người bệnh [155]. - Nguyên tắc CSNB trong bệnh viện [23]: Người bệnh là trung tâm của công tác chăm sóc nên phải được CSTD, liên tục, bảo đảm hài lòng, chất lượng và an toàn. CSNB là nhiệm vụ của bệnh viện, các hoạt động chăm sóc ĐD, theo dõi do ĐDV, hộ sinh viên thực hiện và chịu trách nhiệm. Can thiệp ĐD phải dựa trên cơ sở các yêu cầu chuyên môn và sự đánh giá nhu cầu của mỗi người bệnh để chăm sóc phục vụ. - Một mô hình chăm sóc tốt, đảm bảo các yếu tố sau [16], [23], [83], [100]: + Lấy người bệnh làm trung tâm. + Đảm bảo tính liên tục và toàn diện trong chăm sóc + Phù hợp với đặc điểm chuyên môn và điều kiện của từng khoa, phòng. + Đảm bảo sự hài lòng của người bệnh và nhân viên. + Thuận lợi cho công tác quản lý.  Mô hình chăm sóc theo đội là mô hình đáp ứng các yếu tố trên. 1.3.1 Mô hình tổ chức chăm sóc: Tuỳ theo quan điểm của từng quốc gia, các chuyên gia đầu ngành ĐD, nhưng nhìn chung có 4 loại mô hình phân công chăm sóc [9], [16], [83], [100], [102], [108], [132], [134], [152]: Chăm sóc theo người bệnh/ chăm sóc toàn diện; Điều dưỡng chức năng hay phân công chăm sóc theo công việc; Chăm sóc theo đội nhóm hay theo đơn nguyên và Điều dưỡng ban đầu. 14 1.3.2 Tình hình áp dụng Mô hình quản lý điều dưỡng: 1.3.2.1 Trên Thế giới: Mô hình phân công chăm sóc đã và đang được thực hiện tại cơ sở y tế của nhiều nước, mỗi nước có thể áp dụng một hay nhiều mô hình, thậm chí trong một bệnh viện, mỗi khoa có thể áp dụng một trong 4 loại mô hình. Tuỳ theo từng giai đoạn, điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị và tính chất chức năng, nhiệm vụ của từng khoa, bệnh viện mà mô hình chăm sóc khác nhau [133]: Theo Marquys và Huston (Mỹ, 1992) Chăm sóc người bệnh toàn diện (Total patient care) là mô hình phân công chăm sóc cổ nhất, nó xuất hiện từ thế kỷ XIX và được áp dụng CSNB tại cả bệnh viện và gia đình. Trong mô hình này, một ĐDV chịu trách nhiệm chăm sóc hoàn toàn cho một vài người bệnh trong suốt cả ca làm việc của họ. Điều cơ bản nhất là người ĐD phải có đủ năng lực để độc lập CSNB. Mô hình này hiện vẫn còn đang được áp dụng khá phổ biến ở một số khoa như khoa Hồi sức tích cực và các nước đang phát triển [121]. Mô hình phân công chăm sóc theo chức năng nhiệm vụ hay công việc (Functional nursing) được áp dụng trong suốt thời gian chiến tranh thế giới thứ II để đáp ứng nhu cầu phục vụ tại thời điểm đó. Việc chăm sóc được chia thành những nhiệm vụ nhỏ, mỗi ĐD được giao thực hiện một hoặc hai nhiệm vụ cố định trên một nhóm người bệnh hoặc trên toàn bộ bệnh nhân trong khoa dưới sự chỉ đạo của ĐDTK. Hiện nay mô hình chăm sóc này bị phê phán nhiều vì có nhiều sơ suất do những diễn biến bất thường hoặc do những nhu cầu chăm sóc của người bệnh xuất hiện nhưng không được phát hiện kịp thời. Vai trò người ĐDT ở đây là người tổ chức thực hiện và giám sát công tác chăm sóc. Người ĐDT phải có trình độ chuyên môn và công bằng [145]. Mô hình ĐD ban đầu (Primary nursing) được sử dụng từ những năm 1970, trong mô hình ĐD ban đầu, một ĐD chịu trách nhiệm chăm sóc cho một số bệnh nhân trong suốt 24 giờ. Mô hình chăm sóc này lấy người bệnh làm trung tâm, hướng tới cá thể và đảm bảo liên tục trong chăm sóc. Sự thông tin giữa người ĐD với thầy thuốc, người bệnh, thân nhân người bệnh và với nhân viên y tế khác được 15 thường xuyên hơn. Mô hình này ngày càng được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới chứng tỏ CLCS của mô hình này cao. Người ĐDT cần có kỹ năng quản lý, giám sát và lượng giá chất lượng chăm sóc. Mô hình ĐD ban đầu đòi hỏi người điều dưỡng phải có trình độ chuyên môn cao để độc lập trong chăm sóc do vậy cần có đủ kinh phí để chi trả cho đào tạo và lương. Đây chính là khó khăn thường gặp ở hầu hết các cơ sở y tế. Để giải quyết khó khăn này, nhiều cơ sở khám chữa bệnh của nhiều nước đã và đang lựa chọn mô hình ĐD theo đội và theo nhóm [123]. Mô hình chăm sóc theo đội (Team nursing) được giới thiệu trong những năm 1950 để giải quyết những khiếm khuyết của mô hình chăm sóc theo công việc. Một đội ĐDV có trình độ khác nhau, có một đội trưởng là một ĐD có trình độ chuyên môn cao hơn những ĐD khác trong đội, có kỹ năng lãnh đạo và điều khiển các thành viên trong đội. Các thành viên trong đội cùng hợp tác chăm sóc một nhóm bệnh nhân, thường xuyên trao đổi và chia sẻ hoạt động chăm sóc như nhận định, lập kế hoạch, thực hiện và lượng giá kết quả chăm sóc người bệnh. Do vậy mô hình này tốn nhiều thời gian cho việc trao đổi và kiểm tra công việc giữa các thành viên trong đội. Chất lượng chăm sóc trong mô hình này cao hơn mô hình chăm sóc theo công việc. ĐDT trong mô hình chăm sóc này có trách nhiệm lựa chọn đội trưởng và có vai trò của người quản lý, huấn luyện, hỗ trợ và giúp đỡ của đội trưởng. Khi người đội trưởng có đủ kinh nghiệm hơn thì người ĐDT có thể uỷ quyền cho họ việc quản lý với thời gian dài hơn, lĩnh vực quản lý rộng hơn và bản thân người ĐDT sẽ có nhiều thời gian hơn để thực hiện trách nhiệm khai thác, sử dụng và quản lý kinh phí, tài sản, thuốc men, nhân lực như tuyển dụng, phân công, tư vấn, đánh giá, khen thưởng và kỷ luật nhân viên ĐD [151]. Mô hình điều dưỡng theo nhóm (Modular Nursing là mô hình cải tiến của mô hình chăm sóc theo đội và chăm sóc ban đầu. Sự phân công chăm sóc trong mô hình này là nhóm chăm sóc người bệnh theo địa dư. Nhóm ở mô hình này nhỏ hơn mô hình chăm sóc đội, mỗi nhóm gồm 2 - 3 điều dưỡng chăm sóc một số bệnh nhân. Mỗi nhóm có một trưởng nhóm có trình độ cử nhân và hai hoặc ba ĐDV có thể có ít kinh nghiệm hơn hoặc trình độ thấp hơn. Trưởng nhóm có trách nhiệm lập 16 kế hoạch chăm sóc cho tất cả bệnh nhân trong nhóm và hướng dẫn ĐDV trong nhóm thực hiện các hoạt động CSNB. Mô hình chăm sóc này đảm bảo người bệnh được một nhóm nhỏ ĐDV chăm sóc, duy trì được liên tục trong chăm sóc và giải quyết được những vấn đề khó khăn như đã nêu ở những mô hình chăm sóc đề cập trên đây. Hơn nửa thế kỷ qua, nhiều nhà quản lý điều dưỡng đã tranh luận nhiều về mô hình phân công chăm sóc, song họ chưa phân định mô hình nào là tốt nhất với lý luận rằng mỗi người bệnh có nhu cầu chăm sóc riêng nhau, mỗi cơ sở y tế có đặc thù riêng nên mô hình chăm sóc này phù hợp với bệnh nhân hoặc cơ sở y tế này nhưng chưa chắc đã phù hợp với nhu cầu hoặc đặc điểm của bệnh nhân hoặc cơ sở y tế khác [130], [131]. Hiện nay tại các cơ sở y tế của Mỹ và nhiều nước đang sử dụng mô hình chăm sóc theo đội (Nursinh care team module). Một đội chăm sóc bao gồm bác sỹ, dược sỹ, nhân viên vật lý trị liệu, ĐD (RN, PN, PA, LPN) và người nhà bệnh nhân, trong đó ĐD là đội trưởng, các thành viên làm việc theo trình độ và giấy phép hành nghề. Thông tin về trình trạng sức khoẻ bệnh nhân, các can thiệp chăm sóc và điều trị được chia sẻ giữa các thành viên thông qua hệ thống ghi chép ĐD, điều trị và giao ban đội. ĐDT thực sự có trình độ chuyên môn giỏi, kỹ năng quản lý tốt, điều hành các hoạt động hiệu quả, chất lượng chăm sóc, điều trị đạt ở mức độ cao [9], [16], [83], [100], [102], [125], [132], [134], [152]. Tại Thụy Điển [3], Nhật Bản [3], [110] và Thái Lan [3], [16] áp dụng mô hình CSTD, lấy người bệnh làm trung tâm trong công tác chăm. 1.3.2.2 Tại Việt Nam: Năm 2003, Chỉ thị 05/2003/BYT-CT của Bộ trưởng Bộ Y tế đã yêu cầu mọi cán bộ y tế đều có trách nhiệm thực hiện CSNBTD, các bệnh viện phải tăng cường công tác CSNBTD thông qua 5 hoạt động chính: (1) Kiện toàn mạng lưới điều dưỡng trưởng từ Sở Y tế đến tận khoa - phòng trong bệnh viện, (2) Thành lập Ban chỉ đạo CSNBTD bao gồm các thành phần liên quan để tăng cường chỉ đạo CSTD, (3) Yêu cầu Giám đốc bệnh viện phải đầu tư cho công tác CSTD qua đào tạo, bổ 17 sung nguồn lực và phát động phong trào thi đua, (4) Giao trách nhiệm cho các trưởng khoa lâm sàng tổ chức thực hiện CSNBTD, xoá bỏ mô hình phân công chăm sóc theo công việc mà thay vào đó là mô hình phân công chăm sóc theo đội hoặc nhóm thay cho chăm sóc theo công việc, và (5) Giao trách nhiệm cho các khoa, đơn vị cận lâm sàng (xét nghiệm, dược, vật tư - trang thiết bị, kiểm soát nhiễm khuẩn, dinh dưỡng) cung cấp dịch vụ tại các khoa lâm sàng để giành thời gian cho người ĐD chăm sóc người bệnh nhiều hơn [13], [24]. Thực hiện quy chế CSNBTD: mỗi người bệnh phải được một Bác sỹ và một ĐD chịu trách nhiệm cụ thể về điều trị và chăm sóc. Mô hình phân công chăm sóc theo nhóm đáp ứng được tiêu chí lấy người bệnh làm trung tâm chăm sóc không chỉ dịch vụ y tế mà còn đáp ứng được những nhu cầu cơ bản của người bệnh cả về thể chất, tinh thần và xã hội. Mô hình phân công chăm sóc theo nhóm phù hợp với điều kiện tại Bệnh viện, tất cả các khoa lâm sàng áp dụng mô hình chăm sóc theo nhóm. Trưởng khoa và ĐDTK phân chia số lượng nhóm cho phù hợp với giường bệnh và nhân lực của khoa. Mỗi nhóm chăm sóc bao gồm Bác sỹ, ĐD, Hộ lý: + Bác sỹ là người quyết định phương pháp điều trị. + Điều dưỡng là người thực hiện các y lệnh điều trị, trực tiếp chăm sóc người bệnh, hướng dẫn Hộ lý, thân nhân phối hợp cùng chăm sóc người bệnh. + Hộ lý: phụ Điều dưỡng cùng chăm sóc người bệnh. Bác sỹ trưởng khoa phân công Bác sỹ điều trị theo buồng hay giường bệnh. ĐDTK phân công ĐDT nhóm. ĐD chăm sóc, Hộ lý theo buồng hay giường bệnh phù hợp với điều kiện thực tế tại khoa. Trong mỗi nhóm ĐDCS do ĐDT nhóm có trình độ tay nghề vững vàng quản lý, chịu trách nhiệm lập kế hoạch chăm sóc cho tất cả các bệnh nhân trong nhóm, hướng dẫn ĐD nhóm thực hiện các hoạt động CSNB. ĐDCS đáp ứng những nhu cầu cơ bản của người bệnh cả về thể chất, tinh thần và xã hội theo phân cấp chăm sóc. Hướng dẫn thân nhân cùng chăm sóc [68]. Quy chế CSNBTD do Bộ Y tế ban hành đã quy định rõ "...không áp dụng hình thức phân công theo công việc" và "mỗi người bệnh phải được một bác sỹ và 18 một y tá (điều dưỡng) chịu trách nhiệm cụ thể về điều trị và chăm sóc toàn diện". Quy chế đã nhấn mạnh vào mô hình phân công chăm sóc và trách nhiệm cụ thể của các cá nhân trong chăm sóc. Quy chế vừa đề cập tới chuyển đổi phương thức phân công chăm sóc từ lấy công việc làm trung tâm sang lấy người bệnh làm trung tâm, vừa mở rộng nội dung chăm sóc không chỉ dịch vụ y tế mà còn đáp ứng những nhu cầu cơ bản của một con người cả về thể chất, tinh thần và xã hội [25]. CSNBTD được coi là giải pháp cơ bản để nâng cao sự hài lòng của người bệnh, cũng như nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và uy tín của bệnh viện. Tại các bệnh viện, công tác này được thực hiện với nhiều mô hình: theo người bệnh, theo công việc, theo nhóm, theo đội... phù hợp điều kiện cụ thể của từng đơn vị. Mô hình chăm sóc người bệnh toàn diện theo đội mà Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí đang triển khai được đánh giá có thể áp dụng cho nhiều bệnh viện ở nước ta. Phòng ĐD của bệnh viện chịu trách nhiệm chỉ đạo hoạt động chuyên môn, nghiệp vụ, nhân lực ĐD và chịu trách nhiệm trước giám đốc bệnh viện về tổ chức, điều hành và giám sát công tác chăm sóc để người bệnh được CSTD với chất lượng, hiệu quả cao nhất khi tới khám và điều trị tại bệnh viện. Rút kinh nghiệm từ mô hình nhóm chăm sóc toàn diện, từ năm 1998 Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí bắt đầu nghiên cứu điểm thực hiện mô hình phân công chăm sóc theo đội. Đến năm 2005 - 2006 mô hình mới này được triển khai toàn bệnh viện. Đội chăm sóc gồm: bác sĩ, ĐD, KTV phục hồi chức năng, dược lâm sàng, nhân viên y tế khác, học sinh, sinh viên, người bệnh và người nhà người bệnh. Nguyên tắc làm việc của đội chăm sóc là phối hợp chặt chẽ giữa các thành viên, nhằm mục đích phát huy hết khả năng của từng người; phân công nhiệm vụ công khai, cụ thể và khoa học phù hợp với phân cấp người bệnh. Theo dõi người bệnh thường xuyên để thay đổi cấp độ chăm sóc và có những can thiệp kịp thời. Người bệnh là trọng tâm, được chăm sóc cả về thể chất và tinh thần, được tham gia vào lập kế hoạch chăm sóc. Đáng chú ý, người nhà người bệnh cũng được tham gia vào đội chăm sóc đó, có nhiệm vụ hỗ trợ chăm sóc người bệnh theo sự tư vấn, hướng dẫn của các thành viên trong đội. Nhờ đó, hầu hết cán bộ và nhân viên các khoa, phòng đều có thái độ tích cực và ý 19 thức trách nhiệm trong quá trình triển khai chăm sóc toàn diện người bệnh theo mô hình đội. Trung bình mỗi khoa có hai hoặc ba đội chăm sóc như vậy. Các thành viên đều phát huy được vai trò, trách nhiệm của mình khi tham gia. Chất lượng CSNB được cải thiện, người bệnh được theo dõi sát và liên tục, không có "khoảng trống" trong CSNB. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, công tác CSNBTD được thực hiện theo mô hình lấy người bệnh, buồng bệnh làm trung tâm với sự tham gia của các lực lượng liên quan (bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý, dược...). Nội dung chăm sóc toàn diện bao gồm về chăm sóc y tế (chữa bệnh); thể chất (ăn mặc, ở, vệ sinh); tinh thần (phong cách giao tiếp, thời gian tiếp xúc người bệnh). Nhờ đó, góp phần áp dụng nhiều tiến bộ khoa học công nghệ về chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh và từng bước thực hiện kỹ thuật CSNB chuyên sâu. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, CSNBTD cũng thực hiện theo mô hình lấy người bệnh làm trung tâm với sự tham gia tích cực của các bộ phận từ lâm sàng, cận lâm sàng cũng như vệ sinh, dinh dưỡng... người bệnh và người nhà người bệnh. Trên cơ sở những nhu cầu chính đáng của người bệnh để tổ chức thực hiện đáp ứng nhu cầu đó. Cán bộ y tế thường xuyên giao tiếp, giải thích tường tận, động viên an ủi, trao đổi với người bệnh và người nhà người bệnh với các hình thức "ba không": không nặng lời, không thờ ơ, không từ chối; "ba công đoạn": xin phép, xin lỗi, cảm ơn. CSNBTD là dịch vụ hết sức quan trọng, giúp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, làm người bệnh hài lòng là xu thế tất yếu đối với các bệnh viện. Nhưng phần lớn các bệnh viện đang gặp nhiều khó khăn, thách thức trong việc triển khai loại hình dịch vụ này. Khó khăn đến từ cả trong và ngoài bệnh viện. Các yếu tố bên trong là bệnh viện thiếu nhân lực, tình trạng quá tải, chi phí y tế tăng cao, chính sách cho cán bộ y tế thiếu. Ngoài ra, nhiều lãnh đạo bệnh viện nhận thức chưa đầy đủ về CSNBTD, chưa quan tâm xây dựng và củng cố hệ thống y tá - ĐD, phương tiện chăm sóc... Các yếu tố bên ngoài là nhu cầu chăm sóc sức khỏe người dân tăng trong khi đó chi phí của nhà nước cho khám chữa bệnh giảm. Nhiều ý kiến cho rằng, chăm sóc toàn diện bao hàm cả chăm sóc liên tục, nghĩa là người bệnh được 20 chăm sóc, quản lý tiếp tục sau khi xuất viện. Nhưng hiện tại vấn đề này đang bị bỏ ngỏ. Theo TS Trần Quý Tường, Phó Cục trưởng Quản lý khám, chữa bệnh (Bộ Y tế), để bảo đảm sự hài lòng của người bệnh, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và tăng uy tín của đơn vị, các cơ sở khám chữa bệnh phải đẩy mạnh công tác CSNBTD. Đặc biệt phải thay đổi nhận thức trong toàn thể cán bộ, nhân viên và xác định đây là công việc của tất cả mọi cán bộ, nhân viên [48]. 1.3.2.3 Tại Nghệ An: Ngành y tế đã và đang chỉ đạo các bệnh viện thực hiện nghiêm qui chế của Bộ Y tế về CSNBTD. Tuy nhiên ở trong từng bệnh viện, các khoa chưa thống nhất thực hiện một mô hình chung mà thực tế kết hợp nhiều mô hình khác nhau tùy theo điều kiện cụ thể của khoa. Các bệnh viện trên toàn tỉnh cũng vậy, chưa có một mô hình thống nhất chung cho tỉnh, mỗi bệnh viện đều có lý do riêng cho việc triển khai mô hình chăm sóc phù hợp với điều kiện hiện có. Kết quả đạt được [45]: Trong những năm qua triển khai mô hình CSNBTD đã thu được một số kết quả như củng cố hệ thống QLĐD. Tổ chức mô hình phân công chăm sóc theo đội (gồm cả bác sĩ, ĐD, học sinh, sinh viên, người bệnh hoặc người nhà người bệnh và cả nhân viên y tế khác) hoặc chăm sóc theo nhóm (bao gồm 2-3 ĐD trở lên). Nhiều bệnh viện bố trí cho ĐD làm việc theo ca kíp tại các khoa trọng điểm như hồi sức cấp cứu, chăm sóc sau phẫu thuật, khoa chăm sóc đặc biệt để đảm bảo chăm sóc người bệnh cả ban ngày và đêm. Quyền lợi của người bệnh thông qua những nội dung chăm sóc. Chăm sóc y tế: những hoạt động chuyên môn phục vụ cho chẩn đoán, điều trị, chăm sóc của thầy thuốc, ĐD được cải thiện. Chăm sóc thể chất: cung cấp những phương tiện phục vụ cá nhân tại bệnh viện, sự tiện nghi trong khi nằm viện, những thực hành chăm sóc trợ giúp cá nhân như vệ sinh thân thể, vệ sinh môi trường buồng bệnh, cung cấp đồ vải, tiện nghi buồng bệnh, dịch vụ ăn uống trong bệnh viện… Chăm sóc tinh thần: thông qua giao tiếp, tinh thần thái độ phục vụ người bệnh, những trợ giúp tâm lý, thông tin giáo dục sức khoẻ. Tỷ lệ người bệnh hài lòng