Tài liệu Tình trạng tăng acid uric huyết thanh, yếu tố liên quan và hiệu quả can thiệp chế độ ăn ở ngƣời 30 tuổi trở lên tại cộng đồng nông thôn thái bình

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG PHẠM THỊ DUNG TÌNH TRẠNG TĂNG ACID URIC HUYẾT THANH, YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CHẾ ĐỘ ĂN Ở NGƢỜI 30 TUỔI TRỞ LÊN TẠI CỘNG ĐỒNG NÔNG THÔN THÁI BÌNH Chuyên ngành: Dinh dƣỡng tiết chế Mã số: 62 72 73 10 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lê Bạch Mai 2. PGS.TS. Phạm Ngọc Khái HÀ NỘI – 2014 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp thực hiện, các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Phạm Thị Dung iii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành bản luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của Các thầy cô, của bạn bè, đồng nghiệp và các cộng tác viên. Trước hết, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Đào tạo Sau đại học và Quản lý khoa học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và tiến hành đề tài nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Quản lý khoa học, bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện và hỗ trợ cho tôi trong quá trình học tập và triển khai đề tài nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới UBND huyện Vũ Thư, Trung tâm Y tế dự phòng, Bệnh viện đa khoa huyện Vũ Thư, UBND xã, trạm y tế và các đối tượng tình nguyện tham gia nghiên cứu tại các xã Việt Hùng, Minh Khai, Song Lãng, Tân Phong, huyện Vũ Thư, đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin gửi lời biết ơn chân thành nhất tới PGS.TS. Lê Bạch Mai. PGS.TS. Phạm Ngọc Khái đã dành nhiều thời gian và công sức trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã thường xuyên động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, xin được gửi tấm lòng ân tình tới gia đình, chồng và các con là nguồn động viên, khích lệ, truyền nhiệt huyết và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Hà nội, ngày tháng 9 năm 2014 Tác giả luận án Phạm Thị Dung iv MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa ...................................................................................................... i Lời cam đoan...................................................................................................... ii Lời cảm ơn ........................................................................................................ iii Mục lục ..............................................................................................................iv Danh mục các chữ viết tắt...................................................................................vi Danh mục các bảng .......................................................................................... vii Danh mục các biểu đồ ........................................................................................ix ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................... 1 CHƢƠNG I .TỔNG QUAN ................................................................................ 3 1.1. Đại cƣơng về acid uric .......................................................................... 3 1.2. Một số nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh ...................................... 4 1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới ............................................................. 4 1.2.2. Nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh ở Việt Nam ....................... 6 1.3. Các yếu tố liên quan tới tăng acid uric huyết thanh ...................................7 1.3.1. Liên quan đến đặc điểm nhân khẩu học ............................................. 7 1.3.2. Yếu tố di truyền và đột biến gen....................................................... 10 1.3.3. Chế độ ăn ........................................................................................ 13 1.3.4. Hoạt động thể lực ............................................................................ 17 1.3.5. Tăng acid uric huyết thanh liên quan đến một số bệnh tăng hủy tế bào 17 1.3.6. Tăng acid uric huyết thanh do giảm đào thải qua thận. ................... 18 1.3.7. Mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với một số bệnh mạn tính không lây nhiễm ................................................................................. 19 1.3.8. Tăng acid uric huyết thanh do dùng thuốc ....................................... 29 1.4. Các biện pháp can thiệp giảm nồng độ acid uric huyết thanh .................. 31 1.4.1. Sử dụng thuốc giúp giảm acid uric huyết thanh ............................... 31 1.4.2. Kiểm soát tình trạng dinh dưỡng .................................................. 32 1.4.3. Kiểm soát chế độ ăn ..................................................................... 33 CHƢƠNG 2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................ 40 2.1. Đối tƣợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................... 40 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 40 v 2.1.2. Thời gian nghiên cứu....................................................................... 40 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 41 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................ 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 41 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ................................................. 44 2.2.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu ..................................................... 51 2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ........................................... 47 2.3. Quá trình tổ chức nghiên cứu .................................................................. 55 2.3. Quá trình tổ chức nghiên cứu .................................................................. 56 2.4. Biện pháp khống chế sai số ..................................................................... 58 2.5. Các yếu tố rủi ro trong quá trình thực hiện và cách khắc phục ................ 59 2.6. Xử lý và phân tích số liệu ....................................................................... 60 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................... 61 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 63 3.1. Tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở ngƣời 30 tuổi trở lên vùng nông thôn Thái Bình .............................................................................................. 63 3.2. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tăng acid uric huyết thanh ............ 75 3.3. Hiệu quả can thiệp khẩu phần đến nồng độ acid uric huyết thanh ........... 85 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 97 4.1. Tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở ngƣời 30 tuổi trở lên tại cộng đồng nông thôn Thái Bình. ..................................................................................... 97 4.2. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tăng acid uric huyết thanh .......... 106 4.3. Đánh giá tác dụng của can thiệp khẩu phần đến nồng độ acid uric huyết thanh ........................................................................................................... 119 4.4. Những ƣu điểm và tính mới của nghiên cứu ......................................... 127 4.5. Những hạn chế của nghiên cứu ............................................................. 127 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 128 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AU Acid uric BMI Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể ĐTĐ Đái tháo đƣờng HATĐ Huyết áp tối đa HATT Huyết áp tối thiểu HAU High acid uric: Tăng acid uric HCCH Hội chứng chuyển hóa HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol: Cholesterol tỷ trọng cao LDL-C Low Density Lipoprotein Chlesterol: Cholesterol tỷ trọng thấp LTTP Lƣơng thực, thực phẩm NMCT Nhồi máu cơ tim TCBP Thừa cân, béo phì THA Tăng huyết áp THCS Trung học cơ sở THPT Trung học phổ thông TTDD Tình trạng dinh dƣỡng RLLM Rối loạn lipid máu WHO World Health Organisation: Tổ chức Y tế thế giới WHR Waist Hip Ratio: Tỷ số vòng eo/vòng mông vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Đặc điểm về nhân khẩu học của đối tƣợng nghiên cứu ................................ 63 3.2. Giá trị trung bình một số chỉ số nhân trắc, huyết áp và xét nghiệm ............. 64 3.3. Đặc điểm tình trạng dinh dƣỡng và mức độ hoạt động thể lực..................... 65 3.4. Tỷ lệ hiện mắc và tiền sử mắc một số bệnh lý liên quan .............................. 66 3.5. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo giới tính ............. 68 3.6. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo một số chỉ số nhân trắc .................................................................................................................... 70 3.7. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo tình trạng huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................. 71 3.8. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo một số chỉ số lipid máu ................................................................................................................... 72 3.9. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo chỉ số đƣờng huyết .......................................................................................................................... 73 3.10. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo số yếu tố của hội chứng chuyển hóa .............................................................................................. 74 3.11. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo một số yếu tố tiền sử ...................................................................................................................... 74 3.12. Hệ số tƣơng quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với một số chỉ số nhân trắc, huyết áp và hóa sinh máu .................................................................. 75 3.13. Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến tiên lƣợng nồng độ acid uric huyết thanh theo một số chỉ số tuổi, giới, nhân trắc, huyết áp ...................................... 77 3.14. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với nhóm tuổi và giới tính ................... 78 3.15. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với một số chỉ số nhân trắc ................. 79 3.16. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với tình trạng huyết áp ........................ 79 3.17. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với một số chỉ số hóa sinh máu ................. 80 3.18. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với tiền sử một số bệnh lý ................... 81 3.19. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với hút thuốc, sử dụng rƣợu bia .......... 82 viii 3.20. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với tần xuất sử dụng một số nhóm thực phẩm ................................................................................................................. 83 3.21. Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa tăng acid uric huyết thanh với một số yếu tố liên quan theo giới tính ....................................................................... 84 3.22. Đặc điểm đối tƣợng tham gia trong nghiên cứu can thiệp.......................... 85 3.23. Hiệu quả giảm acid uric huyết thanh sau 6 tháng can thiệp ....................... 85 3.24. Hiệu quả giảm acid uric huyết thanh theo nhóm tuổi .................................. 87 3.25. Hiệu quả giảm acid uric huyết thanh theo giới tính .................................... 88 3.26. Hiệu quả can thiệp lên tần xuất tiêu thụ thƣờng xuyên một số nhóm thực phẩm ................................................................................................................. 90 3.27. Hiệu quả can thiệp đối với mức tiêu thụ thực phẩm nhóm 30-60 tuổi ............ 91 3.28. Hiệu quả can thiệp đối với mức tiêu thụ thực phẩm nhóm trên 60 tuổi ............ 92 3.29. So sánh giá trị dinh dƣỡng khẩu phần giữa 2 nhóm trƣớc, sau can thiệp nhóm 30-60 tuổi ................................................................................................ 93 3.30. So sánh giá trị dinh dƣỡng khẩu phần giữa 2 nhóm trƣớc, sau can thiệp nhóm trên 60 tuổi .............................................................................................. 94 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố nồng độ acid uric huyết thanh theo giới tính .................................. 67 3.2. Nồng độ acid uric huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi và giới tính ........ 68 3.3. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo nhóm tuổi .......................................... 69 3.4. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo mức độ hoạt động thể lực .................. 71 3.5. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo nhóm rối loạn lipid máu .................... 73 3.6. Tƣơng quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh và một số chỉ số ............... 76 3.7. Nồng độ acid uric huyết thanh trƣớc, sau can thiệp của 2 nhóm .................. 86 3.8. Mức giảm acid uric huyết thanh sau can thiệp theo nhóm tuổi .................... 87 3.9. Mức giảm acid uric huyết thanh sau can thiệp theo giới tính ....................... 89 310. Tần xuất tiêu thụ thực phẩm thƣờng xuyên theo nhóm acid uric sau can thiệp .................................................................................................................. 89 3.11. Cơ cấu năng lƣợng khẩu phần trƣớc, sau can thiệp nhóm 30-60 tuổi ......... 95 3.12. Cơ cấu năng lƣợng khẩu phần trƣớc sau can thiệp nhóm trên 60 tuổi ........ 95 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong hai thập kỷ qua, mô hình bệnh tật của Việt Nam đã có sự thay đổi sâu sắc. Cùng với sự phát triển của nền kinh tế, số ngƣời mắc các bệnh lý chuyển hóa liên quan đến thói quen sinh hoạt và chế độ ăn uống nhƣ đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển hóa lipid, glucid ... ngày càng tăng và trở thành một vấn đề rất quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Xu thế này đã đƣợc các chuyên gia y tế cảnh báo “thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh nội tiết, rối loạn chuyển hóa” [46]. Gánh nặng của các bệnh mạn tính không lây nhiễm gặp chủ yếu ở các nƣớc có thu nhập trung bình và thấp [143]. Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc đã xác định chính sự thay đổi thói quen trong ăn uống, sinh hoạt và thay đổi môi trƣờng sống có tác động quan trọng đến sự thay đổi mô hình bệnh tật và nguyên nhân tử vong nhƣ hiện nay [24],[103],[125],[142]. Tăng acid uric huyết thanh là một trong những rối loạn chuyển hóa, có liên quan chặt chẽ đến hàng loạt các bệnh mạn tính không lây nhiễm nhƣ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, đái tháo đƣờng, gút…[54],[76],[93]. Chủ đề này đã thu hút nhiều tác giả quan tâm nhƣng các nghiên cứu mới chỉ tập trung ở các thành phố lớn và trong bệnh viện là chủ yếu [7],[15],[35]. Một số nghiên cứu tiến hành trên các đối tƣợng đến khám sức khỏe định kỳ hoặc trên các đối tƣợng đƣợc quản lý sức khỏe. Hiện chƣa có những công trình nghiên cứu đầy đủ về dịch tễ học tăng acid uric huyết thanh và các can thiệp dự phòng tại cộng đồng. Trong khi đó, nhiều bằng chứng khoa học đã cho thấy hiệu quả của các chƣơng trình can thiệp cộng đồng trong giảm bớt nguy cơ mắc và tử vong do các bệnh lý liên quan đến rối loạn chuyển hóa [59],[117],[140]. Thái Bình là một tỉnh vùng đồng bằng Bắc Bộ nơi cũng đang có sự chuyển tiếp về cơ cấu bệnh tật. Một số bệnh mạn tính không lây nhiễm liên quan đến các rối loạn chuyển hóa có xu hƣớng gia tăng [10],[12],[32]. Vì thế, phát hiện sớm và kiểm soát tình trạng tăng acid uric huyết thanh khi chƣa có biểu hiện lâm sàng là rất cần thiết để góp phần giảm nguy cơ mắc một số bệnh mạn tính 2 không lây nhiễm. Đồng thời, việc xác định đƣợc các yếu tố liên quan sẽ là cơ sở khoa học để lựa chọn các biện pháp can thiệp cộng đồng phù hợp và đặc thù. Với giả thiết tăng acid uric huyết thanh cùng với các rối loạn chuyển hóa ở nông thôn đang trở thành một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng và thực hiện tƣ vấn chế độ ăn sẽ góp phần kiểm soát đƣợc nồng độ acid uric huyết thanh, đề tài luận án đã đƣợc nghiên cứu với 3 mục tiêu: 1. Mô tả tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở người 30 tuổi trở lên tại cộng đồng nông thôn Thái Bình. 2. Xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng tăng acid uric huyết thanh tại địa bàn nghiên cứu. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp chế độ ăn cho người tăng acid uric huyết thanh tại cộng đồng. 3 CHƢƠNG I TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về acid uric Acid uric là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của nucleotid có nhân purin. Sản phẩm này đƣợc hình thành từ 3 nguồn: nguồn thoái giáng các nucleotid từ thức ăn, thoái giáng các nucleoprotein do quá trình hủy tế bào trong cơ thể hoặc tạo ra từ sự tổng hợp nội sinh các nucleoprotein. Việc tổng hợp và chuyển hóa purin xảy ra ở mọi tổ chức nhƣng sự tổng hợp acid uric chỉ diễn ra ở các tổ chức có chứa enzym xanthin oxydase (thực hiện chủ yếu ở gan và ruột non). Bình thƣờng lƣợng acid uric đƣợc tạo ra hàng ngày từ tổng hợp nội sinh khoảng 350mg và từ purin của thức ăn khoảng 300mg. Lƣợng acid uric đào thải ra khỏi cơ thể hàng ngày cũng tƣơng đƣơng, khoảng 650 mg, chủ yếu qua thận (80%) và một phần thải qua đƣờng tiêu hóa. Ở pH 7,4 trong huyết tƣơng, acid uric tồn tại chủ yếu dƣới dạng monosodium urat. Nồng độ acid uric huyết thanh trung bình ở nam giới là 50 ±29mg/l (hay 180-420 µmol/l) và ở nữ là 40 ± 20mg/l (hay 150360 µmol/l). Tăng acid uric huyết thanh đƣợc xác định khi nồng độ >420 µmol/l ở nam và > 360 µmol/l ở nữ. Ngƣỡng xác định này dựa trên các yếu tố vật lý, hóa học, tính đến sự hòa tan của sodium urat ở 37oC, với pH khoảng 7,4 trong huyết tƣơng. Tăng acid uric có 2 loại nguyên phát, thứ phát và đƣợc phân biệt theo cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán. Vì thế tăng acid uric huyết thanh đƣợc phân loại theo 3 nhóm tăng acid uric do tăng tổng hợp, do giảm đào thải hoặc phối hợp cả tăng tổng hợp và giảm đào thải. Khi nồng độ acid uric tăng cao quá mức bão hòa trong huyết tƣơng, cộng với một số điều kiện vật lý, sự lắng đọng của sodium urat ở cơ quan đích trong cơ thể sẽ xảy ra. Sự lắng đọng này gây tổn thƣơng nhiều cơ quan nhƣ mạch máu, tim, mắt, màng não, cơ quan sinh dục mà điển hình là sự lắng đọng ở khớp gây nên các cơn gút cấp do quá trình viêm khớp tái phát nhiều lần. Không chỉ có vậy, tăng acid uric còn có mối liên quan chặt chẽ đến nhiều bệnh lý khác. Các tác giả 4 Frederick Mahomed, Alexandre Haig và Nathan Smith Davis là những ngƣời đầu tiên đƣa ra giả thuyết tăng acid uric gây tăng huyết áp và bệnh thận [75],[76]. Sau đó, đến giữa thập niên 50 và đầu thập niên 60 của thế kỷ XX xuất hiện hàng loạt những công trình nghiên cứu đánh giá mối tƣơng quan giữa acid uric với các biến cố tim mạch bao gồm tăng huyết áp, hội chứng chuyển hóa, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, tiền sản giật và cả bệnh thận [76]. 1.2. Một số nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh 1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới Các rối loạn chuyển hóa và bệnh lý liên quan đến tăng acid uric huyết thanh cũng đã đƣợc biết đến từ lâu. Trong hơn nửa thế kỷ qua, nhiều nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh, cùng với các tiến bộ mới trong khoa học kỹ thuật đã cung cấp một số phát hiện mới về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm dịch tễ học, quá trình chuyển hóa urat tại thận, quá trình viêm, miễn dịch, yếu tố gen, chế độ ăn, sử dụng thuốc, vai trò của acid uric trong các bệnh lý mạn tính không lây khác [123],[133],[138],[144].Tỷ lệ ngƣời trƣởng thành bị tăng acid uric huyết thanh có xu hƣớng gia tăng nhanh trong hai thập kỷ qua ở cả các nƣớc phát triển và các nƣớc đang phát triển. Kết quả nghiên cứu ở Mỹ, Úc, Anh, Pháp, Nhật Bản cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh trong khoảng 13-25% tùy từng khu vực. Tỷ lệ này ở các nƣớc đang phát triển cũng chiếm khoảng từ 10-15% dân số trƣởng thành [51],[74],[81]. Tăng acid uric huyết thanh có liên quan mật thiết đến sự phát triển của nền kinh tế mà biểu hiện trực tiếp là sự thay đổi lối sống và chế độ ăn. Nồng độ acid uric huyết thanh trung bình đã tăng lên nhanh chóng trong thời gian gần đây. Nghiên cứu thuần tập theo dõi dữ liệu Y khoa trong 50 năm cho thấy nếu nhƣ giai đoạn 1954 -1958, nồng độ acid uric huyết thanh trung bình là 5mg/dl ở nam và 3,9mg/dl ở nữ thì đến giai đoạn 1972-1976, Giá trị trung bình đã tăng lên 5,7mg/dl ở nam và 4,7mg/dl ở nữ [55]. Kết quả phân tích gộp một số nghiên cứu về tỷ lệ tăng acid uric và bệnh gút đã cho thấy New Zealand là một trong những nƣớc có tỷ lệ mắc cao nhất, đặc biệt là trong cộng đồng ngƣời thổ dân Maori, tỷ lệ mắc bệnh gút ở ngƣời trên 65 tuổi của tộc ngƣời này chiếm tới 5 trên 25% [145]. Mỹ cũng là một nƣớc có tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút khá cao và bệnh có xu hƣớng tăng nhanh trong hai thập kỷ qua. Nghiên cứu Zhu cho biết nồng độ acid uric huyết thanh trung bình ở nam giới là 6,14mg/dl và ở nữ giới là 4,87mg/dl, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh khoảng 20% dân số. Tƣơng ứng với tỷ lệ tăng acid uric, tỷ lệ mắc bệnh gút ở Mỹ cũng chiếm tỷ lệ khá cao 3,9% (trong đó nam giới chiếm 5,9%, nữ giới chiếm 2%) [153]. Robinson thực hiện phân tích tổng hợp các nghiên cứu về tăng acid uric tại Úc cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút chiếm tỷ lệ cao so với một số nƣớc trong khu vực có cùng điều kiện kinh tế. Xu hƣớng này hiện tại cũng đang có chiều hƣớng ngày càng gia tăng. Tỷ lệ tăng acid uric đã tăng nhanh từ năm 1959 so với năm 1980 (17% ở nam giới độ tuổi 30-40) ở quần thể dân cƣ gốc Úc. Tƣơng ứng, tỷ lệ mắc bệnh gút cũng tăng từ 0% năm 1965 đến 9,7% ở nam và 2% ở nữ năm 2002. Tỷ lệ mắc bệnh gút ở ngƣời cao tuổi của Úc đứng hàng thứ 2 sau New Zealand là nƣớc có báo cáo tỷ lệ mắc bệnh gút cao nhất thế giới [122]. Tác giả Sari nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ cho biết, tỷ lệ tăng acid uric trong cộng đồng dân cƣ khu vực thành thị là 12,1% và tỷ lệ mắc có liên quan đến các bệnh lý tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo đƣờng và hội chứng chuyển hóa [128]. Nghiên cứu của Chuang đánh giá xu hƣớng về tăng acid uric huyết thanh ở ngƣời trƣởng thành Đài Loan trong 2 giai đoạn 1993-1996 và 2005-2008 lại cho thấy một xu hƣớng hơi khác biệt về tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh. Nếu nhƣ giai đoạn 1993-1996, nồng độ acid uric trung bình là 6,77mg/dl ở nam và 5,33mg/dl ở nữ thì giá trị này đã giảm xuống còn 6,59mg/dl ở nam và 4,97mg/dl ở nữ sau 12 năm. Tƣơng ứng tỷ lệ tăng acid uric cũng giảm từ 25,3% xuống còn 22% ở nam và từ 16,7% xuống còn 9,7% ở nữ. Điều này đƣợc giải thích do sự thay đổi chế độ ăn giảm tiêu thụ nội tạng, măng và sử dụng nƣớc ngọt [68]. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh gút lại tăng nên cần thiết phải có những nghiên cứu sâu hơn trong mối quan hệ với các bệnh mạn tính không lây khác. Nghiên cứu về tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở các nƣớc đang phát triển, tác giả Conen cho biết tỷ lệ tăng acid uric của ngƣời gốc Phi ở Seychelles 6 cũng chiếm tỷ lệ khá cao là 35,2% ở nam và 8,7% ở nữ 25-64 tuổi [69]. Đánh giá tỷ lệ tăng acid uric ở các nƣớc đang phát triển khu vực Đông Nam Á cũng cho kết quả tƣơng tự [114],[129], [135]. 1.2.2. Nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh ở Việt Nam Trong hơn một thập kỷ qua, nền kinh tế của Việt Nam nói chung đã có những bƣớc phát triển nhanh chóng. Kèm theo đó, chế độ ăn và cơ cấu bệnh tật cũng dần thay đổi theo. Các bệnh mạn tính không lây nhiễm bắt đầu gia tăng trong những năm gần đây. Nhiều tác giả đã nghiên cứu về tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa, thừa cân béo phì, đái tháo đƣờng, rối loạn lipid máu tại cộng đồng và trong bệnh viện. Nhƣng các nghiên cứu về rối loạn chuyển hoá acid uric cùng các biến chứng của bệnh mới chỉ đƣợc thực hiện trong bệnh viện hoặc trên các nhóm đối tƣợng quản lý sức khỏe là chủ yếu [7],[8],[15],[29]. Thực trạng tăng acid uric huyết thanh ở Việt Nam trong những năm gần đây đã bắt đầu thu hút nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu cho thấy rằng đây cũng là một vấn đề thời sự có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng. Điều tra của Lê Thanh Vân năm 1999 ở các đối tƣợng cán bộ quân đội, tuổi trên 40 cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh là 17,96%. Nhƣng đến năm 2001 tỷ lệ này đã chiếm 22,4% [40]. Tác giả Doãn Thị Tƣờng Vi nghiên cứu tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở cán bộ viên chức Hà Nội và các tỉnh lân cận đến khám sức khỏe tại bệnh viện 19/8, kết quả cho thấy nhóm nam giới 30 -60 tuổi có tỷ lệ tăng acid uric là 6,2%, nữ là 2,5%, tỷ lệ mắc chung là 4,9% [42]. Các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng acid uric huyết thanh trong nghiên cứu này đã đƣợc xác định là tần xuất tiêu thụ thực phẩm giàu đạm và rƣợu bia nhiều, cân nặng và BMI cao. Những ngƣời tăng acid uric huyết thanh có nguy cơ bị tăng huyết áp, cholesterol, triglycerid huyết thanh cao hơn so với ngƣời bình thƣờng. Phan Văn Hợp nghiên cứu trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi tại 2 xã thuộc huyện Vụ Bản Nam Định năm 2011 cho thấy, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh là 9,5%, trong đó nam giới chiếm 16,3%, nữ giới chiếm 5,5%. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh là 10,1% ở nhóm 60-90 tuổi; 9,7% ở 70-79 tuổi và 8,1% ở trên 80 7 tuổi [21]. Tác giả Bùi Đức Thắng theo dõi trên 151 đối tƣợng là ngƣời cao tuổi đƣợc quản lý sức khỏe tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội cho biết tỷ lệ tăng acid uric là 33,8% và có xu thế tăng dần theo tuổi, tỷ lệ mắc giữa 2 giới không có sự khác biệt đáng kể [33]. Nghiên cứu của Lê Văn Đoàn trên các đối tƣợng sỹ quan quân đội tuổi trung niên tại quân khu 9 cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh trong nhóm này là 26,2%, tỷ lệ mắc cũng có xu hƣớng tăng theo tuổi. Các yếu tố liên quan: tuổi, chế độ ăn giàu đạm, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thừa cân, béo phì [11]. 1.3. Các yếu tố liên quan tới tăng acid uric huyết thanh 1.3.1. Liên quan đến đặc điểm nhân khẩu học Tuổi Trong điều kiện sinh lý bình thƣờng, nồng độ acid uric huyết thanh đã có xu hƣớng tăng dần theo tuổi, tăng khoảng 10% từ lứa tuổi 20 đến 60 tuổi. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới cũng đã khẳng định nồng độ acid uric trong máu tăng dần theo tuổi [60],[68],[100]. Và càng ngày nồng độ acid uric trung bình cao và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh càng có xu hƣớng trẻ hóa. Ngƣời ta đã ghi nhận các trƣờng hợp tăng acid uric huyết thanh ở nhóm thiếu niên [60],[124]. Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh và huyết áp trên 6.000 thiếu niên Mỹ độ tuổi 12 đến 17, tác giả Loeffler cho thấy nồng độ acid uric trung bình trong quần thể này là 5mg/dl ở nhóm bình thƣờng và 5,6mg/dl ở nhóm tăng huyết áp và có tới 34% số đối tƣợng có nồng độ acid uric từ 5,5mg/dl trở lên [101]. Đây cũng là một thực tế đáng báo động cho thấy tăng acid uric huyết thanh xuất hiện cũng bắt đầu xuất hiện cả ở lứa tuổi vị thành niên vì bình thƣờng nồng độ acid uric huyết thanh ở trẻ em là 2- 5,5 mg/dl. Chiou nghiên cứu trên 6.000 đối tƣợng tuổi từ 26 đến 75 tuổi tại Đài Loan trong khoảng thời gian từ 2003 đến 2005 đã cho thấy có sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh giữa các nhóm tuổi khác nhau ở nữ giới nhƣng không thấy sự khác biệt này ở nam giới [61]. Một nghiên cứu khác tại Đài Loan 8 trên nhóm đối tƣợng ngƣời cao tuổi từ 65 tuổi trở lên, các tác giả cho biết nồng độ acid uric huyết thanh trung bình ở nam giới là 437,6 µmol/l và ở nữ giới là 376 µmol/l. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh khá phổ biến ở đối tƣợng này, tỷ lệ mắc ở nam giới là 57,3%, ở nữ giới là 40,9% và có xu hƣớng ổn định giữa các nhóm tuổi [94]. Tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ mắc chung trong cộng đồng là khoảng 20% ở nam và 10% ở nữ [68]. Trong khi đó nhờ các tiến bộ xã hội, sự sẵn có về thực phẩm và sự chăm sóc sức khỏe tốt, tuổi thọ trung bình con ngƣời ngày càng tăng cả ở những nƣớc phát triển và đang phát triển, cơ cấu ngƣời cao tuổi trong tháp dân số ngày càng lớn. Do vậy, tỷ lệ tăng acid uric sẽ có xu hƣớng ngày càng tăng cao trong cộng đồng. Giới tính Bình thƣờng nồng độ acid uric huyết thanh ở nữ bao giờ cũng thấp hơn so với nam giới cùng độ tuổi. Ngƣỡng đánh giá mức độ tăng acid uric trong máu ở nữ là trên 360 µmol/l trong khi ngƣỡng này ở nam giới là trên 420 µmol/l. Một điều tra trên cơ sở dữ liệu của Chƣơng trình điều tra dinh dƣỡng và sức khỏe quốc gia của Mỹ lần thứ 3 cho biết nồng độ acid uric huyết thanh có xu hƣớng tăng dần theo tuổi từ 5,21 mg / dL ở những ngƣời trong độ tuổi 20-29 đến 5,72 mg / dL ở những ngƣời độ tuổi từ 80 tuổi trở lên. Đặc biệt xu hƣớng này thể hiện rõ rệt ở nhóm nữ giới trên 60 tuổi so với nhóm dƣới 60 [121]. Sau đó, nghiên cứu của Zhu cũng tại Mỹ điều tra trên đối tƣợng ngƣời trƣởng thành lặp lại sau 2 thập kỷ đã cho biết nồng độ acid uric huyết thanh trung bình trong quần thể là 6,14mg/dl ở nam giới và 4,87mg/dl ở nữ giới. Tuy vậy, không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh giữa nam và nữ (tỷ lệ hiện mắc là 21,2 và 21,6%) [153]. Trƣớc kia, ngƣời ta cho rằng tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút là bệnh của nam giới với 97% số bệnh nhân gút là nam. Nhƣng hiện tại, một số nghiên cứu mở rộng đã cho thấy nếu nhƣ nguy cơ tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút bắt đầu xuất hiện ở nam giới lứa tuổi 30 thì nguy cơ này xuất hiện ở nữ lứa tuổi 50 (muộn hơn 20 năm), tƣơng ứng với thời kỳ mãn kinh của phụ nữ 9 [108]. Nếu nhƣ trƣớc tuổi 65 tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh của nam cao gấp 4 lần so với nữ thì sau tuổi 65 khoảng cách này thu hẹp lại dần. Một nghiên cứu tại Đài Loan cho biết ở lứa tuổi trẻ và trung niên, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh có sự khác biệt rõ ràng giữa nam và nữ nhƣng đến tuổi trên 65 thì cả 2 giới có tỷ lệ mắc tƣơng đƣơng nhau [61]. Nghiên cứu tại Việt Nam trên nhóm đối tƣợng quản lý sức khỏe tác giả Bùi Đức Thắng cho biết nồng độ acid uric huyết thanh trung bình của nhóm nghiên cứu là 382 µmol/l, trong đó Giá trị trung bình ở nam là 387,5 µmol/l cao hơn so với nữ là 330,2 µmol/l. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở ngƣời cao tuổi trong nghiên cứu này là 33,8%, nam gặp nhiều hơn so với nữ nhƣng giữa 2 giới không có sự khác biệt đáng kể [33]. Tác giả Phan Văn Hợp nghiên cứu trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi tại cộng đồng dân cƣ 2 xã thuộc tỉnh Nam Định lại cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở nam giới cao tuổi gấp 3 lần so với nữ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,01 [21]. Chủng tộc Một số nghiên cứu dịch tễ học chứng tỏ có sự khác biệt nồng độ acid uric giữa các nhóm dân tộc khác nhau. Nồng độ này đặc biệt cao trong quần thể dân cƣ là thổ dân Maori ở New Zealand, ngƣời Úc bản địa hoặc ngƣời Mỹ gốc Phi [100],[108],[145]. Nghiên cứu trên nhóm đối tƣợng đa sắc tộc tại Mỹ thông qua dữ liệu của Chƣơng trình điều tra dinh dƣỡng và sức khỏe quốc gia của Mỹ lần thứ 3 cho biết Ngƣời Mỹ gốc Phi có tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh cao nhất (22,5%), tiếp theo là ngƣời da trắng (18,0%) và nhóm những chủng tộc khác (16,3%) [121]. Rathmann nghiên cứu sự khác biệt nồng độ acid uric huyết thanh giữa nhóm thanh niên da trắng với da đen ở lứa tuổi 17-35, kết quả cho thấy nồng độ acid uric tăng cao nhất ở nhóm nam giới da đen sau đó đến nhóm nam giới da trắng rồi đến nhóm nữ da đen, cuối cùng là nhóm nữ da trắng [120]. Nghiên cứu tại Đài Loan cũng cho biết ngƣời bản xứ có nguy cơ tăng acid uric huyết thanh cao hơn so với các nhóm chủng tộc khác một cách có ý nghĩa thống kê. Nguyên 10 nhân của sự khác biệt này đƣợc cho là có liên quan đến cấu trúc di truyền và biến thể của các gen [138]. Nhƣ vậy, nồng độ acid uric huyết thanh có sự khác nhau đáng kể giữa các chủng tộc hay sắc tộc. Ngƣời Mỹ gốc Phi có nồng độ acid uric trong huyết thanh cao hơn so với ngƣời Mỹ da trắng. Điều này đƣợc giải thích có thể liên quan đến tỷ lệ tăng huyết áp cao ở ngƣời Mỹ gốc Phi. Ngoài ra, nồng độ acid uric huyết thanh dƣờng nhƣ cao hơn ở những ngƣời thổ dân, nhƣ quan sát thấy trong nhóm ngƣời Maori ở Newzealand hay thổ dân Đài Loan cho thấy ảnh hƣởng yếu tố di truyền đến nồng độ acid uric huyết thanh. Có thể yếu tố chủng tộc gây tăng acid uric huyết thanh có liên quan đến một số gen quy định quá trình chuyển hóa, thải trừ và tái hấp thu acid uric huyết thanh. 1.3.2. Yếu tố di truyền và đột biến gen Với sự tiến bộ vƣợt bậc ở lĩnh vực công nghệ sinh học trong thời gian qua, những hiểu biết về cơ chế vận chuyển urat đã đang làm sáng tỏ thêm các nguyên nhân gây tăng acid uric huyết thanh có liên quan đến di truyền.Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học di truyền trong thời gian gần đây đã xác định rõ vai trò của một số gen và biến thể liên quan đến tình trạng tăng acid uric huyết thanh. Một số giả thuyết nghiên cứu trƣớc đây đã cho rằng nồng độ acid uric tăng ở con ngƣời có liên quan đến sự đột biến gen khoảng 15 triệu năm trƣớc. Các tác giả đã giải thích sự đột biến này bằng giả thuyết “gen tiết kiệm” khi cơ thể con ngƣời phản ứng với tình trạng tình trạng thiếu lƣơng thực và sự ấm lên của trái đất lúc đó. Sự đột biến này đã làm mất chức năng của enzym uricase nên nồng độ acid uric của con ngƣời cao hơn các loài linh trƣởng [53]. Sự đột biến của các gen quy định quá trình chuyển hóa purin trong cơ thể ngƣời sẽ làm rối loạn việc sản xuất các enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa làm tăng acid uric huyết thanh, điển hình là một số bệnh và hội chứng sau: - Bệnh Lesch-Nyhan là một bệnh di truyền hiếm gặp gây tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút do sự khiếm khuyết gen trên nhiễm sắc thể X. Bất thƣờng gen này gây ra rối loạn hoàn toàn hay một phần hoạt động của enzyme 11 hypoxanthin-guanin-phosphoriposyl-transferase (HGPT). Bình thƣờng enzyme này có tác dụng trong việc tái sử dụng các phosphoribosyl-pyrophosphate (PRPP) để tạo thành các nucleotid để không chuyển hypoxathin và guanin thành acid uric. Sự dƣ thừa PRPP dẫn đến hoạt hoá amido-phosphoriposyl-transferase. Sự hoạt động quá mức của enzyme này thƣờng kèm theo sự tăng đột ngột quá trình tổng hợp purin nội sinh. Đối với các bệnh nhân nam dị hợp tử thƣờng xuất hiện các triệu chứng tăng acit uric từ khi còn là trẻ em, với biểu hiện tăng acid uric huyết thanh và niệu, chậm phát triển tinh thần thƣờng hay bị điếc do nguyên nhân thần kinh thính giác. Bệnh chỉ gặp ở bé trai kèm theo các triệu chứng về toàn thân, thần kinh và tâm thần nhƣ: chậm phát triển tâm thần-vận động, tăng trƣơng lực, rối loạn vận động kiểu múa vờn, bệnh lý về thận, bệnh lý tại khớp. Đây còn đƣợc gọi là bệnh gút bẩm sinh và bệnh nhân thƣờng tử vong sớm do các biến chứng ở thận, tim mạch [124]. - Bệnh thiếu hụt enzyme glucose-6-phosphatase hay còn gọi là bệnh Gipke (bệnh lý dự trữ glycogen type I). Bệnh nhân gây ra rối loạn trong quá trình giải phóng glucose từ glucose-6-phosphatase vào gan. Xuất hiện xu hƣớng giảm Kali máu, tạo ra một lƣợng purin thừa. Quá trình tổng hợp acid uric đƣợc tăng lên từ nucleotid purin và do giảm bài tiết ở thận (do tăng acid lactic và toan ceton) [123]. - Sự thiếu hụt enzyme frutose-l-phosphat-aldolase cũng đƣợc xem nhƣ là một trong những nguyên nhân hay gặp của tăng acid uric huyết thanh. Từ sự rối loạn dung nạp fructose do sự thiếu hụt di truyền fructose-l-phosphat-aldolase sẽ dẫn đến tích tụ fructose-l-phosphat-purine từ thành phần của ATP đã đƣợc huy động tăng cƣờng chuyển thành urát dẫn đến tăng acid uric huyết thanh. Trong thí nghiệm truyền fructose nhanh ở bệnh nhân có rối loạn dung nạp fructose, fructose phosphoryl hoá ở gan, quá trình này sử dụng nhiều ATP. Trong vòng vài ba phút sau khi truyền đã thấy nồng độ inosine, hypoxanthin, xanthin và acid uric trong máu và trong nƣớc tiểu tăng lên.