Tài liệu Xử trí u nang buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 Đặt vấn đề U nang buồng trứng là bệnh hay gặp ở phụ nữ, đặc biệt trong lứa tuổi hoạt động sinh sản. Bệnh thường tiến triển lặng lẽ trong thời gian dài. Thường không có biểu hiện lâm sàng điển hình, nhưng có thể gặp các biến chứng đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu như xoắn u hay vì u, đặc biệt là ung thư hoá, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong trong số các bệnh sinh dục nữ [3]. Trong những trường hợp được chẩn đoán ung thư buồng trứng có biểu hiện lâm sàng, thì 2/3 số đó là đã có di căn [66]. Chính vì vậy, việc phát hiện và điều trị sớm u nang buồng trứng khi khối u còn nhỏ không những góp phần làm giảm những biến chứng gây nguy hiểm hoặc ung thư mà còn có khả năng bảo tồn được một phần buồng trứng lành, phòng được một nguyên nhân đẻ khó do u tiền đạo. Điều này vô cùng có ý nghĩa với phụ nữ đang mang thai. Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về mô buồng trứng, thường không điển hình về triệu chứng, thường được phát hiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khoẻ, khám phụ khoa, khám thai, khám siêu âm định kỳ. Nhiều trường hợp khi có biến chứng, u mới được phát hiện Tỷ lệ u buồng trứng phát hiện trong thời kỳ mang thai 1/160 - 1/300 phụ nữ tại Hoa kỳ [61]. Tại Australia, khối u buồng trứng kết hợp với thai nghén là 1/653 [32]. Ở Việt Nam tỷ lệ u nang buồng trứng thai nghén: 4,33% [16]. 2 Mặc dù tỷ lệ biến chứng của u buồng trứng trong thời kỳ mang thai không lớn (khoảng 1/1000 trường hợp) nhưng điều trị bảo tồn cũng nh phẫu thuật can thiệp có thể là nguy cơ lớn đối với mẹ và thai [65]. Chính vì vậy việc chẩn đoán và xử trí u buồng trứng trong thời kỳ mang thai cần phải rất thận trọng. Đặc biệt đối với những u nang cần phải được can thiệp phẫu thuật. Ngày nay, cùng với những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong y học. Phẫu thuật nội soi đã trở thành một mũi nhọn trong lĩnh vực phẫu thuật chung với nhiều ưu điểm nổi bật và ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới trong 10 năm nay. Trên 80% u nang buồng trứng lành tính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi (PTNS). [31], [42]. Tuy nhiên, PTNS u nang buồng trứng trong thời kỳ mang thai mới được tiến hành trong thời gian gần đây (ca đầu tiên được thực hiện tại Hoa kỳ, năm 1996), đặc biệt là tại Việt Nam thì ca phẫu thuật nội soi đầu tiên mới được tiến hành từ năm 2003 và nghiên cứu về xử trí phẫu thuật nội soi buồng trứng ở phụ nữ có thai còn Ýt. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Xử trí u nang buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2003 – 6-2008" với hai mục tiêu: 1. Nhận xét về một số đặc điểm của khối u buồng trứng trong thai kỳ được xử trí nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị u buồng trứng trong thai kỳ được xử trí bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 3 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Sơ lược về giải phẫu, sinh lý buồng trứng. 1.1.1. Giải phẫu buồng trứng [10], [18] Buồng trứng là một phần của cơ quan sinh dục nữ, vừa có chức năng nội và ngoại tiết, nằm áp sát vào thành bên của chậu hông bé, hình dáng giống hình hạt thị, hơi dẹt, có hai mặt: mặt ngoài và mặt trong; và có hai đầu là đầu trên và đầu dưới. Ở phụ nữ trưởng thành, mỗi buồng trứng là một thể đặc và chắc, có chiều dài là 2,0 - 5,0 cm, rộng 1,5 - 3cm; dày 0,6 - 1,5cm, nằm trong hố chậu và được cố định bởi bốn dây chằng nối với vòi trứng, tử cung, dây chằng rộng và với thành bụng, có 1 mạc treo riêng là mạc treo buồng trứng xuất phát từ lá sau của dây chằng rộng và dính vào sừng tử cung bằng dây chằng buồng trứng. Dây chằng này liên tiếp với dây chằng tròn, là một di tích của dải treo. Buồng trứng được cung cấp máu bởi động mạch buồng trứng và động mạch tử cung. Hai động mạch này đều là nhánh của động mạch hạ vị. Mặt tù do của buồng trứng không có phúc mạc bao phủ mà chỉ có biểu mô bề mặt. Phần buồng trứng dính vào mạc treo buồng trứng được gọi là núm buồng trứng. Các mạch máu và thần kinh đi qua mạc treo này. 1.1.2. Cấu tạo mô học của buồng trứng [10], [13]. Bổ đôi buồng trứng ta có thể phân biệt được 2 vùng: vùng trung tâm hẹp, gọi là vùng tuỷ và vùng ngoại vi rộng, gọi là vùng vỏ. Vùng tuỷ cấu tạo bởi mô liên kết thưa, có nhiều sợi tạo keo, nhiều sợi chun và Ýt tế bào sợi hơn vùng vỏ. Ngoài ra, còn có các sợi cơ trơn, những động mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương buồng trứng. Mặt 4 ngoài vùng vỏ buồng trứng được phủ bởi một lớp biểu mô đơn. Ở phụ nữ còn trẻ, lớp này là biểu mô đơn vuông, về sau dẹt lại ở một số nơi, trừ những nơi có rãnh thấy ở trên mặt buồng trứng. Dưới biểu mô là mô kẽ có các tế bào hình thoi và chính những tế bào này có thể biệt hoá thành những tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ và tế bào vỏ của buồng trứng, đảm nhiệm chức năng tiết ra các hormon steroid. Vùi trong mô kẽ của phần vỏ buồng trứng là những khối hình cầu gọi là nang trứng. Mỗi nang trứng chứa một noãn (trứng), cùng với sự trưởng thành của cơ thể nang trứng phát triển từ nang trứng nguyên thuỷ thành những nang trứng đang phát triển và cuối cùng thành noãn trưởng thành (còn được gọi là nang noãn chín). Khi nang noãn chín, noãn được phóng ra ngoài, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần dần biến thành hoàng thể. Vào cuối vòng kinh, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng, gọi là vật trắng hay bạch thể. 1.1.3. Sinh lý buồng trứng [13] Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Số lượng các nang này giảm rất nhanh theo thời gian. Có khoảng 1,5-2 triệu nang noãn ở hai buồng trứng khi thai nhi gái được 20 tuần tuổi, nhưng khi ra đời chỉ còn chừng 200.000 300.000 và vào tuổi dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn 20.000 - 30.000. Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05mm. Dưới tác dụng của FSH, nang noãn phát triển và trưởng thành được gọi là nang chín hay là nang De Graaf, có đường kính 1,5 - 2cm. Noãn chứa trong nang này cũng chín và có đường kính 0,1mm. Trong mỗi vòng kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển thành nang Graaf. Nang này phát triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước. 5 Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi của buồng trứng, áp lực dịch trong nang tăng làm vỡ thành nang và noãn được phóng ra ngoài. Cũng dưới tác dụng của LH, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần dần trở thành hoàng thể và vào cuối vòng kinh, khi LH trong máu tụt xuống, hoàng thể teo đi để lại sẹo trắng trên mặt buồng trứng được gọi là vật trắng hay bạch thể. Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết estrogen, các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesteron, còn các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết androgen. Các hormon của nang noãn của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ, và nếu như người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây được kinh nguyệt. 1.2. Phân loại u nang buồng trứng UNBT là loại u lành tính, phát sinh từ các cấu trúc bình thường hay từ di tích phôi thai của buồng trứng. UNBT được chia làm 2 loại: U nang cơ năng và u nang thực thể. 1.2.1. U nang cơ năng U nang cơ năng là những nang có nguồn gốc từ các nang noãn, xuất hiện do các rối loạn sinh lý trong quá trình phát triển chứ không phải là do những tổn thương thực thể của buồng trứng, gồm nang bọc noãn, nang hoàng thể và nang hoàng tuyến [9], [15]. Nang bọc noãn: là nang noãn đã trưởng thành nhưng không phóng noãn, lượng dịch được tích luỹ ngày càng nhiều tạo thành nang. Vá nang thường mỏng và chứa dịch trong, người ta có thể thấy nang bọc noãn trong trường hợp quá sản tuyến nội mạc tử cung. Nang hoàng thể: là do hoàng thể không teo đi mà lại phát triển quá mức, tạo thành nang. Thành nang thường dầy hơn nang bọc noãn [9]. 6 Nang hoàng tuyến: lớn hơn nang bọc noãn, gặp ở một hoặc hai bên buồng trứng, vỏ nang máng, trong chứa dịch Luteum, do sự tăng cao hCG, thường gặp ở bệnh nhân chửa trứng, chorio hay ở bệnh nhân vô sinh đang được điều trị bằng hMG (human menopausal gonadotropin) liều cao [15]. 1.2.2. U nang thực thể U nang thực thể có kích thước thay đổi từ vài cm tới 20-30 cm, có trọng lượng từ vài trăm gram cho đến hàng chục kilôgam, thường là những nang lành tính, tuy nhiên vẫn có khả năng trở thành ác tính. Có thể gặp các loại dưới đây: U nang nước: là loại u hay gặp, vỏ mỏng, cuống dài, trong nang chứa dịch, thường không dính vào xung quanh, tỷ lệ biến chứng thành ung thư cao hơn các loại khác. Khi biến chứng thành ung thư thì có nhú ở mặt ngoài hoặc mặt trong vá nang. Kích thước nang thường to, hay gặp ở độ tuổi 30-40 và sau mãn kinh [11], [15] U nang nhầy: là khối u có vỏ dày, thành nang có hai lớp: lớp ngoài là tổ chức xơ, ở trong là lớp thượng bì trụ đơn. Nang có nhiều vách, trong nang chứa dịch nhày màu vàng. Đôi khi nang nhầy kết hợp với teratoma (u quái buồng trứng). Khoảng 5% u nang nhầy biến chứng ác tính [15]. U nang bì: là loại u thường gặp, chiếm khoảng 25% trong các khối u buồng trứng. Nó bao gồm nhiều tổ chức khác nhau mọc lên từ hai hay ba lớp tế bào mầm: nội bì, trung bì, ngoại bì. Trong nang có thể gặp các tổ chức nh xương, tóc, răng, tuyến bã. Thành nang có cấu trúc nh da có lớp sừng, mỡ, tuyến mồ hôi, u nang bì thường lành tính, có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp nhất ở lứa tuổi sinh đẻ, và u nang bì thường phát triển ở cả 2 bên buồng trứng [9], [15]. U nang dạng nội mạc tử cung: thường được phát hiện khi soi ổ bụng, hoặc trong phẫu thuật, do tuyến nội mạc tử cung bị lạc ra ngoài tử cung và cố 7 định lại ở buồng trứng, vỏ nang thường mỏng, trong chứa dịch màu sôcôla. Khối u thường dính, dễ vỡ khi bóc tách, khoảng 20-30% UNBT có lạc nội mạc tử cung [15]. 1.3. Phân loại khối u buồng trứng theo nguồn gốc mô học của Philip J.Disaia [30] 1.3.1. Các u từ tế bào biểu mô buồng trứng Trong quá trình hình thành, lớp liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùi vào trong nhu mô và sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổ chức vỏ buồng trứng. Các khối u này chiếm đến 60% trên tổng số khối u buồng trứng, và ung thư biểu mô chiếm 90% các khối u buồng trứng ác tính. Các loại u nang biểu mô bao gồm: - U nang nước: dịch trong u thường trong. - U nang nhầy: dịch trong u là dịch nhầy. - U dạng niêm mạc tử cung: chứa dịch nâu đen. - U Brenner (u tế bào chuyển tiếp). Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi vá u mất tính nhẵn bóng, mặt trong vá u có những nhú sùi hoặc có các vùng nát đỏ thẫm như thịt tươi hay những sùi nhỏ li ti như trứng Õch, hạt kê thì có nhiều khả năng là u ác tính. 1.3.2. Các u từ tế bào mầm U các tế bào mầm buồng trứng chiếm 10% các khối u buồng trứng. Trong đó u buồng trứng ác tính xuất phát từ tế bào mầm chiếm 4% [52], gồm: - U loạn phát tế bào mầm. - U túi noãn hoàng. - U bào thai. - U quái non - U quái trưởng thành, phổ biến nhất là u nang bì. 8 1.3.3. Các u từ mô đệm của dây sinh dục U phát triển từ các mô đệm của dây sinh dục chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng [65]. Những u này thường gây rối loạn nội tiết và có thể làm rối loạn sự phát triển giới tính hay kinh nguyệt. Các khối u này được chia thành: - U tuyến cái (Gonadoblastoma) - U tế bào vỏ, tế bào hạt. 1.3.4. Các u từ tổ chức liên kết của buồng trứng Hiếm gặp, gồm u xơ lành tính hoặc sarcom. 1.3.5. Các u di căn đến buồng trứng U Krukenberg di căn từ những khối u đường tiêu hoá, thường gặp nhất là từ ung thư dạ dày. U này có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thể đặc và có mặt cắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy. 1.4. Khối u buồng trứng và thai nghén Khối u buồng trứng và thai nghén gồm khối u lành tính và ác tính, trong đó khối u lành tính thường gặp hơn và cũng có nhiều biến chứng hơn [9] Theo John, nguy cơ u nang buồng trứng ở thời kỳ thai nghén 2% - 5% [39] Một báo cáo gần đây nhất của Jedrejczakp và cộng sự (2006) tỷ lệ u nang buồng trứng ở phụ nữ mang thai ≈ 1/1000 trường hợp [38]. Theo Hoàng Thị Hiền nghiên cứu tổng kết u nang buồng trứng 2001 2006 thấy tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở phụ nữ mang thai so với số bệnh nhân đẻ hàng năm: 0,31 [6]. 1.4.1. Chẩn đoán khối u buồng trứng trong thai kỳ Các khối u buồng trứng thường được phát hiện tình cờ khi đi khám thai hoặc được phát hiện từ trước khi có thai. Triệu chứng thường nghèo nàn. * Triệu chứng lâm sàng 9 - Có dấu hiệu thai nghén. - Bông to lên không tương xứng tuổi thai, có thể có cảm giác tức nặng, căng vùng tiểu khung. - Có thể đái khó, đái nhiều, táo bón. - Đau bụng vùng hố chậu một bên, đau nhiều khi có biến chứng xoắn nang. - Khám: hình dạng bụng không cân đối vì có 2 khối: một bên nghe được tim thai, thay đổi mật độ khi nắn, một bên căng, phẳng, gồ ghề không đều đặn khi nắn (khi u kích thước lớn) [2]. * Triệu chứng cận lâm sàng: + Siêu âm: là dấu hiệu chẩn đoán rất quan trọng, góp phần phát hiện phân biệt u nang cơ năng, u nang thực thể, dự đoán tính chất lành tính hay ác tính của u nang buồng trứng [26]. Siêu âm được coi là chẩn đoán giá trị nhất trong việc quyết định bệnh nhân có thể được phẫu thuật u nang buồng trứng bằng nội soi khi các dấu hiệu chẩn đoán trong siêu âm nghĩ đến u nang lành tính [46] Sasson và cộng sự đã nghiên cứu để xây dựng một hệ thống tính điểm trên siêu âm dựa vào hình ảnh cấu trúc khối u buồng trứng,nhằm đánh giá khả năng lành và ác tính của khối u. Bảng 1.1. Hệ thống tính điểm trên siêu âm các khối u buồng trứng theo Sasson Điểm Mặt trong vá u Độ dày vá u Vách trong u Tính chất âm vang u 1 Nhẵn Dày ≤ 3mm Không có vách Không âm vang 2 Không đều ≤ 3mm Dày > 3mm Dày ≤ 3mm Thưa âm vang 3 Không đều ≥ 3mm Không xác định được phần lớn Dày > 3mm Âm vang thưa ở giữa có đậm âm 10 là đặc 4 Không xác định được phần lớn là đặc 5 Âm vang hỗn hợp Đậm âm Theo thang điểm của Sasson: - Nếu tổng số điểm khối u ≤ 9 điểm: nghĩ tới u BT lành - Nếu tổng số điểm khối u >9 điểm: nghĩ tới u BT ác tính [53] + Giải phẫu bệnh: là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán u nang buồng trứng. + Xquang: chụp bụng không chuẩn bị góp phần phát hiện u nang buồng trứng, đặc biệt là u bì. Tuy nhiên phương pháp này không được áp dụng ở phụ nữ có thai. - Chất đánh dấu CA 125 Giá trị bình thường của CA125 dưới 35 UI/ml. Độ đặc hiệu của CA125 thấp nên không có giá trị chẩn đoán với u buồng trứng ở phụ nữ trẻ, tuy nhiên CA125 có giá trị trong theo dõi tiên lượng u buồng trứng [22]. 1.4.2. Tiến triển khối u buồng trứng và thai nghén 1.4.2.1. Ảnh hưởng của thai nghén với u buồng trứng Hầu nh sự phát triển của thai nghén Ýt làm ảnh hưởng đến khối u buồng trứng. Tuy nhiên nhiều tác giả nhận thấy u buồng trứng xoắn hay gặp trong 3 tháng đầu do tử cung lớn dần, đẩy vào khối u có cuống làm u bị xoắn và quay quanh trục của nó . K buồng trứng Ýt gặp trong thời kỳ mang thai, tỷ lệ ác tính ở phụ nữ không có thai ở lứa tuổi sinh đẻ từ 6,4 - 9,8%, ở phụ nữ có thai tỉ lệ này 2 - 5% [2]. 11 1.4.2.2. Ảnh hưởng của u buồng trứng với thai nghén. Có đến 29,6% u không có triệu chứng gì và được phát hiện tình cờ khi đi siêu âm. Những khối u buồng trứng thường gây ảnh hưởng đến thai: + Gây sẩy thai, đẻ non. + Ngôi bất thường. + Trở thành u tiền đạo khi chuyển dạ. + Gây băng huyết sau đẻ (khi u rất to chèn Ðp làm khó co hồi tử cung). Tỷ lệ gây sẩy thai và đẻ non tuỳ theo từng loại u. Những khối u buồng trứng không có biến chứng thì Ýt gặp sẩy thai và đẻ non. 1.4.2.3. Biến chứng của khối u trong quá trình thai nghén * Xoắn u buồng trứng là một cấp cứu ngoại khoa, tỷ lệ 3,5 - 16% các khối u buồng trứng, tuy không hay xảy ra nhưng nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ gây hậu quả nghiêm trọng như vỡ u, chảy máu trong nang, nhiễm trùng nhiễm độc, viêm phúc mạc, sẩy thai, đẻ non, thậm chí nguy hiểm đến tính mạng [5]. Biến chứng này gặp chủ yếu trong 3 tháng đầu của thai kỳ và hay gặp u bì [37]. U buồng trứng xoắn hay xảy ra khối u kích thước <10cm không dính, có cuống dài [5]. * Chảy máu trong nang: Thường là hậu quả sau bán xoắn. * Vỡ khối u: Là hậu quả khi u bị xoắn nhiều vòng hoặc sau sang chấn mạnh, (khác với u nang cơ năng tự vỡ). * U tiền đạo: 12 Làm cản trở quá trình lọt, xuống của ngôi thai dẫn đến đẻ khó, tỷ lệ 17% [39]. * Nhiễm khuẩn: Hiếm gặp, thường là hậu quả của u nang bị xoắn. 1.4.3. Nguyên tắc xử trí khối u buồng trứng trong thai kỳ Nếu trong 3 tháng đầu phát hiện u nang buồng trứng, hình ảnh siêu âm là nang thanh dịch mà không có các dấu hiệu biến chứng thì nên theo dõi thêm, để loại trừ các nang hoàng thể. Nếu xác định chắc chắn là u thực thể thì cũng có thể can thiệp phẫu thuật trước 14 tuần. Tuy nhiên, một số nghiên cứu nhận thấy rằng phẫu thuật vào thời điểm này thì tỉ lệ sẩy thai cao hơn là sau 14 tuần [24], [39]. Theo nhiều tác giả thì thời kỳ phẫu thuật an toàn nhất là sau 14 tuần vì giảm được tối đa tỷ lệ sảy thai sau phẫu thuật cũng như không trì hoãn quá lâu đối với u thực thể có nguy cơ ác tính [61], [43], [39]. Một số tác giả còn khẳng định rằng phẫu thuật vào thời điểm thai 17 tuần vẫn an toàn và hiệu quả, với điều kiện đội ngũ phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và kỹ thuật vững vàng [24], [55], [57]. 1.5. Cách xử trí khối u nang buồng trứng trong thai kỳ 1.5.1. Phẫu thuật mở bụng Là phương pháp điều trị cơ bản, cổ điển. Cắt đi một phần hay toàn bộ u. 1.5.2. Phẫu thuật nội soi 1.5.2.1. Sơ lược lịch sử nội soi và ứng dụng của phẫu thuật nội soi trên thế giới Phẫu thuật nội soi là một thành tựu lớn trong lịch sử y khoa. Từ khi bắt đầu được áp dụng, nội soi được phát triển không ngừng, từ nội soi thăm khám đến nội soi chẩn đoán và ngày càng hoàn thiện hơn với nội soi phẫu thuật. 13 1901 George Kelling ở Hamburg là người đầu tiên dùng ống soi bàng quang và bơm hơi phúc mạc để tiến hành soi ổ bụng, quan sát nội tạng của chó. Năm 1974, Semm đã báo cáo các phẫu thuật nội soi cắt bỏ vòi trứng, cắt bỏ u nang buồng trứng bóc tách nhân xơ, mở thông vòi trứng [12], [17]. - Cùng với sự phát triển ngày càng hoàn thiện hơn về trang thiết bị, kinh nghiệm ngày càng được nâng cao của phẫu thuật viên, phẫu thuật nội soi trong điều trị u nang buồng trứng ngày càng được mở rộng về chỉ định và phạm vi áp dụng, góp phần cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân. - Trước 1990, phẫu thuật nội soi còn là một chống chỉ định với phụ nữ có thai, nhưng ngày nay, phẫu thuật nội soi lại được nhiều phẫu thuật viên đánh giá cao về tính hiệu quả và an toàn đối với phụ nữ có thai. [23], [40], [45], [61], [63], [64]. - Trước đây, kích thước của khối u ≥10cm được coi là một trong những chống chỉ định của phẫu thuật nội soi, nhưng gần đây, đã có nhiều phẫu thuật viên thực hiện những ca cắt u nang có kích thước 10 - 20cm [25], [34]. 1.5.5.2. Phẫu thuật nội soi ở Việt Nam Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành ca mổ nội soi đầu tiên vào năm 1993 và đến nay đã thực hiện một loạt các phẫu thuật phức tạp hơn như: viêm ruột thừa, cắt u buồng trứng, cắt phân thuỳ phổi, cắt gan và toàn bộ dạ dày, đại tràng, tá tuỵ. Bệnh viện phụ sản Từ Dũ bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi từ năm 1993 trong điều trị chửa ngoài tử cung u buồng trứng, lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung [17]. Năm 1960, ca soi ổ bụng phụ khoa đầu tiên được áp dụng tại miền Bắc do GS. Đinh Văn Thắng và chuyên gia thực hiện tại Viện BVBM&TSS, từ đó 14 soi ổ bụng chẩn đoán được sử dụng thường xuyên tại Viện BVBM&TSS và một số cơ sở sản phụ khoa khác tại miền Bắc nh BV Quân Y 103 [14]. Tuy nhiên, 12/1995 nội soi phẫu thuật mới được thực hiện tại Viện BVBM&TSS: 8 ca u nang buồng trứng và 1 ca chửa ngoài tử cung. Cả 9 trường hợp này đều có sự giúp đỡ của các chuyên gia Pháp [8]. Từ 1996 Bệnh viện PSTƯ đã triển khai phẫu thuật nội soi trong điều trị vô sinh do tắc vòi trứng (gỡ dính, tạo hình loa vòi trứng) và bóc tách nang buồng trứng [8]. Năm 2003, ca phẫu thuật nội soi bóc u nang buồng trứng ở phụ nữ mang thai đầu tiên đã được thực hiện thành công tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. Cho đến nay, cùng với sự tiến bộ và nâng cấp vượt bậc của kỹ thuật trang thiết bị và đội ngũ phẫu thuật viên, những phẫu thuật nội soi phức tạp và đa dạng hơn ngày càng được áp dụng rộng rãi tại BVPSTƯ, bóc và cắt u nang buồng trứng dính, tắc dính vòi trứng, bóc tách nhân xơ, cắt TCHT, cắt phần phụ. 1.5.2.3. Chỉ định, chống chỉ định tai biến, biến chứng chung của PTNS [53], [20] * CCĐ tuyệt đối - Các bệnh lý tim mạch, phổi - Các trường hợp shock - Chảy máu cấp trong ổ bụng - Tắc ruột, viêm phúc mạc - Dị dạng thành bụng, dị dạng cơ hoành. * CCĐ tương đối: - Béo phì - Tiền sử lao ổ bụng 15 - Có sẹo mổ cũ, dính - Khối u quá lớn ở ổ bụng - Có thai * Chỉ định: - Chửa ngoài tử cung chưa vỡ hoặc rỉ máu trong ổ bụng - U nang buồng trứng - Nang nước cạnh vòi trứng - Vòng trong ổ bụng. - Lạc nội mạc tử cung - U xơ tử cung - Vô sinh do tắc vòi trứng, vô sinh không rõ nguyên nhân 16 * Tai biến, biến chứng chung của phẫu thuật nội soi Ngoài các tai biến của gây mê, biến chứng toàn thân các biến chứng có thể gặp là: - Khi chọc kim bơm hơi, chọc trocart đầu tiên có thể chọc vào mạch máu lớn nh động mạch chủ, động mạch chậu, chọc vào ruột, dạ dày, mạc nối lớn. - Khi chọc 2 trocart hai bên hố chậu và hạ vị có thể chọc vào động mạch thượng vị ở thành bụng chọc vào bàng quang nếu có dính. - Biến chứng của bơm hơi ổ bụng có thể gây tắc mạch khí, tràn khí dưới da. - Các biến chứng liên quan đến thao tác phẫu thuật. Thủng ruột, bàng quang khi gỡ dính, vết thương niệu quản trong trường hợp lạc nội mạc tử cung, bóc tách, gỡ dính nhiều. - Sử dụng dao điện, laser có thể gây bỏng ruột, bàng quang, niệu quản, viêm phúc mạc khi hoại tử chỗ bỏng. - Chọc trocart vào tử cung đang mang thai Tỷ lệ biến chứng có ý nghĩa với mức độ phức tạp của phẫu thuật. [67], [28]. 1.5.2.4. Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng thai kỳ Trước 1990, nội soi ổ bụng còn là một chống chỉ định ở phụ nữ có thai nhưng sau đó, với sự thay đổi không ngừng về việc áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật trong điều trị, vai trò của nội soi trong chẩn đoán và phẫu thuật với phụ nữ có thai đã được đánh giá lại. Báo cáo đầu tiên về phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng cho phụ nữ có thai năm 1996 do các tác giả Paker WH và cộng sự tiến hành tại Los Angeles Mỹ: 12 phụ nữ có thai được phẫu thuật cắt bỏ u bì buồng trứng, kích thước 5cm - 13cm (trung bình 8,5 cm), tuổi thai 9 - 17 tuần (trung bình 14 tuần). Thời gian phẫu thuật trung bình 87 phút, thời gian hậu phẫu trung bình 44 giờ, không có biến chứng trong và sau mổ cho mẹ và thai. 17 Có 10 khối u trong sè 12 ca bị vỡ trong khi phẫu thuật nhưng không có bệnh nhân nào bị biến chứng viêm phúc mạc [49]. Khoa Phụ sản tại Clermond Ferrand (Pháp), đã thông báo 1 trường hợp phẫu thuật nội soi mở thành công 1 ca u nang buồng trứng kích thước xoắn lớn ở thai phụ, không có biến chứng nào với mẹ và thai nhi [52]. Một nghiên cứu về lợi Ých, an toàn, những yếu tố giới hạn và tính tiện lợi của PTNS u nang buồng trứng trong thai nghén tai bệnh viện Herriot-Pháp 2002[44] đã báo cáo: Trong 12 năm, 48 ca PTNS được tiến hành trên bệnh nhân mang thai có khối u buồng trứng, trong đó có 27 bệnh nhân có thai quý II, 4 bệnh nhân có thai quý III.Không có bệnh nhân nào có tai biến trong và sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện trung bình: 3,8 ngày. Thời gian phẫu thuật trung bình là 66,8 phót. Trừ mét ca sảy thai sau mổ 4 ngày, còn lại thai nghén đều an toàn đến khi đẻ. Các tác giả đã kết luận: PTNS u buồng trứng ở phụ nữ có thai bởi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm là an toàn và hiệu quả. So sánh với phẫu thuật cổ điển (mở bụng) đều ưu thế hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, giảm tỷ lệ tai biến ở cả mẹ và thai [44]. Một nghiên cứu nhằm đánh giá tính an toàn và những giới hạn của phẫu thuật nội soi những khối u trong tiểu khung ở phụ nữ mang thai tại bệnh viện, trường Đại học Caen tại Clemenceau. Trong 10 năm, 21 trường hợp nội soi cắt UBT được tiến hành ở các thai phô, trong đó có 5 trường hợp u nang buồng trứng xoắn; 8 trường hợp thai quý I; 12 trường hợp thai quý II; 1 trường hợp thai quý III. Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn thân. 2 trường hợp phải chuyển sang mổ bụng vì dính. Không có biến chứng nào trong và sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện trung bình 4,5 ngày. Tất cả các thai phụ đều được theo dõi đến khi đẻ và các thai nhi đều bình thường. Các tác giả đã kết luận, với đội ngũ phẫu thuật viên có 18 kinh nghiệm và tay nghề cao, PTNS ở phụ nữ mang thai là an toàn và hiệu quả. Năm 2002, tại Canada, AlFozahh và Tulanch T đã tiến hành nghiên cứu với mục đích là đánh giá chỉ định, độ an toàn và hiệu quả của PTNS ở phụ nữ có thai cùng với sự theo dõi đặc biệt đến khi thai ra đời, đã rót ra kết luận: huyết động học thay đổi trong phẫu thuật nội soi ở phụ nữ có thai cũng giống như ở phụ nữ không có thai. Còng theo tác giả này thì trong thực hành lâm sàng đã chứng tỏ được sự an toàn đối với mẹ và thai khi dùng carbon dioxit trong nội soi [23]. Kết quả phẫu thuật an toàn, giảm số ngày nằm viện, giảm tỷ lệ đẻ non. Thời gian an toàn để PTNS là vào quý II của thai nghén. Tuy nhiên có thể có tai biến làm tổn thương tử cung mang thai và gây sảy thai . Tác giả cũng đưa ra lời khuyên về những bước nên tiến hành trong phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở phụ nữ mang thai: - Bệnh nhân nên nằm trong tư thế đầu thấp trong nửa đầu thời kỳ thai nghén. Với bệnh nhân có thai ở nửa sau của thời kỳ thai nghén thì nên nằm nghiêng trái nhẹ, sẽ thuận lợi hơn cho máu trở về tĩnh mạch. - Không được đưa bất cứ dụng cụ nào vào buồng cổ tử cung. - Việc sử dụng trocart nên phụ thuộc vào kích thước tử cung, đặc biệt là trocart đầu tiên, tốt nhất là nên nội soi mở. Trocart thứ hai và ba nên chọc ở vị trí cao hơn vị trí thường chọc ở bệnh nhân không có thai và tuỳ thuộc vào kích thước tử cung. - Áp lực CO2 nên để thấp hơn 12mmHg và cố gắng hạn chế tối đa thời gian phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ mẹ nhiễm carbon và nhiễm acid ở thai nhi. Một nghiên cứu tại Israel nhằm so sánh tính an toàn cho thai nhi sau phẫu thuật u nang buồng trứng trong phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở bụng từ 1-1974 đến 12-1993 [27]. Trong sè 93 trường hợp phãu thuật, có 39 19 trường hợp có thai quý I được phẫu thuật nội soi, 54 trường hợp phẫu thuật mở bụng, trong đó 25 bệnh nhân có thai quý I và 29 bệnh nhân quý II. Tất cả những bệnh nhân mổ nội soi đều không có biến chứng trong và sau mổ nào xảy ra cho mẹ, 5 trường hợp sảy thai quý I. Nhóm bệnh nhân mở bụng có 2 bệnh nhân sốt sau mổ và có 2 trường hợp sẩy thai. Tuy nhiên 7 trường hợp sảy thai đều là chỉ định mổ vì u buồng trứng xoắn. Tác giả rót ra kết luận phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là an toàn và mổ chủ động sẽ hạn chế được tai biến sẩy thai hơn là mổ cấp cứu. Năm 2006, tại Clerrmont-Ferran, Lenglet và cộng sự đã nghiên cứu hồi cứu 26 trường hợp PTNS ở phụ nữ mang thai, trong đó có 12 bệnh nhân thai quý I, 13 bệnh nhân thai quý II, 1 bệnh nhân thai quý III. Áp lực CO 2 trong phẫu thuật là 12mmHg. 22 trường hợp sử dụng kim bơm CO2 vào ổ bụng và 4 trường hợp nội soi mở. Kích thước của Trocart được sử dụng tùy theo kích thước của tử cung và khối u. 11 trường hợp cắt u và 7 trường hợp cắt phần phụ, 1 trường hợp cắt buồng trứng và 6 trường hợp chỉ hút dịch kết hợp sinh thiết vỏ u. 1 trường hợp cắt UBT xoắn. Có 3 trường hợp phải chuyển sang mổ bụng. Không có biến chứng nào sau phẫu thuật và tất cả các thai phụ đều có cuộc sinh nở an toàn [40]. 1.5.2.5. Phương pháp phẫu thuật Các kỹ thuật nội soi bóc cắt u buồng trứng đã nêu trong y văn nhưng áp dụng phương pháp nào còn tuỳ theo quan điểm của phẫu thuật viên. * Phương pháp bóc u nang trong ổ bụng: Bruhat mô tả 1989 và John mô tả 1991 [9]. Phương pháp này có 2 kỹ thuật: - Kỹ thuật bóc u trong ổ bụng với nang kín (để nguyên nang bóc tách, không chọc hút trước). Thường được áp dụng với nang nhá, nang bì và nang 20 nước cạnh buồng trứng. Kỹ thuật này rất thuận lợi với những nang không có diện bóc tách rõ giữa nhu mô buồng trứng và thành nang [59]. - Kỹ thuật bóc u trong ổ bụng với nang mở (chọc hút nang trước rồi bóc tách). Trường phái Clerment Ferrand, được nhiều người áp dụng [59], thường dùng để bóc tách những u nang có kích thước lớn, có thể soi trong lòng nang tìm nhú, sùi phát hiện ung thư. Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng không được áp dụng cho khối u nghi ngờ ác tính. Nếu trong khi tiến hành nội soi, trường hợp nào có dấu hiệu nghi ngờ ác tính thì bắt buộc phải chuyển sang mở bụng. Một số tác giả có đề cập đến trường hợp một khối ung thư bị chẩn đoán nhầm là lành tính có thể bị vỡ trong quá trình phẫu thuật hoặc do việc bơm căng hơi ổ bụng làm lan tràn ung thư trong ổ bụng [31], [48]. Gleesan và Hopkins đã báo cáo về các trường hợp di căn ung thư ở thành bụng chỗ chọc trocart và rải rác trong ổ bụng sau mổ nội soi u buồng trứng (không nghĩ đến ác tính lúc mổ) [35]. Theo Dembo và cộng sự, 519 trường hợp ung thư biểu mô buồng trứng ở giai đoạn I được phẫu thuật mổ bụng thông thường thì những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát là loại khối u, mức độ dính, số lượng dịch cổ trướng trong ổ bụng. Việc vỡ u trong phẫu thuật không ảnh hưởng đến tiên lượng [48]. Sfovall và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ sống sau 10 năm của 392 bệnh nhân KBT giai đoạn I & IIa. Trong sè 147 bệnh nhân được lấy bỏ khối u nguyên vẹn, 78% sống sau 10 năm. Trong sè 47 bệnh nhân có chọc hút u trước khi lấy và 98 trường hợp u bị vỡ trong phẫu thuật, tỷ lệ sống sau 10 năm là 87% và 84% [58]. Các tác giả cũng kết luận rằng việc vỡ u hay chọc hút u trong phẫu thuật không ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.